Гистологическое исследование при раке эндометрия

Расходы на скрининг аденокарциномы и предраковых изменений эндометрия среди населения в целом будут чрезмерно высокими. Женщины не нуждаются в биопсии эндометрия перед началом или в ходе ЗГТ (комбинация эстрогена и прогестерона) при условии, что у них нет кровотечения из половых путей. Регулярные (ежемесячные) кровотечения отмены не считаются патологическими. С другой стороны, при возникновении кровотечения прорыва следует провести обследование. Длительный прием только эстрогенов увеличивает риск аденокарциномы эндометрия.

Прием эстрогенного препарата в комбинации с прогестероном снижает этот риск и поэтому считается предпочтительным. Периодическое скрининговое обследование показано пациенткам с высоким риском рака эндометрия (РЭ), даже при отсутствии симптомов. Все женщины в постменопаузе с маточными кровотечениями должны пройти обследование на рак эндометрия (РЭ), хотя только у 20 % этих пациенток будет выявлено злокачественное новообразование. После наступления менопаузы вероятность того, что маточное кровотечение обусловлено РЭ, прогрессивно возрастает с каждым годом. Feldman и соавт. обнаружили, что возраст — наиболее существенный независимый фактор риска рака или сложной гиперплазии эндометрия. Для женщин 70 лет и старше относительный риск составляет 9,1.

Необходимо проявлять особую настороженность при постановке диагноза рака эндометрия (РЭ) у молодых больных. Продолжительные и обильные менструации, а также кровянистые выделения в межменструальный период могут указывать на рак эндометрия (РЭ), поэтому рекомендуется гистологическое исследование ткани эндометрия.

Для большинства молодых больных раком эндометрия (РЭ) характерна избыточная масса тела, во многих случаях — выраженное ожирение и, часто, ановуляторные менструальные циклы. Последовательные пероральные контрацептивы, которым приписывали роль в развитии рака эндометрия (РЭ) у молодых пациенток, больше не представляют угрозы, т. к. эти препараты уже отсутствуют в продаже.

Исторически сложилось так, что диагностической процедурой для окончательного исключения рака эндометрия (РЭ) служит раздельное выскабливание матки. В 1920-е годы Kelly указывал на необходимость получения в амбулаторных условиях адекватного количества ткани эндометрия для его морфологического исследования. В настоящее время большинство специалистов рекомендуют проводить биопсию эндометрия в амбулаторных условиях с целью установить окончательный диагноз, что избавляет пациентку от необходимости госпитализации и анестезии. Ряд исследований показал, что статистическая значимость этой процедуры в отношении выявления РЭ составляет приблизительно 90 %.

а - высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия (G1): железы расположены тесно, строма между ними скудная.
Железы выстланы высокими цилиндрическими опухолевыми клетками.
Окраска гематоксилином и эозином, х20
б - низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия (G3) характеризуется утратой железистой структуры практически во всей опухоли.
По форме клетки округлые полигональные, но не цилиндрические. При данной патологии часто наблюдается некроз клеток (вверху справа).
Окраска гематоксилином и эозином, х20.

Hofmeister обратил внимание на то, что в 17 % случаев рака эндометрия (РЭ), диагностированный с помощью рутинной биопсии эндометрия в амбулаторных условиях, протекал бессимптомно у женщин в перименопау-зе. К сожалению, в этом исследовании было пропущено несколько случаев РЭ, т. к. диагностическое выскабливание матки после биопсии эндометрия было выполнено не всем больным. Koss и соавт. обследовали 2586 женщин с отсутствием каких-либо симптомов по программе скрининга РЭ и определили показатель заболеваемости на уровне 1,71 на 1000 человеко-лет. Вскрытия у женщин, умерших от причин, не связанных с онкологической патологией, показывают, что скрыто протекающий РЭ встречается с частотой 2,2—3,1 па 1000.

Были разработаны другие диагностические методики, применяемые на амбулаторном этапе, не только для диагностики, но и для скрининга. Тс из них, в которых для диагностики РЭ применяется цитологическое исследование, оказались менее успешными, чем тс, в которых исследуется ткань эндометрия.

Цитологическая диагностика рака эндометрия (РЭ) посредством Пап-мазка остается неудовлетворительной по сравнению с эффективностью этого метода при выявлении ранней онкопатологии шейки матки. По данным нескольких исследований, только у 1/3 — 1/2 пациенток с аденокарциномой эндометрия отмечаются признаки патологии в Пап-мазках при рутинном скрининговом исследовании шейки матки. Основная причина плохой диагностики РЭ с помощью Пап-мазка заключается в том, что клетки в мазок не попадают непосредственно из участка поражения, как это происходит в случае исследования шейки матки. Если же цитологический препарат подготовить из материала, полученного непосредственно из полости матки, злокачественные клетки присутствуют в большем количестве, чем при рутинном получении материала с поверхности шейки матки или влагалища.

Программы обследования, основанные только на цитологическом исследовании неэффективны, если применяются изолированно, без других дополнительных методов исследования эндометрия.

Доступно несколько коммерческих устройств, предназначенных для забора материала из полости матки в амбулаторных условиях. Приспособления, позволяющие получить ткань из полости матки, в объеме, достаточном для выполнения гистологического исследования, в целом хорошо себя зарекомендовали. Stovall и соавт. оценили эффективность одного из них — устройства Pipelle — у 40 пациенток с уже установленным диагнозом РЭ. На момент обследования 90% женщин находились в постменопаузе. Только у 1 больной РЭ не был идентифицирован на основании гистологического исследования ткани, полученной с помощью изучаемогс аспиратора.

Ранее этой пациентке было выполнено диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием, позволившим установить высокодифференцированную аденокарциному. В ткани, полученной с помощью Pipelle, обнаружена атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия.В операционном материале после гистерэктомии выявлен очаг аденокарциномы. Патоморфолог подтвердил, что ткань, пригодная для анализа, была получена у 100% больных. При аспирации эндометрия с помощью устройства Pipelle чувство дискомфорта отметило 80% женщин и только 2 (5 %) жаловались на сильную боль. Goldchmil и соавт., обследовав с помощью этого аспиратора 176 больных, подвергшихся раздельному диагностическому выскабливанию матки, получили одинаковые результаты этих исследований.

Ранее мы успешно пользовались кюретками Duncan и Kevorkian; однако в последние годы предпочитаем использовать тонкие одноразовые аспирационные кюретки, т. к. по эффективности применения они не уступают многоразовым инструментам и при этом их использование менее болезненное для пациенток. Больным с наличием симптомов, подозрительных на РЭ, у которых с помощью одноразовых кюреток получена непригодная для морфологического исследования ткань (или ее вообще не удалось получить), показано раздельное диагностическое выскабливание матки.

По-видимому, для улучшения результатов выявления рака эндометрия (РЭ) на амбулаторном этапе целесообразно использовать нескольких диагностических методов. Одновременное применение цитологического и гистологического исследований увеличит процент выявления РЭ. Возможность постановки этого диагноза в амбулаторных условиях позволит избежать госпитализации и малых хирургических вмешательств. Любые патологические изменения, выявленные при цитологическом или гистологическом исследовании, за исключением явного инвазивно-го рака, диктуют необходимость выполнения фракционного выскабливания матки, чтобы не пропустить небольшой участок инвазивного поражения. Всем больным с симптомами, подозрительными па РЭ, несмотря на нормальные результаты биопсии, также следует провести раздельное выскабливание матки.

В качестве дополнительных методов исследования в рамках диагностики рака эндометрия (РЭ) и определения степени распространения заболевания были предложены гистерография и гистероскопия. Детальные данные, получаемые при гистерографии, совпадают с результатами ревизии удаленной матки. С помощью гистерографии получают информацию об объеме и происхождении опухоли, распространении ее в пределах матки, переходе процесса на шейку, а также о форме полости матки. На сегодня гистерографию в качестве диагностической процедуры используют крайне редко, если вообще применяют.

Раньше этот метод часто использовали для обследования пациенток с маточными кровотечениями на амбулаторном этапе. Как уже говорилось, многим больным диагноз РЭ можно установить на основании биопсии эндометрия в амбулаторных условиях, для нас этот подход представляет оптимальный первый этап диагностики. Если результат биопсии отрицательный и есть необходимость в дальнейшем обследовании, тогда мы проводим гистероскопию. С ее помощью хирурги выполняют прицельные биопсии очаговых поражений, которые могут быть пропущены при рутинном выскабливании матки. Гистероскопию можно использовать и для оценки состояния цервикального канала. При наличии ациклических маточных кровотечений в репродуктивный период и, особенно, кровянистых выделений в постменопаузе в качестве диагностического метода было предложено УЗИ.

Определяемая с помощью трансвагинального датчика полоска эндометрия отражает толщину последнего. Данные нескольких исследований свидетельствуют о том, что если наблюдается тонкая полоска эндометрия, то нет необходимости в гистологической диагностике, т. к. будет выявлена картина атрофии эндометрия. Varner и соавт. обследовали 80 женщин в постменопаузе; у 65 из них никаких симптомов не наблюдалось, 27 женщин получали гормональную терапию, а 38 — не получали. У 60 пациенток по данным УЗИ толщина эндометрия составляла не более 4 мм, кроме того, во всех этих случаях при гистологической оценке отмечалась атрофия эндометрия или недостаточная его стимуляция эстрогенами. У женщин с толщиной эндометрия 5—8 мм отличить про-лиферативный эндометрий от гиперпластического или от высокодифференцированной аденокарци-номы (1 случай) было невозможно.

Большие полипы и еще 1 случай инвазивного рака распознали без проблем. В результате только у 2 больных был выявлен РЭ. Granberg и соавт. обследовали женщин в постменопаузе: 205 — с кровотечениями (1-я группа), 30 — без каких-либо симптомов (2-я группа) и 30 — с установленным диагнозом РЭ (3-я группа). Во 2-й и 3-й группах, включавших 60 пациенток, толщина эндометрия составляла в среднем 3,2 и 17,7 мм соответственно. В 1-й группе у 18 из 205 женщин был обнаружен РЭ. Ни одного случая рака среди пациенток с толщиной эндометрия не более 8 мм выявлено не было. Во всех гистологических группах наблюдалось значимое наложение (перекрест) диапазонов толщины эндометрия. Авторы заметили, что в случае если за пороговое значение принять толщину 5 мм, то ложноотрица-тельные результаты отсутствовали. При подобном измерении прогностическая ценность положительного результата составляла 87 %, при 96 % специфичности и 100% чувствительности в отношении определения патологических изменений эндометрия.

Bourne и соавт. обследовали 183 женщины в постменопаузе, из которых у 34 симптомы отсутствовали, а у 12 установлен РЭ, и обнаружили наложение (перекрест) показателей толщины эндометрия при наличии рака и без него. Другие исследования дали аналогичные результаты. Возникло предположение, что если благодаря УЗИ можно предотвратить выполнение большого количества неоправданных биопсий эндометрия, то это обеспечит значительную экономию средств, не говоря уже о возможности избежать болевых ощущений у пациентки во время обследования. Однако последнюю проблему можно преодолеть с помощью нового одноразового биопсийного инструмента, ощутимая боль при использовании которого, как указывалось выше, возникает лишь у небольшой части больных. Кроме того, женщинам со значительной толщиной эндометрия в любом случае потребуется взятие его ткани для исследования. К сожалению, малигни-зация развивается и при толщине эндометрия менее 5 мм. Несмотря на то что исследования могут охватывать несколько сотен женщин, РЭ диагностируют у немногих.

(А) Ультразвуковое изображение матки: тройная линия, указывающая толщину эндометрия.
(В) Ультразвуковое изображение матки: утолщенный эндометрий более 10 мм.
(С) Инстилляция физиологического раствора в полость матки позволяет хорошо рассмотреть подслизистый фиброматозный узел и неутолщенный эндометрий.

Wang и соавт. провели обзор результатов УЗИ у 52 больных, у которых были диагностированы серозно-папиллярный, светлоклеточный или другие варианты рака высокой степени злокачественности.

Из 52 пациенток у 34 (65 %) толщина эндометрия составляла 5 мм и более, у 9 (17 %) — менее 5 мм и еще у 9 (17 %) женщин эндометрий визуализировался нечетко. У женщин как с нормальным, так и утолщенным эндометрием дополнительно выявляли другие патологические изменения: наличие жидкости или спаек в полости матки, фиброматозные узлы, увеличение матки или новообразования придатков. На толщину эндометрия влияют различные факторы: эстрогены, эстрогены в комбинации с прогестинами, индекс массы тела, сахарный диабет, прогностически неблагоприятный гистологический тип, раса и постменопауза.

В настоящее время нет общепризнанного порогового значения толщины эндометрия, при котором не требуется взятие его образца для анализа. На первом диагностическом этапе мы предпочитаем исследовать эндометрий у женщин в постменопаузе с подозрительными на РЭ симптомами. Если результаты гистологического исследования биоп-тата отрицательные, в дальнейшем рекомендуют наблюдение. Выскабливание полости матки выполняют только в том случае, если после получения отрицательного результата биопсии симптоматика сохраняется.

В качестве метода, позволяющего определить глубину инвазии в миометрий, изучали эффективность УЗИ. Gordon и соавт. обследовали 15 больных с уже установленным диагнозом РЭ с помощью УЗИ и МРТ. Инвазию не менее 50 % толщины мио-метрия считали глубокой, а менее 50% — поверхностной. На основании этого критерия исследователи пришли к выводу, что в 5 случаях УЗИ было более информативным, чем МРТ; результаты МРТ были более точными в 3 случаях, оба метода были равнозначны — в 4, и ни один из методов не был информативным в 3 наблюдениях. По данным некоторых специалистов, с помощью УЗИ можно точно определить инвазию в миометрий примерно в 75 % случаев. Хотя информация о глубине инвазии, полученная до операции, будет полезной для врача, данные, полученные в исследованиях, подобных приведенному выше, на сегодня выглядят слишком преждевременными и весьма дорогостоящими для их рутинного применения. Мы предпочитаем определять глубину инвазии в миометрий во время операции путем макроскопической оценки операционного материала или срочного гистологического исследования.

Достоверность УЗИ в отношении определения толщины эндометрия у женщин в постменопаузе оказывается неприемлемой для тех, кто получает тамоксифен. По данным всех исследований, эндометрий у женщин, которые принимают тамоксифен, намного толще, чем у пациенток контрольной группы. При этом у большинства принимавших этот препарат гистологическое исследование показывает атрофию эндометрия. Учитывая это несоответствие, Lahti и соавт. обследовали 103 женщин в постменопаузе, не имевших никаких симптомов (51 — получала тамоксифен, 52 — входили в группу контроля), с помощью УЗИ, гистероскопии и гистологического исследования эндометрия.

Goldstein считает, что УЗИ с инсталляцией физиологического раствора может способствовать разграничению истинного от подлежащего миометрия.

С помощью этой методики ему удавалось идентифицировать большие полиповидные образования, а также другие акустически прозрачные кистозные изменения, которые изначально принимались за признаки утолщения эндометрия.

После гистологического подтверждения рака эндометрия (РЭ) пациентка передначалом лечения должна бытьтщательно обследована. До 1988 г. стадию РЭ определяли клинически. Ввиду значительного расхождения между стадиями, определяемыми клиническими методами и имеющимися вдействительности, FIGO предложила патоморфологическую (хирургическую) классификацию стадий РЭ. Приблизительно у 75 % больных диагностируют I стадию заболевания. Всем пациенткам проводят общий анализ крови и коагулограмму. Предоперационный алгоритм поиска метастазов включает рентгенографию грудной клетки и позитронно-эмиссионную томографию. Кроме того, многие клиницисты рекомендуют КТ с контрастным усилением. Ректороманоскопия и ирригоскопия показаны больным с пальпаторно определяемыми новообразованиями за пределами матки, а также при подозрении на распространение процесса на кишечник. Исследование головного мозга, печени и костей показано при наличии признаков диссеминированного заболевания.

Клинические проявления рака эндометрия

Жалобы больных при раке эндометрия условно делят на 3 группы:

1) связанные с нарушением менструальной функции (кровянистые выделения в пременопаузе, постменопаузе);
2) обусловленные болевым синдромом;
3) вызванные обменными и эндокринными нарушениями.

Кровянистые выделения из половых путей различного характера - самая частая и, что очень важно, ранняя жалоба, предъявляемая больными злокачественными опухолями тела матки. Матка достаточно стереотипно реагирует на патологический процесс слизистой оболочки. Различия в характере кровянистых выделений зависят в основном от возраста больных.

В репродуктивном возрасте - кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период, а также до или после менструации.

В постменопаузе - больные отмечают скудные кратковременные или длительные кровянистые выделения, контактные кровотечения.

Группы риска больных по развитию рака эндометрия

Группы риска связаны:

1) с поздним наступлением менопаузы;
2) с ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью;
3) с рецидивирующими дисфункциональными маточными кровотечениями и гиперэстрогенией в постменопаузе;
4) с ановуляторными циклами;

5) с диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга;
6) с феминизирующими опухолями яичников;
7) с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно рецидивирующими и протекающими на фоне ожирения, артериальной гипертензии, нарушением синтеза белка в печени, функции щитовидной железы;
8) с синдромом Штейна-Левенталя.

Диагностика

Используется целый комплекс методов определения состояния слизистой оболочки тела матки.
Эхография органов малого таза. У здоровых женщин репродуктивного возраста длина матки в среднем равна 5,38+0,03 см, ее переднезадний размер 4,23±0,02 см, ширина - 5,11±0,07 см. Значения М-эха составляют: длина - 2,48±0,04 см, переднезадний размер - 0,49±0,01 см, ширина - 1,9±0,03 см.

В пременопаузальном периоде с учетом величины М-эхо пациентки подразделяются на 3 группы:

1) М-эхо в пределах нормальной величины, наиболее частой причиной кровотечения является миома матки и внутренний эндометриоз;

2) величина М-эхо в пределах 9-14 мм, наиболее частой причиной кровотечения является гиперплазия эндометрия;

3) величина срединных маточных структур превышает 14 мм, причиной атипических кровотечений являются гиперпластические процессы эндометрия. Однако именно в этой группе наиболее часто диагностируется злокачественный процесс.

В постменопаузальном периоде с учетом величины М-эхо пациентки подразделяются на 2 группы:

1) величина М-эхо в пределах возрастной нормы (до 4мм.), патология диагностируется чаще всего в цервикальном канале или происходит на фоне атрофии эндометрия.
2) величина срединных маточных структур превышает 4 мм, наиболее частой патологией являются различные гиперпластические процессы и рак эндометрия.

Это основной способ диагностики. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала позволяет получить материал для исследования из всех участков матки. Зондирование полости матки и расширение цервикального канала, выполняемое до взятия материала из эндоцервикса, могут исказить картину за счёт попадания частиц из полости матки в цервикальный канал. Возможно, более точно судить о характере изменений в цервикальном канале можно, если выполнить забор тканей эндоцервикса до прохождения зондом внутреннего зева. Пользоваться частичным соскобом (цугом, штрих-биопсией) при ГПЭ не рекомендуется.

При сохраненном ритме менструаций выскабливание целесообразно проводить в секреторной фазе, за 3-4 дня до ожидаемой менструации. При очаговой гиперплазии и полипах эндометрия - на 5-7 день менструального цикла. При метроррагии - в 1 день появления кровянистых выделений.

Диагностический алгоритм

При подозрении на злокачественный процесс тела матки последовательно проводят:

1) общеклиническое исследование;
2) бимануальное и ректовагинальное исследование;
3) цитологическое исследование аспирата из полости матки;
4) раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;

5) гистероскопию или гистерографию;
6) ультразвуковое исследование органов малого таза и органов брюшной полости, забрюшинных лимфоузлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей;
7) цистоскопию и ректороманоскопию (при подозрении на распространённый процесс);
8) при необходимости компьютерная томография, экскреторная урография, ирригоскопия, пункция ЛУ, радиоизотопное исследование функции почек.

Классификация рака эндометрия

Классификация применима для рака и злокачественных смешанных мезодермальных опухолей. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и определена гистопатологическая дифференцировка и grade (G). Диагноз должен основываться на данных исследования материала, полученного при частичном выскабливании.

Для оценки категорий Т, N и М применяются следующие методы:

Т-категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и цистоскопию;
N-категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию;
М-категории - физикальный осмотр и методы визуализации.

Рис. 27. Регионарные лимфоузлы. 1 - внутренние подвздошные (включая запирательные); 2 - общие подвздошные; 3 - внешние подвздошные; 4 - боковые крестцовые.

Таблица 3. Классификация TNM и классификация Всемирной организации акушеров и гинекологов (FIGО) рака эндометрия

Примечание: FIGО (2001) рекомендует классифицировать опухоли с 1 стадией, получающих лучевую терапию, следующим образом: стадия 1 - опухоль ограничена телом матки; стадия 1А - длина полости матки 8 см. Данная рекомендация в настоящее время не используется.

Рис. 28. Стадирование злокачественного новообразования тела матки по символу T. а - опухоль ограничена слизистой оболочкой матки (Т1а), инвазия опухоли в миометрий до половины толщины стенки (Т1b), инвазия опухоли достигает серозного покрова матки (Т1с); б - переход опухолевого поражения на цервикальный канал (Т2).

Рис. 29. Стадирование злокачественного новообразования тела матки по символу T. Переход опухоли на стенку влагалища, выход за пределы матки (Т3).

Рис. 30. Стадирование злокачественного новообразования тела матки по символу T. Непосредственное прорастание опухолью слизистой мочевого пузыря и/или прямой кишки. (Т4).

N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах;

М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов;
М0 - нет признаков отдалённых метастазов;
M1 - имеются отдалённые метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка (G)

Gх - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки.

Группировка по стадиям с учетом вышеназванных критериев представлена в таблице 4.

Таблица 4. Группировка рака эндометрия по стадиям развития процесса

Лечение рака эндометрия

Наиболее часто компонентами комбинированной терапии рака эндометрия является оперативный этап и лучевая терапия. Минимальным радикальным объёмом для данной патологии является экстирпация матки с придатками, но имеется ряд особенностей, когда выбирается более агрессивное вмешательство. Так, при опухоли, ограниченной телом матки, но расположенной в нижней трети её полости, значительно повышается риск метастазирования в регионарные лимфоузлы. Такой же риск мы отмечаем и при наличии низкодифференцированных форм опухолей.

В этом случае имеются прямые показания для выполнения расширенной экстирпации матки с лимфаденэктомией, а при распространении опухоли на цервикальный канал особенности её метастазирования начинают напоминать таковые при раке шейки матки, поэтому необходимым вмешательством в данном случае будет являться операция Вертгейма.

Европейские программы лечения данной патологии во всех случаях рекомендуют выполнять расширенную экстирпацию матки по Вертгейму.

Лучевой компонент реализуется чаше всего в виде сочетанной лучевой терапии. Лечение начинается через 10-14 дней после операции и проводится в виде дистанционной гамма-терапии на область малого таза и регионарного лимфооттока (40-46 Гр в зависимости от дифференцировки опухоли) и внутриполостной гамма-терапии на стенку и купол влагалища с помощью кольпостата до 12-21 Гр.

У пациенток, имеющих противопоказания к оперативному лечению (экстрагенитальная патология), проводится сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте.

Химиотерапия становится частью комплексного лечения карцином эндометрия при местнораспространённых и распространённых формах опухоли. Схемой выбора является САР (циклофосфан, адриабластин, цисплатин).

Первые успехи гормонотерапии в онкологии были получены при лечении больных с распространённым раком эндометрия, имеющим метастазы в лёгкие. Именно использование препаратов с прогестагенной активностью показало высокую эффективность в отношении опухолей с сохранённым рецепторным аппаратом к половым стероидам.

Гестагены могут быть использованы у пациенток с опухолью эндометрия более чем Т1аN0M0 и наличием G1-2 (либо наличием в опухоли рецепторов к эстрадиолу и прогестерону). Для лечения могут быть использованы следующие схемы: гестонорон капронат (депостат) по 200 мг в/м 1 раз в неделю; медроксипрогестерон ацетат (провера, фарлутал) по 200-800 мг внутрь ежедневно; депопровера по 500-1500 мг в/м еженедельно; 17 ОПК по 500-1000 мг в/м 2-3 раза в неделю; мегестрол ацетат (мегейс) по 160-320 мг в день. Кроме гестагенов в схемы могут быть включены антиэстрогены (тамоксифен).

Продолжительность лечения составляет, как правило, от 6 месяцев до 2 лет. Гормонотерапия может назначаться пожизненно, при III-IV стадиях, а также при рецидивах и метастазах рака тела матки.

Исследования последних лет указывают на наличии раскола среди авторов относительно адъювантной гормонотерапии. Поскольку продолжительность жизни таких пациенток не изменяется, а количество тромботических осложнений увеличивается, частота профилактического назначения гестагенов в последнее время снижается.

Наблюдение за пациентками в условиях поликлиники онкологического диспансера проводится в 1-ый год после лечения - 1 раз в 3 месяца, со второго по четвёртый годы после лечения - 1 раз в 6 месяцев, а затем 1 раз в год.

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин

Гистология матки выполняется довольно часто, причем диагностике подвергается шейка, а также внутренний и средний слои тела органа.

Когда назначается

замершая беременность и мертворождение;
плохая кольпоскопическая картина;
хронический эндометрит;
гиперпластические состояния шейки и эндометрия;
при новообразованиях;
после любого выскабливания;
при ациклических кровотечениях;
при бесплодии и невынашивании;
негативный результат цитологии;
при кровотечениях во время менопаузы.

При беременности гистологию тканей матки проводят, только если для этого есть достаточные причины. Поводом для исследования могут послужить подозрительные состояния шейки матки. Самое лучшее время для проведения гистологического исследования при беременности – второй триместр. В первом триместре велик риск самопроизвольного аборта, а в третьем – преждевременных родов. Если состояние шейки не настолько серьезно, то лучше отложить гистологическое исследование до 6 недели после родов.

Противопоказания

Гистология шейки матки – это инвазивный метод диагностики. Забор даже небольшого участка тканей травмирует слизистую оболочку. Иногда врачи рекомендуют отложить анализ.

Гинекологи называют такие ограничения к проведению гистологии:

Во время месячных и беременности биопсию не проводят, кроме неотложных случаев;
Острая фаза половой инфекции также относительное противопоказание для забора материала. Провести процедуру лучше в стадии ремиссии;
При нарушении свертываемости крови процедуру проводят с осторожностью. Во время забора тканей должен присутствовать реаниматолог. Поэтому женщине следует обязательно предупредить гинеколога об этой проблеме.

Подготовка к исследованию

За 2 дня до гистологического исследования следует воздержаться от половых контактов. Туалет половых органов производить без применения косметических средств, а также исключить спринцевания и ванночки.

Применение любых лекарственных средств возможно только с позволения лечащего врача, поскольку это может повлиять на свертывание крови, а также вступить в противоречие с некоторыми лекарственными средствами, применяемыми при манипуляции.

Видео — гистология после выскабливания:

Перед гистологией врач назначает комплексное обследование:

мазок из влагалища на флору;
коагулограмма и общий анализ крови;
обследование на инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз);
цитология;
анализы на гепатит, сифилис, ВИЧ;
кольпоскопия.

Если при этом обнаружатся воспаления или инфекции половых органов, то выскабливание откладывается до излечения.

Что такое миома матки?

Это гинекологическое заболевание характеризуется появлением новообразования в мышечном слое матки. Чаще встречается у женщин после 30 лет, при климаксе доброкачественная опухоль может уменьшаться.

Эта болезнь не является онкологическим заболеванием, поэтому не представляет опасности для жизни. Но запущенность патологии может привести к серьезным осложнениям, поэтому важно своевременно выявить опухоль и заняться лечением

По локализации миомы делят на 3 вида:

— субмикозная (подслизистая) – D25.0

— интерстициальная (интрамуральная) — D25.1

достоверно не изучены, но известно, что миома является гормонозависимым заболеванием. При повышенном уровне эстрогена в организме, миома разрастается, в период менопаузы миомные узлы начинают уменьшаться.

Именно нарушение гормонального баланса является причиной развития патологии, этому сопутствует ряд факторов:

При нарушениях функции менструального цикла важно обращать внимание не только на длительность менструации, но и на обильность кровяных выделений. Эти признаки являются симптомами развития миомы матки.
Механические повреждения слизистой оболочки провоцирует болезнь – частые аборты, внутриматочная спираль.
В период менопаузы происходит гормональная перестройка, а также прием эстрогенсодержащих препаратов при климаксе может влиять на появление болезни.
Постоянное напряжение, стрессовые ситуации становятся причиной проблем в функционировании женских органов.
Отсутствие регулярных сексуальных связей приводит к развитию патологии. Женщинам важно испытывать оргазм при половом акте, потому что венозный застой провоцирует появление миомы матки.

Кроме, гормонального сбоя, существуют другие причины возникновения миомы:

Генетическая наследственность.
Лишний вес, сахарный диабет.
Проблемы с другими органами: щитовидкой, давление, аденомиоз матки.
Появление воспаления в половых органах.

Методы получения материала для гистологического исследования

Существует несколько методов взятия образца ткани.

Одним из методов забора материала является аспирация. Ее применяют для обнаружения рака эндометрия. С этой целью в полость матки через зонд вводится физраствор с цитратом натрия. Содержимое впоследствии аспирируют при помощи шприца и отбирают из него ткани на гистологию. Этот метод не применяется, если существует вероятность рака тела матки, так как очень вероятно допущение диагностической ошибки. В этом случае показано диагностическое выскабливание.

При проведении выскабливания женщину, предварительно обезболив, располагают на гинекологическом кресле, и, обработав наружные половые органы дезинфицирующим раствором, вводят расширитель. Затем в полость матки вводят тупую кюретку и осторожными движениями выскабливают слизистую матки, стараясь не повредить эндометрий. Забранные ткани отправляют на гистологию. Обычно проводят раздельное выскабливание: сначала из шейки, а затем из самой матки. Также выскабливанию подвергаются трубные углы матки для выявления полипов, склонных к перерождению. Если добытое содержимое крошится, то выскабливание следует прекратить, так как это признак карциномы.

При взятии анализа с применением эндобраша в матку вводят зонд со щеточкой на конце и вращательными движениями собирают фрагменты тканей эндометрия для гистологического исследования.

Биопсия представляет собой иссечение небольшого участка шейки для изготовления гистологического препарата. С этой целью шейка фиксируется пулевыми щипцами и под контролем кольпоскопа скальпелем иссекается фрагмент ткани и погружается в фиксирующую жидкость.

Прицельная биопсия шейки матки. Ее проводят во время осмотра при помощи кольпоскопа, выбирая для анализа конкретные участки ткани шейки с использованием биопсионной иглы, забирающей сразу несколько тканевых слоев.
Конхотомная биопсия шейки делается специальными ножницами с загнутыми концами. Для обезболивания используется местная анестезия.
Радиоволновая биопсия делается при помощи радионожа. Она практически безболезненна и проводится амбулаторно.
Лазерный метод – довольно болезненный и проводится под внутривенным наркозом. Это малотравматичный метод и редко имеет негативные последствия.
Петлевая биопсия делается под местным наркозом. Этот метод противопоказан нерожавшим девушкам, так как рубцовые изменения, оставшиеся на шейке, способны впоследствии помешать нормальному ее раскрытию во время родов.
Клиновидная биопсия проводится под общим или эпидуральным наркозом при помощи скальпеля.
Эндоцервикальный кюретаж – выскабливание канала шейки под внутривенным или местным наркозом.
Круговая биопсия – широкий метод, при котором кроме патологических участков шейки на гистологию берутся еще и здоровые ткани.

Во время гистероскопии в полость матки вводится зонд и под зрительным контролем производится забор образца для гистологии.

Ткань помещается в пробирку с формалином и транспортируется в лабораторию. Там ткани обрабатываются парафином для затвердения и с них делают срезы. Полученные таким образом препараты окрашиваются и помещаются под микроскоп. В отличие от цитологии, во время гистологического исследования изучению подвергается большой участок ткани. При этом проводится сравнительный анализ патологических и здоровых тканей.

Точность результата анализа напрямую зависит как от профессионализма оперирующего персонала, так и от работы лаборатории. Погрешности в оценке пораженного органа повлекут дальнейшее неадекватное лечение и недооценку состояния пациентки.

Иногда для принятия решения о необходимости операции применяют ускоренный метод гистологического исследования, при котором отобранный материал замораживают. Такая манипуляция занимает всего час, но применяют ее сравнительно редко. В обычных случаях результат гистологии будет известен через неделю.

Важно! Гистологическое исследование в основном проводится во второй половине цикла, но не в последние дни перед менструацией. Это может повлиять на качество забранного материала и результат гистологии.

Расшифровка результатов цитологии

Интерпретацию показателей проводит врач гинеколог. Только доктор может правильно оценить состояние тканей шейки с учетом гинекологического анамнеза и возраста пациентки. В норме в гистологическом протоколе отсутствуют атипичные клетки.

Гистология отражает такие признаки патологии:

разрастание тканей эндометрия;
атипичные клетки в малом количестве;
изменение строения маточных желез;
атрофия тканей;
воспалительные очаги;
отек стромы;
апоптозные частицы в клетках шеечного канала;
нарушение кровотока в сосудах слизистой оболочки;
фиброзные изменения слизистой;
множественные кисты.

На основании показателей протокола гистологии врач может поставить такой диагноз:

строение клеток в норме, патология отсутствует;
незначительные изменения клеточной структуры (обычно связаны с перенесенными половыми инфекциями, выкидышами, абортами);
инфекция или воспаление в стадии обострения (с помощью мазка определяют тип возбудителя);
дисплазия шеечного канала 1, 2 и 3 степени;
койлоцитоз – обнаружение вируса папилломы человека;
рак шейки матки.

Период восстановления

После гистологического исследования рекомендуют придерживаться определенных правил:

не делать орошений влагалища;
избегать поднятия тяжести;
избегать принятия горячих ванн, не посещать сауну и баню;
воздержаться от половой жизни в течение месяца.

До 10 дней могут сохраняться незначительные кровянистые выделения из влагалища. Это не должно беспокоить. Заподозрить осложнения можно в случае следующих симптомов:

Интенсивные схваткообразные боли.
Повышение температуры до 37,5 градусов.
Специфический запах вагинальных выделений.
Обилие сгустков в выделениях.
Выделения обильнее, чем менструальные.

Осложнение при миоме матки

Без определенного лечения у женщины могут появиться серьезные проблемы:

Разрастаясь, миома может сдавливать другие органы малого таза, что мешает их нормальному функционированию.
Кровоизлияния приводят к гематомам, которые воспаляются, это способствует образованию кист.
Перекрут ножки узла провоцирует некроз, это требует срочного хирургического вмешательства.
Миома матки нарушает работу детородных органов, что приводит к бесплодию или преждевременного прерывания беременности.
Сильные кровопотери вызывают анемию.

При таком диагнозе женщине следует соблюдать ряд рекомендаций, чтобы предотвратить развитие болезни и осложнений:

Соблюдать полноценный рацион питания, употреблять больше клетчатки и витаминов. Следить за весом, потому что ожирение может спровоцировать развитие заболевания и осложнений.
Ограничить посещения бань и саун, избегать длительного перебивания на жарком солнце.
Заниматься лечебной гимнастикой, но не допускать физического перенапряжения. Можно использовать йогу, для поддержания формы.
Научиться расслабляться, избегать постоянных стрессов и психологических напряжений.
Отказаться от употребления тампонов.

В целях профилактики миомы матки важно своевременно заниматься лечением гинекологических болезней, инфекционных заболеваний, что передаются половым путем.

Регулярно заниматься сексом, не допуская абортов, для этого нужно использовать средства контрацепции, следить за гормональным балансом в организме.

Даже если женщину ничего не беспокоит, необходимо регулярно проходить осмотр у гинеколога.

Время, благоприятное для диагностического выскабливания

При ановуляторных кровотечениях соскоб берется за несколько дней до менструации.

При меноррагии выскабливание проводится на 5-7 день цикла.

При бесплодии соскоб берется перед менструацией, но не в самые последние дни.

Ациклические дисфункциональные кровотечения требуют проведения выскабливания в первые дни кровотечения.

Аменорея – повод для повторных 4 штриховых соскобов с недельными промежутками.

Соскоб на гормоны берется между 17 и 24 днем менструального цикла, а для определения опухолей выскабливание можно проводить в любое время.

Выскабливание следует проводить аккуратно, не делая поспешных движений, таким образом, чтобы в результате получились крупные фрагменты ткани. С этой целью врач выводит из шейки матки кюретку после каждого проведения по стенке матки. Мелкие кусочки ткани затрудняют проведение исследования, так как при этом не всегда возможно восстановить строение эндометрия.

Самым информативным методом взятия ткани на гистологию является выскабливание. Оно позволяет добыть качественный, достаточно крупный материал для исследования.

Профессиональная подготовка врача – лаборанта имеет приоритетное значение, поскольку патогистолог обязан знать характеристики тканей в зависимости от фазы цикла.

Расшифровка

Расшифровывать результат после взятия анализа из полости матки способен только патоморфолог. Ответ пациентка получает через 10 дней после конизации и других методов взятия материала. Проводя оценку эндометрия, доктор внимательно изучает функциональный и базальный слой:

Функциональный слой способен изменяться в период менструального цикла и выходит одновременно с менструацией.
Базальный состоит из поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток, он не изменяется и помогает функциональному слою обновляться.

Расшифровка результатов содержит личные данные пациента, тип взятой ткани для гистологического исследования, место забора образца. Далее в бланке указывают время и способ диагностики, использованные растворы. Главное заключение описывают в самом конце расшифровки. Диагноз определяется по следующим критериям:

наличие или отсутствие нарушений в структуре слоев эпителия;
контактность клеток;
подвержено ли ядро клетки патологическим изменениям;
трансформации клеточной формы;
активность созревания клеток в наружном слоем (увеличение количества рибосом).

Расшифровка анализа может содержать следующую информацию: норма, наличие инфекций или воспаления, дисплазия, инвазивный рак, малозначимые изменения клеток.

Такие данные вовсе не означают, что пациентка больна и найдено множество отклонений от нормы. Самостоятельно невозможно сделать заключение. Поставить окончательный диагноз может только врач исходя из полученных результатов.

Гистология гиперплазия: анализы

Начинается все с гинекологического осмотра и сбора анамнеза. В качестве основных диагностических процедур, которые могут быть назначены для установки диагноза, используются следующие процедуры:

Общий анализ крови;
Биопсия тканей матки;
Определение уровня гормонов в организме;
Биохимических анализ крови;
Ультразвуковое исследование;
Осмотр матки с помощью медицинских оптических приборов, проникающих внутрь.

Все это помогает утвердить предположения по поводу возникновения болезни, основанные на первичных симптомах.

Читайте также: