Гистиоцитоз х легких презентация

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемwww.otology.kiev.ua

Презентация на тему: " Эозинофильная гранулема височной кости. Гистиоцитоз Х: Синдром Hand-Schuller-Christian Синдром Hand-Schuller-Christian (триада: поражение костей черепа," — Транскрипт:

1 Эозинофильная гранулема височной кости

2 Гистиоцитоз Х: Синдром Hand-Schuller-Christian Синдром Hand-Schuller-Christian (триада: поражение костей черепа, экзофтальм, скрытый диабет; хроническое течение) Синдром Letterer-Siwe Синдром Letterer-Siwe (гепатоспленомегалия, аденопатия, кожная сыпь, нарушения дыхания, нарушения коагуляционных свойств крови, лихорадка; острое, злокачественное течение) Эозинофильная гранулема Эозинофильная гранулема (изолированное поражение костей; доброкачественное течение) Синдром Hashimoto-Pritzker Синдром Hashimoto-Pritzker (врожденное кожное заболевание; доброкачественное течение)

3 Гистиоцитоз Х 40 новых случаев заболевания/год (Франция) 40 новых случаев заболевания/год (Франция) 0,05-0,5/ детей (США) 0,05-0,5/ детей (США) 1/ в год (Англия) 1/ в год (Англия) Возраст 5-20 лет Возраст 5-20 лет Органы-мишени: кожа, печень, селезенка, легкие, кости, лимфатические узлы Органы-мишени: кожа, печень, селезенка, легкие, кости, лимфатические узлы При поражении костей - остеолизис с поражением мягких тканей (деформации, боли, переломы) При поражении костей - остеолизис с поражением мягких тканей (деформации, боли, переломы) Поражение костей черепа, таза и позвонков – в 50 % Поражение костей черепа, таза и позвонков – в 50 %

4 Височная кость (11-36 %) Наружный отит Наружный отит Рецидивирующий острый средний отит Рецидивирующий острый средний отит Секреторный средний отит Секреторный средний отит ХГСО ХГСО Стеноз НСП Стеноз НСП Полипы Полипы Оторея Оторея Парез мимической мускулатуры лица Парез мимической мускулатуры лица Кондуктивная/перцептивная ТУ Кондуктивная/перцептивная ТУ

5 Диагностика Клиника (общий осмотр, ЛОР, стоматолог, функциональные дыхательные пробы) Клиника (общий осмотр, ЛОР, стоматолог, функциональные дыхательные пробы) Общеклинические исследования (общий анализ крови, мочи, сахар крови, коагулограмма, печеночные пробы, альбумины, суточный диурез) Общеклинические исследования (общий анализ крови, мочи, сахар крови, коагулограмма, печеночные пробы, альбумины, суточный диурез) Радиологические исследования (рентгенография позвоночника и органов грудной клетки, сцинтиграфия костей, МРТ головного мозга, КТ органов грудной клетки) Радиологические исследования (рентгенография позвоночника и органов грудной клетки, сцинтиграфия костей, МРТ головного мозга, КТ органов грудной клетки)

1) Без признаков поражения одного из 4 органов: печени, селезенки, легких, костей Возраст > 2 лет III группа Мультифокальное поражение (Nb " title="Классификация гистиоцитозов I группа Унифокальное поражение (Nb = 1) II группа Мультифокальное поражение (Nb > 1) Без признаков поражения одного из 4 органов: печени, селезенки, легких, костей Возраст > 2 лет III группа Мультифокальное поражение (Nb " > 6 Классификация гистиоцитозов I группа Унифокальное поражение (Nb = 1) II группа Мультифокальное поражение (Nb > 1) Без признаков поражения одного из 4 органов: печени, селезенки, легких, костей Возраст > 2 лет III группа Мультифокальное поражение (Nb > 1) С симптоматикой поражения одного из 4 органов: печени, селезенки, легких, костей Возраст 1) Без признаков поражения одного из 4 органов: печени, селезенки, легких, костей Возраст > 2 лет III группа Мультифокальное поражение (Nb "> 1) Без признаков поражения одного из 4 органов: печени, селезенки, легких, костей Возраст > 2 лет III группа Мультифокальное поражение (Nb > 1) С симптоматикой поражения одного из 4 органов: печени, селезенки, легких, костей Возраст 1) Без признаков поражения одного из 4 органов: печени, селезенки, легких, костей Возраст > 2 лет III группа Мультифокальное поражение (Nb " title="Классификация гистиоцитозов I группа Унифокальное поражение (Nb = 1) II группа Мультифокальное поражение (Nb > 1) Без признаков поражения одного из 4 органов: печени, селезенки, легких, костей Возраст > 2 лет III группа Мультифокальное поражение (Nb ">

7 Лечение I группа Местное лечение в случаях кожных поражений (Мехлоротамин, Кариолизин, стероиды) Местное лечение в случаях кожных поражений (Мехлоротамин, Кариолизин, стероиды) Хирургическое удаление при наличие изолированных кожных или костных очагов Хирургическое удаление при наличие изолированных кожных или костных очагов Интраопухолевое введение стероидов (Wirtschaffer, 1987) Интраопухолевое введение стероидов (Wirtschaffer, 1987) Биопсия + кюретаж + радиотерапия (6-15 Гр) Биопсия + кюретаж + радиотерапия (6-15 Гр)

8 Лечение II и III группы Лечение общее: Винбластин + стероиды Лечение общее: Винбластин + стероиды Комбинированное лечение Комбинированное лечение

9 Результаты лечения Группы Выживаемость (%) Авторы I Willis et al. (1996) Angeli et al. (1995) DiNardo & Wetmore (1989) II Greenberger et al. (1981) Kilpatrick et al. (1995) Willis et al. (1996) Alessi et Maceri (1992) III Quraishi et al. (1995) Rivera-Luna et al. (1996) Donadieu et al. (1996) Willis et al. (1996)

10 Прогностически неблагоприятные факторы Возраст

12 Б-ной К., 2,5 года Диагноз: Эозинофильная гранулема правой височной кости Отомикроскопия: AD – НСП обтурирован новообразованием розового цвета, обильный гнойный экссудат, в заушной области (чешуя височной кости) под кожей пальпируется опухолевидное образование, БП не просматривается Отомикроскопия: AD – НСП обтурирован новообразованием розового цвета, обильный гнойный экссудат, в заушной области (чешуя височной кости) под кожей пальпируется опухолевидное образование, БП не просматривается Консультация педиатра, инфекциониста Консультация педиатра, инфекциониста – КСВП – повышение порогов регистрации КСВП по ВП справа до 80 дБ SPL ( 50 дБ HL) ЛП V 8,5 мс; слева до 60 дБ SPL ( 30 дБ HL) ЛП V 7,7 мс; по КП справа до 40 дБ SPL ( 10 дБ HL) ЛП V 8,1 мс; слева до 40 дБ SPL ( 10 дБ HL) ЛП V 7,7 мс; КВИ по КСВП справа 40 дБ, слева 20 дБ. При надпороговой стимуляции (120 и 130 дБ дБ SPL) визуализируются I, III и V пики с увеличением ЛП, МПИ в пределах нормы – КСВП – повышение порогов регистрации КСВП по ВП справа до 80 дБ SPL ( 50 дБ HL) ЛП V 8,5 мс; слева до 60 дБ SPL ( 30 дБ HL) ЛП V 7,7 мс; по КП справа до 40 дБ SPL ( 10 дБ HL) ЛП V 8,1 мс; слева до 40 дБ SPL ( 10 дБ HL) ЛП V 7,7 мс; КВИ по КСВП справа 40 дБ, слева 20 дБ. При надпороговой стимуляции (120 и 130 дБ дБ SPL) визуализируются I, III и V пики с увеличением ЛП, МПИ в пределах нормы

Главная
Медицина
Гистиоцитоз. Клинические формы гистиоцитоза

Слайды и текст этой презентации

I. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
(гистиоцитоз Х);
II. Злокачественный гистиоцитоз(крупноклеточные анапластические лимфомы, преимущественно Т- клеточного происхождения )
III. Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром (неконтролируемаяируемая активация макрофагов и обусловленный этим нерегулируемый фагоцитоз клеток крови)

Клинические формы гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ)

Моносистемный ГКЛ: Одноочаговое поражение костей скелета, Многоочаговое поражение костей скелета, Изолированное поражение кожи. Поражение одной или нескольких групп лимфатических узлов

Полисистемный ГКЛ: С дисфункцией жизненно важных органов, Без дисфункции жизненно важных органов.

ГКЛ: Эозинофильная гранулема
(болезнь Таратынова)
Синдром Letterer-Siwe ( Леттерера-Сиве)
Синдром Hand-Schuller-Christian (болезнь Хенд-Шуллера-Кристиана) – ксантоматоз.

Болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема костей)

Наблюдается преимущественно у детей школьного возраста.
Общая слабость, повышенная утомляемость, пониженный аппетит.
Поражение костей (поражаются как плоские, так и трубчатые кости), повышеноая СОЭ, иногда эозинофилия.
одиночные или множественные поражения костей, преимущественно свода черепа, голеней, ребер, таза, позвонков, нижней челюсти.
Поражение костей проявляется болями и опухолью, исходящей из очага деструкции.

На рентгенограммах костей обнаруживаются очаги деструкции, чаще округлой или овальной формы без зон склероза.

В ряде случаев болезнь протекает бессимптомно и заканчивается самопроизвольным излечением.

Клинические признаки и симптомы.

Клиническая симптоматика и исходы ГКЛ варьируют от спонтанно излечивающихся одиночных очагов поражений до быстро прогрессирующих диссеминированных форм, приводящих к полиорганной недостаточности.

Наиболее часто встречаются:
одиночные или множественные поражения костей, преимущественно свода черепа, голеней, ребер, таза, позвонков, нижней челюсти.
Поражение костей проявляется болями и опухолью, исходящей из очага деструкции.
При расположении очагов в верхней и нижней челюсти наблюдается выпадение зубов.
Поражение височной кости и сосцевидного отростка сопровождается развитием среднего отита.

Рис. 2. Поражение длинных трубчатых костей большеберцовой). Четкие фестончатые контуры очагов, однородность фона, отсутствие включений

Синдром Letterer-Siwe (болезнь Леттерера-Сиве)

чаще встречается у детей раннего возраста.
Развивается остро с высокой лихорадкой,
кожными высыпаниями (папулы в области грудины, позвоночника с желтоватыми корочками, геморрагии, мокнутие, себорея),
гепатоспленомегалией,
генерализованным увеличением лимфатических узлов,
отитами и/или мастоидитами,
поражением легких (интерстициальная пневмония),
поражением плоских костей,
несахарным мочеизнурением,
экзофтальмом,

поражает детей любого возраста.
Типичны дефекты костей черепа или/и таза.

Развитие несахарного диабета, который изредка сочетается с дисфункцией передней доли гипофиза или гипоталамической дисфункцией (ожирение, аменорея).

Лимфатические узлы поражаются у детей в 20-30 % случаев, у взрослых – значительно реже (4 %).

При расположении патологических очагов ретроорбитально наблюдается одно- или двусторонний экзофтальм.

Фиброзное поражение лекгих, при незначительных клинических проявлениях.
В крови определяется лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение количества ретикулярных и плазматических клеток, повышенная СОЭ, гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, гипербеталипопротеинемия.
Часто присоединяется вторичная инфекция.

Гистиоцитоз Х легких

Эпидемиология:
встречается примерно в 4-5% случаев, с диффузными паренхиматозными заболеваниями легких по данным биопсийного материала.
Встречается с частотой 3 - 4 случая на 1 миллион детского населения в год,
у взрослых – еще реже, с частотой не превышающей 1: 560 000 взрослых.
Поражение легких встречается в 40% случаев, причем изолированное поражение у 28%
Средний возраст: 20 – 40 лет.
Этиология .
Заболевание относят к группе инткрстициальных болезней легких, ассоциированных с курением. Обсуждаются природа заболевания:
Иммунопатологическая,
Опухолевая (у 50% пациентов выявляют онкогены BRAF и V600E)

Гистиоцитоз Х легких

Патогенез:
Компоненты табачного дыма играют роль пускового фактора, запускается цепь локальных воспалительных реакций и высвобождение ряда цитокинов, что приводит к рекрутированию клеток Лангерганса и накоплению их в паренхиме легких

КЛ участвуют в в процессах воспаления и фиброзирования, посредством экспрессии медиаторов воспаления и металлопротеиназ (эластаза, коллагеназа)

Медиаторы привлекают в очаг пролиферации макрофаги, эозинофилы, плазматические клетки, КЛ активируют Т-клетки с последущим отложение ЦИК в межальвеолярных септах, активацией системы комплемента и разрушению альвеолоцитов.

Металоопротеиназы разрушают волокнистые структуры интерстиция.
Процесс захватывает центральные отделы легочных долек, поражаются терминальные бронхиолы, альвеолы и прилежащие к ним капилляры.

Длительный воспалительный процесс приводит к образованию гранулем, затем грануляционная ткань замещается соединительной.

Развивается интерстициальный фиброз с утолщением септ и формированием легочных кист.

Также КЛ выделяют ИЛ1 и ПГЕ2 – медиатор остеолиза, лихорадки и белков острой фазы.

Патоморфология:
верификация диагноза основана на выявлении гранулем, содержащих гистиоциты (клетки Лангерганса), эозинофильные гранулоциты с примесью нейтрофильных гранулоцитов, лимфоцитов, альвеолярнвх макрофагов.

Гистиоцитоз Х легких

Клинико-лабораторные и функциональные методы исследования:
Непродуктивный кашель.
Одышка при физической нагрузке.
Жалобы общего характера (лихорадка, слабость, снижение массы тела).
Боль в грудной клетке (пневмоторакс – 10-15%).
Общеклинический и биохимический анализы крови – в пределах нормы, возможен умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
ФВД – на ранних стадиях обструктивный тип нарушения вследствие перибронхиального воспаления.
Рентгенологические методы
Бронхоскопия с исследованием бронхоальвеолярного смыва (повышен цитоз – альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы).
Биопсия ткани легкого
Если нет сопутствующего поражения костей, отличить гистиоцитоз X от других интерстициальных заболеваний легких по клинической картине невозможно.
На поздних стадиях:
рентгенологически нарастают изменения легочного рисунка с грубой деформацией его,
возникают эмфизематозные изменения в виде булл,
формируется картина "сотового легкого".
Эти изменения локализуются, как правило, по периферии верхнего и среднего легочных полей и являются причиной рецидивирующих спонтанных пневмотораксов.

Боковой сагитальный срез МСКТ больной Д. с гистиоцитозом Х (незначительные фиброзные изменения в переднем сегменте верхней доли левого легкого и массивные, фиброзно-кистозные изменения нижней доли левого легкого)

Обогащение, избыточность, деформации легочного рисунка по сетчато-петлистому типу. В правом легком киста, которая периодически осложнялась нагноением

Лечение:
Глюкокортикостероиды – преднизолон 0,5-1 мг/кг с постепенным снижением дозы в течение 6-12 месяцев.
Цитостатики (винбластин, метотрексат, циклофосфамид) при прогрессирующем течении.
Отказ от курения.

Цитостатическая полихимиотерапия резервируется за прогностически неблагоприятными полисистемными формами ГКЛ, протекающими с поражением жизненно важных органов и развитием дисфункции последних. Лучшие результаты получены при использовании полихимиотерапии, включающей преднизолон, вепезид и винбластин (Протокол LCH-II).

Эффективность лечения определяется по состоянию очагов поражения, доступных визуальному, УЗИ или рентгенологическому контролю. Регресс старых очагов и отсутствие новых поражений свидетельствует об эффективности лечения или спонтанном переходе ГКЛ в неактивную стадию.

При одноочаговом ГКЛ и многоочаговом поражении костей – прогноз благоприятный, угрозы для жизни нет, возможны спонтанные ремиссии.

При полисистемном ГКЛ общая выживаемость составляет 80 % у детей и 95-97 % у взрослых.

При развитии необратимых осложнений (эндокринопатии, поражение слухового или зрительного нерва в результате компрессии гранулематозной тканью, фиброз легких, склерозирующий холангит) прогноз определяется степенью дисфункции пораженного органа.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — это редкое заболевание в детском возрасте, при котором пик заболевания приходится на возраст от 1 до 3 лет. Причина болезни не была полностью понята. Неизвестно, являются ли прямыми стимулами развития гистиоцитоза как заболевания иммунной системы врожденные внутриклеточные дефекты или реакция на вредные внешние факторы. Симптомами гистиоцитоза являются: кожные изменения (фолликулярная, зудящая или геморрагическая кожная сыпь) и ряд более серьезных — боль в костях, нарушения развития.

Что такое Х гистиоцитоз?

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса ( гистиоцитоз клеток Лангерганса, LCH ) — редкое заболевание со сложной этиологией. В настоящее время этот термин используется в педиатрической практике чаще всего применительно к гематологическим расстройствам детского возраста.

В каком возрасте он развивается и какова заболеваемость?

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса можно наблюдать в любом возрасте, однако характерный пик заболеваемости составляет от 1 до 3 лет. Гистиоцитоз у детей чаще поражает мальчиков, и общая заболеваемость составляет 2 случая на 1 000 000 в год. LCH может быть ограниченной, доброкачественной формой, не требующей лечения, но, к сожалению, также смертельной детской болезнью, поражающей многие органы и системы.

Причины гистиоцитоза

Присутствие клеток ЖК естественно обнаруживается в эпидермисе, дерме, слизистых оболочках дыхательных путей, мочеполового тракта и желудочно-кишечного тракта, а также в интерстиции большинства твердых органов, включая легкие. В ходе X гистиоцитоза клетки Лангерганса подвергаются неспецифической, неадекватной иммунологической стимуляции. Они начинают продуцировать чрезмерное количество провоспалительных веществ (цитокины и простагландины), что приводит к образованию опухолей или разрушительной инфильтрации на близлежащих тканях.

Однако остается необъяснимым, являются ли прямые стимулы для развития гистиоцитоза как заболевания иммунной системы врожденными внутриклеточными дефектами или реакцией на вредные внешние факторы (на что указывает тот факт, что 90% взрослых пациентов с легочным гистиоцитозом являются курильщиками).

Гистиоцитоз у детей

Гистиоцитоз был наиболее точно известен и описан как болезнь детей. У младенцев и детей в возрасте до 5 лет чаще всего диагностируется гистиоцитоз клеток Лангерганса, который соответствует классу 1 ВОЗ. Этот класс включает: эозинофильную гранулему, болезнь Ханда-Шуллера-Христиана и болезнь Абт-Леттерера-Сиви. Христианская болезнь рук-Шуллера обычно состоит из триады симптомов: несахарный диабет, экзофтальм и изменения костей. Болезнь Абт-Леттерера-Грея является альтернативным названием для острой многоорганной формы ЛХ, которая чаще всего развивается у детей в возрасте до двух лет. Кислотно-глоточная гранулемавстречается у детей более старшего возраста, обычно в виде единичных гранулематозных поражений костей.

Гистиоцитоз класса II ВОЗ описывается как гистиоцитоз мононуклеарных фагоцитов, отличных от клеток Лангерганса, — гистиоцитоз пазух (болезнь Розаи-Дорфмана) или лимфогистиоцитоз с гемофагоцитозом.

Последний, наиболее тяжелый класс III означает острый моноцитарный лейкоз — злокачественный гистиоцитоз или гистиоцитарную лимфому. В самой молодой возрастной группе гистиоцитоз обычно генерализованный, многоорганный с широким клиническим спектром. У младенцев и детей младшего возраста инфильтрационно-узловые изменения локализуются в печени, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, тимусе, кости или коже. Изолированный гистиоцитоз легких из клеток Лангерганса встречается немного реже .

Гистиоцитоз — симптомы

Развитие генерализованного заболевания может быть быстрым и может привести к смерти. Наиболее часто наблюдаемыми признаками гистиоцитоза у детей и младенцев являются:

фолликулярная, зудящая или геморрагическая кожная сыпь с типичным расположением на коже головы, вдоль грудины, по бокам туловища и в паху ( гистиоцитоз кожного типа );
повторяющиеся красно-коричневые кожные узелки, которые могут быть источником боли, кровотечения и рубцевания центральной полости (известный как прогрессирующий узелковый гистиоцитоз );
боль в костях, патологические компрессионные переломы позвонков;
выпуклость крышки черепа, соответствующая дефектам в костях свода;
смотреть глазное яблоко;
хронические выделения из уха, хроническое воспаление наружного слухового прохода;
узловые изменения на деснах у младенцев, расшатывание зубов у детей старшего возраста;
нарушения развития, дефицит роста, задержка полового созревания;
увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки;
общие симптомы — сильная жажда и мочеиспускание (простой несахарный диабет в результате поражения центральной нервной системы), лихорадка, одышка, кровохарканье, геморрагический диатез, потеря веса.

При односторонних формах гистиоцитоза поражаются главным образом скелетная система (60%), кожа (50-55%), центральная нервная система (24%) или височная кость с сопутствующими ушными симптомами (15-61%). Диагностика легочной формы, поражения печени или костного мозга может свидетельствовать о наличии диссеминированного полиорганного процесса.

Легочный гистиоцитоз

Легочная форма гистиоцитоза клеток Лангерганса является интерстициальным заболеванием легких, которое развивается у привычных курильщиков. Около 25 процентов случаи протекают бессимптомно, и поражения часто обнаруживаются на рентгенограмме случайной рентгенографии. Пациенты с симптомами сообщают о неспецифических общих заболеваниях, таких как усталость, сухой кашель, одышка и внезапная потеря веса.

Иногда первым симптомом легочного гистиоцитоза является пневмоторакс, возникающий в результате разрыва поврежденного фрагмента легочной ткани. Около 6-10 процентов. пациенты имеют кровохарканье, требующее, особенно у курильщиков, срочной дифференциальной диагностики, в том числе туберкулез и рак легких.

Диагностика гистиоцитоза, исследование

Из-за разнообразного расположения и сложного, неспецифического клинического течения, диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса требует нескольких дополнительных тестов. Основными методами диагностики являются: визуализация, лабораторная и биопсия.

морфология периферической крови — анемия, лейкопения или тромбоцитопения, подтверждающие вовлечение костного мозга,
тестирование билирубина, ферментов печени, альбумина и общего белка в крови пациента, что позволяет подтвердить или исключить дисфункцию печени,
анализ удельного веса мочи на несахарный диабет, вызванный гистиоцитозом центральной нервной системы.

Биопсия и иммуногистохимическая оценка сегмента пораженной ткани:

Условием для окончательного диагноза LCH является наличие так называемого Бирбекские клетки или экспрессия белка S100 и маркеры лимфоцитов CD1a и CD56.

Лечение гистиоцитоза

В случаях ограниченного гистиоцитоза в форме кости показана биопсия со стероидным введением — ацетатом метилпреднизолона.

Лечение длительное и состоит из 1-2 циклов химиотерапии по 6 недель, с последующим поддерживающим лечением до 12 месяцев. Пациенты, которые не отвечают на стандартную химиотерапию, являются кандидатами на аллогенную трансплантацию гемопоэтических клеток (костный мозг).

Прогноз при гистиоцитозе из клеток Лангерганса

У детей старше двух лет с локализованным гистиоцитозом Х прогноз является успешным. Предполагается, что смертность в ходе гистиоцитоза без захвата так называемого Риск органов (органов высокого риска — костного мозга, печени, селезенки или легких) составляет около 10 процентов. Значительно более высокий процент случаев смерти и резистентности к лечению отмечается в случаях гистиоцитоза многих органов, злокачественного и синусового гистиоцитоза.

Прогноз также хуже у взрослых курильщиков с признаками легочного фиброза, обструкции или с рецидивирующими плевральными рефлексами. Долгосрочное наблюдение за пациентами показывает, что гистиоцитоз из клеток Лангерганса может предрасполагать пациентов к раку легких, а также к лимфатическому (гематома) и гемопоэтическому (лейкоз) раку.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гистиоцитоз X легких (гистиоцитарный гранулематоз легких, эозинофильная гранулема, легочный гранулематоз X, гистиоцитоз X) - заболевание ретикулогистиоцитарной системы неизвестной этиологии, характеризующееся пролиферацией гистиоцитов (клеток X) и образование в легких и в других органах и тканях гистиоцитарных гранулем.

Легочный гранулематоз из клеток Лангерганса представляет собой моноклональную пролиферацию данных клеток в интерстиции и воздушных пространствах легкого. Причины гистиоцитоза X легких неизвестны, но курение имеет первостепенное значение. Проявлениями являются одышка, кашель, утомляемость и/или плевритические боли в грудной клетке. Диагноз основывается на данных анамнеза, лучевых исследований, исследования промывных вод бронхоальвеолярного лаважа и биопсии. Лечение гистиоцитоза X легких предполагает прекращение курения. Глюкокортикоиды назначаются во многих случаях, но эффективность неизвестна. Трансплантация легкого эффективна, если сочетается с отказом от курения. Прогноз в целом благоприятен, хотя пациенты имеют повышенный риск злокачественных опухолей.

Заболевание гистиоцитоз X легких встречается с частотой 5 на 1 млн. жителей. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. У женщин заболевание развивается позже, но любые различия в сроках возникновения заболевания у представителей разного пола могут отражать различия в отношении к курению.

[1], [2], [3], [4], [5]

Что вызывает гистиоцитоз X легких?

Причины заболевания неизвестны. Патогенез изучен совершенно недостаточно. Не исключается значение аутоиммунных механизмов в развитии гистиоцитоза X. Легочный гранулематоз из клеток Лангерганса - заболевание, при котором моноклональные CD1 а-позитивные клетки Лангерганса (субтип гистиоцитов) инфильтрируют бронхиолы и интерстиции альвеол, где обнаруживаются в сочетании с лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами. Легочный гранулематоз X - одно из проявлений гистиоцитоза из клеток Лангерганса, который может поражать органы изолированно (наиболее часто - легкие, кожу, кости, гипофиз и лимфатические узлы) или одновременно. Легочный гранулематоз X встречается изолированно более чем в 85 % случаев.

Характерной патоморфологической особенностью заболевания является образование своеобразных гранулем и системность поражения органов и тканей. Наиболее часто гранулемы обнаруживаются в легких и костях, но, кроме того, они могут локализоваться в коже, мягких тканях, печени, почках, желудочно-кишечном тракте, селезенке, лимфоузлах. Основными клетками гранулемы являются гистиоциты, исходящие из костного мозга.

Различают острую форму гистиоцитоза X (болезнь Абта-Леггерера-Сиве) и первично-хроническую форму (болезнь Хевда-Шюллера-Крисчена).

Острая форма характеризуется увеличением легких в объеме, образованием множества кист до 1 см в диаметре, при микроскопическом исследовании определяются гранулемы из гистиоцитов, эозинофилов, плазматических клеток.

При хроническом течении гистиоцитоза X на поверхности легких можно видеть множество мелких узелков, определяются плевральные наложения, эмфизематозные вздутия, напоминающие кисты, на разрезе легкие имеют сотообразную структуру. При микроскопическом исследовании легких на ранних стадиях выявляются гранулемы, состоящие из гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, лимфоцитов. В последующем достаточно рано формируются кистозные образования, эмфизематозные тонкостенные буллы. Характерно также развитие фиброзной ткани.

Патофизиологические механизмы могут включать увеличение и пролиферацию клеток Лангерганса под действием цитокинов и факторов роста, выделяемых альвеолярными макрофагами в ответ на сигаретный дым.

Симптомы гистиоцитоза X легких

Типичные симптомы гистиоцитоза X легких - одышка, непродуктивный кашель, утомляемость и/или плевритическая боль в грудной клетке, у 10-25 % пациентов развивается внезапный спонтанный пневмоторакс. Приблизительно у 15 % пациентов симптоматики заболевания не развивается, и последнее выявляется случайно при рентгенографии органов грудной клетки, выполненной по другой причине. Боли в костях вследствие развития кист (18 %), кожные высыпания (13 %) и полиурия вследствие несахарного диабета (5 %) - наиболее частые экстрапульмональные проявления, встречающиеся у 15 % пациентов, редко являясь симптомами, которыми манифестирует гистиоцитоз X легких. Симптомы гистиоцитоза X легких скудны; результаты физикального обследования обычно нормальны.

Болезнь Абта-Леттерера-Сиве (острое течение гистиоцитоза X) встречается преимущественно у детей до 3 лет и имеет следующие основные проявления:

острое начало заболевания с высокой температурой тела, ознобом, сильным кашлем (обычно сухим и болезненным), одышкой;
быстрая генерализация патологического процесса с появлением клинических признаков поражения костей, почек, кожи, центральной нервной системы (менингеальный синдром, выраженная энцефалопатия);
возможно развитие гнойного отита.

Возможен летальный исход в течение нескольких месяцев.

Первично-хроническая формагистиоцитоза Х (болезнь Хета-Шюллера-Кристчена) встречается преимущественно у молодых людей обычно в возрасте 15-35 лет.

Больные жалуются на такие симптомы гистиоцитоза X легких, как: одышка, сухой кашель, общая слабость. У некоторых больных заболевание начинается с внезапных острых болей в грудной клетке, что обусловлено развитием спонтанного пневмоторакса. Возможно абсолютно бессимптомное начало заболевания и только случайное флюорографическое или рентгенологическое исследование выявляет изменения в легких. В связи с поражением костной системы гранулематозным процессом могут появиться боли в костях, чаще всего поражаются кости черепа, таза, ребер. Возможна также деструкция турецкого седла. В этом случае повреждается гипоталамо-гипофизарная зона, нарушается секреция антидиуретического гормона и появляется клиника несахарного диабета - выраженная сухость во рту, жажда, частое обильное мочеиспускание, при этом выделяется светлая моча с низкой относительной плотностью (1.001-1.002 кг/л).

При перкуссии легких определяется обычный ясный легочный звук, при развитии эмфиземы - коробочный, при появлении пневмоторакса - тимпанический звук. При аускультации легких характерным признаком является ослабление везикулярного дыхания, реже - сухие хрипы, очень редко - крепитация в нижних отделах. При развитии пневмоторакса дыхание в его проекции отсутствует.

При вовлечении в патологический процесс печени наблюдается ее увеличение, небольшая болезненность. Возможно увеличение селезенки, лимфатических узлов.

Поражение почек проявляется уменьшением количества мочи, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Где болит?

Что беспокоит?

Диагностика гистиоцитоза X легких

Гистиоцитоз X легких можно заподозрить на основании данных анамнеза, физикального обследования и рентгенографии грудной клетки; подтверждение заболевания производится при КТ высокого разрешения (КТВР), бронхоскопии с выполнением биопсии и бронхоальвеолярном лаваже.

Рентгенография органов грудной клетки демонстрирует классические двусторонние симметричные очаговые инфильтраты в средних и верхних легочных полях с наличием кистозных изменений при нормальном или увеличенном объеме легких. Нижние отделы легких часто не поражаются. Начало заболевания может быть аналогичным таковому при ХОБЛ или лимфангиолейомиоматозе. Подтверждение при КТВР наличия кист в средних и верхних долях (часто причудливой формы) и/или очаговых образований с утолщением интерстиция считается патогномоничным для гистиоцитоза X легких. При исследовании функции может не отмечаться отклонений от нормы либо констатироваться рестриктивные, об-структивные или смешанные изменения в зависимости от того, в какой период болезни выполнено исследование. Часто диффузионная способность в отношении монооксида углерода (DLC0) снижена, что снижает переносимость физической нагрузки.

Бронхоскопия и биопсия выполняются в случаях, когда лучевые методы и исследования функции легких являются неинформативными. Выявление CDIa клеток в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, составляющих более 5 % от общего количества клеток, обладает высокой специфичностью в отношении данного заболевания. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживается пролиферация клеток Лангерганса с формированием небольшого количества кластеров эозинофилов (структур, ранее определявшихся как эозинофильная гранулема) в центре клеточно-фиброзных узлов, которые могут иметь звездчатую конфигурацию. Иммуногистохимическое окрашивание положительно в отношении CDIa-клеток, белка S-100 и антигенов HLA-DR.

[6], [7], [8]

Общий анализ крови: при острой форме болезни характерны анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. При хронической форме заболевания существенных изменений нет, однако у многих больных отмечается увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи - при острой форме заболевания, а также при поражении почек при хроническом течении обнаруживается протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.
Биохимический анализ крови: при острой форме заболевания появляется биохимический синдром воспаления (увеличение уровня серомукоида, сиаловых кислот, а1-, а2- и у-глобулинов); возможно увеличение холестерина, меди, а при злокачественном течении заболевания увеличивается активность ангаотензинпревращающего фермента. Поражение печени сопровождается повышением уровня билирубина, аланиновой аминотрансферазы, при развитии острой почечной недостаточности - повышается содержание креатинина и мочевины.
Иммунологические исследования. Специфических изменений, как правило, нет. Могут отмечаться повышение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение Т-супрессоров и натуральных киллеров.
Исследование лаважной жидкости бронхов: характерен лимфоцитоз и увеличение количества Т-супрессоров.

Рентгенологическое исследование легких. Обычно выделяют 3 рентгенологических стадии заболевания.

Первая стадия характерна для ранней фазы гистиоцитоза X. Основные ее проявления - наличие двусторонних мелкоочаговых затемнений на фоне усиления легочного рисунка. Мелкоочаговые затемнения соответствуют пролиферации гистиоцитов и образованию гранулем. Увеличения внутригрудных лимфоузлов не наблюдается.

Вторая стадия характеризуется развитием интерстициального фиброза, что проявляется мелкосетчатым (мелкоячеистым) легочным рисунком.

Чрезбронхиальная или открытая биопсия легких - проводится с целью окончательной верификации диагноза. В биоптатах выявляется характерный признак заболевания - гранулема, состоящая из пролиферирующих гистиоцитов. Во 2 и 3 стадиях заболевания биопсия не проводится, так как выявить гранулемы, как правило, уже не удается.
Исследование функции внешнего дыхания. Нарушение вентиляционной функции выявляются у 80-90% больных. Характерен рестриктавный тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ, увеличение остаточного объема легких). Обнаруживается также нарушение бронхиальной проходимости, на что указывают снижение ОФВ, и индекса Тиффно (отношение ОФВ1/ЖЕЛ), уменьшение объема максимальной объемной скорости 25, 50 и 75% ЖЕЛ (МОС 25, 50, 75).
Исследование газового состава крови. Характерно снижение парциального напряжения кислорода.
Фибробронхоскопия. Специфических и значительных изменений бронхов нет.
Перфузионная сцинтиграфия легких. Характерно резкое нарушение микроциркуляции, определяются участки резко сниженного кровотока.
Компьютерная томография легких. Определяются тонкостенные кистозно-буллезные образования различной величины. Они располагаются во всех отделах легких.
ЭКГ. При развитии эмфиземы легких может наблюдаться отклонение электрической оси сердца вправо, поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (глубокие зубцы S практически во всех грудных отведениях).

Основными диагностическими критериями первично-хроничесской формы гистиоцитоза Х можно считать:

рецидивирующий пневмоторакс;
рестриктивные и обструктивные нарушения вентиляции;
возможность системного поражения органов и тканей;
формирование "сотового легкого" (выявляется рентгенологически);
выявление гистиоцитарной гранулемы в биоптатах легочной ткани.

[9]

Читайте также: