Гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы

Опухоли поджелудочной железы

Эпидемиология.

Злокачественные и доброкачественные гормонально-активные опухоли островкового аппарата поджелудочной железы встречаются довольно редко – одно наблюдение на 900 вскрытий. Среди них на долю злокачественных опухолей приходится 10% случаев. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Наиболее часто встречаются в возрасте 35 – 55 лет.

Этиология.

Недостаточно изучена. В основе указанных заболеваний лежат хронические воспалительные и дегенеративные изменения в ткани поджелудочной железы, формирующиеся под воздействием пищевых, промышленных, наследственных и экологических факторов.

Классификация по месту локализации и происхождения опухоли:

· островковые клетки поджелудочной железы;

Гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы.

· из ацинарных клеток.

· из протокового эпителия.

· из эндокринных клеток.

2. Неэпителиального генеза.

4. Кровеносной и лимфоидной ткани.

Наиболее часто (до 80%) встречаются эпителиальные опухоли поджелудочной железы.

Гистологическая классификация эпителиальных опухолей:

1. Опухоли из ацинарных клеток:

· злокачественные - ацинарноклеточный рак.

2. Опухоли из протокового эпителия:

· злокачественные – аденокарцинома, плоскоклеточный рак, анапластический рак, скиррозный рак.

3. Опухоли из эндокринной клеток - составляют 5% от всех опухолей поджелудочной железы. К ним относятся опухоли из островковых клеток (инсуломы, випомы, гастриномы и опухоли диффузной эндокринный системы– карциноиды:

· средней степени дифференцировки;

· опухоли смешанного строения;

· опухоли неясного гистогенеза;

· малодифференцированные эндокринные раки;

- гиперплазия эндокринных клеток,

- эктопия эндокринной ткани поджелудочной железы,

- синдром множественной эндокринной неоплазии.

Функциональная классификация эндокринных опухолей:

1. Функциональные нарушения:

· гипогликемия, ахлоргидрия, “панкреатическая диаррея” (наблюдается при островковоклеточных опухолях, випомах, из них до 15% являются злокачественными);

· синдром Золлингера-Элисона (обусловлен гастриномой, проявляющейся триадой - пептическими язвами, экстримальной секрецией, агрессивностью течения);

· синдром Вермера-Моррисона (множественный эндокринный аденоматоз составляет 5% случаев от числа эндокринных опухолей);

· карциноидный синдром (повышенная секреция серотонина).

2. Отсутствие функциональных нарушений.

3. Неопределённое функциональное состояние.

Диагностика:

· Копрологический анализ, копроцитограмма.

· Биохимический анализ крови: электролиты, трансаминазы, щелочная фосфатаза, билирубин, креатинин, NH3, амилаза.

· Определение в крови серотонина, норадреналина, адреналина, кортизола, хромогранина А, гастрина, вазоактивного пептида, инсулина, С-пептида, панкреатического пептида, глюкагона, соматостатина.

· Определение суточной экскреции с мочой адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты, 5-ГОИУК (при необходимости проба с резерпином).

· Определение желудочной секреции.

· Компьютерная томография и(или) ядерно-магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением.

· Эндоскопическое ультразвуковое исследование.

· Интраоперационное ультразвуковое исследование, поскольку большинство эндокринных опухолей имеют незначительный размер от 2 мм до 30 мм.

· Ангиография (целиакография), в том числе селективная абдоминальная ангиография с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гормонов.

· Ультразвуковое цветное допплеровское сканирование.

· Сцинтиграфия с радиоактивным октреотидом (Октрео-Скан).

Дифференциальная диагностика:

· кисты поджелудочной железы,

· пенетрирующие язвы желудка и 12-перстной кишки,

· опухоли брыжейки кишечника,

· поражение поджелудочной железы при эхинококкозе и цистицеркозе.

Гистологическая классификация эпителиальных опухолей

  1. Опухоли из ацинарных клеток:

А. Доброкачественные (аденома)

Б. Злокачественные (ацинарноклеточный рак)

2. Опухоли из протокового эпителия:

А. Доброкачественные (цистаденома)

Б. Злокачественные (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, анапластический рак)

3. Опухоли из эндокринных клеток (островковых и диффузной эндокринной

— средней степени дифференцировки;

  1. Опухоли смешанного строения
  2. Опухоли неясного гистогенеза

Доброкачественные опухоли

Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отделах поджелудочной железы, быть одиночными или множественными и достигать различных размеров. Патогномоничных симптомов опухоли нет. Небольшие опухоли, как правило, протекают бес­симптомно и являются случайной находкой при ультразвуковом исследова­нии, компьютерной томографии или лапаротомии, выполненных по поводу другого заболевания. При крупных опухолях (более 5 см в диаметре) боль­ные обычно жалуются на тупые, нередко постоянные боли в животе, дис­пепсические расстройства, запор или понос, что обычно обусловлено сопут­ствующим хроническим панкреатитом. При локализации опухоли в головке железы наблюдают симптомы компрессии двенадцатиперстной кишки, еще реже развивается механическая желтуха, обусловленная сдавлением терми­нального отдела общего желчного протока.

Объективное исследование больного имеет малую диагностическую цен­ность. Пропальпировать саму опухоль удается достаточно редко (чаще всего при цистаденоме или тератоме).

Наиболее информативны данные УЗИ и КТ, при которых в ткани поджелудочной железы выявляют образование с ровными контурами. Оконча­тельный диагноз возможен только после морфологического исследования биоптата опухоли, выполненного чрескожно под контролем УЗИ или КТ.

Лечение доброкачественных опухолей поджелудочной железы только хи­рургическое. При отсутствии клинической симптоматики и твердой уверен­ности в доброкачественной природе заболевания по данным чрескожной биопсии возможно наблюдение за больным с ежегодным ультразвуковым контролем за динамикой роста новообразования. Больным с большими опу­холями, когда нельзя исключить злокачественное перерождение, а тем бо­лее при компрессионном синдроме показано оперативное лечение. Объем операции зависит прежде всего от размеров новообразования и его локали­зации. Опухоли, расположенные в головке и теле поджелудочной железы, обычно энуклеируют. При опухолях хвоста железы чаще используют дис-тальную резекцию органа.

Злокачественные опухоли

Злокачественные новообразования поджелудочной железы принято под­разделять на эпителиальные (рак), неэпителиальные (различные виды сар­ком), смешанные и неклассифицируемые. Среди них наиболее часто на­блюдают рак поджелудочной железы, в то время как другие виды опухолей встречаются крайне редко.

Опухоль занимает третье место в структуре злокачественных опухолей органов пищеварительной системы, уступая по частоте лишь раку желудка и колоректальному раку.

Метастазирует рак поджелудочной железы наиболее часто в забрюшин-ные лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в пече-ночно-двенадцатиперстной связке. Гематогенное метастазирование проис­ходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клишическая картина и диагностика. Клинические проявления заболева­ния зависят от размеров новообразования и его локализации. Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или про­является общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемо­стью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий харак­тер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплете­ние). Перечисленные симптомы являются неспецифичными, обычно расце­ниваются как проявление хронического панкреатита или остеохондроза по­звоночника. У многих больных первым и зачастую единственным симпто­мом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кож­ным зудом. Менее чем у трети больных раком головки поджелудочной же­лезы отмечаются боли в животе, а первым симптомом болезни является ме­ханическая желтуха. У больных с распространенным раком наблюдаются сим­птомы дуоденальной непроходимости, обусловленные компрессией верти­кального, реже — нижнегоризонтального участка двенадцатиперстной кишки.

Опухоли в теле или в хвосте из-за отсутствия клинических проявлений болезни обнаруживаются в поздней стадии, когда возникают интенсивные боли в эпигастральной области или в спине. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом впе­ред положении. При сдавлении опухолью селезеночной вены иногда наблю­дают ее тромб’оз, что клинически проявляется спленомегалией, реже — ва­рикозным расширением вен пищевода (кровотечение при их разрыве) в свя­зи с развитием регионарной портальной гипертензии.

У 15—20 % больных с распространенными формами рака отмечаются клинические и лабораторные признаки впервые выявленного сахарного диабета. Иногда первым клиническим признаком рака поджелудочной же­лезы, особенно у пожилых больных, является приступ острого панкреатита без каких-либо очевидных провоцирующих факторов.

При объективном исследовании больных раком головки поджелудочной железы довольно часто (примерно у 30—40 % пациентов) выявляют гепато-мегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. При механиче­ской желтухе наблюдается симптом Курвуазье. Асцит свидетельствует о за­пущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикаль­ной операции.

У больных раком дистальных отделов поджелудочной железы данные объективного исследования малоинформативные, и лишь при запушенных новообразованиях можно пропальпировать опухоль или опухолевый ин­фильтрат и нередко обнаруживать асцит и спленомегалию.

В рутинных анализах крови у больных с ранними формами рака подже­лудочной железы обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы. В поздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию. В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, а у больных с механической желтухой — гипербилиру-бинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, причем щелочная фосфатаза повышается в большей степени, чем трансаминазы.

Значительно более информативным является определение уровня опухо­левых маркеров в крови. Из всех известных маркеров наиболее чувствитель­ным и специфичным (около 90 %) при раке поджелудочной железы являет­ся карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхож­дения. У здоровых лиц его содержание в крови не превышает 37 ЕД, в то время как при раке поджелудочной железы этот показатель возрастает в де­сятки, а иногда и в сотни и тысячи раз. К сожалению, уровень СА-19-9 при раннем раке железы обычно не повышен, что существенно ограничивает применение данного метода в скрининговом исследовании на предмет вы­явления ранних форм рака поджелудочной железы, даже у больных, входя­щих в группу риска.

В последнее время появились сообщения о высокой степени информа­тивности метода определения антигена СА 494 в крови при ранней диагно­стике рака поджелудочной железы и особенно при дифференциальной ди­агностике с хроническим панкреатитом.

Основное место в диагностике принадлежит инструментальным методам исследования.

У больных с протоковым раком весьма эффективным является цитоло­гическое исследование аспирата из вирсунгова протока. Если же при ком­пьютерной или магнитно-резонансной томографии удается выявить ново­образование, а тем более верифицировать диагноз с помощью чрескожной пункции, необходимость выполнения данного исследования отпадает. При­менявшаяся ранее селективная ангиография (целиакография и верхняя ме-зентерикография), при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов поджелудочной железы, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, в настоящее время применяется редко. Это связано с гораздо более высокой информативностью неинвазивных ин­струментальных способов исследования

Дифференциальная диагностика.

Лечение.

На ранних стадиях заболевания применяют радикальные опера­ции, на поздних — паллиативные. Выбор метода операции зависит от лока­лизации опухоли и ее размеров.

При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелу­дочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12 см начального отдела тощей кишки, антральный отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадца-типерстной связки. У больных с небольшими опухолями стремятся сохра­нить антральный отдел желудка и привратник. Реконструктивный этап операции предусматривает формирование панкреатоеюнального, холедо-хоеюнального и гастроеюнального анастомозов. К сожалению, резекта-бельность при раке головки поджелудочной железы составляет не более 20 % в связи с местным распространением опухоли и наличием отдален­ных метастазов. Послеоперационная летальность составляет в среднем 10—15 %. В специализированных хирургических центрах этот показатель не превышает 5—8 %. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной ре­зекции также малоутешительны. Пятилетняя переживаемость обычно не превышает 3—8 %.

При раке головки и тела поджелудочной железы,а так­же диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадца­типерстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Опера­цию завершают наложением двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза. Операция неизбежно приводит к развитию тяже­лого сахарного диабета, плохо поддающегося инсулинотерапии, а отдален­ные результаты операции панкреатэктомии значительно хуже, чем при пан­креатодуоденальной резекции. В связи с этим данный тип вмешательства применяется редко.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы выпол­няют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со сплен-эктомией. Культю проксимальной части поджелудочной железы ушивают наглухо. К сожалению, опухоли этой локализации обычно выявляют в запу­щенной стадии, когда радикальное хирургическое лечение невыполнимо. Отдаленные результаты дистальной резекции поджелудочной железы также малоутешительны. Средняя продолжительность жизни оперированных больных — около 10 мес, 5-летняя переживаемость — 5—8 %.

Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продли-вает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном применении у неоперабельных больных.

Паллиативные операции при неоперабельных формах рака под­желудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенны­ми паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки.

При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки мо­жет возникнуть необходимость в гастроэнтеростомии для обеспечения эва­куации желудочного содержимого в тонкую кишку.

Не менее эффективным, но менее травматичным способом декомпрес­сии желчных путей является наружная холангиостомия, выполняемая под контролем УЗИ или КТ, а также эндопротезирование терминального отдела общего желчного протока с помощью пластиковых или металлических про­тезов, вводимых чреспеченочно в просвет общего желчного протока и далее через его суженный участок в двенадцатиперстную кишку. Средняя продол­жительность жизни больных после различных типов паллиативных вмеша­тельств составляет около 7 мес.

Современные методы полихимиотерапии и лучевое лечение лишь незна­чительно увеличивают продолжительность жизни пациентов.

Классификация рака поджелудочной железы имеет непосредственную связь с его локализацией, гистологическим строением, степенью поражения органа, стадией заболевания. Эти критерии дают специалисту возможность воссоздать полную картину болезни. От точности классификации патологических факторов зависит выбор правильной тактики лечения панкреатической онкоопухоли.

В зависимости от того, в каком месте пищеварительного органа произошло зарождение онкологического процесса, выделяют:

  1. Рак головки поджелудочной железы (периампулярная опухоль). Злокачественные новообразования в этой части органа развиваются чаще всего. Этот вид онкологического процесса самый опасный, так как практически всегда является неоперабельным (хирургическое вмешательство возможно в исключительно редких клинических случаях). Развитие опухоли характеризуется появлением боли в правом подреберье и механической желтухой. Жизненные прогнозы крайне неблагоприятные – мало кто из больных живёт дольше полугода с момента диагностирования заболевания.
  2. Рак хвоста и тела поджелудочной железы. Поражение этих частей железы возникает значительно реже, всего в 9% случаев и имеет неблагоприятный жизненный прогноз, так как до финального этапа развития не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Характерным признаком рака поджелудочной железы такой локализации являются боли в брюшной полости, ощущающиеся слева.
  3. Опухоли островков. Новообразование развивается из эндофитных клеток островков Лангерганса), отвечающих за выработку гормонов, и носит в медицинской терминологии общее название – инсулома. Для этой разновидности онкологии характерно снижение или чрезмерное повышение гормональной активности, что оказывает непосредственное влияние на преобладающую симптоматику.
  4. Неуточнённый рак поджелудочной железы. Патологический процесс развивается одновременно в нескольких частях железы или поражает весь орган.

Морфолого-гистологическая классификация ВОЗ

Основная систематизация онкоопухолей поджелудочной железы имеет непосредственную связь с её клеточным строением. Гистологически выделяют экзокринные (составляют 97% от массы органа) и эндокринные виды рака поджелудочной железы. Первый, считающийся основным, развивается в клеточных структурах, продуцирующих пищеварительные ферменты, являющиеся компонентами панкреатического сока, а вторые поражают клетки, отвечающие за выработку гормонов.

Экзокринная классификация рака поджелудочной железы включает в себя следующие разновидности опухолевых структур:

  1. Аденокарцинома поджелудочной железы или рак протоков. Самая частая разновидность новообразования, которую может иметь поджелудочная железа. Она составляет приблизительно 80% злокачественных процессов, протекающих в эпителии этого пищеварительного органа. Поражает в основном мужчин среднего возраста. Локализуется новообразование в изгибе главного панкреатического протока, находящегося в головке железы.
  2. Плоскоклеточный рак поджелудочной железы. Согласно статистическим данным встречается не чаще, чем в 3% клинических случаев. Опухолевая структура имеет множественные очаги и характеризуется скоротечностью, агрессивностью и высокой летальностью – сроки жизни пациентов с этой формой онкологии обычно не превышают 7 месяцев, до года доживают только 5% онкобольных. Для плоскоклеточном раке поджелудочной железы характерно начало раннего метастазирования лимфогенным и гематогенным путями.
  3. Анапластический рак поджелудочной железы. Редкая, имеющая очень агрессивное течение, недифференцированная патология. Опухолевая структура представлена скоплением гигантских остеокластоподобных клеток. Для этой разновидности характерны быстрый рост в различных направлениях (без какой-либо закономерности) и очень низкая выживаемость.
  4. Цистаденокарцинома поджелудочной железы. Этот тип редчайшей (1% на все клинические случаи) и развивается чаще у женщин. Местом локализации является преимущественно тело железы. Только в половине случаев новообразование бывает операбельным, но, несмотря на это, имеет достаточно благоприятное течение – пациенты обычно доживают до пятилетнего рубежа.
  5. Ацинарноклеточный рак. Недифференцированная опухолевая структура, способная достигать гигантских размеров и в короткие сроки поражать весь пищеварительный орган. Чаще всего носит смешанный характер, то есть её развитие может происходить как в экзокринных, так и эндокринных клетках, в связи с чем патологическое состояние на заключительных этапах характеризуется большим разнообразием клинических признаков.

Помимо этого перечня онкоопухолей, развивающихся исключительно в эпителиальных тканях пищеварительного органа, морфологически различают и не эпителиальный тип рака поджелудочной железы. Достаточно редко в клинической практике встречаются лимфома (поражение лимфоидной ткани) и липома (замещение функционирующих клеточных структур жировыми).

Кроме раковых опухолей диагностируется и саркома поджелудочной железы, злокачественная структура, развивающаяся из соединительнотканного элемента пищеварительного органа. Она встречается крайне редко – за всю историю медицины описано не более 500 клинических случаев. Этот вид онкологии характеризуются ранним началом гематогенного метастазирования и самой высокой степенью летальности.

Как систематизируют нейроэндокринные панкреатические опухоли?

Помимо экзокринных, чаще всего развивающихся в поджелудочной железе новообразований, в клинической практике встречаются и эндокринные опухоли. Они поражают клетки, продуцирующие в кровь гормоны, чем провоцируют развитие определённых функциональных нарушений. Характерной особенностью этих разновидностей опухолевых структур является их смазанное, латентное течение, продолжающееся довольно длительное время, в течение которого пациенты лечатся у врачей любых квалификаций, кардиолога, уролога, невролога, терапевта, даже не подозревая, что им необходим онколог.

Чтобы не терять драгоценного времени, необходимого для экстренного выявления и начала лечения опасной скоротечной патологии, специалисты рекомендуют изучить функциональную систематизацию рака поджелудочной железы, которая поможет понять, какими проявлениями может сопровождаться та или иная гормоносекретирующая опухоль пищеварительного органа:

  1. Инсулинома — злокачественная структура, образующаяся в клетках, продуцирующих инсулин. Данные новообразования имеют неагрессивный характер и редко прорастают в другие органы. Очень часто такая форма рака поджелудочной железы развивается в сопровождении гипогликемии (понижения в крови уровня глюкозы).
  2. Гастринома — раковое новообразование, поражающее клетки, вырабатывающие гастрин (гормон, способствующий образованию желудочного сока), из-за чего происходит повышение секреции соляной кислоты, и, как следствие, одновременно с онкологическим процессом развивается язва 12-перстной кишки.
  3. Глюкагонома – опухоль клеток, отвечающих за выработку глюкагона, помогающего поддерживать в крови постоянный уровень глюкозы. Заболеванием, которым всегда сопровождается эта онкология, является сахарный диабет.

Очень редко встречаются випома, развивающаяся из клеток, вырабатывающих вазоактивный кишечный пептид, повышение уровня которого провоцирует развитие гипогликемии и панкреатической диарреи, и соматостатинома, образующаяся в клеточных структурах, отвечающих за продуцирование гормона роста. Эндофитные типы онкоопухолей собраны в одну категорию, так как они по большинству критериев рассматриваются одинаково и предполагают применение сходных протоколов лечения.

Стоит знать! Развитие этих опухолей может происходить, как с понижением продуцирования гормонов (гипофункциональность), так и с повышением (гиперфункционалность). Опытный специалист уже при первичном осмотре способен по присутствующим клиническим признакам определить характер эндофитной онкоопухоли.

Классификация рака поджелудочной железы по стадиям

Ступенчатое стадирование при этой патологии применяется чаще всего. Оно основано на показателях системы TNM, то есть для уточнения стадии рака поджелудочной железы применяют такие критерии, как размеры первичного злокачественного очага, прорастание аномальных клеток в лимфоузлы и наличие метастаз в близлежащих или отдаленных органах.

Классификация рака поджелудочной железы по этой системе выделяет 5 стадий:

  • 0 – опухолевая структура располагается исключительно в верхнем эпителиальном слое органа и не способна прорастать в глубже расположенные ткани, а также распространяться за пределы органа.
  • I имеет 2 подстадии: A – размеры новообразования достигают 2 см, но оно находится только в паренхиме пищеварительного органа и не метастазирует, B – диаметр превышает 2 см, метастазы отсутствуют.
  • II также состоит из двух подстадий: A — онкоопухоль проросла за пределы поджелудочной железы, но крупные кровеносные сосуды не задеты и метастатический процесс отсутствует, B – появляются поражения находящихся в непосредственной близости органов и регионарных лимфоузлов.
  • III – достаточно крупная опухолевая структура проникает за пределы пищеварительного органа, поражает лимфатические узлы, кровеносные сосуды и нервные окончания. Процесс отдалённого метастазирования отсутствует.
  • IV – опухоль приобретает вид единого гигантского конгломерата, в отдалённых внутренних органах и костных структурах появляются метастазы. Чаще всего рак поджелудочной железы систематизируют в клинической практике по системе стадирования. Именно она позволяет подобрать наиболее адекватный протокол лечения, увеличивающий шансы пациента на продление жизни.

Классификация CIS

Такая систематизация при опухолях, развивающихся в поджелудочной железе, применяется сравнительно редко и показывает, по какому принципу произошло развитие рака поджелудочной железы:

  1. Первичный рак. Опухолевая структура зародилась непосредственно в клетках пищеварительного органа, без участия имеющихся в ней злокачественных новообразований.
  2. Вторичный рак. Является следствием прорастания аномальных структур из других внутренних органов, чаще всего печени или желудка. Метастатический рак поджелудочной железы диагностируется в несколько раз чаще первичного.

Когда специалисты выявляют опухоль поджелудочной железы, они стараются использовать все возможные при этом заболевании виды систематизаций, что позволяет подобрать наиболее адекватный протокол лечения благодаря точному определению характера развивающегося в поджелудочной железе новообразования.


Опухоли поджелудочной железы – новообразования с различной степенью клеточной дифференцировки, исходящие из тканей эндокринной либо экзокринной части поджелудочной железы. Доброкачественные новообразования часто никак не проявляются до достижения больших размеров; злокачественные - характеризуются опухолевой интоксикацией, синдромом сдавления окружающих сосудов, нервов, органов. В диагностике используют выявление онкомаркеров, ультрасонографию поджелудочной железы и желчных путей, РХПГ, МРПХГ, МРТ, КТ, пункционную биопсию поджелудочной железы. Лечение хирургическое либо комбинированное (в сочетании с химио- и лучевой терапией).


  • Классификация опухолей поджелудочной железы
  • Симптомы опухолей поджелудочной железы
  • Диагностика опухолей поджелудочной железы
  • Лечение опухолей поджелудочной железы
    • Прогноз и профилактика опухолей поджелудочной железы
  • Цены на лечение

Общие сведения


Классификация опухолей поджелудочной железы

Все новообразования по своему происхождению подразделяются на доброкачественные (высокодифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, опухоли поджелудочной железы классифицируют по локализации, гистологическому строению, функциональным нарушениям. Новообразование поджелудочной железы может быть расположено в головке, теле, хвосте, островках Лангерганса, протоках; либо же локализация опухолевого узла может быть не уточнена.

По гистологическому строению в 80% случаев опухоли поджелудочной железы имеют эпителиальное происхождение (из ацинарных и эндокринных клеток, протокового эпителия, неясного или смешанного генеза), источником могут служить неэпителиальные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, также новообразования могут иметь дизонтогенетическое и метастатическое происхождение.

Выделяют следующие виды опухолей поджелудочной железы эпителиального генеза: из ацинарных клеток (доброкачественные – аденомы, злокачественные – ацинарно-клеточный рак), эпителия протоков (доброкачественные – цистаденомы, злокачественные – аденокарцинома, скирр, плоскоклеточный и анапластический рак).

Эндокринные опухоли поджелудочной железы могут происходить из клеток островков Лангерганса (инсулиномы, гастриномы, випомы) или быть диффузными (карциноид). По степени дифференцировки клеток они могут быть высоко-, средне- и низкодифференцированными; также встречаются эндокринные опухоли смешанного и неясного генеза, мукокарциноиды, недифференцированные виды рака, опухолевидные состояния (гиперплазия и эктопия эндокринных клеток поджелудочной железы, синдром полиэндокринной неоплазии).

Функциональная классификация опухолей поджелудочной железы включает в себя следующие состояния: отсутствие нарушений; неопределенное функциональное состояние; нарушение функций поджелудочной железы: гипофункция, гиперфункция (гипогликемия и гипергиликемия, ахлоргидрия, диарея, синдром Золлингера-Эллисона на фоне гастриномы, синдром Вернера–Моррисона на фоне полиэндокринной неоплазии, гиперсекреция серотонина).

Реже всего встречаются доброкачественные, лимфоидные и неэпителиальные опухоли поджелудочной железы, цистаденокарциномы, плоскоклеточный и ацинарный рак – описаны единичные случаи этих новообразований. Гормонально активные опухоли обычно хорошо отграничены от здоровых тканей, составляют не более 0,3% всех новообразований поджелудочной железы, в трех случаях их четырех представлены инсулиномой. Определить клинически злокачественную природу гормонально активных новообразований можно только по наличию гематогенных метастазов (чаще всего печеночных). Злокачественные новообразования протоков составляют 90% опухолей поджелудочной железы и 80% - панкреатобилиарной зоны.

Симптомы опухолей поджелудочной железы

Большинство опухолей поджелудочной железы могут никак себя не проявлять долгие годы. Если же клиника новообразования появилась, в пользу доброкачественного генеза опухоли говорят следующие факты: отсутствие рака поджелудочной железы в анамнезе по родственной линии, отсутствие выраженной клиники заболевания и признаков опухолевой интоксикации, медленный рост новообразования.

Аденомы панкреатического происхождения не имеют клинических проявлений, часто случайно обнаруживаются на операции либо аутопсии. Цистаденомы и цистаденокарциномы могут достигать огромных размеров и за счет этого визуализироваться и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. При этом клиническая картина длительное время отсутствует и появляется на поздних стадиях, когда опухоль начинает сдавливать холедох и панкреатический проток, кишечник, близлежащие сосуды и нервы.

Наиболее яркую клинику имеют гормонально активные опухоли: перманентно повышенный уровень инсулина при инсулиноме приводит к гипогликемии, гастринома выражается в развитии синдрома Золлингера-Эллисона (пептические язвы, значительная гиперсекреция желудочного сока, злокачественное течение заболевания); випомы проявляются синдромом Вернера–Моррисона (диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); карциноид - гиперсеротонинемией и карциноидным синдромом (приливы по типу менопаузальных, диарея, спазматические боли в животе, недостаточность клапанного аппарата правых отделов сердца).

Клиника злокачественных опухолей панкреатических протоков обычно появляется только на поздних стадиях заболевания, имеет как общие проявления, так и признаки поражения соседних органов. Общие симптомы связаны с опухолевой интоксикацией: боли в животе, иррадиирующие в спину, похудение, астения, анемия, отсутствие аппетита. Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани манифестирует симптомами поражения этих органов (асцит при сдавлении сосудов, желтуха и экзокринная недостаточность поджелудочной железы при обтурации опухолью холедоха и общего желчного протока, симптомы поражения желудка и т. д.).

Диагностика опухолей поджелудочной железы

Для своевременной диагностики и точного определения типа опухоли поджелудочной железы требуется слаженная работа гастроэнтеролога, хирурга и врача-эндоскописта. Без использования современных способов визуализиции и химического типирования новообразований выявить опухоль поджелудочной железы практически невозможно. Следует помнить о том, что даже самые современные диагностические аппараты и методики не всегда способны дать ответ на вопрос о характере поражения органа, большое значение при диагностировании новообразований панкреатической зоны имеет и клинический опыт лечащего врача.

На поражение поджелудочной железы укажут такие исследования, как биохимический анализ крови, копрограмма, исследование секреции пищеварительных соков при эзофагогастродуоденоскопии. Следующим этапом будет назначение таких неинвазивных методов исследования, как гастрография и дуоденография, магнитно-резонансная панкреатохолангиография, магнитно-резонансная томография поджелудочной железы, компьютерная томография желчевыводящих путей. После выявления опухоли в тканях поджелудочной железы (размеры новообразования могут варьировать от 2 мм до 200 мм) производят определение в крови уровня гомонов и метаболитов (адреналин, норадреналин, серотонин, кортизол, гастрин, вазоактивный пептид, инсулин, глюкагон, панкреатический и С-пептид, соматостатин и др.) и онкомаркеров (СА19-9, СА 50, СА 242, СЕА).

Для уточнения характера поражения используются также и инвазивные методики: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; целиакография с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гормонов; чрескожная чреспеченочная холангиография; пункционная биопсия поджелудочной железы; лапароскопия. Огромное количество исследований, необходимых для выявления опухоли поджелудочной железы, говорит о том, что диагностика этого состояния является очень сложной, а единой схемы диагностического поиска на сегодняшний день еще не найдено.

Дифференцировать опухоли поджелудочной железы следует с хроническим панкреатитом, панкреатическими кистами, внеорганными забрюшинными опухолями и опухолями брыжейки кишечника, пенетрацией язвы желудка или ДПК, аневризмами крупных сосудов, эхинококкозом и цистицеркозом с поражением гепато-панреатической зоны.

Лечение опухолей поджелудочной железы

Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое: дистальная резекция поджелудочной железы, резекция головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, энуклеация опухоли. После операции проводится обязательное гистологическое исследование для уточнения типа новообразования.

При злокачественных новообразованиях основные направления терапии выбираются, исходя из клинической ситуации. Если у пациента выявляется злокачественный карциноид либо гормонально активный рак, локализованный в головке панкреас, производится панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка. При гастриномах часто осуществляется гастрэктомия, селективная ваготомия, панкреатодуоденальная резекция, однако ведущими гастроэнтерологами и хирургами по сей день ведутся споры об эффективности и целесообразности указанных оперативных пособий.

В комплексную терапию опухолей поджелудочной железы могут включать лучевую и полихимиотерапию (при высоком коэффициенте пролиферации, активном синтезе гормонов, малигнизации и метастазировании новообразования). Паллиативное лечение злокачественных новообразований преследует цель восстановления оттока желчи и панкреатических соков, устранение воспалительного процесса в желчных путях, улучшение качества жизни пациента. С паллиативной целью проводятся такие операции: наружное дренирование желчных протоков по Керру и по Холстеду, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, холецистэктомия, эндоскопическое бужирование опухолевой стриктуры внепеченочных желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха и др.

Консервативная терапия доброкачественных нейроэндокринных опухолей с низким уровнем продукции гормонов, невыраженным проявлением эндокринной гиперсекреции включает в себя комбинацию сандостатина и омепразола. В лечении такой опухоли, как гастринома, активно используют комбинацию Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, холинолитиков и ингибиторов протонной помпы.

Прогноз при злокачественных опухолях поджелудочной железы крайне неблагоприятный, что связано с бессимптомным их течением и поздней диагностикой. Радикальное удаление опухоли возможно только у каждого десятого пациента, у каждого второго новообразование рецидивирует, а у 95% в течение первых 12 месяцев после операции обнаруживаются отдаленные метастазы. Комплексная терапия не намного улучшает показатели выживаемости: в течение пяти лет в живых остается не более 5% пациентов со злокачественными опухолями панкреатической зоны.

Прогноз при доброкачественных опухолях поджелудочной железы благоприятный – у девяти больных из десяти удается добиться полного излечения. Кроме того, доброкачественные новообразования этой локализации встречаются казуистически редко. Специфической профилактики опухолей поджелудочной железы не существует, однако соблюдение здорового образа жизни, правильное питание, достаточный отдых снижают вероятность формирования любых новообразований в организме.

Читайте также: