Гистологический вариант мелкоклеточного рака

Долгое время мелкоклеточный рак относили к анапластическим, недифференцированным опухолям, не имевшим структурно-функциональных признаков исходной ткани. Однако клинические наблюдения показали, что в ряде случаев мелкоклеточный рак сопровождается паранеопластическими синдромами отмечается повышенная секреция серотонина, адренокортикотропного и антидиуретического гормонов, кальцитонина, соматостатина и др. вплоть до синдрома Кушинга. Гормональная активность при мелкоклеточном раке, иногда с развитием карциноидного синдрома, в ряде случаев идентична той, которая наблюдается при некоторых карциноидах бронхов. Таким образом, было установлено клиническое сходство карциноидов и мелкоклеточного рака легкого. Углубленное изучение ультраструктуры мелкоклеточного рака с применением фотохимических и иммуногистохимических методов позволило выявить в ею клетках такие же, как и в карциноидах нейросекреторные гранулы.


При трансплантации ткани мелкоклеточного рака мышам клетки трансплантируемых опухолей по данным электронно микроскопического исследования сохраняют признаки характерные для зародышевых нервных клеток с нейросекреторными гранулами, с одной стороны, и для клеток бронхиального дерева с другой. Характерная особенность мелкоклеточного рака нейросекреторные с ранулы сохранялась при длительном пассировании в культуре ткани. Культивируемые клетки вызывали развитие опухолей у бестимусных мышей.

На основании ультраструктурного сходства пришли к выводу об общности гистогенеза карциноида и овсяноклеточного рака легкого. Считалось, что они развиваются из нейроэндокринных клеток и относятся к опухолям APUD системы. Позже в ряде работ было показано, что в мелкоклеточном раке, в том числе и в овсяноклеточном, наряду с нейросекреторными гранулами встречаются клетки с признаками плоскоклеточной и железистой дифференцировки. На основании ряда исследований установлено, что эндокринные клетки, а следовательно, и развивающиеся из них опухоли имеют энтодермальное происхождение, т е. возникают из недифференцированных полипотентных камбиальных клеток эпителия бронхов. Таким образом, в настоящее время существуют 2 теории происхождения мелкоклеточного рака: нейроэктодермальная из клеток неврального гребешка, т. е. из клеток АРUD-еистемы, и энтодермальная из плюрипотентных клеток базальных слоев эпителия бронхов. Последняя имеет больше сторонников. Если исходить из энтодермального происхождения мелкоклеточного рака, становится понятной различная направленность дифференцировки клеток. Об этом могут свидетельствовать следующие данные, полученные в последние годы при последовательных множественных пассажах в культуре ткани и на бестимусных мышах некоторые опухоли утрачивают свои морфологические характеристики и возникают цитологические и ультраструктурные изменения, характерные для немелкоклеточного рака легкого. Эти морфологические изменения совпадают по времени с редакцией выработки биохимических маркеров и потерей опухолью прежних биологических черт
Различают следующие варианты мелкоклеточного рака.

Рак из клеток промежуточного типа отличается большими размерами клеток (в 3 раза крупнее лимфоцита) округлой, вытянутой или полигональной формы. Ядра их округлые или овальные с более четкой структурой, в некоторых определяется ядрышко. Часты фигуры митозов. Цитоплазма то скудная то более обильная, иногда хорошо выражена в виде широкого ободка. Клетки полиморфнее, чем при овсяноклеточном раке. Если в раке из промежуточных клеток имеются участки овсяноклеточного рака, то опухоль расценивается как овсяноклеточный рак. В раке из промежуточных клеток могут встречаться крупные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой и округлыми с четкой структурой ядрами, характерен для недифференцированного крупноклеточного рака. В этих случаях следует говорить о раке из промежуточных клеток.
Комбинированный овсяноклеточный рак — сочетание овсяноклеточного рака с плоскоклеточным и/или аденокарциномой; встречается редко.

Мелкоклеточный рак следует дифференцировать от карциноида. Провести дифференциальный диагноз карциноида с овсяноклеточным раком довольно трудно, однако следует учитывать структуру опухоли, наличие при раке митозов и некрозов, слабовыраженной стромы, опухолевых клеток в сосудах. Реакция Гримелиуса может быть положительной в обеих опухолях.

Рак из промежуточных клеток может отличаться от карциноида структурой, более крупными размерами и полиморфизмом клеток и ядер, наличием митозов и некрозов. Дифференциация от низкодифференцированного плоскоклеточного рака трудна — следует искать характерные для плоскоклеточного рака признаки стратификации, межклеточные мостики и наличие кератогиалина. Дифференциальный диагноз с низкодифференцированной аденокарциномой базируется на свойственных последней структуре ядра, размерах клеток, наличии внутриклеточного муцина. Наиболее достоверные результаты дает электронно-микроскопическое исследование, при котором обнаруживают ультраструктурные признаки, характерные для плоскоклеточиого рака (десмосомы, тонофибриллы), для аденокарциномы (микроворсинки, гранулы слизи или белкового секрета или пластинчатые осмиофильные тельца).

Тщательное изучение ультраструктуры мелкоклеточных раков показало, что эта группа опухолей весьма неоднородна. В опухоли имеются клетки, не обладающие признаками тканеспецифической дифференцировкн — недифференцированные клетки. Наряду с этим обнаруживают клетки с признаками специфической дифференцировки — эндокринной (разное количество нейроэндокринных гранул с преобладанием гранул, состоящих из темной электронно-плотной сердцевины и светлого ободка), железистой (в цитоплазме обнаруживались гранулы, содержащие слизь или белок, или те и другие, а также осмиофильные пластинчатые тельца, характерные только для пневмоцитов II типа), плоскоклеточной (наличие десмосом, пучков тонофнбрилл).

На основании электронно-микроскопического исследования мелкоклеточный рак можно разделить на 2 группы 1-я — опухоли, состоящие из клеток без ультраструктурных признаков тканеспецифической дифференцировки — недифференцированные; и 2-я — опухоли, в которых наряду с недифференцированными имеются клетки с ультраструктурными тканеспецифическими признаками. Эти признаки могут быть представлены в различных вариантах в зависимости от типа дифференцированных клеток. Соотношение клеток с направленной дифференцировкой и без нее значительно варьирует как в пределах одной опухоли, так и в разных опухолях. В одной опухоли могут быть клетки с признаками разной дифференцировки. Несмотря на важное значение в диагностике мелкоклеточного рака электронно-микроскопического метода исследования, последний имеет весьма ограниченное применение. Как указано в гистологической классификации опухолей легких ВОЗ (1981), гистологическая диагностика мелкоклеточного рака, так же как и других форм опухолей, должна осуществляться на светооптическом уровне.

Имеет ли практическое значение выделение подтипов мелкоклеточного рака? В настоящее время большинство исследователей считают, что для лечения заболевания и его прогноза гистологический подтип не имеет значения Мелкоклеточный рак характеризуется быстрым и распространенным метастазированием наиболее часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы (90—100%), печень (14—50%), надпочечники (14—53%), «ости (28— 45%), головной мозг (14—22%).


Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Г. Миеломная болезнь

Д. Недифференцированный лейкоз

Б. Мелкоклеточный рак

В. Бронхиолярно-альвеолярный рак

Г. Гигантоклеточный рак

А. Хлорированная вода

В. Все перечисленное верно

А. Инвазивный рост

В. Внутриэпителиальный злокачественный рост

Г. Все перечисленное верно

Б. Плоскоклеточный рак

В. Недифференцированный рак

Г. Злокачественная меланома

Б. Перстневидно-клеточный рак

В. Слизистый рак

Г. Все перечисленное верно

Д. Все перечисленное верно

А. Острый гастрит

Б. Хронический гастрит

В. Хроническая язва

Г. Аденоматозный полип желудка

Б. Восходящий отдел

В. Поперечно-ободочная часть

Г. Селезеночный угол

Д. Ректосигмоидальный отдел

А. Опухоль Гравица

Б. Опухоль Вильмса (нефробластома

В. Мезобластическая нефрома

Г. Все перечисленное верно

Г. Все перечисленное верно

А. Переходно-клеточная папиллома

В. Кистозная аденома

Г. Все перечисленное верно

А. Тератобластома почки

Б. Рак молочной железы

В. Метастаз рака желудка в яичник

Г. Саркома кости

Д. Гормоноактивная опухоль яичников

А. Влагалищная часть

Б. Цервикальный канал

В. Внутренний маточный зев

Г. Все перечисленное верно

Д. Все перечисленное верно

Г. Все перечисленное верно

А. Появления бляшковидного утолщения фоне пятна

Б. Потери "кожного рисунка" в области бляшки

В. Однородной темной окраски

Г. Изменения окраски в области бляшки

Д. Розоватого припухлого венчика вокруг пятна

А. Высокой плотности расположения клеток

Б. Полиморфизма клеток

В. Четких границ роста

Г. Инфильтративного характера роста

Д. Пролиферации сосудов

В. Пролиферации (гиперплазии)

В. Фибриллярной астроцитомы

Г. Протоплазматической астроцитомы

Д. Мультиформной глиобластомы

А. Ложные розетки

Б. Псамматозные тельца

В. Истинные розетки

Г. Тельца Верокаи

Д. Розенталевские волокна

А. Телец Верокаи

Б. Истинных розеток

В. Ложных розеток

Д. Концентрических структур (луковиц)

Б. Ампутационной невромы

А. Связь со шванновской оболочкой нерва

Б. Наличие телец Верокаи

В. Наличие образований типа пластических и осязательных телец

Б. Солитарная нейрофиброма

Г. Множественная нейрофиброма

А. Локализуется в надпочечниках

Б. Реже встречается вне надпочечников

В. Иногда может быть двусторонней

Г. Может иметь семейный характер

Д. Может малигнизироваться

Е. Изредка сопровождается гипертензией

Г. Персистенции неполноценного желтого тела яичников

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

А. Плазматического пропитывания

Б. Фибриноидного некроза

В. Диапедезных кровоизлияний

Г. Гиалиноза стенок сосудов

А. Вторично-сморщенная почка

Б. Первично-сморщенная почка

В. Нефросклероз фара

Г. Синдром киммельстила-уилсона

Б. Жировая дистрофия

А. Артерии, вен, венул, капилляров, лимфатических капилляров

Б. Сердца, артерий, вен, капилляров, венул, артериоло-венулярных анастомозов, лимфатических капилляров, сосудов, протоков

В. Сердца, лимфатических узлов, вен, капилляров, венул, лимфатических капилляров

Г. Сердца, артерий, вен, лимфатических капилляров, лимфатических сосудов и протоков

Д. Артерий, капилляров, венул, вен, лимфатических сосудов и протоков, микроциркуляторного русла

А. Эпителиальная, гладкая мышечная, рыхлая соединительная ткань

Б. Эпителиальная, поперечно-полосатая мышечная ткань, рыхлая соединительная ткань

В. Эпителиальная, гладкая мышечная ткань, плотная оформленная соединительная ткань

Г. Эпителиальная, гладкая мышечная ткань

Д. Эпителиальная, гладкая мышечная ткань, ретикулярная

А. Вена мышечного типа

В. Артерия мышечного типа

Г. Лимфатический сосуд

Д. Мышечная венула

А. Отсутствуют наружная и внутренняя эластические мембраны

Б. Гладкие миоциты в средней оболочки ориентированы спирально

В. Контролируют интенсивность кровотока в органах

Г. В адвентиции присутствуют многочисленные нервные волокна и окончания

Д. По сравнению с сопровождающими венами содержат больше эластических волокон

А. На границе внутренней и средней оболочек расположен мощный слой эластических волокон

Б. Гладкие миоциты присутствуют в подэндотелиальном слое

В. Подэндотелиальный слой состоит из плотной волокнистой оформленной соединительной ткани

Г. В средней оболочке расположены окончатые эластические мембраны

Д. В адвентиции располагаются нервы и сосуды сосудов

В гистологической классификации опухолей легких ВОЗ (1981) мелкоклеточный рак представлен тремя вариантами: овсяноклеточный рак, рак из клеток промежуточного типа и комбинированный овсяноклеточный рак. Мелкоклеточный тип составляет 1-4 % всех эпителиальных новообразований трахеи и является высокозлокачественной опухолью, состоящей из мелких довольно однотипных клеток со скудной цитоплазмой и нежным диффузно распределенным по всему ядру хроматином, иногда выявляются гипертрофированные ядрышки.

Как правило, при светооптическом исследовании в опухолевых клетках не выявляются какие-либо признаки дифференцировки, хотя при электронной микроскопии в отдельных случаях обнаруживаются единичные или небольшие группы клеток, имеющих признаки плоскоэпителиальной или железистой дифференцировок.

В последние годы в литературе особенно подчеркивается, что группа мелкоклеточного рака неоднородна и представлена вариантами, различающимися по характеру роста, антигенному составу, продукции биомаркеров, цитогенетическими признаками, экспрессией и амплификацией онкогенов, различной чувствительностью к противоопухолевой терапии. Наиболее общим и характерным биологическим признаком является продукция в клетках 4 маркеров, два из которых являются ферментами APUD-системы (L-ДОФА-декарбоксилаза, нейронспецифическая енолаза), остальные - пептидный гормон бомбезин (гастрин-рилизинг пептид) и ВВ изоэнзим креатин-киназы.

Мелкоклеточный рак отличается выраженной склонностью к метастазированию уже на ранних стадиях развития опухоли, плохим прогнозом и малой продолжительностью жизни больных.

Таким образом, мелкоклеточный рак трахеи характеризуется наличием следующих основных признаков: мелкие размеры клеток, отсутствие светооптических признаков дифференцировки, быстрый рост, раннее и обширное метастазирование, высокая чувствительность к специфической терапии, наличие специфических биомаркеров, продукция различных гормонов. Первые пять признаков отличают мелкоклеточный рак от гормонпродуцирующих немелкоклеточных типов рака трахеи и карциноидов.

В настоящее время существуют две точки зрения относительно гистогенеза мелкоклеточного рака дыхательных путей.

Согласно первой гипотезе мелкоклеточный рак развивается из клеток диффузной эндокринной системы (APUD-системы), которые в эмбриональном периоде мигрируют в легкие из неврального гребешка.

Вторая гипотеза утверждает, что эта группа опухолей возникает из клеток бронхиальной выстилки, имеющих энтодермальное происхождение и обладающих теми же морфологическими и биохимическими признаками, что и клетки мелкоклеточного рака.

Сторонники первой точки зрения обосновывают свою гипотезу тем, что в элементах мелкоклеточного рака дыхательных путей обнаруживают морфологические структуры (нейроэндокринные гранулы размерами от 50 до 500 нм), а также биохимические маркеры, свойственные клеточным элементам APUD-системы, происхождение которых связывают с невральным гребешком. У человека доказано наличие таких клеток в бронхиальных железах, крупных бронхах и бронхиолах. Эти данные обусловили широкое распространение мнения о том, что мелкоклеточный рак трахеи относится к опухолям APUD-системы и является крайне агрессивной разновидностью злокачественного карциноида.

Сторонники второй гипотезы полагают, что мелкоклеточный рак трахеи, также как и другие гистологические типы, развивается из клеток энтодермального происхождения. Эта гипотеза подтверждается наличием в элементах мелкоклеточного рака дыхательных путейобщих признаков, свойственных всем гистологическим типам, отличием мелкоклеточного рака трахеи от других нейроэндокринных новообразований. Кроме того, экспериментальные данные свидетельствуют о том, что признаки нейроэндокринной дифференцировки могут быть присущи и клеточным элементам, имеющим энтодермальное происхождение.

В последние годы в ряде экспериментальных работ было показано, что энтерохромаффинные клетки желудочно-кишечного тракта, островковые клетки поджелудочной железы, ранее рассматривающиеся как производные нейроэктодермы, на самом деле имеют энтодермальное происхождение - общее с другими эпителиальными элементами этих систем.

В настоящее время считается, что APUD-клетки желудочно-кишечного тракта не являются производными неврального гребешка. Пока мы не располагаем убедительными данными относительно миграции клеток неврального гребешка в трахею. В то же время нейроэндокринные гранулы нередко обнаруживаются в слизепродуцирующих клетках нормальной бронхиальной выстилки. Однако полностью отрицать возможность миграции элементов нейроэктодермы в трахею нельзя, так как в пользу этого свидетельствует развитие в трахее такой опухоли, как меланома.

К перечисленным фактам следует добавить, что мелкоклеточный рак трахеи существенно отличается от карциноида ( в том числе, от его атипической разновидности) этиологическими факторами ( курение, лучевое воздействие, воздействие хлор-метил-метилового эфира). Нередко при мелкоклеточном раке трахеи опухолевые элементы с нейроэндокринной дифференцировкой сочетаются с неэндокринными злокачественными клетками с признаками плоскоэпителиальной или железистой дифференцировки (G.Saccomаno et al.,1974). Такая гетерогенность может свидетельствовать о наличии для всех типов рака трахеи единой стволовой клетки (A.Gazdar et al.,1985).

В то же время для опухолей APUD-системы гетерогенность не характерна. Мелкоклеточный рак дыхательных путей обычно не встречается как проявление синдрома множественной эндокринной неоплазии. Что касается морфологического сходства мелкоклеточного рака трахеи с другими опухолями APUD-системы, то нейроэндокринные гранулы выявляются также в небольшом количестве опухолевых клеток немелкоклеточного рака дыхательных путей, количество гранул в клетках мелкоклеточного типа меньше и они имеют небольшие размеры. Важно подчеркнуть, что клеточные элементы многих опухолей, расцениваемых клинически и морфологически как мелкоклеточный рак трахеи, вообще не содержат нейросекреторных гранул, а имеют хорошо развитые десмосомы и тонофиламенты, то есть, по сути дела, являются низкодифференцированными плоскоклеточными формами рака (Mackay и соавт.,1977). Помимо этого показано, что секреция гормонов присуща не только мелкоклеточному, но и другим типам рака дыхательных путей.

Таким образом, достаточно убедительных данных, свидетельствующих о приоритете первой или второй гипотезы, в настоящее время не имеется. В связи с этим, следует рассматривать мелкоклеточный рак трахеи как разновидность бронхогенного рака, происходящую из бронхиального эпителия, но имеющую биохимические и ультраструктурные признаки, сходные с опухолями APUD-системы.

Цитологическая характеристика. При исследовании мокроты наиболее характерным цитологическим признаком мелкоклеточного рака является небольшой размер опухолевых клеток (примерно в 1,5-2 раза крупнее лимфоцита), располагающихся либо в виде массивных скоплений, либо цепочками (“гуськом”) по ходу тяжей слизи(рис18). В бронхоскопическом материале часто обнаруживаются своеобразные гроздевидные скопления опухолевых клеток. Ядра клеток округлые, овальные, полулунные или неправильной треугольной формы с наличием уплощений или вдавлений на соприкасающихся поверхностях соседних клеток, обозначаемых “фасетками” или “конгруэнтными площадками”. Этот признак можно считать патогномоничным для мелкоклеточного рака.

Важно отметить, что применение различных красителей (тканевых или гематологических) дает различные результаты окраски ядерного хроматина. При окраске по методу Папаниколау (или его модификаций) ядра элементов мелкоклеточного рака гиперхромные с сетчатым или грубозернистым хроматином. При окраске по методу Паппенгейма хроматин в ядрах представляется тонкодисперсным,ядра бледные, оптически пустые. Именно этот признак позволяет достоверно отличить данную опухоль от низкодифференцированного плоскоклеточного рака. Ободок цитоплазмы очень узкий, в большинстве опухолевых клеток практически не выявляется. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике этой формы рака с лимфобластным вариантом лимфосаркомы в случаях, когда имеет место метастатическое поражение лимфатических узлов средостения без выявленного в трахее первичного очага.

Другим вариантом мелкоклеточного рака является рак из клеток промежуточного типа. Мы диагностируем этот вариант, когда материал представлен анаплазированными опухолевыми клетками, ядра которых по размеру приблизительно равны ядрам овсяноклеточного рака, но хроматин более компактный, гранулярный или тяжистый, а ободок цитоплазмы довольно широкий. В клетках этой опухоли, как правило, большое количество патологических митозов, что отличает ее от низкодифференцированного плоскоклеточного рака. Следует подчеркнуть, что в метастатически пораженных лимфатических узлах средостения при овсяноклеточном раке нередко обнаруживаются участки рака, состоящие исключительно из клеток промежуточного типа

Цитологическая характеристика комбинированного овсяноклеточного рака основывается на одновременном присутствии признаков, характерных для овсяноклеточного рака и плоскоклеточного рака или аденокарциномы.

Гистологическая характеристика. Овсяноклеточный рак состоит из довольно мономорфных, небольших по размеру клеток округлой, полигональной или вытянутой формы (рис.19). Однако может иметь место умеренный полиморфизм в размерах и форме клеток. Как правило, клетки в два раза крупнее лимфоцита, содержат центрально расположенное ядро с тонкодисперсным хроматином и непостоянными ядрышками. Отдельные клетки имеют более плотные гиперхромные ядра, особенно в полях с дегенеративными и некротическими изменениями. Цитоплазма скудная, обычно базофильная. Несмотря на быстрый рост опухоли, митозы выявляются редко.

Клеточные элементы располагаются, как правило, рыхло, строма скудная, отсутствует лимфоцитарная или другая воспалительная инфильтрация, даже в областях с некротическими изменениями. Обычно опухоль растет в виде широких тяжей, в отдельных участках отмечается наличие трабекулярных, альвеолярных структур или палисадообразно расположенных клеток вокруг нежных кровеносных сосудов - псевдорозетки. Некротические и дегенеративные изменения в опухоли имеют характерный вид: вдоль стенок сосудов и других соединительнотканных структур отмечается накопление базофильного вещества вследствие отложения ядерного материала, что не встречается в других типах рака и карциноидах.

Рак из клеток промежуточного типа представлен довольно полиморфными опухолевыми элементами полигональной или веретенообразной формы, более крупными, чем при классическом мелкоклеточном раке, размеры клеток в три раза больше лимфоцита. Ядра этих клеток содержат заметное количество глыбок хроматина и непостоянные ядрышки. Часть клеток имеет скудную цитоплазму, в других отмечается более выраженная нежнобазофильная или светооптически прозрачная цитоплазма. В клетках этого типа отмечается выраженная митотическая активность.

В отдельных новообразованиях, наряду с мелкоклеточным раком, могут выявляться участки, где опухолевые элементы имеют строение плоскоклеточного или железистого рака различной дифференцировки - комбинированный овсяноклеточный рак.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике мелкоклеточного рака трахеи с другими гистологическими типами возникают при оценке материала бронхобиопсии, где опухолевые элементы вследствие большой чувствительности к механическому воздействию могут быть сильно разрушены и напоминать лимфоцитарные скопления или воспалительную инфильтрацию. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике мелкоклеточного рака трахеи с атипическим карциноидом и другими малодифференцированными формами рака.

Наиболее часто мелкоклеточный рак приходится дифференцировать с низкодифференцированным плоскоклеточным раком, клетки которого, как правило, имеют обильную четко очерченную цитоплазму. С помощью зеленого светофильтра в отдельных участках можно выявить и межклеточные мостики. Ядра более гиперхромные, а цитоплазма эозинофильная, что указывает на эпидермоидную дифференцировку. В отдельных же случаях без применения специальных методов исследования дифференциальный диагноз мелкоклеточного рака трахеи с другими микроскопически сходными опухолями практически невозможен.

Ультраструктура. Выявляются мелкие округлые, овальные или вытянутые клетки,лежащие отдельно или мелкими группами в коллагенволокнистой строме (рис.19). Ядра неправильной формы с крупноглыбчатым хроматином. Цитоплазма скудная с небольшим количеством органелл (рибосомы, полисомы, мелкие митохондрии,короткие профили ШЭР) и единичными округлыми или полиморфными нейросекреторными гранулами. Единичные нейросекреторные гранулы могут встречаться в немелкоклеточных типах рака, состоящего преимущественно из более крупных недифференцированных клеток и элементов со слабыми признаками железистой дифференцировки (микроворсинки). Цитоплазма в этих клетках более обильная, содержит рибосомы, полисомы,митохондрии, множественные профили шероховатого и гладкого эндоплазматического ретикулума.

Рак легкого, по данным Всемирной организации здравоохранения, стоит на втором месте по частоте среди всех диагностируемых онкологических заболеваний в мире.

Среди гистологических типов рака легкого в 85% случаев встречается немелкоклеточный рак легкого (аденокарцинома, плоскоклеточный или крупноклеточный рак легкого) и в 15% - мелкоклеточный рак легкого.

Плоскоклеточный рак легкого

Плоскоклеточный рак легкого считается наиболее часто встречающимся гистологическим типом рака легкого. Плоскоклеточный рак выявляется в 40% от всех диагностируемых злокачественных опухолей легкого. Название этого гистологического типа рака произошло от составляющих опухоль крупных плоских клеток, расположенных в виде спиралевидных скоплений.

Плоскоклеточный рак легкого бывает ороговевающий и неороговевающий, а также различается по степени дифференцировки клеток. Плоскоклеточный тип рака легкого отличается низкой чувствительностью к химиотерапии и, к сожалению, плохо отвечает на лечение.




Аденокарцинома легкого

Следующим гистологическим типом по частоте встречаемости является аденокарцинома легкого. Аденокарцинома легкого состоит преимущественно из железистых клеток и имеет периферическую локализацию. При лечении аденокарциномы легкого успешно применяются все виды лечения, включая таргетную терапию.



Мелкоклеточный рак легкого

Мелкоклеточный рак легкого встречается в 15-19% случаев от всех диагностируемых видов рака легкого. Мелкоклеточный рак легкого состоит из клеток, не имеющих четкой дифференцировки.

Одним из агрессивных видов мелкоклеточного рака является веретеноклеточный рак. Клетки этой опухоли имеют овальное ядро и переплетаются между собой в виде множества ленточек, по типу веретена. Мелкоклеточный рак отличается от других вариантов рака легкого агрессивным течением, быстрым метастазированием в кости, головной мозг. На фоне противоопухолевого лечения часто становится нечувствительным к химиотерапевтическим препаратам.



Крупноклеточный рак легкого

Крупноклеточный рак легкого состоит из больших по размерам клеток. В зависимости от наличия в опухоли железистых клеток, крупноклеточный рак подразделяется на солидный тип с выделением муциноподобного вещества и без его выделения.


Саркома легких

Саркома легких – это агрессивная опухоль, состоящая из клеток соединительнотканных структур легкого. Различают первичные и вторичные саркомы легких.
Вторичные саркомы легких встречаются чаще и могут возникать после воздействия на организм физических факторов риска. Саркомы легкого встречаются очень редко.

По гистологическому происхождению рак легких (РЛ) делят на две основные группы: немелкоклеточный (НМРК) и мелкоклеточный рак (МРЛ). Рак легких немелкоклеточный – это все типы злокачественных карцином отличные от мелкоклеточных.

К группе НМРК относят такие гистологические варианты: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, крупноклеточный и смешанные формы. МРЛ имеет своеобразное морфологическое строение и по своим клинико-морфологическим показателям выделен в обособленную единицу.

Болезнь характеризуется большой агрессивностью и быстротой роста опухоли, высокой вероятностью захвата соседних тканей и органов, ее относят к недифференцированному раку. Также существует ряд терапевтических особенностей, связанных в первую очередь с противопоказаниями к хирургическому методу и с высокой чувствительностью к химиотерапии.

В последние годы данной форме рака уделяется все больше внимания, проводятся дополнительные исследования позволяющие поменять подходы к лечению.


Общая характеристика


Мелкоклеточный рак легкого (на фото) из всех гистологических видов легочных карцином имеет наиболее высокую степень агрессивности, характеризуется ранним метастазированием и быстрым обсеменением тканей легкого. Среди раковых патологий легких занимает достаточно существенную нишу – 20-25% от числа всех заболевших.

Основная категория людей, у которых диагностируют мелкоклеточную карциному это курильщики. Именно никотиновый фактор, является основной причиной болезни. У некурящих фиксируют МРЛ, только в 1% случаев.


Одним из ярких проявлений мелкоклеточного рака является скорость увеличения объема опухоли и большая вероятность лимфогематогенного метастазирования (подробней читайте тут). Средняя скорость удвоения опухоли составляет 33 дня, а для аденокарциномы и плоскоклеточного рака этот показатель составляет 190 и 105 дней соответственно.

Способность к метастазированию во внутригрудные лимфоузлы и отдаленные органы намного выше, чем у других гистологических форм. Неутешительные статистические показатели говорят о том, что у 93% больных выявляются регионарные метастазы. Частым симптоматическим показателем является появления синдрома сдавления верхней полой вены.

Симптоматике свойственно более раннее и яркое проявление. На момент постановки диагноза у 80% пациентов с мелкоклеточной формой признаки патологии показывали себя на протяжении всего 3 месяцев.

В то же время, для других основных форм рака на начальных стадиях свойственны более скудные клинические показатели, которые до момента выявления болезни манифестируют уже около 8 месяцев. Для аденокарциномы в 25% случаях фиксируют полное отсутствие клинических маркеров болезни.


Если рассматривать вопрос гистогенеза клеток МРЛ, то существует две теории его происхождения. Первая относит его к нейроэндокринным опухолям, которые образуются из нейроэндокринных клеток объединённых под термином АPUD-системы.

Поэтому, данный вид онкологии встречается под названием мелкоклеточный нейроэндокринный рак легкого. Связывают это, прежде всего с продуцированием клетками рака биологически активных веществ и появлением типичных нейроэндокринных паранеопластических синдромов.

Нейроэндокринный мелкоклеточный рак легкого не рассматривается как подвид легочной карциномы, и его относят к отдельной нозологической единице. Сторонники второй теории возникновения утверждают, что злокачественная опухоль образуется из клеток бронхиального эпителия, как и другие виды карцином.

Доказательством этого служат схожие гистологические показатели с другими эпителиальными видами рака. К тому же, мелкоклеточный рак имеет ряд отличий характерных для остальных нейроэндокринных опухолей, в том числе и от карциноида.

Особенности места расположения опухоли


В начале развития МРЛ в 80% случаев имеет крупнобронхиальную локализацию. В дальнейшем, по мере роста опухоль разрастается до периферии легкого, происходит метастазирование в регионарные и отдаленные лимфоузлы, и другие органы организма.

Статистические показатели относительно стороны развития опухолевого процесса не имеют существенной разницы: в 49% случая обнаруживается правостороннее поражение, в 51% — левостороннее. Центральный мелкоклеточный рак левого легкого имеет такую же тенденцию к метастазированию в лимфоузлы, как и рак правого легкого.

Разница лишь в том, что при правосторонней локализации лимфоузлы средостения поражаются чаще, чем бронхопульмональные и корневые – соответственно 51% и 16%. При развитии левостороннего очага разница не существенна – 31 против 41%.

Наиболее часто опухоль развивается в верхних долях – 68%. Если при этом происходит поражение верхнего бронха, то метастазирование в лимфоузлы выявляется в 90% случаев.


На решения, принимаемые во время лечения, практически не влияет сторона развития опухолевого процесса. На первый план для онкологов выходит состояние лимфатической системы, и ее патологические изменения.

Классификация


Общепринятая оценка распространенности мелкоклеточного рака сходна со стадированием других типов раковых онкологий легких. Учитывая размер новообразования и степень метастазирования, выделяют 4 стадии по международной системе TNM.

В пульмонологии существует еще одно разделение патологического процесса, показывающее распространенность очага поражения. Выделяют локализованную и распространенную стадию. При локализованной идет одностороннее развитие очага, с поражением регионарных, медиастинальных и надключичных лимфатических узлов.

Распространенная стадия означает переход опухоли на соседнее легкое, появление плеврита и метастазов. Учитывая то, что у большинства пациентов на момент постановки диагноза констатируют III или IV стадию по TNM. Поэтому, в современной медицине достаточно актуальной остается классификация болезни на локализованную и распространенную форму.


На микроскопическом уровне выделяют следующую гистологическую классификацию:

  • овсяноклеточный;
  • промежуточный;
  • комбинированый.

Овсяноклеточный – опухоль состоит из веретенообразных клеток различной конфигурации, и по размеру в два раза больше лимфоцитов. Ядра округлой или овальной формы, цитоплазма выражено слабо.

Незначительный слой цитоплазмы создает впечатление голого ядра. Данный гистологический подтип дает слабую лимфоидную инфильтрацию.


Промежуточный – клетки, ядра которых сходны с овсяноклеточными, однако с более четкой структурой и выраженной цитоплазмой. Сами клетки большего размера, имеют продолговатую форму или округлые очертания.

Комбинированный – наиболее редко встречающаяся морфологическая форма МРЛ. Об этом подвиде свидетельствует сочетание признаков овсяноклеточного с аденокарциномой или плоскоклеточным раком.

Существование различных морфологических вариаций у одной из самых агрессивных форм рака, практически не влияет на методику лечения. Любой подтип МРЛ бурно развивается и имеет большой потенциал в метастазировании. Поэтому в онкологической практике при выборе терапевтической тактики не учитывают микроскопические подтипы мелкоклеточной формы рака.

Диагностика


Инструментальная диагностика после сбора и анализа клинических показателей будет заключаться в визуализации опухолевого процесса и определение распространенности процесса.

Достигается это с помощью следующих методик:

  • рентгенография;
  • компьютерная томографии (КТ);
  • морфологическая диагностика;
  • МРТ головного мозга;
  • сканирование костей;
  • позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ);

На рентгенограмме первичная опухоль отображается в виде патологического затемнения, совместно с увеличившимися с лимфатическими узлами. Наиболее эффективным неинвазивным способом выявления метастазов в лимфоузлах является КТ. Поэтому томография обязательный диагностический метод перед определением тактики лечения.


Сталкиваются с определенными сложностями при дифференциальной диагностике некоторых видов немелкоклеточного низкодифференцированного рака, карциноидами или воспалениями. Морфологические анализы берутся с помощью бронхоскопии с биопсией, трансторакальной пункции и биопсии метастатических узлов. Именно микроскопический анализ клеток выдает точную гистологическую характеристику рака.

После морфологического заверения диагноза, проводят обследования для определения метастазирования в другие органы и кости скелета. Для этого проводят МРТ и сканирование костей. ПЭТ-КТ позволяет получить более достоверные данные о стадии болезни, о состоянии органов и тканей. Данный метод позволяет выявить первичный узел при уже обнаруженных метастазах.

Лечение и прогноз


Интенсивность злокачественного процесса и раннее метастазирование при МРЛ предопределяет вид лечения и ухудшение прогноза. В классическом понимании терапевтическая инструкция по лечению мелкоклеточного рака заключается в применении химиотерапии и лучевой терапии.

Связано это прежде всего с общеизвестными противопоказаниями к применению хирургического лечения. Однако в последние десятилетия медицина стала ломать шаблонные представления о лечении МРЛ, и все чаще стали применяться новые высокоэффективные подходы в излечении агрессивной онкопатологии.


Наиболее приемлемый результат достигается при проведении хирургического вмешательства (подробней читайте тут). Подобный сценарий вступает в действие на I и II стадиях, с локализованной формой и без регионарных метастазов.

К сожалению, данный благоприятный вариант используется относительно нечасто, ввиду того, что основным ограничителем радикального метода выступает факт обнаружения у 80-90% больных достаточно развитого опухолевого процесса. В то же время, лечение мелкоклеточного рака легких с помощью хирургии, должно сочетаться с курсами послеоперационной полихимиотерапии.

Проводимые исследования доказали преимущество оперативного вмешательства перед проведением, только лучевого облучения. Сочетание хирургии и химиотерапии позволяет перешагнуть порог пятилетней выживаемости 40% заболевшим.

Важно! Даже на первых стадиях для операбельных больных проведение химиотерапии является обязательным.


На поздних стадиях хорошо зарекомендовало себя использование комбинированной химиотерапии и облучения. С распространенным МРЛ облучение (видео в этой статье) проводится по терапевтическим показаниям.

Основным показателем к применению лучевой терапии является метастазирование в головной мозг и надпочечники. Химиопрепараты наиболее действенны при поражении метастазами регионарных лимфоузлов и плевры. Комбинация двух методик показана при метастазах в узлах средостения.


Хорошая чувствительность МРЛ к химии и облучению давно доказана, но в то же время, говорить о хороших показателях не приходиться. В большинстве случаев наступает рецидив. Цена повторного наступления болезни неутешительна, больные в этом случае подпадают в категорию неизлечимых.

При сравнении прогноза с локализованной и распространенной формой, то первый вариант имеет достоверно лучшие показатели. Такие критерии, как возраст или подтип МРЛ практически не учитываются.

Таблица прогноза выживаемости:

Стадия Вид лечения Пятилетняя выживаемость в %
1 Хирургический с курсами полихимиотерапии 40
2 —— 28-35
3-4 Химиотерапия и облучение 5-15

Таким образом, МРЛ имеет сложности не только в дифференциальной диагностике, но и в лечении этой одной из самых тяжелых онкологических болезней. Врач, принимая пациентов с подобным диагнозом, стоит перед множеством неразрешимых дилемм.

Этот вид рака содержит в себе все основные трудности, с которыми сталкивается современная онкология. Поэтому, для достижения максимально положительного результата необходимо прибегать к использованию всех доступных диагностических и лечебных мероприятий.

Читайте также: