Гистологические формы рака патологическая анатомия

Патологическая анатомия
Конспект лекций. Минск: Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова, 2009.

7.5. Эпителиальные опухоли

Рак — это незрелая, злокачественная опухоль из эпителия. Раки могут развиваться из покровного и из железистого эпителия.

Основная классификация раков основана на гистологической картине, которую копирует паренхима опухоли. Различают следующие раки из покровного эпителия:

—плоскоклеточный ороговевающий рак;
—плоскоклеточный неороговевающий рак;
—базальноклеточный рак;
—недифференцированный рак (мелкоклеточный, полиморфноклеточный и др.)
—переходноклеточный рак.

Кроме того, встречаются смешанные формы рака, состоящие из двух видов эпителия (плоского и цилиндрического), их называют диморфные раки.

Классификация раков из железистого эпителия:

—аденокарцинома;
—солидный рак;
—слизистый (коллоидный) рак (его разновидность — перстневидноклеточный рак).

Дополнительная классификация раков основана на соотношении паренхиматозного и стромального компонентов опухоли, в связи с чем различают:

—медуллярный (мозговидный) рак, который характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга;
—простой, или вульгарный рак, который содержит примерно равное количество паренхимы и стромы;
—скирр, или фиброзный рак, который отличается явным преобладанием стромы над паренхимой.

Раки из покровного эпителия

Плоскоклеточный ороговевающий рак — это дифференцированный рак из покровного эпителия, паренхима которого формирует комплексы, напоминающие по структуре многослойный плоский эпителий. Эти эпителиальные комплексы врастают в подлежащие ткани и разрушают их. Они окружены стромой, которая представлена волокнистой соединительной тканью с неравномерно расположенными в ней сосудами. В эпителиальных комплексах сохраняется тенденция к созреванию клеток и ороговению. По периферии комплекса клетки менее дифференцированные округлые с узким ободком цитоплазмы и гиперхромными ядрами. В центре они плоские светлые, содержат в избытке кератогиалин. При выраженном ороговении роговые массы накапливаются в центре комплексов в виде ярко-розовых концентрических образований. Эти скопления называются раковыми жемчужинами. Свое название они получили на основании макроскопической картины. На разрезе они видны в виде мелких зерен серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. Их наличие позволяет ставить диагноз. Отличается относительно медленным ростом.

Плоскоклеточный ороговевающий рак развивается в коже, в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после прдшествующей метаплазии и дисплазии эпителия.

Плоскоклеточный неороговевающий рак — отличается от плоскоклеточного ороговевающего рака отсутствием тенденции опухолевых клеток к созреванию и ороговению. В нем отсутствуют “раковые жемчужины”. Для него характерен полиморфизм клеток и ядер, большое количество митозов. При гистохимическом и иммунногистохимическом исследовании в клетках можно выявить кератин. Обнаружение десмосом и тонофибрилл при электронно-микроскопическом исследовании этих опухолей подтверждает их принадлежность к плоскоклеточному раку. По сравнению с ороговевающим раком растет быстро, отличается менее благоприятным прогнозом.

Базальноклеточный рак — характеризуется образованием полиморфных опухолевых эпителиальных комплексов, состоящих из клеток, которые напоминают клетки базального слоя многослойного плоского эпителия. Клетки мелкие, призматической, либо полигональной формы, с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Клетки располагаются в виде частокола перпендикулярно к базальной мембране, митозы нередки. При локализации на коже растет медленно, часто изъязвляется с формированием глубокой язвы (ulcus rodens). Отличается медленным течением, выраженным деструирующим ростом, поздно дает метастазы. При локализации во внутренних органах прогноз менее благоприятен.

Мелкоклеточный рак — форма недифференцированного рака, который состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур. Стромы мало. В опухоли много митозов, обширные участки некрозов. Растет быстро, отличается ранним и распространенным метастазированием.

Полиморфноклеточный рак — отличается наличием полиморфных крупных клеток, формирующих псевдожелезистые комплексы, расположенные среди пучков коллагеновых волокон стромы. Полиморфноклеточный рак рассматривают как высокозлокачественную опухоль, при которой наблюдаются распространенные лимфогенные и гематогенные метастазы.

Переходноклеточный рак — это, как правило, высокодифференцированный рак, по гистологической картине нередко очень трудно отличим от переходноклеточной папилломы. Отличительной чертой является разрушение базальной мембраны и инфильтрация опухолевыми клетками собственного слоя слизистой оболочки. Более выражен клеточный атипизм, многорядность, полная или частичная утрата полярности, наличие патологических форм митозов.

Раки из железистого эпителия

Аденокарцинома — незрелая злокачественная опухоль из призматического эпителия, которая формирует железистые структуры различной формы и величины, врастающие в окружающие ткани и разрушающие их. Она встречается в слизистых оболочках и в железистых органах. В отличие от аденомы, резко выражен клеточный атипизм, который проявляется в полиморфизме клеток, гиперхромии ядер. Базальная мембрана желез разрушена. Железы могут быть сформированы многорядным эпителием, однако просвет их всегда сохранен. Иногда просвет желез расширен и в них имеются сосочковые выпячивания — это сосочковая, или папиллярная аденокарцинома. Еще различают ацинарную и тубулярную аденокарциному. Аденокарцинома имеет разную степень дифференцировки, что может определять ее клиническое течение и прогноз.

Солидный рак (от лат. solidum — плотный) — это форма железистого недифференцированного рака. Микроскопически отличается от аденокарциномы тем, что в псевдожелезистых комплексах отсутствуют просветы, которые заполнены пролиферирующими опухолевыми клетками. Выражен клеточный и тканевой атипизм. В клетках опухоли довольно часты митозы. Растет солидный рак быстро и рано дает метастазы.

Слизистый (коллоидный) рак — характеризуется тем, что, помимо морфологического, резко выражен и функциональный атипизм. Раковые клетки продуцируют большое количество слизи. Эта слизь может накапливаться в строме опухоли. В некоторых случаях возможна продукция слизи, которая скапливается преимущественно в цитоплазме с образованием перстневидных клеток. Часто оба вида секреции сочетаются. Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, называют перстневидноклеточный рак.

Из покровного эпителия чаще раки локализуются на коже, на губах, в бронхах, в пищеводе, во влагалищной порции шейки матки, в мочевом пузыре.

Из железистого эпителия наиболее частая локализация рака в желудке, кишечнике, молочной железе, поджелудочной железе, печени, теле матки, бронхах, слюнной железе.

Пути метастазирования рака

Наиболее частые и ранние метастазы при раке осуществляются лимфогенным путем. Первые метастазы выявляются в регионарных лимфатических узлах.

В дальнейшем рак может метастазировать гематогенным путем. Наиболее частые гематогенные метастазы выявляются в печени, легких, изредка — в костном мозге. Некоторые локализации раков могут метастазировать в головной мозг, почки, надпочечники. Контактные (имплантационные) метастазы наблюдаются в брюшине, плевре, при локализации на губах.

• Развивается из многослойного плоского эпителия в коже, в шейке матке, пищеводе, гортани и других слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием. В легких он возникает на фоне плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия.

• Может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным.

б. Плоскоклеточный низкодифференцированный рак легкого (без ороговения): в стенке бронха и прилежащих участках легочной ткани видны пласты и тяжи атипичного плоского эпителия. Клетки полиморфны, ядра их гиперхромны, местами с фигурами атипичных митозов.

2. Аденокарцинома (железистый рак).

• Развивается из призматического эпителия, выстилающего слизистые оболочки, а также из железистого эпителия самых разных органов.

• Характерной микроскопической особенностью является наличие желез.

• В зависимости от степени дифференцировки выделяют: высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному.

• По мере снижения степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез утрачивается: в низкодифференцированных аденокарциномах обычно с трудом удается обнаружить небольшие железистоподобные структуры.

а. Высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с незначительными признаками клеточного атипизма: полиморфизмом, гиперхромией ядер, наличием единичных митозов. Во многих железах определяется стратификация эпителия (многорядность). Опухолевая ткань инфильтрирует всю толщу стенки кишки, на поверхности видны участки некроза и изъязвления, окруженные воспалительным инфильтратом.

б. Низкодифференцированная аденокарцинома представлена мелкими железистоподобными структурами, а также гнездными скоплениями и тяжами клеток с выраженными признаками атипизма.

Особой разновидностью низкодифференцированной аденокарциномы является аденокарцинома со скиррозным типом роста (скиррозная аденокарцинома), характеризующаяся обилием фиброзной стромы (десмопластическая реакция, индуцируемая опухолевыми клетками), которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнездными скоплениями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию. Часто встречается в желудке, молочной, поджелудочной и предстательной железах.

3. Недифференцированный рак (принадлежность клеток к определенному эпителию при обычных методах исследования установить невозможно).

а. Мелкоклеточный рак. Встречается в желудке, наиболее характерен для легкого (часто обладает гормональной активностью, поэтому его можно отнести к апудомам), но может встречаться и в других органах.

Микроскопическая картина: опухоль состоит из крайне недифференцированных лимфоцитоподобных клеток, которые не образуют каких-либо структур, а диффузно инфильтрируют стенку бронха и перибронхиальную ткань; строма крайне скудная. Видны очаги некроза опухолевой ткани.

б. Крупноклеточный рак. Часто встречается в желудке, в легком.

• Опухоль состоит из полиморфных гиперхромных с многочисленными митозами клеток, не образующих никаких структур.

в. Перстневидно-клеточный рак. Наиболее характерен для желудка, но может встречаться также и в других органах.

Микроскопическая картина: опухоль представлена недифференцированными клетками, цитоплазма которых заполнена слизью, а ядро отодвинуто к клеточной мембране и расплющено; при ШИК-реакции цитоплазма клеток окрашивается в малиновый цвет. Многие относят перстневидноклеточный рак к низкодифференцированной аденокарциноме.

г. Медуллярный рак. Наиболее характерен для молочной железы.

Макроскопическая картина: опухоль обычно больших размеров, мягкой консистенции, бело-розового цвета, поверхность разреза гладкая.

Микроскопическая картина: опухоль представлена крупными полиморфными клетками с крупными ядрами, в которых отчетливо различаются ядрышки, видны многочисленные митозы, в том числе атипичные. Границы клеток плохо различимы, что придает опухоли вид сим-пластов. Строма скудная. Характерны обширные некрозы, кровоизлияния. В молочной железе, несмотря на свой недифференцированный вид, медуллярный рак протекает менее злокачественно, чем другие формы инвазивного протокового рака.

д. Недифференцированный рак со скиррозным типом роста. Встречается преимущественно в желудке.

Микроскопическая картина: небольшие гнездные скопления и тяжи атипичных полиморфных гиперхромных опухолевых клеток в массивных полях фиброзной стромы.

ЛЕКЦИЯ № 10. Опухоли

Опухоль или новообразование – это патологический процесс, который встречается во всех живых организмах. У человека более 200 видов опухолей, которые образуются в любой ткани и в любом органе. Малигнизация – это переход ткани в опухолевую. В настоящее время в России у мужчин на первом месте по распространенности стоит рак легких, затем желудка и кожи. У женщин – рак грудной железы, затем желудка и кожи. Лечение заключается в первую очередь в хирургическом вмешательстве, а также лучевой и химиотерапии.

Опухоль – это патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток, при этом нарушаются рост и дифференцировка клеток вследствие изменений их генетического аппарата. Свойства опухоли: автономный и бесконтрольный рост, атипизм, анаплазия или новые свойства, не присущие нормальной клетке и катаплазия.

Строение опухоли по форме: форма узла, шляпки гриба, блюдцевидная, в виде сосочков, в виде цветной капусты и т. д. Поверхность: гладкая, бугристая, сосочковая. Локализация: в толще органа, на поверхности, в виде полипа, диффузно пронизывающая. На разрезе может быть в виде однородной бело-серой ткани, серо-розовой (рыбье мясо), волокнистое строение (в яичках). Размеры опухоли зависят от скорости и продолжительности ее роста, происхождения и расположения. По степени дифференцировки и роста опухоль может быть:

1) экспансивной, т. е. растет сама из себя, отодвигая ткани. Паренхиматозные элементы, окружающие опухолевую ткань, атрофируются, и опухоль как бы окружена капсулой. Рост при этом замедлен и чаще носит доброкачественный характер. Злокачественно протекает в щитовидной железе и почках;

2) оппозиционный рост за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые клетки;

3) инфильтрирующий рост. При этом опухоль растет в окружающие ткани и разрушает их. Рост происходит в направлении наименьшего сопротивления (по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов).

По отношению роста опухоли к просвету полого органа различают: эндофитный (инфильтрирующий рост в глубь стенки органа) и экзофитный рост (в полость органа).

Микроскопическое строение. Паренхиму образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли. Строма образована как соединительной тканью органа, так и клетками самой опухоли. Клетки паренхимы опухоли индуцируют активность фибробластов, могут вырабатывать межклеточное вещество стромы. Продуцируют специфическое вещество белковой природы – ангеогенин, под действием которого в строме опухоли формируются капилляры.

Гомологичные опухоли – их строение соответствует строению органа, в котором развиваются (это зрелые дифференцированные опухоли). Гетерологичные опухоли: их клеточная структура отличается от органа, в котором развиваются (мало– или недифференцированные опухоли). Доброкачественные опухоли гомологичные, медленно растущие, высокодифференцированные, не дают метастазов и не влияют на организацию. Злокачественные опухоли состоят из мало– или недифференцированных клеток, утрачивают схожесть с тканью, имеют клеточный атипизм, быстро растут и дают метастазы.

Метастазы могут быть гематогенными, лимфогенными, имплантационными и смешанными. У доброкачественных опухолей тканевую принадлежность определить легко (в отличие от злокачественных). Гистогенез опухоли определить очень важно, так как существуют различные подходы к лечению. Установление гистогенеза опухоли базируется на функции, которую эта опухолевая клетка осуществляет, т. е. предполагается определение веществ, продуцируемых этой клеткой. Продуцировать она должна такие же вещества, что и нормальная ткань (например, нормальный фибробласт и измененный процессом малигнизации продуцируют одно и то же вещество – коллаген).

Функция клеток устанавливается также при помощи дополнительных реакций окрашивания или с помощью моноклональных антисывороток. Гистогенез опухоли иногда установить сложно из-за выраженной анаплазии клетки, которая неспособна осуществлять выполнение определенной функции. Если гистогенез злокачественной опухоли не удается определить, то такая опухоль носит название бластомы: крупноклеточные, веретено-клеточные, полиморфно-клеточные. Бластомы – это комбинированные группы опухолей, так как различные злокачественные опухоли могут трансформироваться в бластому.

Неэпителиальные или мезенхимальные опухоли развиваются из соединительной, жировой, мышечной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, синовиальной ткани и костной.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

1. Плоскоклеточный рак.

• Развивается из многослойного плоского эпителия в коже, в шейке матке, пищеводе, гортани и других слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием. В легких он возникает на фоне плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия.

• Может быть высоко-, умеренно и низкодифферен­цированным.

б. Плоскоклеточный низкодифференцированный рак легкого (без ороговения): в стенке бронха и при­лежащих участках легочной ткани видны пласты и тяжи атипичного плоского эпителия. Клетки поли­морфны, ядра их гиперхромны, местами с фигура­ми атипичных митозов.

2. Аденокарцинома (железистый рак).

• Развивается из призматического эпителия, высти­лающего слизистые оболочки, а также из железис­того эпителия самых разных органов.

• Характерной микроскопической особенностью яв­ляется наличие желез.

• В зависимости от степени дифференцировки выде­ляют: высокодифференцированную, умеренно

дифференцированную и низкодифференцирован­ную аденокарциному.

• По мере снижения степени дифференцировки опу­холи способность к образованию желез утрачива­ется: в низкодифференцированных аденокарцино-мах обычно с трудом удается обнаружить неболь­шие железистоподобные структуры.

а. Высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с не­значительными признаками клеточного атипизма: полиморфизмом, гиперхромией ядер, наличием единичных митозов. Во многих железах определя­ется стратификация эпителия (многорядность). Опухолевая ткань инфильтрирует всю тощу стен­ки кишки, на поверхности видны участки некроза и изъязвления, окруженные воспалительным ин­фильтратом.

б. Низкодифференцированная аденокарцинома пред­ставлена мелкими железистоподобными струк­турами, а также гнездными скоплениями и тя­жами клеток с выраженными признаками ати­пизма.

Особой разновидностью низкодифференцирован­ной аденокарциномы является аденокарци­нома со скиррозным типом роста (скиррозная аденокарцинома), характеризующая­ся обилием фиброзной стромы (десмопластичес-кая реакция, индуцируемая опухолевыми клетка­ми), которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнездными скопле­ниями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Та­кая опухоль имеет хрящевидную консистенцию. Часто встречается в желудке, молочной, поджелу­дочной и предстательной железах. 3. Недифференцированный рак (принадлежность клеток к определенному эпителию при обычных ме­тодах исследования установить невозможно), а. Мелкоклеточный рак. Встречается в желудке, наиболее характерен для легкого (часто обладает гормональной активностью, поэтому его можно отнести к апудомам), но может встречаться и в других органах.

Микроскопическая картина: опухоль со­стоит из крайне недифференцированных лимфоцитоподоб-ных клеток, которые не образуют каких-либо структур, а диффузно инфильтрируют стенку бронха и перибронхиаль-ную ткань; строма крайне скудная. Видны очаги некроза опу­холевой ткани.

б. Крупноклеточный рак. Часто встречается в же­лудке, в легком.

• Опухоль состоит из полиморфных гиперхром­ных с многочисленными митозами клеток, не образующих никаких структур.

в. Перстневидно-клеточный рак. Наиболее харак­терен для желудка, но может встречаться также и в других органах.

Микроскопическая картина: опухоль представлена недифференцированными клетками, цитоплаз­ма которых заполнена слизью, а ядро отодвинуто к клеточ­ной мембране и расплющено; при ШИК-реакции цитоплазма клеток окрашивается в малиновый цвет. Многие относят перстневидноклеточный рак к низкодифференцированной аденокарциноме.

г. Медуллярный рак. Наиболее характерен для мо­лочной железы.

Макроскопическая картина: опухоль обычно больших размеров, мягкой консистенции, бело-розо­вого цвета, поверхность разреза гладкая.

Микроскопическая картина: опухоль представлена крупными полиморфными клетками с крупны­ми ядрами, в которых отчетливо различаются ядрышки, видны многочисленные митозы, в том числе атипичные. Гра­ницы клеток плохо различимы, что придает опухоли вид сим-пластов. Строма скудная. Характерны обширные некрозы, кровоизлияния. В молочной железе, несмотря на свой недиф­ференцированный вид, медуллярный рак протекает менее злокачественно, чем другие формы инвазивного протокового рака.

д. Недифференцированный рак со скиррозным ти­пом роста. Встречается преимущественно в же­лудке.

Микроскопическая картина: небольшие гнездные скопления и тяжи атипичных полиморфных гипер­хромных опухолевых клеток в массивных полях фиброзной стромы.

Метастазирует преимущественно гематогенно, пер­вые метастазы обычно выявляются в легких. Характерны прорастание опухоли в почечную вену и распространение ее по полой вене (вплоть до сердца).

Макроскопическая картина: опухоль имеет форму округлого узла часто с четкими границами (фибропластическая реакция в почечной ткани по периферии

псевдокапсула -- создает ложное впечатление об экспан­сивном росте опухоли). На разрезе узел имеет пестрый вид: ярко-желтого цвета с кровоизлияниями. Желтые участки опухоли напоминают ткань коры надпочечника, поэтому в прошлом считали, что опухоль развивается из клеток надпо­чечника, и называли ее гипернефроидным раком.

Микроскопическая картина: опухоль представлена клетками с мелкими гиперхромными ядрами и оптически пустой (светлой) цитоплазмой, образующими со­лидно-альвеолярные структуры. Характерны многочислен­ные сосуды синусоидного типа, кровоизлияния. При окраске Суданом 3 криостатных срезов в цитоплазме клеток выявля­ются липиды.

Гистологические исследования производились в лаборатории патологической анатомии НИИКО ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, заключения основывались на Международной гистологической классификации опухолей молочной железы, принятой ВОЗ в 1981 г.

8.1. Литературная справка

Несмотря на большое количество гистологических форм инфильтративного РМЖ, выделенных Международной гистологической классификацией: протоковый, дольковый, слизистый, папиллярный, медуллярный, тубулярный, рак Педжета соска, апокриноклеточный рак, рак с плоскоклеточной метаплазией, рак с метаплазией хрящевого и костного типов, рак с веретеноклеточной метаплазией, цистокарцинома, секреторный рак; дискуссии по влиянию гистологической формы на течение болезни в литературе не наблюдается. Признаётся, что протоковый и дольковый раки, составляющие по частоте абсолютное большинство (86%) инфильтративного РМЖ (129), одинаково плохи в плане прогноза (218, 207). К редким гистологическим формам рака, обладающим относительно благоприятным прогнозам относят: слизистый, папиллярный, медуллярный и тубулярный рак (212, 107, 88, 195, 24, 27).

Для большинства больных протоковым РМЖ значительное влияние на прогноз оказывает степень злокачественности, определённая по Bloom H.J.G. & Richardson W.W. (74, 94, 81, 226, 67, 200, 236, 220, 58, 95). Например, для больных, имеющих поражение лимфатических узлов и 1 степень злокачественности, прогноз такой же, как и для больных без поражения лимфатических узлов (152).

По мнению B. Zafrani с соавт. (254) оценка степени злокачественности по Bloom & Richardson остаётся адекватной процедурой, предсказывающей течение болезни.

Обнаружение опухолевых клеток в кровеносных и/или лимфатических сосудах — важный признак, значительно отягощающий прогноз болезни (67, 206, 95).

Анализируя течение болезни у 2692 больных РМЖ, de Mascarel I. c cоавт., 1996, (174) обнаружили опухолевые эмболы в сосудах у 33,8% всех больных, в том числе в 20% при N0 и в 49% при N1-2. У больных без поражения лимфатических узлов этот фактор для прогнозирования БРВ был самым важным, опережая размер опухоли и степень злокачественности, а для прогнозирования ОВ — вторым после размера опухоли. У больных с поражением лимфатических узлов наличие опухолевых клеток в сосудах было самым важным признаком при прогнозировании местного рецидива.

8.2. Гистологическая форма и степень распространённости РМЖ.

О гистологических формах инвазивного РМЖ, наблюдавшихся у наших пациенток, даёт представление таблица 7. Самой частой формой РМЖ был протоковый рак (70%), следующим по частоте — дольковый рак (12%), редкие формы, отличающиеся относительно доброкачественным течением (слизистый, папиллярный, медуллярный и тубулярный), составили 8%, экзотические формы либо наблюдались спорадически (апокриноклеточный рак, рак с плоскоклеточной метаплазией, рак с веретеноклеточной метаплазией, цистокарцинома), либо не наблюдались вовсе (секреторный рак, рак с метаплазией хрящевого и костного типов), у 8% больных форма инфильтративного РМЖ не была идентифицирована.

Гистологическая форма рака

Рак Педжета соска

С плоскоклеточной метаплазией

С веретёноклеточной метаплазией

Без уточнения формы

Таблица 8. Частота поражения регионарных лимфатических узлов в зависимости от гистологической формы инфильтративного рака и размера первичной опухоли у больных РМЖ T1-2N0-1M0.

Протоковый рак при всех степенях распространения болезни является самой частой морфологической формой РМЖ (смотри таблицу 9). Частота долькового рака остаётся стабильной на уровне 13 — 14 %. Относительно редкое поражение лимфатических узлов, наблюдаемое при слизистом, папиллярном, медуллярном и тубулярном раках, является причиной

Таблица 9. Частота гистологических форм инфильтративного рака в процентах при различной степени распространённости РМЖ (в скобках указано число больных).

того, что большинство больных, имеющих эти морфологические формы рака, имеют и меньшую степень распространённости опухоли, чем больные, имеющие протоковый или дольковый раки.

8.3. Гистологическая форма как фактор прогноза.

У 836 больных РМЖ Т1-2N0М0 с идентифицированной гистологической формой и оперированных в объёме радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы или радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц, или радикальной резекции с дополнительной лучевой терапией или без таковой оценено влияние гистологической формы на течение болезни. Большинству больных (646 — 77%) не проводилась никакая адъювантная терапия.

Графики 87 и 88 демонстрируют отдалённые результаты лечения этих больных. Показатели БРВ и ОВ больных, имевших протоковый рак и дольковый рак, статистически значимо не отличались. БРВ была лучшей у объединённой группы больных с редкими формами рака (по сравнению с группой больных протоковым раком р=0,04053, по сравнению с группой больных дольковым раком р=0,06945), частота рецидива болезни за всё время наблюдений в этой группе больных была в 1,6 раза ниже (в частности: у больных слизистым раком — в 1,3 раза ниже, у больных медуллярным раком — в 2,1 раза ниже, у больных папиллярным раком — в 2,3 раза ниже, у больных тубулярным раком — в 2,3 раза ниже), чем у больных протоковым раком.

Различия ОВ между сравниваемыми тремя группами не были статистически значимы, хотя наблюдалась выраженная тенденция к более высоким показателям ОВ больных РМЖ с редкими формами по сравнению с больными протоковым раком (р=0,0669). По сравнению с группой больных, имевших протоковую форму рака, частота смерти у больных с редкими формами рака была в 2,0 раза ниже, в том числе: у больных слизистым раком — в 1,3 раза ниже, у больных медуллярным раком — в 4,1 раза ниже, у больных папиллярным раком — в 2,8 раза ниже, у больных тубулярным раком — в 2,1 раза ниже.

Вследствие редкости слизистого, папиллярного, медуллярного и тубулярного раков при местно-распространённом РМЖ статистически корректное сравнение отдалённых результатов лечения больных редкими формами помимо РМЖ T1-2N0M0 возможно только при РМЖ T1-2N1M0 (графики 89 и 90). Не наблюдалось статистически значимых различий БРВ и ОВ между группами больных протоковым раком, дольковым раком и редкими формами рака (слизистый, папиллярный, медуллярный и тубулярный), хотя у больных последней группы отмечена тенденция к более высоким показателям БРВ, а частота рецидива болезни в этой группе больных была в 1,9 ниже, чем у больных протоковым раком.

Сравнение отдаленных результатов лечения больных РМЖ T3-4N0-2M0 +T1-2N2M0 возможно между группой больных протоковым раком, с одной стороны, и небольшой группой больных дольковым раком с другой (графики 91 и 92). Отсутствуют различия по БРВ и имеется тенденция к ухудшению показателей ОВ у больных дольковым раком по сравнению с соответствующими показателями больных протоковым раком, различия статистически не значимы.

При многофакторном анализе гистологическая форма РМЖ задавалась в двух градациях: 1) протоковый рак + дольковый рак + рак с неуточнённой формой; 2) редкие формы рака (слизистый, папиллярный, медуллярный и тубулярный). Даже при такой градации признака, влияние гистологической формы на развитие рецидива болезни оказалось невелико как при отсутствии адъювантной системной терапии (смотри рисунок 3, глава 6), так и в случаях проведения адъювантного лечения (смотри рисунок 4, глава 6).

Влияние экзотических гистологических форм РМЖ на течение болезни на нашем материале оценить трудно из-за малого числа наблюдений. Так, цистокарцинома наблюдалась у 1 больной, степень распространения опухоли соответствовала T1cN0M0, возврат болезни наступил через 67 месяцев после операции, смерть — через 69 месяцев. У 1 больной отмечен апокриноклеточный рак (T1bN0M0, безрецидивное течение на протяжении более 108 месяцев). 1 наблюдение рака с веретеноклеточной метаплазией (T2N0M0, безрецидивное течение на протяжении более 70 месяцев). Рак с плоскоклеточной метаплазией наблюдался у 3 больных, две из них умерли от рецидива болезни в первые 3 года после операции (T2N0M0 и T4N2M0), одна жива без рецидива на протяжении более 38 месяцев (T1сN1M0).

8.4. Опухолевые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах.

Опухолевые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах были

обнаружены в 121 случае (8%) при гистологическом исследовании материала, полученного от больных, не имевших предоперационного лечения или получавших облучение молочной железы крупными фракциями с последующей операцией. У больных РМЖ T1-2N0M0 с морфологической формой протокового рака в 7% случаев наблюдались опухолевые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах. Этот морфологический признак статистически значимо ухудшал показатели БРВ (р=0,0267) и ОВ (р=0,00460) больных, частота возврата болезни повышалась в 1,3 раза, частота смерти — в 1,6 раза по сравнению с больными, его не имевшими (графики 93 и 94).

При протоковым раке T1-2N1M0 влияние анализируемого фактора было ещё более значительным. У 10% больных были найдены опухолевые клетки в сосудах, это сопровождалось снижением БРВ (р=0,00030) и ОВ (р=0,00035), повышением частоты рецидива болезни в 1,7 раза и частоты смерти в 2,0 раза по сравнению с больными, у которых не наблюдалось опухолевого поражения кровеносных и лимфатических сосудов за пределами опухоли (смотри графики 95 и 96).

У больных дольковым раком T1-2N0-1M0 опухолевые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах были обнаружены в 8% случаев; в этой группе пациентов имелась тенденция к снижению показателей БРВ и ОВ (смотри графики 97 и 98) по сравнению с больными, не имевшими такого поражения сосудов.

8.5. Степень злокачественности.

Определение степени злокачественности протокового инфильтративного рака по Bloom & Richardson подразумевало балльную оценку опухоли по 3 характеристикам: 1) формированию тубулярных структур, 2) выраженности ядерного плеоморфизма и 3) частоте митозов. По сумме баллов определялась одна из 3 степеней злокачественности.

Степень злокачественности опухоли определена у 720 больных, в 109 случаях (15%) наблюдалась 1-я, в 502 (70%) — 2-я и в 109 (15%) — 3-я степени злокачественности.

У 322 больных РМЖ T1-2N0M0 с изученной степенью злокачественности анализировано её влияние на течение болезни, смотри графики 99 и 100. В группе больных с 1 степенью злокачественности рака наблюдались самые высокие показатели БРВ, различия были статистически значимы по сравнению с группой больных, имевших опухоль 2 степени злокачественности (р=0,007923), и по сравнению с группой больных, имевших опухоль 3 степени злокачественности (р=0,03888).

Показатели ОВ так же были самыми лучшими у больных с 1 степенью злокачественности РМЖ, различия были статистически значимы при сравнении с группой больных, имевших опухоли 2 степени злокачественности (р=0,0238). При грубом подсчёте частоты событий за всё время наблюдений оказалось, что у больных с опухолью 1 степени злокачественности частота рецидива болезни в 2,9 раза ниже, а частота смерти в 3,7 раза ниже, чем у больных РМЖ 2 степени злокачественности. Различия в показателях БРВ и ОВ между больными, имевшими опухоли 2 или 3 степени злокачественности были незначительными.

Графики 101 и 102 демонстрируют сравнение БРВ и ОВ у больных РМЖ T1-2N1M0 в зависимости от степени злокачественности протокового инфильтративного рака. Можно отметить тенденцию к снижению показателей БРВ в группе больных РМЖ 3 степени злокачественности по сравнению с группами больных, имевших опухоли 1 и 2 степеней злокачественности, однако различия статистически не значимы. Показатели ОВ в сравниваемых группах практически одинаковы.

8.6. Гистологическая форма как фактор, предсказывающий эффективность адъювантной терапии.

Влияние гистологической формы рака на эффективность адъювантной системной терапии оценивалась у больных РМЖ T1-4N1-2M0 + T3-4N0M0, имевших протоковый или дольковый раки, с помощью сравнением показателей БРВ и ОВ между больными, не получавшими адъювантной терапии, с одной стороны, и получавшими адъювантную терапию тамоксифеном — с другой стороны (из-за малого числа больных дольковым раком, получавших химиотерапию или химиоэндокринную терапию, и больных РМЖ с редкими формами другие сравнения БРВ и ОВ произвести не удалось).

На графиках 103 и 104 представлены сравнения БРВ и ОВ 2 групп больных протоковым РМЖ T1-4N1-2M0 + T3-4N0M0, из которых 1-я группа включала 83 больных, не получавших адъювантной системной терапии, 2-я группа — 75 больных, получавших адъювантную эндокринную терапию только тамоксифеном по 20 мг в сутки в течение 2 лет. У больных репродуктивного периода лечению тамоксифеном предшествовало

удаление яичников или лучевое подавление их функции. Прослеживается выраженная тенденция к повышению показателей БРВ и ОВ у больных, получавших эндокринную терапию (р=0,06610 для БРВ и р=0,1839 для ОВ), по сравнению с больными, не получавшими адъювантной терапии.

Графики 105 и 106 демонстрируют аналогичные сравнения у больных дольковым раком: 12 больных, не получавших адъювантной системной терапии, составили 1-ю группу и 26 больных, получавших адъювантную эндокринную терапию только тамоксифеном по 20 мг в сутки в течение 2 лет составили 2-ю группу. Наблюдалось отсутствие различий между группами как по показателям БРВ, так и по показателям ОВ.

Резюме.

Самые частые гистологические формы РМЖ — дольковый и протоковый не имеют отличий по показателям БРВ и ОВ как у больных без поражения лимфатических узлов, так и у больных с таким поражением. Папиллярный, слизистый, тубулярный и медуллярный раки отличаются относительно благоприятным развитием болезни, это выражается в редком развитии метастазов в подмышечных лимфатических узлах и более высоких показателях БРВ больных по сравнению с БРВ больных протоковым РМЖ.

Наличие опухолевых клеток в кровеносных и/или лимфатических сосудах достоверно ухудшает течение болезни у больных РМЖ как с поражением лимфатических узлов, так и у больных без такого поражения.

Определение степени злокачественности протокового РМЖ T1-2N0M0 позволяет выделить группу больных с хорошим прогнозом, — больные с 1 степенью злокачественности имеют десятилетнюю БРВ равную 90%.