Гистология при базальноклеточном раке

Диагноз базальноклеточного рака (БКР) ставится на основании точной интерпретации результатов биопсии кожи. Предпочтительные методы биопсии — бритвенная биопсия, которой обычно бывает достаточно, а также трепанобиопсия (панч-биопсия). Для бритвенной биопсии необходимо стерильное бритвенное лезвие, которым можно выполнить биопсию на необходимую глубину, обычно это скальпель № 15.

Панч-биопсия может применяться при плоских склеродермоподобных поражениях или при рецидивирующем базальноклеточном раке (БКР), развивающемся в рубцах. При взятии биопсии необходимо получить подходящую для исследования ткань. Небольшие фрагментированые образцы затрудняют диагностику и потенциально в значительной степени ухудшают возможность точной оценки подтипа базальноклеточного рака (БКР) и толщины опухоли, что может повлиять на выбор терапии.

Гистопатологические характеристики несколько различаются между подтипами базальноклеточного рака (БКР), однако у большинства форм имеются общие гистологические признаки. Злокачественные базальные клетки имеют большое ядро и относительно небольшую цитоплазму. Хотя ядра большие, они могут не иметь черт атипии.

Фигуры митоза, как правило, отсутствуют. Часто наблюдается ретракция стромы из островков опухоли, при этом образуются перитуморальные лакуны, облегчающие гистологическую диагностику. Самая распространенная форма базальноклеточного рака (БКР) — нодулярная, затем следуют поверхностная и склеродермаподобная формы. Нодулярная и склеродермаподобная формы чаще всего встречаются в области головы и шеи, а поверхностная — в области туловища.

Гистологические разновидности базальноклеточного рака (БКР):
А. Нодулярный базальноклеточный рак.
Б. Микронодулярный базальноклеточный рак.
В. Инфильтративный базальноклеточный рак.

Нодулярная форма базальноклеточного рака отличается наличием разрозненных гнезд базалоидных клеток либо в сосочковом, либо в сосочковом и сетчатом слое дермы.

б) Пигментный базальноклеточный рак (БКР). Гистологическая картина при пигментном БКР сходна с таковой при нодулярной форме, однако отличается от нее включениями меланина. Около 75% образований по типу базальноклеточного рака содержат меланоциты, но лишь 25% из них включают значительные количества меланина. Меланоциты располагаются между клетками опухоли и содержат в цитоплазме и дендритах большие количества гранул меланина.
Хотя в самих клетках опухоли количество меланина незначительное, строму вокруг опухоли населяют множество меланофагов.

д) Фиброэпителиома Пинкуса. При фиброэпителиоме Пинкуса длинные тяжи переплетающихся базалиомных клеток располагаются внутри фиброзной стромы с обильным количеством коллагеновых волокон. Гистологически фиброэпителиома Пинкуса характеризуется сочетанием черт ретикулярного себорейного кератоза и поверхностного базальноклеточного рака.

е) Базально-плоскоклеточный рак. Базально-плоскоклеточный рак представляет собой агрессивную форму роста базальноклеточного рака. Его можно спутать с плоскоклеточным раком, поскольку эта форма вызывает противоречивые мнения о ее точной гистоморфологической классификации, так как в данном случае имеется непрерывная дифференциация по типу базальноклеточного и плоскоклеточного рака. Гистологическая картина базально-плоскоклеточного рака представлена инфильтрирующими неровными язычками опухолевых клеток вперемежку с участками сквамозных межклеточных мостиков и кератинизации цитоплазмы.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Варианты базальноклеточного рака (подтипы)"

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Базалиома (basocellulare) наиболее распространенный рак кожи в России. Обычно медленно растущий и очень редко метастазирующий, а также частично злокачественный (полумагнитный).

Причины возникновения

Базалиома начинается со стволовых клеток самого нижнего клеточного слоя (линии базальных клеток) эпителия. Чаще всего возрастная группа с данной патологией старше пятидесяти лет, но могут быть и подростки и очень редко дети. Мужчины страдают чаще, чем женщины.

Опухоль в основном развивается на участках кожи, которые постоянно подвергаются воздействию солнечных лучей: на лице, ушах, лысой коже головы, груди и верхней части спины.Но иногда она появляется и в защищенных от солнца местах.

Все это объясняется тем, что наиболее значимым из предрасполагающих факторов базалиомы является опухолевый эффект длительного светового воздействия (ультрафиолетовых лучей). Этот световой эффект более выражен для светлых типов кожи.

Существует вероятность развития этого типа рака через несколько лет в области хронических язв, рубцов (например, после ожогов).

В дополнение к этому присутствие канцерогена в окружающей среде человека (например, мышьяк в питьевой воде), иммуносупрессия по какой-либо причине, ионизирующее излучение (например, рентгеновское излучение) в анамнезе человека может повлиять на развитие базальной клетки.

Классификации и типы базалиом

Существует несколько клинических форм базаломы, которые имеют свои внешние особенности:

Узловой тип – характеризуется выраженным перламутровым краем кожи, в середине которого видна шишка или впадина. На поверхности образуется мокрота, которая иногда пропадает, а затем восстанавливается. Часто размер раны медленно увеличивается и опухоль постепенно распространяется, разрушая окружающие ткани. Это может быть особенно опасно, если она находится в области глаз.
Поверхностный – этом случае видны бледно-розовые пятна с острыми краями. Опухоль распространяется от них. Иногда появляются рубцы посередине. Данный тип часто появляется на коже спины.

Пигментированный тип

Плоскоклеточный – характеризуется признаками, как базалиомы, так и плоскоклеточного рака (другого типа рака кожи).

Кроме того, бывают и более редкие формы данного заболевания.

Цитологическая диагностика базалиомы

Для цитограмм базалиом характерны небольшие гиперхромные клетки с нерезко выраженными признаками атипичности, которые располагаются в виде плотных тканевых клочков, комплексов, тяжей или отдельных групп (плотная сцементированность клеток). Фон препаратов может быть представлен межуточным веществом, бесструктурными массами клеточного распада, а также ороговевающими чешуйками и роговыми массами.

Помимо мелких гиперхромных клеток, могут встречаться более светлые клетки среднего размера. Они округлой или полигональной формы с центрально расположенными ядрами, напоминают клетки плоскоклеточного рака.

В тканевых клочках между клетками могут находиться плотные оксифильные тяжи и скопления межуточного вещества. Иногда клетки как бы замурованы в таких обширных скоплениях межуточной субстанции.

При второй разновидности цитограмм подавляющее большинство клеток средних и мелких размеров, округлой формы, со светлой цитоплазмой и округлыми центрально или эксцентрично расположенными ядрами. Хроматин ядер четкий, зернистый или тяжистый. Он равномерно заполняет ядро и интенсивно окрашен, в отдельных ядрах видны увеличенные ядрышки. Часто встречаются двухъядерные клетки с бобовидными ядрами. Клетки располагаются разрозненно, группами и комплексами среди обильного мелкозернистого или гомогенного оксифильного вещества и как бы замурованы в нем.

Помимо светлых клеток, в препаратах присутствуют мелкие гиперхромные полигональные элементы опухоли с резко гиперхромными, мелкобугристыми ядрами и необильной гомогенной четко очерченной цитоплазмой. Фон препарата составляют оксифильное межуточное вещество и гистиоциты.

Третья разновидность цитограмм характеризуется сравнительно большим количеством пигмент-содержащих клеток (невусоподобный вариант базалиомы). Пигментсодержащие клетки овальной, вытянутой, полигональной и, реже, отростчатой формы, заполнены аспидно-серыми и серыми гранулами меланина. Эти клетки располагаются разрозненно или обнаруживаются в виде тяжей и скоплений. Ядра их округлые и овальные, с уплотненным контуром, мелкоглыбчатые, с небольшими ядрышками. Подобные клетки обнаруживаются, но в малом числе и при других вариантах цитограмм базалиомы.

Преобладание пигментсодержащих клеток в препарате заставляет проводить дифференциальный диагноз между базалиомой и пигментным невусом. Часто установить точный диагноз не представляется возможным, и приходится в заключении указывать лишь на то, что при такой цито-грамме может иметь место как пигментная базалиома, так и пигментный невус.

Лечение базалиомы

Есть много способов справиться с этой опухолью. И даже сегодня хирургическое удаление наиболее эффективно. В случае обширной опухоли может потребоваться пластический хирургический раствор для покрытия большого дефицита тканей, остающегося после удаления.

Хирургическое удаление базалиомы на носу

Небольшие поверхностные базальные поражения могут быть удалены замораживанием жидким азотом или электрохирургическими методами с использованием цитостатических и иммуномодулирующих мазей специального действия. Все больше центров используют так называемую фотодинамическую терапию (ФДТ).

Одним из ведущих медицинских учреждений является известная израильская клиника Топ Ихилов. Именно здесь давно и успешно проводят лечение базалиомы лица. Данные статистики подтверждают, что в Израиле лечение базалиомы кожи эффективно в 90% случаев. Узнайте подробнее заполнив заявку ниже.

Иногда рентгеновское облучение иногда требуется для неоперабельных пожилых пациентов с высоким риском хирургического вмешательства и не подвергающихся хирургическому вмешательству.

Прогноз и профилактика

Прогноз леченной базалиомы хороший, потому что он не дает метастазирования. Однако без терапии она может стать очень обширной и привести к большим разрушениям. Согласно литературным данным, рецидив опухоли может составлять около 5 процентов, особенно при опухолях лица.
Осмотр проводится через 2, 6 и 12 месяцев после вывоза, а затем в течение 5 лет не реже одного раза в год.

С точки зрения профилактики, светозащита – это самое важное, с чего нужно начинать еще в детстве.

В Сети огромное количество материала о раке кожи. К сожалению, информация, которая представлена не в виде научных статей и не на сайтах дерматоонкологов, не выдерживает никакой критики.

Виды рака кожи

Существует 3 вида часто встречающихся злокачественных опухолей кожи. Они различаются как по частоте заболеваемости (т. е. шансу заболеть), так и по степени опасности для жизни – базалиома, плоскоклеточный рак и меланома.

Меланома – одна из редких и опасных опухолей кожи. Она составляет всего 4 % от общего количества злокачественных образований кожи, но является причиной почти 80 % смертей при этой локализации. О меланоме можно подробно прочитать здесь.

Базальноклеточный рак кожи

Базалиома – самый частый, но вместе с тем и наиболее безопасный вид рака кожи. Смерть от базалиомы возможна только в очень запущенных случаях или при агрессивных формах (базосквамозной) опухоли. Благоприятное течение базалиомы обусловлено тем, что она практически никогда не дает метастазов (всего 0,5 % случаев).

Наиболее часто базалиома возникает на коже носа, чуть реже на лице и значительно реже – на остальных частях тела.

Пик заболеваемости приходится на возраст старше 40 лет. Самой молодой пациентке, которой по гистологии установили диагноз базалиома, было 39 лет.

То, как выглядит базальноклеточный рак кожи, зависит от формы:

Узловая форма (синоним нодулярная). Опухоль представлена в форме узелка. Отличить ее от других образований кожи можно по увеличенному количеству сосудов на поверхности, восковидному блеску и мелким серо-голубым включениям. Все эти признаки видны на фото.

Узловая форма базалиомы

Кроме того, на поверхности узловой базалиомы может быть еще один характерный признак – изъязвление.

Узловая базалиома с изъязвлением

Поверхностная форма базалиомы в большинстве случаев представлена в виде участка покраснения на коже. Возможны также элементы шелушения и уже упоминавшийся выше восковидный блеск.

Поверхностная форма базалиомы

Склеродермоподобная форма базалиомы – очень редкая и часто представляет трудности в диагностике. Она характеризуется более светлым и более твердым в сравнении с окружающей кожей уплотнением.

Склеродермоподобная форма базалиомы

Пигментная форма базалиомы составляет очень малую часть от общего числа этих опухолей. Ее отличает большое количество пигмента. В связи с этим базалиому часто принимают за меланому при осмотре без дерматоскопа.

Пигментная форма базалиомы

Язвенная форма базалиомы может достигать очень больших размеров и в запущенных случаях практически не поддается лечению.

Язвенная форма базалиомы

К сожалению, базальноклеточный рак кожи крайне сложно диагностировать на ранних стадиях, т. е. при минимальных размерах. Вот несколько фотографий:

Базалиома кожи носа, узловая форма, размер 5 мм

Базалиома, узловая форма, 3 мм в диаметре

Узловая базалиома височной области, диаметр 2 мм

Диагностика базалиомы на ранних стадиях, при маленьких размерах опухоли, может представлять значительные трудности. Только сочетание комплексного осмотра всей кожи, тщательного выяснения истории существования образования и дерматоскопии поможет в установке диагноза базалиома на ранней стадии.

Область H: маска лица (включая веки, брови, кожа вокруг глаз, нос, губы [кожа и красная кайма губ], подбородок, нижняя челюсть, кожа/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.

Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени

Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки)

Примечания

Локализация вне зависимости от размера может быть признаком высокого риска
Гистологические формы низкого риска: узловая (нодулярная), поверхностная, кератотическая, пилоидная, с дифференцировкой в сторону придатков кожи, фиброэпителиома Пинкуса
Область H означает высокий риск вне зависимости от размера
Морфеаподобный, базосквамозный (метатипический), склерозирующий, смешанный инфильтративный, микронодулярный в любой части опухоли

Основной целью лечения базальноклеточного рака является полное удаление опухоли с максимальным сохранением косметических свойств и функций тех частей тела, где развилось это новообразование.

Как правило, наилучший результат обеспечивается хирургическими методами. Однако желание сохранить функциональность и косметические свойства может привести к выбору лучевой терапии в качестве основного метода лечения.

В зависимости от степени риска рецидива (см. выше) подход к лечению базалиомы может различаться.

У пациентов с поверхностной формой базалиомы и низким риском рецидива, когда хирургия или лучевая терапия противопоказаны или неприменимы, могут быть использованы следующие методы лечения:

Микрографическая хирургия по Mohs может быть рекомендована пациентам с высоким риском рецидива.

Химиотерапия при базалиоме включает препараты-ингибиторы сигнального пути hedgehog – висмодегиб (эриведж) и сонидегиб (одомзо). Эти препараты могут помочь в случае, когда хирургические методы, как и лучевая терапия, неприменимы или противопоказаны.

Плоскоклеточный рак

Встречается реже, чем базалиома, второй по частоте вид рака кожи и имеет чуть менее благоприятный прогноз. Однако необходимо отметить, что течение заболевания значительно менее злокачественное, чем при меланоме.

Метастазы возникают относительно редко – в среднем в 16 % случаев [1]. У больных плоскоклеточным раком кожи размером менее 2 см 5-летняя выживаемость составляет около 90 %, при больших размерах и прорастании опухоли в подлежащие ткани – менее 50 % [1].

Может возникать на любых участках тела, в том числе на гениталиях и на слизистых, однако наиболее часто – в местах, подверженных попаданию солнечных лучей.

То, как выглядит плоскоклеточный рак кожи, зависит во многом от клинической формы заболевания.

Ороговевающая форма – возвышение или ровная поверхность, покрытая роговыми чешуйками, которые могут нарастать и отваливаться. При повреждении может кровоточить.

Ороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи

Необходимо помнить, что под маской кожного рога может скрываться именно ороговевающая форма плоскоклеточного рака. В связи с этим подобные образования всегда стоит удалять только с гистологическим исследованием:

Кожный рог следует удалять с гистологией – под его маской может скрываться ороговевающая форма плоскоклеточного рака

Неороговевающая эндофитная форма (растущая в направлении окружающих тканей). Чаще всего выглядит как длительно не заживающая рана или язва, которая может со временем углубляться и расширяться.

Неороговевающая эндофитная форма плоскоклеточного рака кожи

Экзофитная неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи выглядит как узел, возвышающийся над уровнем кожи. Поверхность узла может быть эрозирована или мокнуть.

Экзофитная неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи

Под начальной стадией плоскоклеточного рака понимается состояние, когда злокачественный процесс ограничен эпидермисом – самым верхним слоем кожи. Обозначается в диагнозе как in situ или внутриэпидермальный плоскоклеточный рак. Это заболевание не представляет опасности для жизни, если удалено полностью.

Существует 2 формы этой фазы заболевания:

Чаще всего представлена одиночными плоскими бляшками, с четкими границами, асимметричной формой, неровными краями. Размер достигает 7–8 мм. Образование может постепенно увеличиваться, на поверхности часто отмечается шелушение либо образование корочек.

Цвет красный или коричневый, располагается на любых участках тела. [3]

От себя добавлю, что в моей практике гистологически подтвержденная болезнь Боуэна встретилась всего один раз. Выглядела как небольшое (3 х 4 х 3 мм) телесного цвета уплотнение с гладкой поверхностью на коже ствола полового члена у мужчины 43 лет.

Вторая форма рака кожи начальной стадии, которая развивается наиболее часто на коже крайней плоти полового члена или головке. Значительно реже заболевание поражает женские наружные половые органы.

Наиболее частый внешний вид эритроплазии Кейра – ярко-красное пятно с четкими границами, влажной блестящей поверхностью [3].

Как и в случае с базалиомой, для плоскоклеточной карциномы выделяют группы высокого и низкого рисков рецидивирования и метастазирования.

Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени

Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки)

Примечания

Основные принципы и методы лечения при плоскоклеточном раке – такие же, как и при базалиоме.

Основная цель – сохранить функциональность и косметические качества. Наиболее эффективным принято считать хирургический метод – удаление опухоли с захватом 4–6 мм здоровых тканей при низком риске рецидивирования и метастазирования. Для опухолей с высоким риском рекомендована микрографическая хирургия по Mohs либо иссечение в более широких границах, чем при низком риске.

Лучевая терапия применима в случаях, когда другие методы не могут быть использованы. При химиотерапии плоскоклеточного рака могут применяться препараты платины (цисплатин, карбоплатин), а также ингибиторы EGFR (цетуксимаб).

Как не заболеть раком кожи? Чего избегать?

Солнечный свет. Наиболее доказанной причиной появления обоих видов рака кожи, впрочем, как и меланомы, является воздействие солнечного света. Если вы любите бывать в жарких странах, у вас светлые волосы и кожа или ваша работа связана с длительным пребыванием на солнце – стоит серьезно озаботиться защитой от ультрафиолета.

Предраковые заболевания кожи – следующий фактор, который может предшествовать развитию плоскоклеточной формы: актинические (солнечные) кератоз и хейлит, лейкоплакия, папилломавирусная инфекция слизистых оболочек и гениталий. Этот вид опухоли может развиться также на фоне рубцовых изменений после ожогов или лучевой терапии.

Контакт с канцерогенами

Различные химические вещества могут приводить к развитию рака кожи: мышьяк и нефтепродукты.

Ослабленная иммунная система. Люди, принимающие иммуносупрессоры после трансплантации органов, или носители ВИЧ-инфекции имеют повышенный риск развития рака кожи плоскоклеточного типа.

Резюме

Рак кожи в подавляющем большинстве случаев – не смертельное заболевание. На ранних стадиях он лечится вполне успешно, в арсенале врачей много разных методов. В случае агрессивных форм или длительного течения без лечения рак кожи может представлять опасность для жизни.

Список литературы

Ганцев Ш. Х., Юсупов А. С. Плоскоклеточный рак кожи. Практическая онкология. 2012; 2: 80-91.
Miller AJ, Mihm MC. Melanoma. N Engl J Med. 2006; 355:51-65.
И. А. Ламоткин. Клиническая дерматоонкология: атлас / М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.

Другие статьи:

Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!

Отделение хирургическое N1 общей онкологии
Отделение хирургическое N4 опухолей головы и шеи
Отделение хирургическое N10 биотерапии опухолей

Среди всех морфологических форм рака кожи наиболее часто встречается базальноклеточный рак (60–80%); плоскоклеточный рак наблюдается реже (18–25%), ещё реже (1–3%) встречаются другие опухоли (рак из придатков кожи, из эпителия эккринных или апокринных (потовых) и сальных желез, рак из клеток Меркеля).

Среди всех больных со злокачественными опухолями кожи локализация их на голове и шее, по нашим данным, встречается в 89% случаев. На лице чаще всего злокачественные опухоли возникают на коже носа (около 30%), век (20%) и щек (15%). Злокачественные опухоли кожи головы и шеи имеют особое клиническое значение по сравнению с такими же по морфологическому строению новообразованиями, расположенными на других участках кожных покровов и требуют особых подходов при выборе метода лечения. При лечении и последующем наблюдении пациентов следует учитывать, что более, чем в 13% наблюдается первичная множественность опухолей.

При своевременном и адекватном лечении рак кожи рецидивирует редко. Однако это наблюдается лишь при начальных, ограниченных формах заболевания. Распространенные, упорно рецидивирующие опухоли с глубокой инвазией и деструкцией окружающих тканей способны метастазировать и приводить к летальным исходам. Метастазирует рак кожи головы и шеи в регионарные лимфатические узлы (околоушные, шейные). В отличие от базальноклеточного рака, при плоскоклеточном раке и раке из придатков кожи, метастазы могут возникать даже при относительно небольших размерах опухоли, но значительно чаще наблюдаются при распространенных и рецидивных поражениях. Так, при опухолях с символом Т_1, метастазы плоскоклеточного рака кожи головы и шеи наблюдаются в 1–3% случаев. При распространенных, инфильтративных и рецидивных формах этот показатель возрастает до 14 – 20%, а при поражении опухолью мышечной и костной тканей может превышать 40%. Метастазы в отдаленных органах и тканях (легкие, кости, печень) возникают редко, как правило, наблюдаются при запущенных, рецидивных и низкодифференцированных формах новообразований.

Лечение больных раком кожи головы и шеи требует особых клинических подходов с индивидуальным, дифференцированным выбором оптимального метода удаления новообразования. Вместе с радикальным удалением опухоли необходимо решение вопросов восстановления функций и индивидуального анатомического рельефа лица, достижение оптимальных эстетических результатов, эффективной реабилитации пациентов после лечения. В нашем отделении план лечения каждого пациента определяется на консилиуме индивидуально в зависимости от распространенности, локализации, клинической и морфологической формы опухоли, а также общего состояния больного и ряда других факторов.

Рак кожи отличается многообразием клинических форм, однако, существуют общие признаки, внимательное изучение которых позволяет с большой точностью установить истинную природу опухоли, отличив её от другой патологии или дает основание заподозрить наличие злокачественного новообразования и своевременно назначить необходимое обследование.

Рак кожи характеризуется неуклонным ростом с вовлечением прилежащих тканей и анатомических структур. Возникая в коже, опухоль сравнительно рано истончает и затем разрушает эпидермис, образуя язву, которая может периодически покрываться корочкой. Под коркой не происходит заживления язвы, напротив, она всё более увеличивается в размерах, распространяясь как по поверхности кожи, так и в глубжележащие ткани.

Иногда опухоль изначально имеет инфильтративный характер роста и поражает подлежащие ткани, а позже возникает изъязвление. Такие формы названы прободающими или глубокоинвазивными. Они обычно имеют плохо различимые границы и чаще рецидивируют. При экзофитной форме базальноклеточного рака опухоль распространяется над поверхностью кожи, образуя папилломатозные выросты с плотно прилежащими к ним роговыми массами. Поверхностная (экземоподобная) форма опухоли характеризуется появлением на коже плоских, иногда множественных бляшек с эрозированными мокнущими участками. Заболевание, протекающее годами, бывает сходно с экземой или красным плоским лишаем. Выделяют также склеродермоподобную или фиброзную форму опухоли, имеющую вид индуративной желтоватой бляшки. При базальноклеточном раке кожи нередко наряду с изъязвлением наблюдается рубцевание тканей.

Внешний вид базальноклеточного рака кожи может значительно изменяться при обилии в опухоли пигментных клеток, что делает новообразование внешне схожим с меланомой. Сопутствующее воспаление может вызывать увеличение регионарных лимфатических узлов. Частота пигментированных форм базальноклеточного рака кожи составляет около 1%, прогноз благоприятный, рецидивов после удаления опухоли мы не наблюдали.

Клиническое течение плоскоклеточного рака кожи более быстрое, чем при базальноклеточном раке. Клинические проявления заболевания на ранней стадии развития опухоли во многом зависят от тех патологических процессов, которые предшествовали появлению рака. Возникает уплотнение, которое может располагаться поверхностно и изъязвляться, иногда опухоли принимают вид новообразования с глубокой инфильтрацией. Некоторые опухоли имеют экзофитную, папиллярную форму роста. Соответственно выделяют следующие клинические формы плоскоклеточного рака кожи: 1) поверхностная; 2) инфильтрирующая или глубокопроникающая; 3) папиллярная (экзофитная). Понятно, что это подразделение в определенном смысле условно и между основными формами рака кожи могут быть переходные. Установление клинической формы опухоли имеет практическое значение для суждения о биологической активности опухоли, выбора метода лечения и определения прогноза.

Диагностика злокачественных новообразований кожи в большинстве случаев несложная. Обследование больного должно начинается со сбора анамнеза и врачебного осмотра, при этом особое внимание уделяется полному обследованию кожных покровов и регионарных лимфатических узлов. При дифференциальной диагностике следует помнить о часто встречающемся признаке рака кожи – несколько выступающем над кожей плотном валике или венчике вокруг эрозии или язвы кожи. Разрешить сомнения помогает мироскопическое (цитологическое и/или гистологическое) исследование опухоли.

Цитологическое исследование соскоба, пунктата или отпечатков является ценным информативным методом, который в 88 – 90% случаев позволяет установить правильный диагноз. Взятие материала для цитологического исследования является легко осуществимой и безболезненной процедурой, не вызывает осложнений. Чаще делают соскоб с поверхности опухоли. При отсутствии язвы можно выполнить пункцию новообразования с аспирацией опухолевой ткани. В каждом случае при подозрении на рак кожи выполняется биопсия, осложнений при этой процедуре мы не наблюдали. Своевременное морфологическое исследование опухоли позволяет установить правильный диагноз и провести адекватное лечение на ранней стадии развития рака кожи.

Обязательно проводится общеклиническое обследование, включая клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы, анализ мочи, ЭКГ. Всем больным до лечения выполняется рентгенография органов грудной клетки. Наличие у пациента пальпируемого регионарного лимфоузла или выявление с помощью методов визуализации измененных лимфоузлов служит показанием к выполнению тонкоигольной аспирационной биопсии узла с цитологическим исследованием. При положительном результате прибегают к дополнительным методам визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) для оценки локализации и распространенности поражения. Также дополнительные методы визуализации используют при распространенном раке кожи, поражении опухолью глубоких структур (ткани глазницы, основания черепа, кости).

Распространенность рака кожи устанавливается, согласно принятой Международной TNM классификации злокачественных опухолей. Критерии T, N и M обозначают, соответственно, распространенность первичной опухоли, наличие и размеры регионарных метастазов, наличие или отсутствие отделённых метастазов опухоли в других органах. Символ Т при раке кожи имеет следующие градации (приводимая классификация применима к раку кожи головы и шеи, за исключением рака век, имеющих свою классификацию, и рака кожи из клеток Меркеля).

Т_х – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ – Отсутствие данных о первичной опухоли.

Т_is – Карцинома in situ.

Т₁ – Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.

Т₂ – Опухоль более 2 см в наибольшем измерении.

Т₃ – Опухоль с инвазией в глубокие структуры, например, мышцу, кость, хрящ, глазницу.

Т₄ – Опухоль с непосредственным или периневральным прорастанием в основание черепа или осевой скелет.

Примечание: в случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а число опухолей указывается в скобках, например – Т₂ (5).

При определении символа N (регионарные лимфатические узлы) используют следующие критерии:

N_х – Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N₀ – Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N₁ – Метастаз не более 3 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле.

N₂ – Метастаз более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения.

N₃ – Метастаз более 6 см в наибольшем измерении в лимфатическом узле.

Символ М обозначает отсутствие (М0) или наличие (М1) отдалённых метастазов рака кожи в других органах.

Группировка по стадиям заболевания производится следующим образом:

Стадия I – опухоль Т1 без регионарных и отдалённых метастазов.

Стадия II – опухоль Т2 без регионарных и отдалённых метастазов.

Стадия III – опухоль Т3 без регионарных и отдалённых метастазов или опухоли с символами Т1, Т2 или Т3 при наличии регионарного метастаза N1 и отсутствии отдалённых метастазов. Все остальные клинические ситуации, в том числе наличие отдалённого метастазирования при любых символах T и N относятся к IV стадии рака кожи.

Лечение больных злокачественными эпителиальными опухолями кожи головы и шеи осуществляется с учетом индивидуальных характеристик и особенностей каждого клинического случая. Выбор оптимального метода лечения зависит от распространенности, локализации, гистологического строения опухоли, общего состояния больного и его согласия на проведение того или иного вида лечения.

Вопросы кожной пластики после хирургического удаления рака кожи решаются индивидуально в зависимости от формы, локализации и размеров опухоли. Так, при удалении новообразований кожи лица и шеи преимущество имеет пластика местными тканями (мобилизация окружающей кожи, лоскуты на питающей ножке с соседнего анатомического участка, перемещением встречных лоскутов и др.). При более распространенных новообразованиях и локализации опухоли в области волосистой части головы применяется свободная кожная пластика или комбинации различных пластических приемов в зависимости от локализации, размеров и характера дефекта. Планирование подобных операций требует творческого подхода, консультаций, специальной подготовки и опыта хирурга. Реконструкция больших дефектов нередко требует применения комбинации методов кожной пластики (например, местной и свободной пластики). При сложных и обширных дефектах, реконструкция которых с помощью местных тканей невозможна, выполняется пластика свободными трансплантатами на микрососудистых анастамозах.

После криодеструкции образуются мягкие, малозаметные рубцы, хорошо сохраняется сложный индивидуальный анатомический рельеф лица, функции таких органов, как веки, губы, были отмечены хорошие эстетические и функциональные результаты. Криогенное лечение также целесообразно проводить у больных пожилого возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при первично-множественным раке кожи, ограниченных рецидивах заболевания после различных видов лечения, у пациентов с опухолями, устойчивыми к лучевому воздействию, а также с новообразованиями, расположенными на хрящах (нос, ушная раковина). Криохирургическое лечение не требует общего обезболивания и в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях.

Эффективным методом лечения больных раком кожи I стадии является лучевая терапия. Показано, что при должном использовании лучевая терапия позволяет достигать хороших показателей эффективности лечения и отличных косметических результатов. Лучевой метод может быть использован у ряда пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение. Лучевую терапию обычно рекомендуют пациентам в возрасте старше 60 лет. При начальных стадиях плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи головы и лица широко применяют короткофокусную рентгенотерапию ежедневно при очаговой дозе 3 Гр до суммарной дозы 60 Гр. Лучевой метод лечения противопоказан пациентам с наследственными заболеваниями, предрасполагающими к развитию рака кожи (синдром базальноклеточного невуса, пигментная ксеродерма) и заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия).

Повышение эффективности лучевого лечения при местно-распространенных формах рака кожи возможно с помощью радиомодификаторов, повышающих чувствительность опухоли к лучевому воздействию. Показано, что криогенное воздействие способно сенсибилизировать злокачественную опухоль к облучению. На основании данных криобиологических исследований в нашей клинике совместно со специалистами радиологического отделения разработаны методики сочетанного крио-лучевого воздействия, которые позволили достигать полной и стойкой регрессии рака кожи при местно-распространенных, в ряде случаев неоперабильных, формах рака кожи с хорошими эстетическими, функциональными и отдалёнными результатами при длительных сроках последующего наблюдения пациентов более 10 лет.

В ситуациях, когда проведение лучевого, хирургического или криогенного лечения по тем или иным причинам невозможны или нецелесообразны, пациентам с поверхностными злокачественными новообразованиями низкого риска без распространения опухоли за пределы кожи может быть назначено местное лекарственное лечение (мазь с 5-фторурацилом, imiquimod), фотодинамическая терапия, лазерная коагуляция опухоли. Наиболее эффективны данные виды лечения при поверхностных типах роста новообразований без инфильтрации подкожных тканей.

Возникновение регионарных метастазов рака кожи требует выполнения операции – иссечения клетчатки шеи в объеме, соответствующем характеру поражения (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операция Крайля) с послеоперационной лучевой терапией в сочетании с химиотерапией или без нее. В случае, если изначально по тем или иным причинам выполнение оперативного вмешательства невозможно, альтернативным методом лечения служит лучевая терапия, после окончания которой следует повторить обследование пациента с целью установления возможности выполнения шейной лимфодиссекции.

При возникновении отдаленных метастазов рака кожи назначается системная химиотерапия. Противоопухолевое средство, ингибитор сигнального пути Hedgehog Висмодегиб применяется у больных с метастазами базальноклеточного рака кожи, при распространенных, неоперабельных формах опухолей, распространенных рецидивах при невозможности хирургического или лучевого лечения.. Активация сигнального пути Hedgehog через трансмембранный белок Smoothened (Smoothened transmembrane protein, SMO) приводит к активации и внутриядерной локализации факторов транскрипции онкогена, ассоциированного с глиомой (glioma-associated oncogene, GLI) и индукции генов-мишеней сигнального пути Hedgehog. Многие из этих генов вовлечены в пролиферацию, выживание и дифференцировку клеток. Висмодегиб связывается с SMO и препятствует передаче сигнала по пути Hedgehog. Рекомендуемая доза висмодегиба составляет 150 мг внутрь один раз в день до прогрессирования заболевания или до наступления неприемлемой токсичности.

После лечения проводится длительное наблюдение пациентов. Назначаются регулярные визиты и обследования через каждые 3 месяца в течение первого года после лечения, затем один раз в 6 месяцев, а после 3-х лет наблюдения пациенты осматриваются не реже одного раза в год. Во время визитов проводится осмотр области, где ранее локализовалась опухоль, а также других участков кожных покровов, доброкачественных образований, подозрительных на наличие предопухолевой патологии. Выполняется общеклиническое обследование, включая ежегодную рентгенографию органов грудной клетки, также проводится санитарно-просветительная работа и консультирование относительно методов защиты от воздействия солнечных лучей, обучение признакам, которые должны настораживать в отношении новообразований кожи, самостоятельному осмотру кожных покровов.

Первый фенотип кожи (очень светлая кожа, белые или рыжие волосы, голубые глаза) и второй фенотип кожи (кожа, плохо восприимчивая к загару, светлые волосы) имеют склонность к солнечным ожогам. При данных фенотипах кожи рекомендуется избегать интенсивного и длительного воздействия прямых солнечных лучей, шире применять солнцезащитные кремы, нанося их на открытые участки кожи лица, шеи, рук в течение всего времени пребывания под интенсивными солнечными лучами. Большое значение имеют также своевременное и адекватное лечение предопухолевых заболеваний кожи, индивидуальная профилактика у лиц, работающих на вредных производствах, мероприятия по улучшению экологической среды обитания человека; санитарно-просветительная работа; диспансерное наблюдение больных после лечения по поводу злокачественного новообразования.

Читайте также: