Гранулезно клеточная опухоль яичника сколько осталось жить

Гранулезоклеточная опухоль яичников – это неэпителиальное образование, которое входит в группу гранулезностромальных опухолей. Заболевание наиболее часто поражает женщин старше 40 лет, опухоли имеют два варианта – ювенальный и взрослый. Гистологические варианты опухоли у взрослых – лютеинизированный и макрофолликулярный. Опухоль ювенального типа обнаруживают у детей от одного года и молодых женщин до 30 лет. Такой тип опухоли проявляется ранним половым созреванием девочки, у 10% девочек отмечается асцит. Ювенальная гранулезоклеточная опухоль имеет более благоприятный прогноз, чем опухоль у взрослых.

Диагностику и лечение ГКОЯ (гранулезоклеточной опухоли яичников) можно пройти в онкологическом отделении Юсуповской больницы. В диагностическом центре больницы пациентки смогут пройти исследования с помощью трансвагинального УЗИ, КТ, МРТ. В онкологическом отделении больницы пациентки с опухолями яичников проходят лечение с помощью химиотерапии, лучевой терапии. В больнице и в сети партнерских клиник проводят сложные хирургические операции различными методами.

Это рак или нет?

Гранулезоклеточная опухоль по гистологическому строению напоминает стадию развития фолликула, опухоли этого типа могут продуцировать эстрогены. Нередко установить степень злокачественности опухоли сложно. Опухоль ювенального типа чаще всего односторонняя, в ней обычно не обнаруживаются выраженные морфологические критерии злокачественности. ГКОЯ – это опухоли низкой злокачественности, склонные к метастазированию. Метастазы опухоли этого типа в большинстве случаев не разносятся с током крови и лимфы, а развиваются в результате прикосновения опухоли к соседним тканям.

Метастазы опухоли обнаруживают в матке, влагалище, брюшной полости. Очень редко метастазы появляются в головном мозге, костях или легких. Опухоли этого типа в отличие от рака яичников не обладают высокой агрессивностью, для них характерно позднее образование рецидивов и метастазов. Только у 30% женщин рецидив после хирургической операции возникает в течение пяти лет, у остальных женщин рецидивы отмечаются через много лет. В то же время встречаются случаи агрессивного течения болезни и развитие рецидивов в течение первых двух лет после лечения при ювенальном типе опухоли, которая отличается более благоприятным прогнозом.

Причины

Считается, что причиной развития гранулезностромальной опухоли яичника становится гормональный сбой, нарушение работы гипофиза, очагом развития опухоли становится гранулеза примордиальных фолликулов яичника. Также причиной развития опухоли считают наследственную предрасположенность, исследователи связали развитие новообразование ювенального типа с аномалиями 12 и 22 хромосом. Гранулезоклеточная опухоль взрослых возникает из-за гормональной дисфункции гипофиза. Диффузный вариант опухоли взрослых отличается беспорядочным ростом клеток, при трабекулярном типе опухоль выглядят в виде длинных тяжей, при муаровом и гириформном типе опухоли в виде ритмичных фигур, при инсулярном типе в виде островков. Макрофолликулярные типы гранулезоклеточных опухолей имеют полости, заполненные кровью, серозным или муцинозным содержимым.

Лютеинизированный тип опухоли характеризуется диффузным расположением групп клеток. Гранулезоклеточные опухоли яичников чаще всего обнаруживают в период перед менопаузой и в постменопаузе. В эти периоды в организме женщины идет гормональная перестройка, нередко ей сопутствуют соматические и эндокринные заболевания. Проявлением эстрогеноактивной гранулезоклеточной опухоли становится постменопаузальное кровотечение. Большую роль в положительном прогнозе играет раннее обнаружение опухоли, определение типа и степени дифференцировки опухоли.

Взрослая опухоль имеет высокую, промежуточную и низкую степень дифференцировки, при ювенальном типе опухоли степень дифференцировки в большинстве случаев не выявляется. Тактика лечения гистологических вариантов гранулезоклеточных опухолей значительно отличается. Очень сложно прогнозировать развитие ранних и практически невозможно прогнозировать развитие поздних рецидивов опухолей. Гранулезоклеточная опухоль взрослых может распространяться за пределы яичников, но ее рецидив чаще всего происходит в области малого таза, в большинстве случаев через 5 и более лет.

Симптомы

Гранулезоклеточные опухоли относятся к группе новообразований полового тяжа и стромы. Симптомы гранулезоклеточных опухолей яичников:

Во время полового акта появляется боль.
Ноющая боль в пояснице и в области живота во время физической нагрузки или после нее.
Кровянистые выделения между менструациями.
Нарушение менструального цикла.
Ощущение сдавливания мочевого пузыря, прямой кишки.
Симптомы интоксикации.
Симптомы, появляющиеся при развитии и метастазировании опухолей – слабость, судороги, нарушение координации, кашель и другие.
Бесплодие.
Анемия.

Ювенальный тип опухолей характеризуется ранним половым созреванием девочек, нарушением менструального цикла, ранним формированием молочной железы, появлением кровянистых выделений из влагалища. Взрослые гранулезоклеточные опухоли проявляются обильными менструациями, нарушается менструальный цикл, между менструациями появляются выделения из влагалища с примесью крови. Молочные железы становятся болезненными, если опухоль секретирует андрогены, появляются волосы на лице, огрубевает голос. Опухолям сопутствует асцит, у женщины увеличивается объем живота. Поздние стадии развития гранулезоклеточной опухоли характеризуются болью в области живота, поясницы, прямой кишки, копчика.

Появляются выраженные симптомы нарушения пищеварения, метеоризм, запоры, нарушение функции мочеиспускания. При подозрении на опухоль яичников пациентку отправляют на исследования: УЗИ с трансвагинальным и трансабдоминальным датчиком, анализ на онкомаркеры. Врач оценивает состояние репродуктивной системы пациентки, учитывая ее возраст, фазу менструального цикла. В Юсуповской больнице после осмотра врач направляет пациентку на рентген грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. С помощью КТ определяют внеорганность или органность новообразования, дифференцируют диагноз с другими заболеваниями: текомой, клеточной фибромой, недифференцированной карциномой, саркомой эндометрия стромы, карциноидом, и другими заболеваниями.

КТ помогает определить границы новообразования, степень поражения других тканей и органов. МРТ помогает с большой точностью оценить степень прорастания опухоли в рядом расположенные ткани и органы. В качестве диагностического средства используют лапароскопию. В Юсуповской больнице предоставляют весь спектр медицинских услуг, комфортные палаты стационара, помощь разнопрофильных специалистов больницы. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.

У племянницы обнаружили гранулезоклеточную опухоль яичника. Сестра в панике. Я изучила все об этой патологии, рассказала ей, а теперь поделюсь с вами своими знаниями.

1 Что такое гранулезоклеточная опухоль яичника
2 Прогноз при гранулезоклеточной опухоли яичника
3 Как проявляется заболевание
- 3.1 Гранулезоклеточная опухоль яичника взрослого типа
- 3.2 Ювенильный вариант ГКО
4 Причины возникновения таких новообразования
5 Виды гранулезоклеточных опухолей
6 Диагностика заболевания
- 6.1 Дифференциальный диагноз
7 Лечение гранулезоклеточных опухолей
- 7.1 Операция
- 7.2 Облучение и химиотерапия
8 Осложнения

Что такое гранулезоклеточная опухоль яичника

Образование чаще доброкачественное, хотя присутствует склонность к онкологии, которая проявляется рецидивами, метастазами и прорастанием капсулы. Заболевание способно вернуться после исцеления через много лет.

Прогноз при гранулезоклеточной опухоли яичника

Лечение проблемы дает благоприятный прогноз, когда своевременно поставлен точный диагноз, проведена операция и затем адекватная терапия.

При запоздалом посещении гинеколога болезнь проявляется осложнениями:

анемией из-за постоянных кровотечений;
вероятностью разрыва капсулы;
гормональными нарушениями;
озлокачествлением опухоли.

Злокачественное новообразование способно вызвать летальный исход.

Как проявляется заболевание

Признаки присутствия образования несколько отличаются. Все зависит от вида опухоли. Чаще проявления являются неспецифичными:

вздувается брюшина;
возникает умеренная болезненность, ощущаемая в паху либо пояснице.

Иногда происходит разрыв капсулы, провоцируя внутреннее кровотечение. После этого в брюшине скапливается кровь. Таких женщин срочно направляют в хирургию. Общими симптомами образования способны стать неважное самочувствие, анемия, постоянная слабость.

В категории взрослых женщин гранулезоклеточные опухоли синтезируют особые гормоны – эстрогены. Подобные стероиды начинают возбуждать эндометрий, поэтому при менопаузе нередко появляются маточные выделения, обнаруживается гиперплазия, иногда развивается рак эндометрия.

Придатки увеличиваются, способны на них появляться полипы. Иногда женщины жалуются на метеоризм, дисфункцию испражнений, мочеиспускания. Весьма редко образование начинает продуцировать андрогены, поэтому у женщин начинают расти волосы аналогично мужчинам.

Значительная часть подобных опухолей являются активными в гормональном плане:

При продуцировании эстрогена ювенильные ГКО провоцируют преждевременное половое созревание, растут молочные железы, волосы покрывают подмышки и зону лобка. В позднем подростковом возрасте менструальный цикл нарушается, возникают нередко кровотечения, вероятна гиперплазия щитовидки.
Усиленное производство образованием ингибина либо прогестерона в детородном возрасте проявляется дисфункцией женского цикла, иногда менструации полностью прекращаются.
Андрогенпродуцирующие образования провоцируют появление вирильного синдрома: у девушек прекращаются менструации, они становятся мужеподобными. Волосы начинают расти в местах, обычных для мужчин, на голове они редеют волосы, грубость приобретает голос.

Примерно 10% гранулезоклеточных опухолей подобного варианта развития диагностируется при беременности.

Причины возникновения таких новообразования

Главным провокатором появления опухолей становятся сбои функционирования органов, изменяющих гормональный фон. Обычно процесс начинается не с дисфункции самих придатков – проблема развивается в гипофизе мозга, который регулирует синтез эстрогена, а также прогестерона в половых железах женщин.

Виды гранулезоклеточных опухолей

Как я уже указывала, гранулезоклеточные опухоли развиваются по двум видам: взрослые и ювенильные. Рак яичников из-за таких образований способен развиться в любой период взросления женщины. Чаще его диагностируют после 40 лет, причем пик заболеваемости выявляют в возрасте 50–55 лет.

Диагностика заболевания

Чтобы диагностировать именно гранулезоклеточную опухоль придатков, применяют такие исследования:

гинекологический осмотр;
анализ крови;
УЗИ, КТ либо МРТ.

Чрезвычайно важно дифференцировать гранулезоклеточную опухоль с онкологией придатков, карциноидом, аденокарциномой, а также текоматозом придатков либо синдромом, именуемым Штейна-Левенталя. Любое из перечисленных заболеваний отличается своим прогнозом, имеет индивидуальные терапевтические подходы.

Лечение гранулезоклеточных опухолей

Чтобы победить патологию, требуется хирургическое вмешательство, лучевая либо химиотерапия, эндокринное лечение. Для каждой конкретной ситуации врач разрабатывает персональную лечебную тактику.

Поскольку основной вариант лечения – хирургический, в нем многое зависит от фазы и габаритов образования, фазы его злокачественности, присутствия метастазов. Немаловажен возраст пациентки, наличие иных патологий. Сейчас распространены малоинвазивные лапароскопические операции. Они безопасны, позволяют предотвратить осложнения.

Когда это возможно, врачи пытаются сохранить придатки. Окончательное же решение принимается уже при вмешательстве, учитывая все сопутствующие факторы.

Чтобы победить метастазы, целиком исключить вероятность рецидивов, женщине рекомендуют курс облучения. Подобное лечение используется также при противопоказанной химиотерапии. Именно лучевое лечение существенно улучшает благоприятный прогноз.

Также вариантом, дополняющим радикальную операцию, признана химиотерапия. Такие процедуры проводят перед и после хирургического вмешательства. Обычно рекомендуют 3 курса, назначаемые через 3 недели. Используют следующие препараты:

Карбоплатин и Этопозид;
Таксол и Блеомицин;
Цисплатин.

Все они помогают уменьшить габариты неопластических образований.

Осложнения

Практически в 10% ситуаций у женщин, при диагностировании гранулезоклеточного новообразования придатков разрывается капсула, возникает интенсивная боль и гемоперитонеум. 25% ситуаций при феминизирующей мезенхимоме завершаются развитием асцита.

К середине беременности у плода уже полностью сформированы яичники, в них даже образуется женский половой гормон эстрадиол, и почти 7 миллионов фолликулов подготовлены для выполнения репродуктивной программы ещё не родившейся женщины. В фолликуле находится ооцит, который позже созреет в яйцеклетку и даст новую жизнь или погибнет. Вокруг ооцита располагаются гранулёзные клетки, а они окружены базальной мембраной с тека-клетками. Тека-клетки продуцируют андрогены, которые проникают в гранулёзные клетки и превращаются там в эстрадиол. Гормоны помогают созреванию фолликула и овуляции.

Какие бывают опухоли?

Гранулёзоклеточные опухоли делят на два варианта:

5% ювенильный тип, проявляющийся до 30 лет,
и взрослый тип составляет 95% всех ГКО, им болеют строго после 40 лет.

Почти у всех взрослых больных гранулёзоклеточной опухолью находят мутацию FOXL2, при ювенильном типе эта мутация есть только у 10%. Отмечена связь ювенильного типа ГКО с некоторыми наследственными синдромами, сопряжёнными с аномалиями 12 и 22 хромосом. И этот тип гранулёзоклеточной опухоли вполне вероятно связан с нарушением с тем периодом эмбриогенеза, когда у плода формируется яичник, что происходит в первой половине беременности.

Взрослый тип ГКО не аномалия развития, подобно герминогенным опухолям яичника, пусковым механизмом для развития гранулёзоклеточной опухоли становится гормональная дисфункция, но не яичниковая, а — гипофизарной системы головного мозга. Отчасти нарушение нейроэндокринной регуляции с поздним началом месячных, неустойчивым менструальным циклом, яичниковой дисфункцией считают факторами риска гранулёзоклеточной опухоли яичника.

Гранулёзоклеточные опухоли относят к новообразованиям низкой степени злокачественности, но они способны давать метастазы, распространение которых чаще имплантационное — от соприкосновения с опухолью начинается рост нового узла. Тогда как большинство метастазов при раке получается от миграции опухолевых клеток в другие органы током крови и лимфы. Поэтому метастазы ГКО преимущественно возникают рядом — в брюшной полости, во влагалище, в матке, а отдалённые — редкость, но возможны в лёгких, головном мозге или костях.

Клиническая картина

Три четверти ГКО выявляется на ранней стадии развития из-за проявления избыточной продукции опухолью половых гормонов. У молодых женщин при избыточной продукции прогестерона или ингибина может отмечаться нарушение менструального цикла вплоть до аменореи — отсутствия месячных. Обильные менструальные кровотечения у женщин репродуктивного возраста и кровотечения после менопаузы связывают с гиперпродукцией эстрогенов.

Когда опухоль яичников продуцирует андрогены — мужские гормоны, то женщина не просто теряет менструации, она становится мужеподобной, появляется оволосение в несвойственных местах, на голове выпадают волосы, грубеет голос, растёт либидо. Это называется гирсутизмом или вирильным синдромом. Продукция гормонов, конечно, неприятно меняет женский облик, но отмечено, что не продуцирующая гормоны гранулёзоклеточная опухоль течёт гораздо агрессивнее, раньше даёт метастазы и лечится хуже.

Метастазы, как и первичная гранулёзоклеточная опухоль, преимущественно не имеют инфильтративного роста, возникают через несколько лет после лечения материнской опухоли. Только у трети женщин рецидивы и метастазы возникают в первую пятилетку после операции, у остальных — много позже. При ювенильном типе злокачественность течения ГКО может быть чуть выше, рецидив способен развиться в течение трёх лет после операции, а метастазы обильно разносятся кровью, вспыхивая бурным ростом.

Лечение гранулёзоклеточной опухоли

Только хирургическое удаление, благо, что опухоли не врастают в соседние органы. При I стадии молодой женщине, настроенной на рождение ребёнка, могут удалить яичник с маточной трубой и сальник. Женщинам в постменопаузальном периоде рекомендуется радикальная операция — пангистерэктомия.

Аналогичную операцию выполняют при II–IV стадии. При рецидиве опухоли стараются удалить что возможно, что останется от опухоли — облучают и, конечно, проводят химиотерапию.

В Европейской клинике успешно лечат пациенток с гранулёзоклеточной опухолью яичников, наши онкогинекологи знают эту патологию и смогут подобрать оптимальную программу лечения, ориентированную на индивидуальный случай.

Гранулезоклеточная опухоль яичника – диагноз, который пугает одним своим названием. Пять процентов случаев опухолей у женщин приходится на ГОЯ, но стоит ли так сильно бояться? Это рак или нет? Какие прогнозы?

Причины гранулезоклеточной опухоли яичника

Генетические дефекты – основная причина развития ГОЯ. Ученые выяснили, что мутация в гене FOXP2 запускает процесс формирования опухоли у 95% женщин со взрослым типом фолликуломы. Тот же механизм встречается и у девочек, страдающих от ювенильной формы заболевания, но здесь чаще замешаны мутации в 12-й и 22-й аутосомах клеток полового тяжа.

Если генетические дефекты являются источником появления гранулезоклеточной опухоли яичника, то следующие факторы играют роль пусковой кнопки в процессе патогенеза. Среди них:

Воспалительные процессы органов малого таза.
Хронические вирусные и бактериальные инфекции.
Низкий уровень защиты иммунной системы.
Эндокринные нарушения, чаще всего со стороны щитовидной железы.
Нарушенный гормональный фон (эстрогены, прогестерон, андрогены).
Позднее половое созревание.
Патологии печени.

Классификация

Фолликуломы подразделяют на несколько типов: в зависимости от характера распространения в ткани яичника, от вида пораженных клеток, и от возраста женщины.

Встречается ювенильный тип фолликуломы очень редко: примерно 5 случаев на сотню пациенток с ГОЯ. Развивается ювенильная опухоль у девочек подросткового возраста, что связано с генетическими дефектами, возникшими на этапе развития зародыша.

Пораженные гранулезные клетки яичников сконцентрированы в одном месте. Диаметр неоплазии достигает в среднем 15 мм. Злокачественного течения не наблюдается, лечение ювенильной опухоли ограничивается хирургическим удалением яичника с сохранением органа на противоположной стороне. Репродуктивная функция у девочек после операции сохраняется.

Встречается у женщин зрелого возраста в период менопаузы. Обычно это пациентки 45-65 лет с нарушенным гормональным фоном, которые жалуются на кроваво-слизистые выделения из влагалища, общие боли в тазу, пояснице.

Фолликулома взрослого типа – это доброкачественное образование, проявляющееся в двух формах:

Макрофолликулярная (текаклеточная) опухоль. Представлена концентрированным пузырем в тканях яичника, заполненным серозной жидкостью, слизью или кровью. Нередко прорастает сосудами, хорошо видна на УЗИ, достигает 20-30 мм в диаметре.

Лютеинизированная опухоль. Называется так, из-за диффузного поражения гранулезных клеток стромы яичника, которые вырабатывают женские половые гормоны.

Новообразование распространяется на разные клетки:

Клетки теки ооцита

Клетки стромы яичника

Клетки стромы яичника, желтое тело

Присоединяйтесь к нашей группе Telegram и узнавай о новых тестах первым! Перейти в Telegram

Преобладание одного из этих типов клеток приводит к увеличению концентрации соответствующего гормона в крови. Это еще один способ классифицировать гранулезоэпителиомы.

Симптомы

Ювенильная форма ГОЯ проявляется:

Преждевременным половым созреванием (появление волос в подмышках и на лобке, увеличением груди).
Обильными выделениями крови во время менструаций.
Ранним началом менструаций.

Важно! У девушек детородного возраста также встречается ювенильная форма гранулезоклеточной опухоли яичника.

Явление редкое, и оно отличается нарушениями менструального цикла, и выделениями крови с примесями слизи.

Зрелые женщины страдают от следующих проявлений фолликуломы:

Нарушения менструального цикла.
Прекращение менструаций.
Возобновление менструаций в постменопаузе.
Набухание и болезненность молочных желез.
Слизистые выделения из влагалища.
Гирсутизм – рост волос на лице.

Диагностика заболевания

Распознать гранулезоклеточную опухоль яичника просто: симптомы начинают беспокоить женщину уже на ранних стадиях развития новообразования, что заставит ее обратиться к врачу.

Диагностика проводится в нескольких направлениях:

Мануальное обследование. Гинеколог, с помощью бимануального исследования, может распознать опухоль по уплотнениям на стенках матки в области придатков яичника, выделениям слизи из влагалища.
Инструментальное обследование. УЗИ малого таза, трансвагинальная эхография (УЗИ с помощью датчика, введенного во влагалище), гистероскопия (обследование полости матки и влагалища через камеру), КТ – все это помогает выявить уплотнения в тканях половых органов, их размеры и структуру. Забор биоптата, с последующим изучением гистохимической структуры яичника, также помогает дифференцировать новообразование.

Биохимическое исследование. Анализ крови – это один из важнейших показателей, который характеризует состояние организма и его реакцию на опухоль. При ГОЯ в анализе будут преобладать эстрогены, андрогены, прогестерон. Те же показатели проверяются при исследовании мочи.

Для обнаружения фолликуломы применяют онкомаркеры – вещества, которые выделяют опухолевые клетки в процессе жизнедеятельности. К таким онкомаркерам относятся: ингибин А, ингибин Б, мюллеровская ингибирующая субстанция (МИС), концентрация которых возрастает при появлении новообразования.

Гранулезоклеточная опухоль яичника: прогноз

Среди всех новообразований, ГОЯ характеризуется долгим развитием и быстрым проявлением симптомов. Метастазирование начинается на поздних стадиях, при этом процесс затрагивает только близлежащие органы таза: кишечник, мочевой пузырь и мочеточники, большой сальник, брюшину. Быстрое лечение, вместе с ранним выявлением заболевания, снижают риск малигнизации практически до нуля.

На поздних стадиях, женщины отмечают сильные боли в области таза и поясницы, боли в нижней части живота. У 25% пациенток развивается асцит – скопления жидкости в брюшной полости.

Встречаются рецидивы из-за метастазов, которые попали в лимфатические узлы, на стенку или брыжейку тонкой/толстой кишки, мочевого пузыря, эндометрия матки. Реже опухоли проявляются в селезенке или печени.

Злокачественная гранулезоклеточная опухоль яичника встречается редко. Гистологические особенности опухолевых клеток не дают права считать ГОЯ настоящей карциномой, и такие случаи, скорее, исключение из правила.

Лечение гранулезоклеточной опухоли яичника

Хирургическое вмешательство – основной способ борьбы с ГОЯ. В зависимости от типа фолликуломы, стадии ее развития и степени метастазирования, хирург проводит частичное или полное удаление яичника и близлежащих органов. Женщинам в возрасте 45-65 лет предлагают полную гистерэктомию вместе с яичниками и маточными трубами.

После операции назначают курсы противорецидивной химиотерапии, чаще с применением препаратов платины. Гормональные медикаменты помогают привести показания гормонов в норму.

Внимание! При невозможности проведения курса химиотерапии, пациентке предлагают альтернативу – лучевую терапию.

Гранулезоклеточная опухоль яичника – это доброкачественное новообразование, которое сейчас не представляет серьезной угрозы здоровью женщины. Сама опухоль развивается медленно, а симптомы проявляются рано. Поэтому диагностика и лечение доступны уже на начальных стадиях, что помогает избежать осложнений.

К гранулезо-стромальноклеточным новообразованиям относят гранулезоклеточные, текаклеточные опухоли и фибромы, составляющие большую часть опухолей стромы полового тяжа. Они одинаково часто встречаются как в репродуктивном возрасте, так и в постменопаузе, пик заболеваемости приходится на перименопаузу. До начала полового созревания возникает всего 5 % гранулезоклеточных опухолей. Большинство гранулезных и текаклеток синтезирует эстрогены, небольшая часть - андрогены.

Точная распространенность этих функционально активных опухолей неизвестна, т. к. очень часто до операции микроскопического исследования эндометрия и соответствующего лабораторного обследования не проводят. Примерно 80—85 % гранулезо- и текаклеточных опухолей можно пропальпировать при обследовании живота и таза, но иногда их находят во время гистерэктомии, предпринятой в связи с кровотечением, обусловленным гиперплазией эндометрия или рак эндометрия (РЭ).

Исследования Evans и соавт. из Mayo Clinic по изучению эндометрия у 76 пациенток с гранулезоклеточными опухолями показали высокую частоту его стимуляции эстрогенами. По результатам другого исследования, атипичные клетки эндометрия были выявлены у 1/3 пациенток.

У большинства пациенток симптомы заболевания неспецифичны: объемное образование, боль, увеличение живота в объеме и его вздутие. Некоторые пациентки поступают с симптомами острого живота вследствие разрыва опухоли, сопровождающегося кровотечением и гемоперитонеумом. У женщин в постменопаузе часто бывает маточное кровотечение, обусловленное стимуляцией эндометрия эстрогенами. Приблизительноу 10 % пациенток с этой опухолью имеется высокодифференцированный рак эндометрия (РЭ).

Внешний вид гранулезоклеточных опухолей различен. Иногда, в зависимости от количества опухолевых клеток и фибротекаматозной стромы, это мягкие или плотные солидные новообразования, серого или желтого цвета, зависящего от содержания липидов в клетках опухоли. Чаще гранулезоклеточные опухоли кистозного строения, по внешнему виду напоминающие муцинозную цистаденому или цистаденокарциному, однако при разрезе киста оказывается заполненной серозной жидкостью или сгустками крови.
Приблизительно 15 % пациенток с кистозными гранулезоклеточными опухолями вначале обследуют по поводу острого живота, вызванного гемоперитонеумом.

Выделяют два типа гранулезоклеточных новообразований: взрослый и ювенильный. Опухоли взрослого типа встречаются примерно в 95 % случаев, чаще всего у женщин в постменопаузе, и обычно продуцируют эстрогены. Нередко у таких пациенток выявляют гиперплазию эндометрия и даже высокодифференцированный рак эндометрия (РЭ). Последний, по данным некоторых публикаций, встречается в 25 % случаев, хотя, скорее всего, он сочетается с гранулезоклеточными опухолями менее чем у 5 % больных.

Могут наблюдаться и другие эстрогенные эффекты, например болезненность и нагрубание молочных желез; при цитологическом исследовании мазка из влагалища можно выявить ускоренное созревание плоскоклеточного эпителия. В редких случаях развиваются андрогенные эффекты, проявляющиеся повышенным оволосением, или прогестагенные изменения, выявляемые при исследовании соскоба эндометрия. При гистологическом исследовании в гранулезоклеточных опухолях обнаруживают фибротекаматозные элементы, также типичны клетки в виде кофейных зерен со скудной цитоплазмой.

Клетки могут группироваться в пучки или розетки, окружающие центральную полость, что напоминает примордиальные фолликулы; такие образования называют тельцами Калла—Экснера. Гранулезоклеточные опухоли взрослого типа отличаются низкой степенью злокачественности и медленным ростом, поэтому более чем в 90 % случаев диагноз устанавливают при I стадии заболевания. Эти опухоли, как правило, односторонние, но у 10 % больных наблюдается двустороннее поражение. Хирургическая стадия заболевания — самый важный прогностический фактор.

Гранулезоклеточные опухоли ювенильного типа в основном диагностируют в молодом возрасте, как правило, до 30 лет. Большинство этих новообразований отличается гормональной активностью и синтезирует эстрадиол, прогестерон или андрогены. У детей они часто вызывают преждевременное половое созревание с развитием молочных желез и оволосением на лобке и подмышечных областях. Также могут наблюдаться ациклические маточные кровотечения и увеличение щитовидной железы.

Прогноз при гормонально-активных опухолях ювенильного типа более благоприятный, что связано с более ранним обращением за медицинской помощью больных с симптомами, свидетельствующими о гормональных изменениях. Это, в свою очередь, ведет к диагностике на начальных стадиях: I стадию диагностируют у 98 % пациенток. Как и при взрослом типе, большинство ювенильных новообразований односторонние.

При гистологическом исследовании часто обнаруживают текаклетки с обильной цитоплазмой. Могут быть многочисленные митозы; ядра темные и не всегда выглядят, как кофейные зерна, также может быть выражен полиморфизм. В опухолях ювенильного типа редко бывают тельца Калла—Экснера. Несмотря на то что они выглядят менее дифференцированными, чем новообразования взрослого типа, эффективность их лечения довольно высокая. В отличие от медленно растущих и поздно рецидивирующих опухолей взрослого типа ювенильные при поздних стадиях имеют агрессивное течение с рецидивами и смертью в течение 3 лет с момента установления диагноза.

Единственной отличительной особенностью служит внешний вид ядер. Для гранулезоклеточных опухолей характерны овальные или угловатые ядра, которые имеют бороздки, что придает им сходство с кофейными зернами. Тельца Калла—Экснера также имеют диагностическое значение, но, к сожалению, они не всегда четко выражены.

Истинные гранулезоклеточные опухоли — высокодифференцированные новообразования, большая часть которых к моменту установления диагноза ограничена одним яичником. При I стадии заболевания рецидивы возникают всего в 5—10 % случаев, которые часто диагностируют спустя более 5 лет после первичного лечения. Прогноз для больных хороший: отдаленная выживаемость при всех стадиях заболевания составляет 75— 90 %. В репродуктивном возрасте ограничиваются удалением пораженного яичника вместе с маточной трубой на стороне поражения.

У женщин в пери- и постменопаузе следует удалить матку и непораженные придатки, как и при других доброкачественных процессах или опухолях низкой степени злокачественности. Поданным Mayo Clinic, 92 % пациенток прожили 5—10 лет (76 пациенток, из которых у 82 % была I стадия заболевания). Общая частота рецидивов составила 18,6 %, причем 23 % возникли более чем через 13 лет после окончания первичного лечения. Большинство рецидивов наблюдали в оставленных после операции органах репродуктивной системы женщины. Эти данные позволяют нам рекомендовать в таких случаях удаление внутренних половых органов в период перименопаузы, после окончания детородного периода.

Несколько исследований было посвящено прогностическим факторам. Самый важный из них — стадия заболевания. Кроме нее оценивали митотическую активность, плоидность ДНК и фракцию клеток в S-фазе. В исследовании у 54 пациенток из Швеции при митотической активности не более 4 на 10 полей зрения микроскопа при большом увеличении (ПЗБУ) летальных исходов не было, тогда как при 10/10 ПЗБУ и более умерли все женщины, самая длительная выживаемость составила 4 года.

Гранулезоклеточная опухоль яичника:
а — внешний вид;
б — микроскопическая картина с тельцами Калла-Экснера

При митотической активности 4—10/10 ПЗБУ медиана выживаемости равнялась 9 годам. У большинства пациенток митотическое число в опухолях составило не более 4/10 ПЗБУ. По данным небольшого исследования, примерно у 2/3 пациенток обнаруживали эуплоидные опухоли; из них только 1 пациентка умерла от заболевания, а в группе из 5 больных с анеуплоидными опухолями умерло 4 женщины. Процент клеток в S-фазе не коррелировал ни с клиническими, ни с гистологическими параметрами.

Ингибин — нестероидный полипептидный гормон, секретируемый гранулезными клетками яичников в течение менструального цикла и во время беременности. В постменопаузе его секреция прекращается. Поэтому он был предложен в качестве опухолевого маркера при гранулезоклеточных опухолях. По данным нескольких сообщений, отмечена очень хорошая корреляции между ростом опухоли и содержанием ингибина. Однако позже появилось много публикаций, отрицающих специфичность этой субстанции, которую могут секретировать не только гранулезоклеточные, но и другие опухоли яичников.

Тем не менее определение содержания ингибина в сыворотке позволяет контролировать процесс лечения и выявлять рецидивы. К другим опухолевым маркерам относят мюллеровскую ингибирующую субстанцию и эстрадиол. Эстрадиол не используют в клинической практике по причине слабой чувствительности, а мюллеровскую ингибирующую субстанцию, демонстрирующую отличную специфичность, применяют исключительно в исследовательских целях.

Часто при рецидивах опухоли эффективна повторная циторедуктивная операция, ЛТ, XT или комбинация этих методов. Многие авторы советуют применять ЛТ, но в литературе мало данных об улучшении результатов лечения после ее применения. Проспективные исследования для сравнения эффективности разных методов лечения у пациенток с поздними стадиями заболевания или рецидивными гранулезоклеточными опухолями не проводили. Вопрос о пользе адъювантной ЛТ при этих новообразованиях у женщин в постменопаузе остается открытым.

Мы не рекомендуем проводить дополнительное лечение при гранулезоклеточных опухолях I стадии. Неблагоприятные прогностические факторы: большой размер опухоли, двустороннее поражение, разрыв капсулы, атипия ядер и высокая митотическая активность. Считают, что гистологическое строение опухоли не имеет прогностического значения. Не исключено, что при II и III стадиях или рецидиве гранулезоклеточной опухоли наиболее эффективна системная XT.

Гранулезотекаклеточные опухоли из регистра опухолей яичников Emil Novak.
GCT - гранулезоклеточные опухоли;
GTCT - гранулезотекаклеточные опухоли;
ТСТ - текаклеточные опухоли.

При метастатических и субоптимально удаленных опухолях применяют агрессивную ПХТ, частота ответов на которую составляет 83 %. Хотя оптимальный химиотерапевтический режим до сих пор не определен, отдельно или в комбинациях эффективны следующие препараты: доксорубицин, блеомицин, цисплатин и винбластин. Colombo и соавт. сообщили об опыте лечения 11 ранее не леченных женщин, впервые получивших XT по схеме VBP по поводу рецидивных или метастатических гранулезоклеточных опухолей яичников. Объективный ответ достигнут у 9 больных, из них у 6 — полный морфологический. Проводили от 2 до 6 курсов XT.

До рецидива проходит много времени, поэтому провести анализ любого вида лечения в отношении общей выживаемости очень трудно. Это особенно верно для адъювантной терапии. Описаны объективные ответы на паклитаксел и агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов.

Читайте также: