Гормонально активные опухоли легких

Informo, ergo sum!

Московского
Онкологического
Общества

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.

№11 (572)
2010 НОЯБРЬ

ЗАСЕДАНИЕ 572
состоится во вторник 18 ноября 2010 г. в 17:00
в конференц-зале клиники Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И. Пачес, проф. В.А. Горбунова, проф. А.Х. Трахтенберг

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ.
2) НОВООБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИГРУДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ)

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Пикин О.В.,
Соколов В.В., Бойко А.В., Колбанов К.И.
(МНИОИ им. П.А. Герцена)

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ, ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВНУТРИГРУДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Смирнова Е.А., Горбунова В.А., Унгиадзе Г.В., Мачаладзе З.О., Кононец П.В., Орел Н.Ф.,
Алексеева Т.Р., Маркович А.А., Волова Н.А., Чекини А.К.
(РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

ОБЩЕСТВО В ЛИЦАХ

На фото: Рабочие моменты заседаний Общества.
Снимки С.А. Иванушкина (фотогруппа РОНЦ; т. 324-6369).

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 572 (November 18, 2010)
NEURO-ENDOCRINE THORACIC TUMORS
(CLINICAL FEATURES, DIAGNOSTIC PROCEDURES,
MANAGEMENT AND PROGNOSIS)

Report-1: NEURO-ENDOCRINE LUNG TUMORS. CLINICAL FEATURES, DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT. By Prof. A. Trahtenberg, Prof. G. Frank, Dr. O. Pikin, Prof. V. Sokolov, Prof. A. Boiko, Dr. K. Kolbanov (The P.A. Hertzen Moscow Research Institute of Oncology).

Report-2: CURRENT STATUS IN DIAGNOSTICS, TREATMENT, DETERMINATION OF PROGNOSIS IN PATIENTS WITH NEURO-ENDOCRINE THORACIC TUMORS. By Prof. M. Davydov, Prof. B. Polotsky, Prof. E. Smirnova, Prof. V. Gorbunova, Dr. A. Chekini et al. (The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center).

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Пикин О.В.,
Соколов В.В., Бойко А.В., Колбанов К.И.
(МНИОИ им. П.А. Герцена)

Среди нейроэндокринных опухолей (HЭО) легких выделяют, согласно Международной гистологической классификации*), карциноид (типичный и атипичный), а также нейроэндокринный крупноклеточный и мелкоклеточный рак.

1. Карциноид выявляется у 3-5% оперированных по поводу новообразований легких. В отличие от рака легкого при карциноидах не выявлено четкой взаимосвязи с курением и воздействием канцерогенов (хотя отмечено, что у курящих пациентов преобладает (64-80%) атипичный тип карциноида). Благодаря высоким показателям выживаемости карциноиды рассматривались как доброкачественные новообразования.

Своеобразие гистологической структуры (наличие специфических нейросекреторных гранул в цитоплазме клеточных элементов) и функциональной активности (в 5-7% клетки опухоли могут секретировать гормонально-активные вещества – серотонин, адреналин, АКТГ и др.), наличие лимфогенного и гематогенного метастазирования, возможность рецидивирования обосновали выделение карциноидов в самостоятельную группу злокачественных эпителиальных опухолей легкого. Карциноиды подразделяют на типичные и атипичные, что обусловлено различной степенью дифференцировки клеток, их пролиферативной активностью и способностью к метастазированию. На основании морфологической структуры, электронномикроскопической характеристики, гистоиммунохимических реакций, клинического течения и прогноза в МНИОИ выделены три подтипа карциноида: высокодифференцированный (типичный), умереннодифференцированный (атипичный), низкодифференцированнный (анаплазированный). Подобное деление более удобно с клинических позиций, т.к. клетки отличаются между собой различным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии и способности к метастазированию.

Карциноид может локализоваться и в легочной паренхиме и в бронхах, что, по аналогии с раком легкого, предопределяет выделение для этой опухоли центральной и периферической клинико-анатомических форм. По отношению к стенке бронха карциноид характеризуется экзофитным, эндофитным и смешанным типами роста. При центральной форме карциноида течение болезни бессимптомно в каждом четвертом случае, в каждом втором отмечается кровохарканье, что обусловлено выраженной васкуляризацией опухоли. Клинические проявления определяются уровнем поражения бронха, степенью нарушения легочной вентиляции. Типичный карциноид, обладая более медленным темпом роста, как правило, не приводит к резкой декомпенсации дыхания. В некоторых случаях жалобы на одышку соответствуют приступам бронхиальной астмы, что обусловливается, по всей видимости, клапанным механизмом обтурации крупного бронха.

Несмотря на секрецию опухолью гормонов и биологически активных веществ карциноидный синдром наблюдается лишь у 1-5% больных и характеризуется жалобами на приступы жара или приливов крови к голове, шее, рукам; проявлениями бронхоспазма, диареи, дерматозов; в некоторых случаях – расстройствами сознания. У 2% больных также выявляется акромегалия, синдром Иценко-Кушинга.

С 2000-х гг. как для дифференциальной диагностики карциноидов, так и для контроля эффективности лечения все чаще применяются исследования специфических опухолевых маркеров: хромогранина А, нейронспецифической енолазы, фракции гликопротеиновых гормонов и др.

Основным методом радикального лечения локализованного карциноида является хирургический. Собщается о целесообразности послеоперационной лучевой терапии при метастазах во внутригрудных лимфоузлах, особенно средостенных. Химиотерапия имеет ограниченные возможности и целесообразна только при генерализованных формах заболевания. В случаях клинической картины карциноидного синдрома назначается октреотид и его аналоги. Характер и объем оперативного вмешательства отличается от такового при раке легкого в 3 раза более редким выполнением пневмонэктомий (7-16%). Необходимость пневмонэктомии при центральном карциноиде обычно обусловлена вторичными необратимыми гнойно-воспалительными изменениями в легочной паренхиме в результате длительной обтурации главного бронха. При карциноидах, в отличие от рака легкого, линия пересечения бронха, без ущерба для радикализма, может отдаляться от видимого края опухоли всего на 5-7 мм (при условии негативного результата интраоперационного морфологического исследования линии разреза). Основными операциями при карциноидах являются органосохранные хирургические вмешательства типа лобэктомии; несмотря на меньшую в целом частоту регионарного лимфогенного метастазирования следует удалять клетчатку с лимфатическими узлами средостения, соблюдая принципы онкологического радикализма.

Хирургическое лечение по поводу бронхолегочного карциноида выполнено 217 пациентам МНИОИ. Согласно принятой нами систематизации карциноидных опухолей легких, высокодифференцированный тип (типичный карциноид) диагностирован у 120, умереннодифференцированный (атипичный) – у 45 и низкодифференцированный (анаплазированный) – у 52 больных. Регионарные метастазы (N+) выявлены в 3,0% наблюдений при типичном, в 17,5% – при атипичном и в 74,0% – при анаплазированном карциноиде. Преобладали органосохранные операции: лоб- и билобэктомии выполнены у 40,0%, лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов – у 30,0%, сегментэктомии – у 4,0% больных. При центральном карциноиде у 14 пациентов выполнена изолированная резекция бронха(ов) с моно- или полибронхиальными анастомозами, т.е. сохранением непораженной паренхимы легкого.

Пятилетняя выживаемость соответствовала 81%, составив при типичном карциноиде – 100, атипичном – 90%. Отдаленные результаты при низкодифференцированном (анаплазированном) карциноиде мало-утешительны – более 5 лет жили лишь 37% пациентов (у которых не выявлялось метастазов в лимфоузлах). В 1990-х–2000-х гг. при типичном центральном карциноиде активно применяются эндобронхоскопические операции. Помимо восстановления проходимости дыхательных путей, устранения ателектаза/ обтурационной пневмонии, данный метод лечения может считаться радикальным при высокодифференцированном карциноиде с экзофитным типом роста, при отсутствии перибронхиального компонента и увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.

Эндобронхоскопическое лечение нами проведено 32 пациентам трахео-бронхиальными карциноидными опухолями – высокодифференцированными (21), умереннодифференцированными (9) и низкодифференцированными (2). Поражение главного бронха наблюдалось у 21 больного, долевого – у 7, трахеи – у 3, а у одного пациента имелись первично-множественные карциноидные опухоли с локализацией в трахее и бронхах. Размер удаляемой экзофитной части опухоли соответствовал 0,5-6,0 см. Радикальное эндоскопическое лечение удалость выполнить 18 (56,2%) больным. Местный рецидив возник у одного пациента через 8 лет, ему повторно проведено эндобронхоскопическое лечение. Остальным 14 больным после эндоскопических воздействий выполнены органосохранные операции из трансторакального доступа.

Среди 178 больных морфологически верифицированным крупноклеточным раком легкого лишь у 12 (6,7%), по результатам гистоиммунохимического исследования операционного материала, диагностирован нейроэндокринный вариант; 1; 3 и 5-летняя выживаемость при этом составила 40; 10; и 0%.

Таким образом, карциноиды – наиболее благоприятно протекающие злокачественные нейроэндокринные опухоли легкого. Морфологические подтипы карциноида отличаются разным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии и способности к метастазированию. При центральной клинико-анатомичекой форме опухоли клинические проявления и рентгенологические признаки связаны с нарушением бронхиальной проходимости. Основным методом лечения признан хирургический. Большинству пациентов удается выполнить органосохранные операции. Значительному числу больных удается продлить жизнь на 5 и более лет. Крупноклеточный нейроэндокринный рак по прогнозу соответствует мелкоклеточному, в связи с этим целесообразен расширенный диагностический поиск очагов отдаленного метастазирования на дооперационном этапе. Необходимо совершенствование вариантов комбинированного лечения с применением современных лекарственных препаратов. Мелкоклеточный рак легкого, несмотря на высокую чувствительность к консервативным методам лечения, является самым прогностически неблагоприятным новообразованием. Однако, несмотря на злокачественность клинического течения, на локорегионарной стадии этих опухолей правомерна операция как компонент комбинированного лечения.

В торакальном отделении РОНЦ в 1980-х – 2000-х гг. наблюдались 192 больных нейроэндокринными опухолями внутригрудной локализации. В 175 случаях новообразования локализовались в легких, в 17 – в вилочковой железе. Наблюдения нейроэндокринного крупноклеточного, а также мелкоклеточного рака в данном сообщении не рассматривались.

Нейроэндокринные опухоли легких

В 175 случаях новообразования локализовались в легких. Из них у 158 больных были диагностированы типичные, у 19 – атипичные карциноиды.

В отличие от типичного карциноида, атипичные нейроэндокринные опухоли легких характеризовались большими размерами и чаще локализовались в периферических отделах легочного поля. Эти опухоли отличали злокачественное (агрессивное) течение, раннее метастазирование в медиастинальные лимфатические узлы. Симптомы заболевания, как правило, появлялись за много лет до выявления опухоли.

При этом более чем у 30% пациентов заболевание протекало бессимптомно и диагностировалось случайно при профилактической флюорографии. При центральной локализации симптомы напоминали бронхообструктивный синдром (бронхиальную астму). Нарастание обструкции бронха сопровождалось ателектазом, пневмонией, кровохарканьем. Паранеопластические синдромы встречались редко.

Карциноидный синдром (приливы, этапное изменение окраски кожных покровов, бронхоспазм, диарея, схваткообразные боли и т.д.) проявлялся приблизительно у 2% больных. Появление вышеуказанных симптомов коррелировало с развитием отдаленных метастазов (прежде всего – в печени). АКТГ-эктопированный синдром встречался приблизительно в 5% случаев. В основе эктопической продукции АКТГ – выработка опухолью АКТГ-подобных веществ (рилизинг-гормоны, гормоны, подобные гипофизарным, СТГ, ТТГ, пролактин, гонадотропины, др.); в результате развиваются гиперплазия коры надпочечников и гиперкортицизм. Эти состояния обусловливали последующие клинические проявления заболевания. Для рутинной диагностики НЭО применялись хромогранин А и синаптофизин, 5-ОИУК.

Оценка злокачественности представляет значительные трудности для патологов, т.к. для этих опухолей не всегда пригодны критерии, обычно применяемые в онкоморфологии – митотический индекс, ядерный и клеточный полиморфизм, увеличение размеров ядрышек, инфильтративный рост и инвазия сосудов. Единственным достоверным подтверждением малигнизации является развитие метастазов.

Поиск морфологических критериев, касающихся определения экспрессии нейроэндокринных маркеров, а также индекса (скорости) пролиферации опухолевых клеток Кi-67, установление взаимосвязей между степенью злокачественности и степенью дифференцировки опухоли остаются наиболее актуальными проблемами.

Существенным фактором прогноза течения НЭО является степень злокачественности опухоли – низкая, промежуточная и высокая. Высокодифференцированные опухоли характеризуются низкой или промежуточной злокачественностью, а низкодифференцированные – высокой. Индекс пролиферации Кi-67 высокодифференцированных опухолей составляет 1-20%, а низкодифференцированных, таких как мелкоклеточный или крупноклеточный нейроэндокринный рак – 50-90%. При этом существенно отличаются по клиническому течению высокодифференцированные НЭО, которые даже при наличии метастазов прогрессируют очень медленно – от нескольких лет до десятилетий, и напротив, низкодифференцированные новообразования высокой степени злокачественности, со стремительной диссеминацией, устойчивые к лечению. Следует отметить, что индекс Кi-67 может меняться в пределах одной опухоли.

Важное прогностическое значение придается определению маркеров клеточной пролиферации – агрирофильных белков областей ядрышковых организаторов. Этими маркерами являются нуклеофозмин и нуклеонин. Показано, что при высоком уровне их экспрессии происходит неконтролируемый клеточный рост и злокачественная трансформация.

При нейроэндокринных поражениях легких оперированы 166 (86%) пациентов. Выполнялись преимущественно органосохраняющие операции – атипичные резекции (12), лоб- и билобэктомии (132), пневмонэктомии (15); в 7 случаях операции были ограничены эксплоративной торакотомией. Радикальные операции составили 90% случаев и обязательно дополнялись систематической медиастинальной лимфодиссекцией.

При типичном карциноиде поражение лимфоузлов соответственно индексу N₁ и N₂ диагностировано в 3,8 и 0,0% случаев. При атипичном карциноиде указанное поражение лимфоузлов выявлено в 26,1 и 39,2% наблюдений; отсутствие метастатического поражения лимфоузлов (N₀) отмечено в 34,8% случаев. Наличие регионарных лимфогенных метастазов в сочетании с паранеопластическим синдромом усиливало неблагоприятный прогноз. Течение заболевания и результаты хирургического лечения, прежде всего, определялись вариантом опухоли. В целом, 5-летняя выживаемость в группе типичного карциноида составила порядка 90-100%, атипичного – 43,7%.

Нейроэндокринные опухоли вилочковой железы – достаточно редкая локализация новообразований.

В дифференциальной диагностике НЭО тимуса и истинных тимом обязательно применяется окраска на NSE, а также электронная микроскопия, позволяющая выявить ультраструктурные особенности опухоли (специфическую нейросекреторную зернистость). Электронная микроскопия более информативна и имеет большее прогностическое значение, чем стандартная световая микроскопия.

Нейроэндокринные опухоли тимуса обычно выявляются при профилактическом обследовании. Продолжительность заболевания от установления диагноза до начала лечения может достигать 4-9 лет. Клиническая симптоматика неспецифична (боль в груди, отдышка, лихорадка, др.), но может сопровождаться проявлениями медиастинального компрессионного синдрома и эндокринопатией: наблюдается синдром Иценко-Кушинга (в 25-30% случаев), эктопическая продукция АДГ, гипертрофическая остеоартропатия и синдром Итона-Ламберта. Описаны эндокринные нарушения в виде карциноидного синдрома. Первыми проявлениями опухолей могут стать метастазы в шейных лимфоузлах, костях, коже.

Обобщение опыта клиники Mayo позволило выделить три варианта клинического течения нейроэндокринных опухолей тимуса: 1) с повышением уровня АКТГ и развитием синдрома Иценко-Кушинга; 2) с проявлениями синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа (MEN-I), в сочетании с гиперпаратиреоидизмом и опухолью поджелудочной железы; 3) бессимптомное течение. Первая группа характеризовалась наихудшим прогнозом, хотя в клиническом течении заболевания в остальных группах также отмечена выраженная местная распространенность и наличие лимфогенных метастазов в 73% наблюдений. Агрессивность клинического течения НЭО тимуса подтверждалась выраженной макро- и микроинвазией в ткани средостения, а также отдаленными метастазами в 30% случаев.

Важно подчеркнуть, что при НЭО тимуса отсутствуют симптомы аутоиммунных заболеваний, таких, например, как генерализованная миастения. Нейроэндокринные опухоли тимуса характеризуются местными рецидивами (30-40%), частыми метастазами (в печень и легкие) несмотря на применения послеоперационной лучевой или химиотерапии. Особенно неблагоприятен прогноз при сочетании НЭО тимуса с новообразованиями других эндокринных желез (гипофиза, паращитовидных желез, поджелудочной железы, надпочечников).

Методом выбора в лечении нейроэндокринных опухолей тимуса является хирургический. Как и при других локализациях опухоли, прогностическую значимость представляют характеристики опухоли и ее распространенность на момент операции, а также радикальность хирургического вмешательства. Лучевая и химиотерапия самостоятельного значения не имеют и применяются либо с адъювантной целью, либо для симптоматического воздействия на неудалимую или рецидивную опухоль в случаях противопоказаний к хирургическому лечению.

Из 17 больных, наблюдавшихся в РОНЦ, оперированы 10; хирургическое лечение дополнялось лучевой терапией. В 7 случаях проводилась только лучевая и химиотерапия. Тимэктомии производились с обязательной систематической медиастинальной лимфодиссекцией.

Продолжительность жизни больных после радикальных операций составила от 1 года до 16 лет; после консервативного лечения – от 1 года до 8 лет.

Сочетания рака легкого со злокачественными новообразованиями гормонально-зависимых органов, несомненно, занимают важное место в проблеме первичной множественности злокачественных опухолей.

Сведения о частоте сочетания этой патологии противоречивы.

Одни авторы редко наблюдали подобные первично-множественные злокачественные опухоли, сообщая о единичных случаях сочетания рака легкого с карциномой молочной железы или матки (Ягунова Л.В., 1968; Malmio К., 1959; Moertel С.I., 1977). В то же время И.В. Михирев и Т.Н. Михирева (1976), W.J. Cahan (1977) довольно часто выявляли сочетанное поражение этих органов.

Согласно обобщенным нами данным литературы, которые включают сведения о 1018 больных раком легкого в сочетании со злокачественными новообразованиями органов различных локализаций, поражение молочной железы выявлено у 90 (8,8%) больных и матки — у 87 (8,5%).

В наших наблюдениях сочетание рака легкого со злокачественными опухолями гормонально-зависимых органов имело место у 26 (7,5%) больных, из них у 12 (3,5%) выявлен рак молочной железы, у 12 (3,5%) — рак тела или шейки матки и у 2 (0,6%) — рак яичников.

Рак легкого и молочной железы

Опухоли легкого и молочной железы диагностированы преимущественно (91,7%) метахронно, причем рак легкого был выявлен в различные сроки после излечения рака молочной железы. Наиболее длительные интервалы между выявлением опухолей 15, 17 и 27 лет. У большинства (70,6%) больных рак легкого был диагностирован в течение первых 5 лет после лечения рака молочной железы.

Из 12 больных, которым было проведено лечение рака молочной железы, У 4 рак легкого возник на той же стороне.

Практически всегда рак легкого и молочной железы различаются по гистологической структуре, что в значительной мере облегчает дифференциальную диагностику. У 7 больных раком легкого был плоскоклеточный рак, у 1 — аденокарцинома, у 2 — мелкоклеточный рак и у 2 — крупноклеточный.

У всех больных диагностирован рак молочной железы I-III стадии. Однако рак легкого, развившийся метахронно после излечения рака молочной железы, у 58,3% больных выявлен в III и IV стадиях, что обусловлено ошибками диагностики, диспансерного наблюдения и сомнениями в первичности изменений в легких.

Всем больным раком молочной железы проведено радикальное лечение: 9 — комбинированное, 3 - хирургическое. Только 5 (41,6%) больным выполнено хирургическое лечение по поводу рака легкого, из них 2 (40%) прожили более 3 и 1 — более 5 лет. Остальным 7 больным проведено консервативное противоопухолевое лечение (лучевое, химиотерапия), все они умерли в течение 2 лет.

Таким образом, для первично-множественного рака легкого и молочной железы характерно следующее. Во-первых, опухоли почти всегда выявляют метахронно, при этом рак легкого является второй опухолью; во-вторых, опухоли имеют разную гистологическую структуру; в-третьих, хирургическое лечение рака легкого удается провести менее чем половине больных в связи с поздней диагностикой; в-четвертых, возможности лучевого лечения метахронного рака легкого ограничены в случае проведения комбинированного лечения первой опухоли (рака молочной железы) с использованием лучевого компонента.

Надежды на улучшение отдаленных результатов лечения этого контингента больных связаны с возможностью своевременной диагностики и хирургического лечения рака легкого.

Хирургическая тактика при метахронном раке легкого должна быть максимально активной, поскольку в настоящее время доказана ее целесообразность и при солитарном метастазе в легком.

В случае обнаружения первичного рака объем операции расширяют до необходимого в зависимости от распространенности процесса в грудной полости. При выявлении метастаза молочной железы после операции проводят современную химиогормонотерапию.

Рак легкого, тела и шейки матки

Первично-множественные злокачественные опухоли легкого и матки мы наблюдали у 12 (3,5%) больных: у 10 женщин диагностирован рак шейки и у 2 — рак тела матки. Это были преимущественно (у 91,7%) метахронные опухоли, причем поражение половых органов всегда предшествовало раку легкого. Интервал между выявлением опухолей составил от 1 года до 18 лет.

Одинаковая гистологическая структура опухолей (плоскоклеточный рак или аденокарцинома) наблюдалась у 75% больных. Опухоли легкого были представлены плоскоклеточным (у 8), мелкоклеточным (у 1), крупноклеточным (у 1), железистым (у 1) и аденоплоскоклеточным (у 1) раком.

У большинства больных новообразования половых органов были выявлены в ранней стадии, и всем им было проведено радикальное лечение. Рак легкого, наоборот, у 9 больных выявлен в III стадии и лишь у 3 — в I-II.

Хирургическое лечение рака легкого удалось провести 9 больным этой группы, остальным — химиотерапию или симптоматическое лечение. К настоящему времени мы не располагаем достоверными сведениями об отдаленных результатах, для того чтобы оценить прогноз у больных данной группы.

Таким образом, рак легкого в сочетании с раком тела или шейки матки является метахронной второй опухолью. При множественных опухолях данных органов довольно часто наблюдается плоскоклеточный рак шейки матки и легкого или аденокарцинома тела матки и легкого.

Это обстоятельство нередко осложняет дифференциальную диагностику, так как рак шейки или тела матки нередко метастазирует в легкие. Диагноз первичной множественности обычно удается установить лить после торакотомии и сравнительной патоморфологической оценки опухолей с применением иммуногистохимических методик и электронной микроскопии.

Продолжительность жизни больных зависит от стадии заболевания. После радикального лечения опухолей обеих локализаций 5-летняя выживаемость составила 43% (3 из 7 больных).

Рак легкого и яичников

Мы наблюдали 2 больных первично-множественным раком легкого и яичников, из них у одной больной опухоли выявлены синхронно, а у второй метахронный рак легкого диагностирован через 14 лет. У обеих женщин был мелкоклеточный рак легкого, и им была проведена консервативная противоопухолевая терапия, при этом прогноз был плохим.

Больная с метахронно выявленным раком легкого умерла через 35 мес вследствие прогрессирования заболевания, вторая больная с синхронными опухолями — через 8 мес от начала лечения.

Posted in Публикации

Трахтенберг А . Х. , Франк Г.А., Пикин О.В., Соколов В.В., Бойко А.В., Колбанов К.И.

(МНИОИ им. П.А. Герцена)

Среди нейроэндокринных опухолей ( H ЭО) легких выделяют, согласно Международной гистологической классификации*), карциноид (типичный и атипичный), а также нейроэндокринный крупноклеточный и мелкоклеточный рак.

Карциноид может локализоваться и в легочной паренхиме и в бронхах, что, по аналогии с раком легкого, предопределяет выделение для этой опухоли центральной и периферической клинико-анатомических форм. По отношению к стенке бронха карциноид характеризуется экзофитным, эндофитным и смешанным типами роста. При центральной форме карциноида течение болезни бессимптомно в каждом четвертом случае, в каждом втором отмечается кровохарканье, что обусловлено выраженной васкуляризацией опухоли . Клинические проявления определяются уровнем поражения бронха, степенью нарушения легочной вентиляции. Типичный карциноид, обладая более медленным темпом роста, как правило, не приводит к резкой декомпенсации дыхания. В некоторых случаях жалобы на одышку соответствуют приступам бронхиальной астмы, что обусловливается, по всей видимости, клапанным механизмом обтурации крупного бронха.

______________________________

Основным методом радикального лечения локализованного карциноида является хирургический. Собщается о целесообразности послеоперационной лучевой терапии при метастазах во внутригрудных лимфоузлах, особенно средостенных. Химиотерапия имеет ограниченные возможности и целесообразна только при генерализованных формах заболевания. В случаях клинической картины карциноидного синдрома назначается октреотид и его аналоги. Характер и объем оперативного вмешательства отличается от такового при раке легкого в 3 раза более редким выполнением пневмонэктомий (7-16%). Необходимость пневмонэктомии при центральном карциноиде обычно обусловлена вторичными необратимыми гнойно-воспалительными изменениями в легочной паренхиме в результате длительной обтурации главного бронха. При карциноидах, в отличие от рака легкого, линия пересечения бронха, без ущерба для радикализма, может отдаляться от видимого края опухоли всего на 5-7 мм (при условии негативного результата интраоперационного морфологического исследования линии разреза). Основными операциями при карциноидах являются органосохранные хирургические вмешательства типа лобэктомии; несмотря на меньшую в целом частоту регионарного лимфогенного метастазирования с ледует удалять клетчатку с лимфатическими узлами средостения, соблюдая принципы онкологического радикализма.

Хирургическое лечение по поводу бронхолегочного карциноида выполнено 217 пациентам МНИОИ. Согласно принятой нами систематизации карциноидных опухолей легких, высокодифференцированный тип (типичный карциноид) диагностирован у 120, умереннодифференцированный (атипичный) – у 45 и низкодифференцированный (анаплазированный) – у 52 больных. Регионарные метастазы ( N +) выявлены в 3,0% наблюдений при типичном, в 17,5% – при атипичном и в 74,0% – при анаплазированном карциноиде. Преобладали органосохранные операции: лоб- и билобэктомии выполнены у 40,0%, лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов – у 30,0%, сегментэктомии – у 4,0% больных. При центральном карциноиде у 14 пациентов выполнена изолированная резекция бронха(ов) с моно- или полибронхиальными анастомозами, т.е. сохранением непораженной паренхимы легкого.

Таким образом , карциноиды – наиболее благоприятно протекающие злокачественные нейроэндокринные опухоли легкого. Морфологические подтипы карциноида отличаются разным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии и способности к метастазированию. При центральной клинико-анатомичекой форме опухоли клинические проявления и рентгенологические признаки связаны с нарушением бронхиальной проходимости. Основным методом лечения признан хирургический. Большинству пациентов удается выполнить органосохранные операции. Значительному числу больных удается продлить жизнь на 5 и более лет. Крупноклеточный нейроэндокринный рак по прогнозу соответствует мелкоклеточному, в связи с этим целесообразен расширенный диагностический поиск очагов отдаленного метастазирования на дооперационном этапе. Необходимо совершенствование вариантов комбинированного лечения с применением современных лекарственных препаратов. Мелкоклеточный рак легкого, несмотря на высокую чувствительность к консервативным методам лечения, является самым прогностически неблагоприятным новообразованием. Однако, несмотря на злокачественность клинического течения, на локорегионарной стадии этих опухолей правомерна операция как компонент комбинированного лечения.

Читайте также: