Гранулезоклеточная опухоль яичка у


Рак в яичке тоже бывает, но это особый эмбриональный рак, развивающийся у взрослого мужчины из эпителия гонад, его относят к герминогенным злокачественным опухолям яичка. Предполагается, что герминогенные опухоли закладываются ещё в период эмбрионального развития в утробе матери, когда в первую половину беременности половая клетка плода приобретает злокачественный потенциал.

  • Причины развития и факторы риска опухоли яичка
  • Классификация. Виды опухолей яичка
  • Симптомы опухолей яичек
  • Диагностика рака яичка
  • Лечение рака яичка
  • Прогноз при раке яичка
  • Профилактика рака яичка
  • Цены на лечение в Европейской клинике

Злокачественные опухоли яичка не очень часты, на их долю приходится не более 2% от всех злокачественных новообразований, но последние 2–3 десятилетия они демонстрируют удвоение заболеваемости. Россияне болеют злокачественными опухолями яичка раза в 4 реже европейцев, правда, по скорости ежегодного прироста заболеваемости опухоли прочно вышли в топ, занимая второе место. Благо, что на сегодняшний день от рака яичка, который совсем не рак, а другая злокачественная опухоль, излечивается до 90% больных.

Распространение их необъяснимо. Никто не скажет, почему испанцы и португальцы болеют в 5 раз реже датчан, и даже ближайшие к Дании северные соседи финны страдают раком яичка в 4 раза реже. К злокачественным опухолям яичка более склонны белокожие мужчины, для чернокожих они совсем не характерны. Главную озабоченность вызывает то, что болеют злокачественными опухолями яичка молодые мужчины от 15 до 44 лет.

При неуклонном росте заболеваемости, с 1970-х годов смертность от злокачественных опухолей яичка снизилась почти четырёхкратно. В ХХ веке смертность от опухолей яичка росла ровно до времени выхода на фармацевтический рынок препаратов платины, совершивших химиотерапевтическую революцию. Препаратам платины очень помогли новые диагностические методики, а особенно, определение опухолевых маркёров. Всё это в совокупности обеспечивает крайне низкую смертность: один на 300 тысяч мужского населения.

Причины развития и факторы риска опухоли яичка

Научившись лечить злокачественные опухоли яичка, ещё не вполне определились с факторами риска, приводящими к злокачественному росту. Во всяком случае, их несколько, но главного и ведущего не определено, правда, герминогенные опухоли уже серьёзно считают пороком эмбрионального развития.

В первую очередь предполагают неблагоприятное действие материнских эстрогенов на гонады плода мужского пола в первую половину беременности, когда идёт активное формирование половых желёз. Эстрогены, вроде бы, впрямую тормозят процесс опущения яичек в мошонку, неблагоприятно меняют половые клетки, подготавливая их к развитию предшественника всех злокачественных опухолей carcinoma in situ. Заметили, что выраженный токсикоз беременности или приём препаратов эстрогенов способствует увеличению рака яичка у сына.

Виновна в злокачественном росте и атрофия яичка, возникающая при крипторхизме, травме, инфекционном паротите — свинке. Атрофированное яичко производит мало тестостерона, поэтому главный регулятор эндокринной деятельности — гипоталамус увеличивает выработку гормонов-стимуляторов гонад, в ответ на которые начинается размножение половых клеток. Клетки сбиваются с правильного пути развития — мутируют, и появляется всё та же carcinoma in situ.

Не опустившееся в мошонку яичко — крипторхизм - пятикратно увеличивает вероятность рака, а двусторонний крипторхизм — в 10 раз. Так окончательно и не определились, помогает ли операционное низведение яичка избавиться от будущего рака или нет. С другой стороны, операционная травма тоже влияет, способствуя атрофии ткани яичка. Но точно известно, что в низведённом яичке развиваются совсем другие опухоли, нежели возникают в оставленном в брюшной полости яичке, прогноз их хуже.

Операционная травма при лечении паховой грыжи тоже увеличивает заболеваемость раком яичка, и просто повреждение органов мошонки не стоит в стороне.

В 2–4 раза увеличивается вероятность рака у сына, если папа болел злокачественной опухолью яичка. Отмечены случаи семейного рака яичка, особенно высока вероятность опухоли у родных братьев — в 8–10 раз чаще. У больных медицинские генетики находят дефекты 4, 5, 6 и 12 хромосом, в некоторых хромосомах генетический материал в избытке, в других — в недостатке. При многих других раках находят мутацию белка р53, в норме при повреждении клетки запускающего программу её гибели. Мутантный белок р53 позволяет повреждённой клетке выжить и размножаться, производить подобных себе. При злокачественных опухолях яичка белок р53 не только остаётся совершенно нормальным, но и вырабатывается в больших количествах, что, как считают, помогает высокой эффективности химиотерапии и облучения.

Родителей мальчиков всегда предупреждали, что осложнение эпидемического паротита (свинки) — вирусный орхит - может привести к раку яичка, но статистика этого не подтверждает и не отвергает. А вот ВИЧ-инфицирование увеличивает риск тестикулярного рака. Одно время с риском развития злокачественной опухоли яичка связывали высокий рост пациента, но пока не подтвердили и не отвергли.

Классификация. Виды опухолей яичка

Опухоли яичка по клеточному строению весьма разнообразны, но 90–95% их относится к компании герминогенных опухолей:

  • внутриканальцевая неоплазия;
  • опухоль желточного мешка;
  • семинома;
  • тератома;
  • трофобластическая опухоль (хориокарцинома);
  • эмбриональный рак;
  • смешанные опухоли

Остальные 5–10% составляют доброкачественные и злокачественные опухоли из клеток Лейдига или Сертоли, взрослые и ювенильные гранулёзоклеточные опухоли, тека-фибромы и смешанные.

Дающую начало раковой инвазии — проникновении клеток через ограничительную базальную мембрану — внутриканальцевую неоплазию (TIN) или carcinoma in situ часто находят в окружении опухоли яичка, и у 2–5% больных обнаруживают её даже в здоровом яичке, поэтому лечение её очень серьёзное. Поскольку четыре из 10 герминогенных опухолей — семиномы, а остальные — все прочие гистологические типы с одинаковым ответом на лечение, то клинически все герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) делят на две группы: семиномы и несеминомы, которые лечатся по-разному.

Симптомы опухолей яичек

Пик несеминомных опухолей регистрируется после 20 лет, семиномы, как правило, проявляются после 30-летия. Одновременное поражение обеих яичек отмечается очень редко — один из сотни больных.

Первый и самый частый симптом — увеличение размеров яичка. Второй симптом — боли в месте развития метастазов из-за сдавления органа, а метастазы появляются чрезвычайно рано, разносит злокачественные клетки преимущественно лимфатическая жидкость. Метастазами поражаются забрюшинные лимфатические узлы в 90% случаев, что даёт не связанные с движением боли в пояснице, тогда как при радикулите боли возникают при движениях позвоночника.

Возможно сдавление мочеточника увеличенными лимфоузлами забрюшинного пространства, что приводит к застою мочи в почечной лоханке и блокировке работы почки. Лимфатические узлы могут нарушить отток крови по нижней полой вене, вызывая односторонний отёк ноги, не проходящий при приёме мочегонных. Метастазы в лимфатические узлы средостения способны инициировать одышку и кашель, но чаще эти симптомы дают метастазы в лёгкие, тоже очень частые.

Гранулёзоклеточные опухоли яичка могут вырабатывать женские гормоны, что отражается на внешности: утрачивается мужественность, прогрессирует гинекомастия — увеличение молочных желёз, как у женщин жировая клетчатка распределяется на бедрах, снижено либидо и возможна импотенция. Повышенную продукцию андрогенов гранулёзоклеточной опухолью у мужчины сразу не заметишь, разве что половое поведение меняется на крайне активное.

Диагностика рака яичка

Обычно, если во время осмотра врач обнаруживает в мошонке у пациента опухоль, первым делом он назначает УЗИ. Это быстрое и доступное исследование помогает визуализировать новообразование, определить его расположение, размеры, изучить внутреннюю структуру.

Проводят анализ на онкомаркеры: альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин человека. Их присутствие в крови свидетельствует в пользу рака яичка.

Если результаты ультразвукового исследования и анализов указывают на онкологическое заболевание, яичко удаляют и отправляют в лабораторию для цитологического и гистологического исследования. Удалять для биопсии только часть яичка нецелесообразно, так как это повышает риск распространения раковых клеток.

Если есть подозрение на отдаленные метастазы, назначают компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (она особенно хорошо помогает обнаруживать очаги в головном и спинном мозге), позитронно-эмиссионную томографию, рентгенографию костей.

Вовремя обнаружить патологические изменения и обратиться к врачу помогут регулярные самостоятельные осмотры мошонки. Процедура довольно проста, ее можно проводить во время приема душа:

  • Встаньте перед зеркалом и осмотрите мошонку. Проверьте, нет ли на ней припухлостей, покраснений.
  • Ощупайте яичко большим пальцем, придерживая четырьмя остальными. В норме оно не должно быть увеличено, в нем не должно быть уплотнений и узелков, ощупывание не должно быть болезненным. Затем аналогичным образом ощупайте второе яичко.

Если вы обнаружили какие-либо патологические изменения, нужно обратиться к врачу. Но не стоит паниковать раньше времени: возможно, это не рак.


Лечение рака яичка

Основной метод лечения — хирургический. Яичко удаляют через разрез в паховой области. На его место можно вставить имплант: функции мужской половой железы он, ясное дело, выполнять не сможет, но косметический эффект обеспечит.

Если высока вероятность того, что раковые клетки распространились в близлежащие лимфатические узлы, последние тоже удаляют. Для предотвращения рецидива врач может назначить курс лучевой терапии или химиотерапии.

Лечение имеет некоторые побочные эффекты. Если хирург повредит нервы во время удаления лимфатических узлов, возникнут проблемы с эякуляцией. Химиотерапия и лучевая терапия вызывают бесплодие.

Прогноз при раке яичка

В первую очередь прогноз зависит от того, насколько сильно рак успел распространиться в организме. Все злокачественные опухоли яичка условно делят на три вида:

  • Локализованные — в пределах яичка.
  • Регионарные — успевшие прорасти в соседние органы и распространиться в близлежащие лимфоузлы.
  • Распространенные — при наличии отдаленных метастазов.

Главным прогностическим показателем является пятилетняя выживаемость — процент пациентов, оставшихся в живых в течение пяти лет с момента диагностики заболевания. При разных стадиях рака яичка пятилетняя выживаемость составляет:

  • При локализованных — 99%.
  • При регионарных — 96%.
  • При распространенных — 73%.

Помимо стадии, имеют значение и другие факторы, в частности, тип опухоли и уровни онкомаркеров в крови после удаления яичка.

Профилактика рака яичка

Эффективных способов профилактики заболевания не существует. При неопущении яичка — крипторхизме — требуется его низведение в мошонку хирургическим путем. Операция необходима по многим причинам, но неизвестно, помогает ли она снизить риск опухоли.

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Гонадные стромальные опухоли (ГСТ)
2. Синонимы:
• Их также называют: опухоли из неэмбриональных клеток, опухоли из интерстициальных клеток, опухоли стромы полового тяжа
3. Определения:
• Опухоли из клеток Лейдига (ОКЛ): возникают из интерстициальных клеток
• Опухоли из клеток Сертоли (ОКС): возникают из сустентоцитов, выстилающих семенные канальцы
• Гранулезоклеточные опухоли (ГКТО): редкий вид опухоли полового тяжа
• Гонадобластома: содержит и стромальные, и эмбриональные клеточные элементы

1. Общие особенности:
• Локализация:
о В 3% случаев процесс является двусторонним
• Размеры:
о Доброкачественные опухоли: обычно менее 3 см
о Злокачественные опухоли: обычно более 5 см
• Морфология:
о Хорошо очерченные, округлые/дольчатые

2. УЗИ при гонадной стромальной опухоли яичек:
• В-режим УЗИ:
о Могут быть неотличимы от герминогенных опухолей
о ОКЛ: небольшое, солидное, гипоэхогенное объемное образование внутри яичка:
— Крупные опухоли: кровоизлияние или некроз приводят к гетерогенности эхосигнала
— Иногда могут появляться кистозные изменения
о ОКС: небольшое гипоэхогенное объемное образование, наличие кровоизлияния может приводить к гетерогенности:
— Солидный и кистозный компоненты
— С точечной кальцификацией или без нее; большие очаги кальцификации при крупноклеточной кальцифицированной сертолиоме
о ГКО: гипоэхогенное объемное образование, имеющее четкие контуры, с солидным и кистозным компонентами
о ГКО яичек у взрослых является редким видом опухолей стромы полового тяжа

3. МРТ при гонадной стромальной опухоли яичек:
• Т2-ВИ: объемное образование яичка с низкой интенсивностью сигнала, с наличием или без высокоинтенсивного ободка фиброзной капсулы и вторичных внутренних высокоинтенсивных очагов

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ с высоким разрешением (9-15 МГц)

в) Дифференциальная диагностика гонадной стромальной опухоли яичек:

1. Герминогенные опухоли яичка:
• На УЗИ могут быть неотличимы от стромальных опухолей

2. Метастазы в яичках, лимфома, лейкемия:
• Часто множественные, в противном случае неразличимы

3. Интратестикулярная гематома:
• Повреждение мошонки, отсутствие в гематоме цветовой визуализации потока

г) Патология. Общая характеристика:
• Ассоциированные аномалии:
о ОКЛ: синдром Кпяйнфельтера
о ОКС: синдром Пейтса-Егерса и синдром Карнея
• Опухоли из клеток Лейдига: 3% из всех опухолей яичка:
о 90% доброкачественные, 3% двусторонние
о Наиболее часто встречающийся вид, может продуцировать тестостерон
• Опухоли из клеток Сертоли: 1 % из всех опухолей яичка:
о 85-90% доброкачественные
о Могут продуцировать эстроген/Мюллеров ингибирующий фактор
• Гранулезоклеточные опухоли: редко:
о ГКО ювенильного типа обычно доброкачественные; ГКО взрослого типа в 20% случаев вели себя как злокачественные

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Безболезненное увеличение яичка
о 30% пациентов с гонадными стромальными опухолями имеют вторичную эндокринопатию, связанную с продуцированием опухолью тестостерона или эстрогена:
— Гинекомастия, импотенция, снижение либидо у взрослых

2. Демография:
• Возраст:
о ОКЛ: 30-60 лет; 25% происходят до полового созревания
о ОКС: все возрастные группы; треть из них младше 12 лет
о ГКО: ювенильный тип опухоли у детей; взрослый тип у пациентов в возрасте 16-77 лет

3. Течение и прогноз:
• Злокачественные варианты опухолей метастазируют таким же образом, как и герминогенные опухоли яичка

4. Лечение гонадной стромальной опухоли яичек:
• Орхиэктомия или органосберегающая операция на яичке

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• У любого пациента, имеющего эндокринопатию и объемное образование яичка, следует рассматривать наличие стромальной опухоли

ж) Список использованной литературы:
1. Miliaras D et al: Adult type granulosa cell tumor: a very rare case of sex-cord tumor of the testis with review of the literature. Case Rep Pathol. 2013:932086, 2013
2. Leonhartsberger N et al: Increased incidence of Leydig cell tumours of the testis in the era of improved imaging techniques. BJU Int. 108(10): 1603-7, 2011
3. Tallen G et al: High reliability of scrotal ultrasonography in the management of childhood primary testicular neoplasms. Klin Padiatr. 223(3):131 7, 2011
4. Maizlin ZV et al: Leydig cell tumors of the testis: gray scale and color Doppler sonographic appearance. J Ultrasound Med. 23(7):959-64, 2004
5. Carmignani L et al: High incidence of benign testicular neoplasms diagnosed by ultrasound. J Urol. 170(5): 1783-6, 2003
6. Woodward PJ et al: From the archives of the AFIP: tumors and tumorlike lesions of the testis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 22(1): 189 216, 2002
7. Ulbright TM et al. Tumors of the testis, adnexa, spermatic cord, and scrotum. In: Atlas of Tumor Pathology. Washington, DC: Armed Forces Institute of Patholoqy. 1-290, 1999

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.11.2019

Смешанные герминогенные опухоли

В эту группу входят новообразования, состоящие из нескольких элементов герминогенных опухолей, один или более из которых не представляют собой семиному.

В таком случае диагноз семиномы неправомерен, даже если опухоль преимущественно представлена этим компонентом.

Смешанные опухоли встречаются в 69% случаев.

Самые распространенные комбинации: тератома и эмбриональный рак; семинома и эмбриональный рак; тератома, эмбриональный рак, опухоль желтого мешка; эмбриональный рак, тератома, хориокарцинома; эмбриональный рак, тератома, семинома; тератома и семинома. Несмотря на то что семинома с клетками синцитиотрофобласта смешанная опухоль, она классифицируется как вариант семиномы из-за сходного течения и терапии.

Поверхность смешанных герминогенных опухолей часто пестрая с очагами некроза и кровоизлияния. Микроскопически опухоль представлена различными участками. Часто опухоль желточного мешка граничит с очагами эмбрионального рака.

Полиэмбриома — одна из форм смешанных опухолей, которая содержит мелкие эмбриональные тельца. Тельца состоят из кубических или призматических эмбриональных стромальных клеток, иногда располагающихся в несколько рядов, клеток эмбрионального рака, вентрального и дорсального компонентов желточного мешка, формирующих желточный пузырек и амниотическое пространство.

Эмбриональные тельца окружены миксоматозной хорошо васкуляризованной тканью, что также характерно для опухолей желточного мешка. В некоторых случаях амниотический эпителий имеет признаки плоскоклеточной или кишечной дифференцировки, а в зоне мешка — гепатоидной.

В смешанных герминогенных опухолях можно обнаружить не полностью сформировавшиеся эмбриональные тельца. Диффузная эмбриома представлена полями эмбрионального рака и опухоли желточного мешка.

Опухоли стромы полового тяжа

Опухоль из клеток Лейдига составляет 1-3% тестикулярных опухолей. Клинически данная опухоль может сопровождаться гинекомастией у 30% пациентов, может быть повышен уровень эстрогенов и эстрадиола в сыворотке. Около 10% лейдигом представлены злокачественными формами.

Критериями злокачественности считаются размер более 5 см, клеточная атипия, митозы (более 3 в 10 полях зрения), некроз и сосудистая инвазия. Злокачественные лейдигомы нечувствительны к лучевой и химиотерапии, и многие пациенты умирают от метастазов.

Большинство опухолей имеет вид желтых, коричневых или желто-бурых узлов солидного строения, часто с очагами некроза и кровоизлияния. Диаметр опухоли варьирует от 2 до 5 см, но может быть более 10 см. Распространение за пределы яичка наблюдается приблизительно в 10% случаев.

Описано несколько микроскопических вариантов роста опухоли: солидный, трабекулярный, псевдожелезистый, компактными гнездами. Часто разные варианты сочетаются в одной опухоли. Изредка выявляются микрокистозные участки, что придает сходство с опухолями желточного мешка. Также могут встречаться участки веретеновидного строения.

Гнезда опухолевых клеток обычно отделены от окружающей ткани яичка отечной или фиброзированной стромой. Опухолевые клетки имеют полигональную форму, обильную эозинофильную цитоплазму, круглые ядра разного размера, заметное центрально расположенное ядрышко (рис. 4.31).



Рис. 4.31. Доброкачественная опухоль из клеток Лейдига. Опухолевые клетки полигональной формы с обильной эозинофильной цитоплазмой, круглым ядром и заметным центрально расположенным ядрышком. Окраска гематоксилином и эозином. х400

В цитоплазме опухолевых клеток у пациентов постпубертатного возраста можно обнаружить липофусцин, придающий буро-коричневую окраску. Примерно в 40% случаев выявляются мелкие красные кристаллы Reinke. Скопления клеток с обилием липидов в цитоплазме формируют участки, напоминающие сетчатую зону коры надпочечника, в некоторых случаях в опухолях могут быть клетки с оптически пустой цитоплазмой (рис. 4 32).



Рис. 4.32. Доброкачественная опухоль из клеток Лейдига. Клетки с обильным содержанием липидов в цитоплазме, напоминающие сетчатую зону коры надпочечников. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Часто в качестве компонента опухоли из клеток Лейдига присутствуют жировые клетки, могут выявляться кальцинаты и оссификаты. Митозы нехарактерны, наличие более 3 в 10 полях зрения — признак злокачественности.

При иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании в подавляющем большинстве опухолей выявляется ингибин-а, кальретинин, Melan-A. В 67% лейдигом экспрессируется CD99, р53 выявляется редко и может быть признаком злокачественности процесса. Редко опухоли из клеток Лейдига окрашиваются плацентарной щелочной фосфатазой (PLAP). Большинство клеток опухоли экспрессирует виментин, но возможна и экспрессия цитокератинов

Опухоль необходимо дифференцировать с очаговой гиперплазией клеток Лейдига, наблюдающейся у пациентов с повышенным уровнем гонадотропинов. в т. ч. и человеческий хорионический гонадотропин (hCG). Часто гиперплазия клеток Лейдига наблюдается на фоне атрофии яичка: нормальное количество клеток при снижении объема яичка.

Нередко гиперплазия клеток Лейдига сопровождает адреногенитальный синдром и синдром Нельсона. От опухоли из клеток Лейдига гиперпластические состояния отличает преимущественно двустороннее поражение, отсутствие кристаллов Reinke, выраженный фиброз. Гиперпластические состояния хорошо отвечают на лечение.

Опухоль из клеток Сертоли отличается от лейдигомы отсутствием кристаллов Reinke, более выраженной кальцификацией, более выраженным отеком стромы, нейтрофильной инфильтрацией. При ИГХ-исследовании в опухоли из клеток Сертоли отмечается фокальная экспрессия Melan-A и CD10.

Составляет менее 1 % всех тестикулярных новообразований, большинство опухолей спорадические, но бывают и связанные с генетическими синдромами. Макроскопически опухоль представлена солидным желтовато белым или бурым узлом обычно более 4 см в диаметре, иногда с кистозными изменениями.

При микроскопическом исследовании выявляются сформированные протоковые структуры. Могут быть солидные, трабекулярные структуры и гнезда или отдельные клетки, строма обычно фиброзированная или отечная (рис. 4.33 и 4.34).



Рис. 4.33. Опухоль из клеток Сертоли. Клетки формируют трубочки, расположенные в отечной строме. Окраска гематоксилином и эозином. х200



Рис. 4.34. Опухоль из клеток Сертоли. Гнезда светлых клеток в фиброзированной строме. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Цитоплазма опухолевых клеток, как правило, скудная и светлая. Прозрачность цитоплазмы обусловлена скоплением липидов. Выраженная ее вакуолизация может создавать впечатление микрокистозного строения.

Ядра круглой или овальной формы, преимущественно мономорфные. Злокачественный вариант составляет около 10% всех опухолей из клеток Сертоли, на сегодня в литературе описано менее 50 случаев. Морфологические признаки злокачественности включают размер опухоли более 5 см, выраженную клеточную атипию, плеоморфизм клеток, инвазивный рост, некрозы, более 5 митозов на 10 полей зрения, уровень пролиферативной активности по MIB-1 более 30%.

При 14ГХ-исследовании 30-90% опухолей из клеток Сертоли экспрессируют ингибин-а. 60-80% — цитокератин. 90-100% — виментин, 30-64% — S-100, 70-82% — хромогранин. 45% — синаптофизин; большинство опухолей не содержат эпителиальный мембранный антиген (ЕМА). Отмечена фокальная экспрессия Melan-A и CD10.

Опухоль из клеток Сертоли необходимо дифференцировать с семиномой с тубулярным компонентом. При нечувствительности к андрогенам могут развиваться гамартомные узлы в яичке, представленные компактно расположенными протоками, выстланными клетками Сертоли.

Отличить их от истинной опухоли помогают клетки Лейдига, всегда присутствующие в таких узлах. При дифференциальном диагнозе с лейдигомой стоит ориентироваться на отсутствие кристаллов Reinke и наличие протоковых структур.

Макроскопически опухоль представлена узлами солидного строения от желтого до бурого цвета, микроскопически — тяжами или полями пустых протоков и скоплением клеток Сертоли в плотной коллагенизированной строме. Ядра варьируют от крупных с хорошо выраженными ядрышками до мелких с конденсированным хроматином. Цитоплазма бледная, иногда вакуолизированная.

Протоковый компонент может быть оценен как трабекулярный рак, но большинство первичных карцином яичка сочетается с тератомой. Присутствие вакуолизированных клеток может навести на мысль об аденоматоидной опухоли, но в отличие от опухолей из клеток Сертоли они не экспрессируют ингибин и дают выраженную реакцию с ЕМА.

Микроскопически выявляются гнезда и тяжи клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой в отечной или коллагенизированной строме с выра женной нейтрофильной инфильтрацией; кальцификация или оссификация стромы наблюдаются в 50% случаев. Ядра опухолевых клеток округлой формы с хорошо выраженными ядрышками, митозы редки (рис. 4.35).



Рис. 4.35. Крупноклеточная опухоль из клеток Сертоли. Кальцинаты в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Опухоль может озлокачествляться. К признакам злокачественности относят диаметр поражения более 4 см, внеяичковую локализацию опухоли, очаги некроза, высокую степень атипии, инвазию сосудов, более 3 митозов на 10 полей зрения.

При ИГХ-исследовании крупноклеточная сертолиома экспрессирует виментин, S-100, нейронспецифическую енолазу (NSE), десмин, ЕМА, фокально — цитокератин. Дифференциальная диагностика проводится с опухолью из клеток Лейдига.

Редкая опухоль яичка. Возраст больных от 16 до 76 лет. Характерно повышение уровня ингибинов в сыворотке. У 25% пациентов выявляется гинекомастия Метастазы обнаруживаются более чем у 20% больных.

Макроскопически опухоль представлена участками солидного строения или кистами, возможно сочетание этих компонентов. Нередки обширные поля некроза и кровоизлияния.

Микроскопически выявляются компоненты, аналогичные гранулезоклеточной опухоли яичника, в т. ч. микрофолликулярный, макрофолликулярный, трабекулярный, мозговидный, диффузный. Тельца Кала-Экснера характерны для микрофолликулярного варианта. Опухолевые клетки имеют скудную бледно окрашиваемую цитоплазму, округлые ядра (рис. 4.38).



Рис. 4.38. Гранулезоклеточная опухоль яичка. Опухолевые клетки со скудной цитоплазмой и округлыми ядрами. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Число митозов обычно не превышает 6 на 10 полей зрения. Гранулезоклеточная опухоль экспрессирует ингибин, виментин, кальретинин, СК8, СК18, CD99.

Развивается преимущественно у младенцев. Макроскопически опухоль представлена узлами солидного или кистозного строения, кисты заполнены прозрачной жидкой слизью Микроскопически можно выделить солидную целлюлярную зону, окруженную фолликулоподобными кистозными структурами, которые содержат жидкость, окрашивающуюся муцикармином. Фолликулы выстланы несколькими слоями опухолевых клеток и окружены веретеновидными клетками стромы, иногда гиалинизированной.

Цитоплазма опухолевых клеток обильная, бледная; ядра круглые, гиперхромные с заметным ядрышком. Могут присутствовать митозы и апоптотические тельца, но злокачественное течение опухоли не описано. Иммуногистохимически выявляется ингибин, виментин, CD99, цитокератин (фокально), гладкомышечный актин, десмин, AFP не экспрессируется.

Опухоли, напоминающие фиброму яичника или текому, в яичке встречаются не часто. Описано 3 подобных случая. Все они имели доброкачественное течение.

Микроскопически опухоль представлена участками разной клеточности, построена из веретеновидных элементов (рис. 4.39). Митозов менее 5 на 10 полей зрения. Иммуногистохимически выявляется виментин, актин, десмин; S-100, CD34 и цитокератин не экспрессируются.



Рис. 4.39. Фиброма яичка. Опухоль построена из веретеновидных элементов. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Достаточно большая группа опухолей из клеток стромы полового тяжа представлена компонентами разной степени дифференцировки или сочетанием различных форм. Такие опухоли относят к смешанноклеточным или неклассифицируемым. Например, опухоль из гранулезных клеток с трубочками, выстланными клетками Сертоли.

При развитии в детском возрасте опухоли имеют преимущественно доброкачественное течение, у взрослых могут быть злокачественными и метастазироватъ. Появление клеточной атипии, полиморфизма, некроза, инвазивный характер роста, высокая митотическая активность, большой размер опухоли — признаки, встречающиеся редко, но позволяющие отнести пациента к группе риска по развитию метастазов.

Неклассифицируемые варианты опухолей представлены пролиферацией низкодифференцированных клеток стромы полового тяжа или стромальными элементами, которые невозможно определить при световой микроскопии.

Большинство опухолей поражает строму яичка Макроскопически представлены серыми или желтыми узлами солидного строения. При микроскопическом исследовании в таких опухолях определи ются как эпителиальные, так и стромальные компоненты. Иммуногистохимически может выявляется экспрессия S-100, гладкомышечного актина, CD99, ингибина.

Встречается у пациентов в возрасте от 27 до 69 лет. Макроскопически опухоль формирует узлы солидного строения желтого или бурого цвета. Микроскопически представлена хорошо ограниченными округлыми гнездами крупных бледных семиномоподобных клеток, окруженных мелкими темными вытянутыми клетками стромы полового тяжа, клетки могут формировать палисадообразные структуры по периферии гнезд светлых клеток; обнаруживаются кальцинаты.

В клетках Лейдига, расположенных рядом, могут присутствовать кристаллы Re-inke. Дифференциальная диагностика проводится с узлами клеток Сертоли. Различить эти состояния помогает клиническая картина, макроскопическая характеристика и FISH.

Читайте также: