Гистиоцитарные и тучноклеточный опухоли

Гистиоцитарные и тучноклеточные опухоли неопределенного или неизвестного характера включает в себя:

• Вялотекущий системный мастоцитоз;
• Тучноклеточная опухоль БДУ;
• Мастоцитома БДУ;
• Системный мастоцитоз, ассоциированный с гематологическим заболеванием (не тучных клеток) (SM-AHNMD).

Вопросы и ответы:

Просто напишите в поисковую строку название заболевания (или его часть), либо интересующий лечебный профиль, виде лечения или необходимую процедуру – и система сама предложит наиболее эффективные санатории, пансионаты, спа- и велнес- отели. Вам остается лишь выбрать объект по своим предпочтениям: наиболее оптимальный по цене, расположению, уровню, отзывам или другим параметрам. Все предлагаемые здравницы проходят тщательный предварительный отбор и проверку нашими специалистами и врачами.

Кроме того, можно просто заказать звонок нашего профильного врача-курортолога, который внимательно выслушает Вас, даст свои рекомендации по выбору объекта с наиболее подходящими и эффективными лечебно-оздоровительными программами.

Общий список процедур, предоставляемых в выбранном Вами объекте можно посмотреть на его официальной странице в Здравпродукте.

А вот точный перечень для Вашего лечения скажет только врач в санатории на основе изучения предоставленной санаторно-курортной книжки, первичного осмотра и, возможно, пройденной диагностики и сданных анализов.

Он учтет все Ваши показания и противопоказания, необходимый лечебный профиль, другие пожелания, и назначит максимально эффективный курс лечения исходя из длительности купленной Вами путевки.

Это зависит от вашего основного и сопутствующих диагнозов, выбранной программы и назначений врача санатория с учетом вашего состояния здоровья и рекомендаций лечащего врача, у которого вы проходили обследование.

Для приобретения путевки потребуются:

- Паспорт (свидетельство о рождении - для детей)
- Санаторно-курортная карта (в случае, когда это является обязательным условием)
- Необходимые документы для предоставления скидки, в случае наличия акционных предложений (например, пенсионное удостоверение).

В базе данных ЗдравПродукт® можно найти самые различные санатории и спа-отели по всему миру – какие-то из них являются узкопрофильными (значит специализируются на одном основном лечебном профиле), какие-то – многопрофильными (значит лечат сразу несколько видов заболеваний).

Но здесь важно понимать, что узкопрофильные здравницы – максимально эффективные.

Поэтому наш основной совет – выбирайте, что для вас является самым важным в лечении, а что дополнительным. Исходя из этого, подбирайте объект с вашим основным профилем, и с остальными лечебными профилями в качестве дополнительных.

Кроме того, можно просто заказать звонок нашего профильного врача-курортолога, который внимательно выслушает Вас, даст свои рекомендации по выбору объекта с наиболее подходящими и эффективными лечебно-оздоровительными программами.

Помимо этого, задать свои вопросы и оставить заявку на подбор санатория можно по электронной почте: doctor@zdravproduct.com.

Кроме того, бывают объекты:

• Узкопрофильные и многопрофильные
• Загородные или городские
• Крупные курортные комплексы или небольшие камерные здравницы
• Сетевые или частные
• С собственными источниками и грязями или с привозными
• С собственным медцентром, бальнеоцентром, СПА-комплексом спорткомплексом, или расположенные рядом с большими городскими комплексами или другими объектами
• С открытым бассейном или закрытым, а может и вообще без него
• С пляжем или без

И это многие, но далеко не все возможные отличия.

Гистиоцитарные опухоли — это гетерогенная группа заболеваний, связанная с аномальными изменениями макрофагов (гистиоцитов). Характерной чертой гистиоцитозов являются мутации в сигнальных путях митоген-активируемых протеинкиназ (MAPK). В настоящее время эффективная терапия разработана только для пациентов — носителей мутации BRAF V600 , что составляет лишь 50% всех зарегистрированных случаев гистиоцитарных опухолей. Для остальных 50%, у которых мутация BRAF V600 отсутствует, нет стандартных протоколов лечения. Однако существует гипотеза, согласно которой общей чертой всех гистиоцитозов является зависимость от внеклеточной сигнал-регулируемой киназы (ERK) — центральной МАР-киназы сигнального пути MAPK. Группа ученых из США провела клиническое испытание кобиметиниба — ингибитора ферментов MEK, отвечающих за фосфорилирование и активирование MAPK, и обнаружила отклик на этот препарат у пациентов с различными типами гистиоцитарных новообразований, подтвердив таким образом гипотезу о ERK-зависимости гистиоцитозов.

В исследовании приняли участие 18 взрослых пациентов с различными вариантами гистиоцитозов, среди которых были синдром Эрдгейма-Честера (12 пациентов), лангергансоклеточный гистиоцитоз (2 пациента), болезнь Розаи-Дорфмана (2 пациента) и смешанные гистиоцитозы (2 пациента). Шестнадцать испытуемых проходили как минимум один курс терапии до начала исследования. Первичная оценка эффективности лечения кобиметинибом проводилась с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием фтордезоксиглюкозы. По данным ПЭТ, полный отклик на лечение был зарегистрирован у 13 из 18 пациентов, частичный отклик — у троих, состояние одного пациента оставалось неизменным, и один испытуемый выбыл на ранней стадии эксперимента в связи с клиническим ухудшением. Заболевание не прогрессировало ни в одном из случаев. Для десяти пациентов доза кобиметиниба была снижена из-за различных побочных эффектов, среди которых были снижение фракции выброса сердца, сыпь, диарея, утомляемость и тромбоцитопения. Один из испытуемых прекратил прием препарата из-за окклюзии центральной вены сетчатки. Один пациент c обширным гистиоцитарным поражением легких скончался от пневмонии, не связанной с приемом кобиметиниба.

Для оценки изменений в сигнальных путях MAPK, связанных с гистиоцитозом, было проведено секвенирование ДНК из биоптатов опухолевых тканей пациентов. У 15 из 18 пациентов присутствовали мутации как минимум в одном гене MAPK-каскада. У трех испытуемых определить мутационный статус не удалось. При этом отклик на кобиметиниб регистрировался как у известных опухолевых генотипов, так и у двух из трех неизвестных. Наряду с типичными для гистиоцитарных новообразований изменениями в генах BRAF, ARAF и MEK1 были зарегистрированы специфические, не охарактеризованные ранее мутации RAF1 K 106 N , MEK2 Y 134 H и BRAF N 486_ T 491 delinsK . Для оценки роли этих мутаций в развитии гистиоцитозов измененные гены были клонированы и экспрессированы в клетках Ba/F3 — популярной клеточной линии, удобной для изучения регуляции киназной активности. Было обнаружено, что каждая из мутаций приводит к активации сигнального пути ERK, и клетки — носители измененных генов приобретают чувствительность к кобиметинибу, чего не наблюдается для RAF1, MEK2 и BRAF дикого типа. Отклики на препарат, полученные in vitro у клеток Ba/F3, экспрессирующих RAF1 K 106 N , MEK2 Y 134 H и BRAF N 486_ T 491 delinsK , хорошо согласуются с результатами клинического исследования для пациентов — носителей соответствующих мутаций.

Отклики на кобиметиниб были не только универсальными, но и продолжительными. Показано, что препарат может в значительной степени менять течение гистиоцитозов. Стоит отметить, что похожий эффект оказал вемурафениб для гистиоцитарных опухолей, несущих мутации BRAFV600.

В целом, полученные данные показывают, что терапия с использованием кобиметиниба приводит к устойчивому и продолжительному отклику всех клинических и генетических подтипов гистиоцитарных новообразований. Вероятно, гистиоцитарные опухоли не могут адаптироваться к постоянному ингибированию MEK1 и MEK2. Однако стоит иметь в виду, что критерии выборки — взрослые пациенты с рефрактерными и мультиорганными заболеваниями — предопределили преобладание в исследовании больных с синдромом Эрдгейма-Честера. Авторы рекомендуют соблюдать осторожность при применении разработанной ими терапии для других подтипов гистиоцитозов.

В перечне злокачественных саркомных заболеваний отдельное место занимает гистиоцитома.

В практике её обычно называют злокачественная фиброзная гистиоцитома. Она принадлежит к классу патологических образований мягких тканей.

Гистиоцитома – злокачественное новообразование, которое развивается в межмышечных фасциях.

Онкологи предупреждают, что отличительной чертой гистиоцитомы является скачкообразный рост опухоли.

Диагностируются такие злокачественные опухоли преимущественно у людей в возрасте от 25 до 55 лет. Характерное место локализации это – забрюшинное пространство, область головы и шеи, а также туловище.

Какие виды опухолей выделяют

Гистологическое строение опухолевидного образования может выглядеть по-разному. Именно поэтому, гистиоцитомы подразделяют на следующие виды:

Плеоморфный	Гигантоклеточный	Миксоидный	Воспалительный
В тканях наблюдаются разные клетки: и гистиоциты, и веретенообразные составляющие	Ткани опухоли состоят из гигантских клеток (напоминающих остеокласты)	Опухоль прощупывается как студенистое образование	Образование отличается повышенной плотностью, и напоминает затверделость

Почему развивается фиброзная гистиоцитома

Точные причины появления злокачественных опухолей современной медицинской науке не известны.

Так как гистиоцитома, является опухолью мягких тканей, то принято считать возможными причинами её появления такие обстоятельства:

• Пребывание под воздействием ионизирующих лучей сверх нормы
• Иммунологические патологии в организме
• Травматизм мягких тканей
• Влияние на организм канцерогенов
• Наследственная предрасположенность к развитию раковых клеток

Как выглядит клиническая картина заболевания

Проявление симптомов гистиоцитомы , будет зависеть от того где локализируется опухоль.

1. Если новообразование расположено в глубине забрюшинного пространства – то к проявлениям опухоли можно отнести: острые или тянущие боли в области живота; потерю в весе; отсутствие аппетита; истощение организма; лихорадочное состояние с повышенной температурой; слабость и недомогание.
2. Если опухоль имеет выход на кожный покров – то симптомами будут: появление опухоли размером от 5 до 10 см; изменение цвета кожи над опухолью на более красный; нарушения подвижности близлежащих суставов, болевые ощущения при сдавливании опухоли.

При разрастании опухоль поражает прилежащие ткани, и на них могут появляться шелушения и язвы. Если опухоль поражает конечности, то значительно повышается вероятность переломов в области расположения опухоли.

Какие методы диагностики необходимы, чтобы поставить диагноз

Любое подозрение на злокачественность опухоли требует исследования в виде биопсии . Биопсия необходима для того чтобы, получить образец тканей опухоли. полученный образец подвергают гистологическому исследованию.

Результаты гистологического анализа позволяют точно определить какой тип саркомного образования у больного. Результаты определяются по присутствию тех или иных маркеров в тканях.

МРТ позволяет точно определить форму образования, его размеры и точные параметры расположения. Эти данные необходимы при дальнейшем хирургическом вмешательстве.

УЗИ необходимо , чтобы оценить саму опухоль и поражение близлежащих лимфатических узлов.

Компьютерная томография используется, чтобы выявить отдаленные метастазы. Опухоль может дать метастазы в печени, головном мозге, лёгких.

Получение полной картины о том какая опухоль у пациента и степень её распространенности позволяет онкологам подобрать лечение, которое позволит сохранить жизнь пациенту.

Как лечат фиброзную гистиоцитому

Фиброзная гистиоцитома считается злокачественной опухолью, но её течение не отличается особой агрессивностью. Поэтому лечение данной опухоли основывается на хирургическом удалении первичного очага новообразования.

Наряду с этим будет проводиться химиотерапия или лучевая терапия , чтобы подавить рост новых раковых клеток и уничтожить старые клетки.

Хирургическое иссечение опухоли обязательно захватывает 2 – 3 см непораженных тканей, чтобы исключить риск рецидивов опухоли. Радикальное удаление в случае разрастания опухоли может потребовать удаления 50% мышцы.

Израильские клиники предлагают особый вид оперативного вмешательства — микрографические операции по Mohs. Популярность и эффективность этих операций основана на том, что в них используется современнейшее оборудование позволяющие определять во время операции какие ткани, являются здоровыми, а какие поразила опухоль.

Применение микрографических операций позволяет максимально сохранить здоровые ткани, окружающие опухоль. Кроме того, вероятность рецидивов после данной операции уменьшается на 10%.

Какой прогноз дают онкологи

Абсолютно все специалисты утверждают, что чем ранее обнаружена опухоль, тем больше шансов на положительный прогноз лечения у пациента.

Никогда не надо затягивать с обращением за консультацией к профессионалам. Даже небольшие нерегулярные ноющие боли в нижней части живота, которые приходят и уходят могут свидетельствовать о том, что в забрюшинной области начинает расти опухоль.

В таблице приведены некоторые статистические данные по развитию гистиоцитом.

Частота распространенности среди других злокачественных опухолей мягких тканей	40 – 50%
Какой пол в большей зоне риска	Мужчины от 40 до 70 лет
Место локализации	В 50% случаев опухоль диагностируют в забрюшинном пространстве
Общая вероятность метастазирования	32%
Распространение метастазов	У 2/3 больных метастазы обнаруживают в легких
Развитие местных рецидивов	Отмечается в 26% случаев
5-летняя выживаемость	70%
Количество больных до 20 лет	5%

Онкологи, утверждают, что средний прогноз на выздоровление обусловлен высоким риском метастазирования и развития местных рецидивов.

Кроме того, метастазы гистиоцитомы плохо поддаются лечению химиотерапией или лучевой терапией.

В 15% случаев из всех поражений гистиоцитомой, её раковые клетки поражают костную ткань.

Диагноз злокачественного гистиоцитоза основан на цитологическом исследовании пунктатов опухоли и костного мозга с обязательным гистологическим исследованием пораженных лимфатических узлов, опухолевых инфильтратов в мягких тканях, кожи и других органов.

Кроме оценки морфологической характеристики опухолевых элементов, для диагностики истинного злокачественного гистиоцитоза используются критерии по иммунофенотипированию:

1. Опухолевые клетки не экспрессируют Т- или В-ассоциированные антигены.
2. Опухолевые клетки экспрессируют миеломоноцитарные антигены, включающие:
A. Миеломоноцитарные антигены CDllb, CDllc, CD14, CD15, лизоцим;
B. Моноцитарно-макрофагальные элементы СВ366, СВ686, МАС-387, а-1-антитрипсин, а-1-антихимотрипсин;
C. Антитела, ассоциированные с другими линиями, которые проявляют активность с клетками моноцитарно-макрофагальной линии HLA-DR, CD43, CD45RO, CD45 (LCA), CD74.

При исследовании генома выявляется отсутствие генов реанжировки В-иммуноглобулиновых и Т-клеточных антигенных рецепторов.

При проведении морфологического и иммунологического исследования необходимо проводить дифференциальную диагностику злокачественного гистиоцитоза с крупноклеточной анапластической лимфомой (ККАЛ) и Ki-1-лимфомой (КАЛ).

В отличие от злокачественного гистиоцитоза для ККАЛ характерна экспрессия антигенов на клетках CD15, CD19, CD22 и реже — CD2, CD3, CD7, для КАЛ — CD30+.

При морфологическом исследовании выявлено, что выраженные нуклеолы менее характерны для клеток при злокачественном гистиоцитозе, а эритрофагия, фагоцитоз и базофилия менее выражены в клетках при крупноклеточной анапластической лимфоме.

Таким образом, учитывая, что клинические симптомы при злокачественном гистиоцитозе и крупноклеточных анапластических лимфомах имеют сходство, для диагностики этих опухолей на современном этапе необходимо проведение комплексных морфологических и иммунологических исследований опухолевой ткани и клеток.

Клиническая картина

Злокачественный гистиоцитоз характеризуется выраженными симптомами интоксикации в виде лихорадки и потери массы тела. Основные симптомы — лимфаденопатия, поражение костной системы, реже печени, селезенки, легких, плевры, кожи, почек, костного мозга, желудочно-кишечного тракта.

Первичной локализацией поражения у большинства больных являются лимфатические узлы шейно-надключичной, пахово-подвздошной областей, реже подмышечных, медиастинальных, брыжеечных. Отличительной особенностью поражения лимфатических узлов является инфильтрация мягких тканей с распадом и образованием изъязвлений на поверхности. Второй по частоте первичной локализацией поражения является костная система.

При рентгенологическом исследовании выявляются мелкоочаговые деструктивные изменения в плоских и трубчатых костях, напоминающие метастазы опухоли; крупноочаговые, с нечеткими контурами, сливные очаги деструкции и множественные очаги деструкции с четкими контурами, схожие с изменениями при миеломной болезни. Реже первичной локализацией опухоли являются кожа и подкожно-жировой слой, мягкие ткани (например, орбиты, молочной железы, конечностей и пр.).

Лихорадка наблюдается практически у каждого больного и имеет разнообразный характер: она может быть фебрильной или гектической, постоянной или периодической.

В клиническом течении заболевания у больных в короткие сроки наступают генерализация и диссеминация опухолевого роста с выраженностью симптомов интоксикации, похудания и поражением различных органов и систем. В период генерализации возможны изменения в легких в виде очаговой или множественной инфильтрации интерстиция.

Для злокачественного гистиоцитоза более характерно поражение глубоких слоев кожи и подкожно-жирового слоя с образованием инфильтратов в виде узловатых образований синюшного цвета с распадом и изъязвлением в центре. Возможно выявление инфильтратов в молочных железах. Поражение костного мозга носит характер метастазирования по мере генерализации опухолевого роста, а не наоборот. По мере прогрессирования заболевания у больных нарастают проявления общей интоксикации в виде лихорадки с размахами температуры до 39—40 °С, озноба, похудания. Особенности течения заболевания с дальнейшим метастазированием в различные органы дают право характеризовать его как гистиоцитарную саркому.

Клинические стадии злокачественного гистиоцитоза (гистиоцитарной саркомы) укладываются в классификацию неходжкинских лимфом S. Murphy. По данной классификации, большинство больных при постановке диагноза имеют III—IV клиническую стадию заболевания.

При дифференциальной диагностике злокачественного гистиоцитоза и лантергансово-клеточного гистиоцитоза, помимо микроскопических признаков, используют детали ультраструктуры опухолевых клеток, а именно: отсутствие гранул Бирбека и значительно меньше выраженный фагоцитоз позволяют исключить ЛКГ. Высокая степень дифференцировки всех составляющих пролиферат клеток, фагоцитоз лимфоидных, плазматических клеток, сегментоядерных лейкоцитов (а не эритроцитов) являются характерными чертами синусового гистиоцитоза с массивной лимфаденопатией. Отсутствие десмосом, пучков тонофиламентов позволяет отвергать недифференцированный рак, меланосом и промеланосом — меланому (метастаз), миофиламентов — рабдомиосаркому и т. д.

Наиболее часто приходится дифференцировать злокачественный гистиоцитоз от крупноклеточной анапластической лимфомы (ККАЛ) и Ki-1-лимфомы (КАЛ), учитывая определенное сходство клинических симптомов злокачественного гистиоцитоза, Ki-1-лимфомы и крупноклеточной анапластической лимфомы.

При этом у больных указанными заболеваниями наиболее часто наблюдается поражение лимфатических узлов, кожи и подкожно-жирового слоя с выраженностью симптомов интоксикации, особенно лихорадки. Диагноз помогают уточнить результаты иммунологического исследования опухолевых клеток и электронной микроскопии.

Особенности клинических проявлений, выявление в пролифератах гистиоцитарных клеток различной степени зрелости с преобладанием бластных форм позволяют считать эти состояния гистиоцитарными опухолями с определенной морфологической остротой процесса, т. е. острым гистиоцитозом. Наличие у большинства больных в начале заболевания первичной локализации опухоли с дальнейшим метастазированием в различные органы и системы дает право характеризовать заболевание как гистиоцитарную саркому.

Основные клинические симптомы у детей со злокачественным гистиоцитозом в период развернутых клинических проявлений заболевания

• C00—C14 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки
• C15—C26 Злокачественные новообразования органов пищеварения
• C30—C39 Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки
• C40—C41 Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей
• C43—C44 Меланома и другие злокачественные новообразования кожи
• C45—C49 Злокачественные новообразования мезотелиальных и мягких тканей
• C50 Злокачественное новообразование молочной железы
• C51—C58 Злокачественные новообразования женских половых органов
• C60—C63 Злокачественные новообразования мужских половых органов
• C64—C68 Злокачественные новообразования мочевых путей
• C69—C72 Злокачественные новообразования глаза, головного мозга и других отделов ЦНС
• C73—C75 Злокачественные новообразования щитовидной железы и других эндокринных желез
• C76—C80 Злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций
• C81—C96 Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
• C97 Злокачественные новообразования самостоятельных (первичных) множественных локализаций
• D00—D09 Новообразования in situ
• D10—D36 Доброкачественные новообразования
• D37—D48 Новообразования неопределённого или неизвестного характера

болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека ВИЧ (B20 — B24)
врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00 — Q99)
новообразования (C00 — D48)
осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00 — O99)
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00 — P96)
симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00 — R99)
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00 — T98)
эндокринные болезни, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00 — E90).

Исключено:
болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
новообразования (C00-D48)
осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
системные нарушения соединительной ткани (M30-M36)
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы (G45.-)

This chapter contains the following blocks:
I00-I02 Acute rheumatic fever
I05-I09 Chronic rheumatic heart diseases
I10-I15 Hypertensive diseases
I20-I25 Ischaemic heart diseases
I26-I28 Pulmonary heart disease and diseases of pulmonary circulation
I30-I52 Other forms of heart disease
I60-I69 Cerebrovascular diseases
I70-I79 Diseases of arteries, arterioles and capillaries
I80-I89 Diseases of veins, lymphatic vessels and lymph nodes, not elsewhere classified
I95-I99 Other and unspecified disorders of the circulatory system

Определения, анатомия

Первичные опухоли

Эпителиальные опухоли:

• Базальноклеточная карцинома.
• Плоскоклеточная карцинома.
• Папиллома.
• Опухоли придатков кожи:
  а) опухоли сальных желез: сальная аденома; сальная эпителиома;сальная аденокарцинома;
  б) опухоли перианальных желез: аденома гепатоидных желез; аденокарцинома;
  в) опухоли потовых желез: апокринная аденома; аденокарцинома;
  г) опухоли волосяных фолликулов: пиломатриксома; трихоэпителиома; внутрикожная ороговевающая эпителиома.

Мезенхимальные опухоли (мягкотканная саркома):

1. Опухоли фиброзной ткани: фиброма; фибросаркома; гемангиоперицитома у собак.
2. Опухоли жировой ткани: липома; липосаркома.
3. Опухоли кровеносных сосудов: гемангиома; гемангиосаркома.
4. Опухоли нервной ткани: периферическая опухоль нервных оболочек; нейрофибросаркома.
5. Опухоли гладких мышц: лейомиома; лейомиосаркома.
6. Опухоли миксоматозной ткани: миксома; миксосаркома.

Меланоцитарные опухоли:

1. Доброкачественная меланома.
2. Злокачественная меланома.

Тучноклеточные опухоли:

1. Хорошо дифференцированные.
2. Умеренно дифференцированные.
3. Плохо дифференцированные.

Кожная лимфоидная неоплазия:

1. Плазмоцитома.
2. Первичная кожная Т-клеточная лимфома.
3. Эпителиотропная лимфома (грибовидный микоз).
4. Гистиоцитарная лимфома.
5. Лимфоидный гранулематоз.

Гистиоцитарные и гранулематозные болезни:

1. Кожная гистиоцитома у собак.
2. Реактивный гистиоцитоз.
3. Системный гистиоцитоз.
4. Гистиоцитарная саркома.
5. Гемофагоцитарная гистиоцитарная саркома 65 .

Simon T. Kudnig, Bernard Séguin описали несколько иную классификацию, в которой отдельной категорией являются круглоклеточные опухоли, включающие мастоцитомы, гистиоцитомы, меланоцитарные невусы, плазмоцитомы, лимфомы, трансмиссивные венерические саркомы 84 .

Вторичные опухоли (метастатические поражения)
Также к изменениям кожи, опосредованным неопластическими процессами, можно отнести паранеопластический синдром, связанный с активностью новообразований. При этом состоянии гистоморфологическое исследование патологических участков кожи не выявляет малигнизированные клетки.

Этиология
Новообразования кожи – самая распространенная опухолевая патология у собак и вторая по частоте встречаемости у кошек. Злокачественными являются 20–40 % новообразований кожи у собак и 50–65 % – у кошек.
По частоте возникновения у собак лидируют мастоцитомы, гистиоцитомы, а у кошек – базальноклеточные опухоли, мастоцитомы, плоскоклеточные карциномы, фибросаркомы 1,3 .

К причинам возникновения кожных неоплазий в первую очередь относят следующие:

1. физические факторы (ионизирующее излучение, температурные факторы) 22 42 48 51 55 70 71 ;
2. биологические факторы, такие как вирусные инфекции, способные индуцировать неопластическую трансформацию (данный эффект проявляется изменением клеточного генома, в частности дестабилизацией белка р53, пролиферацией клеток) 43 67 68 87 88 ;
3. изменение иммунного статуса организма 10 12 64 ;
4. тестостерон является сопричиной возникновения опухолей гепатоидных желез у кобелей 64 .

Диагностика
Диагностика включает в себя все стандартные методики для обследования животных: анамнез, клинический осмотр, аускультацию, пальпацию, лабораторные методы исследования (морфологическое исследование новообразования, анализы крови), визуальные методы диагностики (КТ, УЗИ, рентгенография).
Основные параметры для врача при сборе анамнеза: время появления новообразования, темпы роста, любые изменения в процессе роста. Информация о предыдущих исследованиях необходима для планирования последующих диагностических шагов. Важно учитывать данные о ранее поставленных диагнозах и результатах лечения, о параллельных болезнях и симптомах у животного, т. к. необходимо понимать, связано ли это с новообразованием (паранеопластический синдром) и повлияет ли это на лечение 84 .
Также есть специфические особенности – предрасположенность тех или иных животных к возникновению различных новообразований. Важную роль играют вид, возраст, порода и пол животного 60 .
Критерии оценки образования: локализация (даже у одного типа опухоли отдельные локализации могут иметь совершенно разный прогноз 76 ), макроскопическая морфология, подвижность, консистенция, плотность, наличие признаков воспаления.
Лабораторные методы исследования. Первым шагом для диагностики любого образования кожи является цитологическое исследование.

Биопсия может быть выполнена несколькими способами:

1. для цитологического исследования: тонкоигольная биопсия (аспирационная, неаспирационная), мазки-отпечатки;
2. для гистологического исследования: инцизионная биопсия, эксцизионная биопсия, скарификационная биопсия, биопсия с помощью гильотинных игл (core-биопсия), дерматомов (punch-биопсия).

Тонкоигольная биопсия – простой, быстрый, относительно неинвазивный метод. Благодаря ей можно определить тип клеток (эпителиальные, круглые или веретеновидные). Также уровень эксфолиации клеток может помочь специалисту предположить тот или иной диагноз 31 . В большинстве случаев цитологическое исследование может указать на злокачественность процесса и помочь с определением дальнейших действий. Однако для определения степени злокачественности, инвазии, стадии процесса необходимо гистологическое исследование. Именно на основании его результатов решается вопрос о необходимости проведения дальнейшего лечения и уточняются прогнозы 1 .
Инцизионная биопсия обеспечивает забор большего по размеру образца ткани для гистопатологического исследования. Ее проведение целесообразно в тех случаях, когда возможна последующая окончательная широкая хирургия, т. к. во время биопсии может происходить распространение опухолевых клеток в здоровых тканях 24 33 .
Эксцизионная биопсия предполагает удаление новообразования целиком. Потенциальное преимущество данного метода для пациентов с неинвазивными новообразованиями заключается как в постановке диагноза, так и в окончательном лечении. Эксцизионная биопсия лучше всего подходит для цитологического исследования небольших масс с доброкачественными или низкозлокачественными характеристиками в тех анатомических локализациях, где возможно проведение широкой резекции.

Описанные выше методы позволяют отобрать материал на гистологическое и иммуногистохимическое исследования, которые помогают поставить окончательный диагноз.

При выявлении злокачественности новообразования важным этапом является исследование ткани регионарных лимфатических узлов. Помимо пальпации, регионарные лимфатические узлы должны оцениваться путем морфологического исследования. Размер лимфатических узлов не является прогнозирующим для определения метастатического статуса 51 .
Анализы крови (биохимический, клинический) необходимы для выявления вторичных патологий. Изменения, связанные с опухолевым процессом, могут иметь место при поражении костного мозга (миелофтиз), внутренних органов.
Визуальные методы диагностики позволяют оценить наличие/отсутствие отдаленных метастазов, что важно для определения стадии процесса, лечебного подхода и прогнозов. При выборе наиболее информативных методов, таких так КТ, можно выявить макроскопическую инвазию в окружающие ткани, что помогает грамотно спланировать объем операции или поле облучения.

Стадии
Для большинства образований кожи используется стандартная классификация TNM (аббревиатура от tumor [опухоль], nodus [узлы] и metastasis [метастазы]). Однако следует помнить, что для различных видов опухолей кожи данная классификация может различаться.

Степени фактора T в классификации опухолей:

1. T – первичный очаг;
2. Tis – преинвазивная карцинома (карцинома in situ);
3. T0 – нет доказательств опухоли;
4. T1 – поверхность опухоли 5 см в максимальном диаметре или с инвазией в подкожную клетчатку (независимо от размера);
5. T4 – опухоль инвазирует другие структуры, такие как фасции, кости, мышцы и хрящи.

При возникновении множественных новообразований коэффициент Т отражает диаметр наибольшей, дополнительно в скобках указывают их количество. Последующие опухоли регистрируются независимо.

Классификация вовлечения лимфатических узлов (N):

1. N – регионарные лимфатические узлы;
2. N0 – нет доказательств метастатического поражения лимфатических узлов;
3. N1 – подвижные ипсилатеральные лимфатические узлы;
4. N1a – рассматриваются как пораженные опухолевыми клетками;
5. N1b – рассматриваются как не пораженные опухолевыми клетками;
6. N2 – подвижные контрлатеральные или билатеральные лимфатические узлы;
7. N2a – рассматриваются как пораженные опухолевыми клетками;
8. N2b – рассматриваются как не пораженные опухолевыми клетками N3 Fixed lymph nodes.

Присутствие или отсутствие идентифицируемых метастазов:

1. M – отдаленные метастазы;
2. M0 – нет доказательств опухолевого распространения;
3. M1 – обнаружение отдаленных метастазов.

Использование TNM классификации позволяет характеризовать опухолевый процесс более привычным способом20:

1. T1N0M0 – 1 стадия;
2. T2N0M0 – 2 стадия;
3. T3N0M0/T2N1M0 – 3 стадия;
4. TхNхM1 – 4 стадия.

Разберем наиболее часто встречающиеся виды новообразований кожи.

Диагностика. Морфологически данные опухоли могут содержать воспалительные, плоские, сальные эпителиальные клетки, меланин и меланофаги, при этом клетки могут иметь признаки злокачественного компонента 90 . Также могут присутствовать хорошо дифференцированные фибробласты, реакционноспособные фибробласты и тучные клетки 89 .

Существуют три признанных гистологических подтипа: твердые, кератинизирующие и прозрачные карциномы 38
Лечение – широкое хирургическое удаление, которое часто приводит к долгосрочному контролю. В некоторых исследованиях описано лечение лучевой терапией и химиотерапией 16 .
Прогноз. Несмотря на то что имеются сообщения о локальном рецидиве этой опухоли после хирургической операции, никаких сообщений о метастазировании у собак не было.

Плоскоклеточная карцинома
Это злокачественные опухоли эпидермиса, в которых клетки демонстрируют дифференцировку на плоские клетки (кератиноциты) 35 .
Плоскоклеточные карциномы обычно встречаются у кошек старше 10 лет и у собак в возрасте от 10 до 11 лет (фото 2) 35 62 80 .
У кошек существует склонность к развитию этих опухолей на голове, особенно на бесшерстных участках 62 . Данная склонность отражает роль ультрафиолетового излучения в индукции многих из этих опухолей. Сниженный риск развития новообразования был зарегистрирован у кошек сиамских, гималайских и персидских пород 34 62 .

Лабрадоры и золотистые ретриверы могут быть предрасположены к развитию плоскоклеточных карцином носовых ходов 52 . Бассет-хаунды, бладхаунды и стандартные пудели показывали предрасположенность к плоскоклеточным карциномам кожи 35 .
Плоскоклеточная карцинома in situ не инвазирует базальную мембрану эпителия и считается индуцированной папилломавирусами 69 . При появлении нескольких очагов классифицируется как карцинома Боуэна. Это заболевание встречается главным образом у кошек, и только несколько случаев описаны у собак 3 10 32 37 62 . Карцинома in situ, которая возникает вследствие воздействия ультрафиолетового излучения, называется актиническим кератозом 38 и может переходить в инвазивную форму.

Дифференциация между актиническим кератозом и плоскоклеточной карциномой основана на оценке локализации и гистопатологическом исследовании 72 .
Клиническая картина плоскоклеточной карциномы может быть разнообразной. Опухоли могут иметь вид папиллом, образований на ножке, грибовидную форму 38 , могут быть изъязвленными, гиперемированными или покрытыми коркой 34 . Также могут сопровождаться паранеопластическим синдромом в виде гиперкальциемии 47 80 .
Лечение кожных плоскоклеточных карцином в первую очередь хирургическое, когда это возможно. Широкое хирургическое удаление как у собак, так и у кошек приводит к долгосрочному контролю. В некоторых случаях используют фотодинамическую терапию и облучение. При опухолях 82 .
Прогноз. Безрецидивная выживаемость у пациентов составляет 1 год при стадии T1 в 85 % случаев, а при стадии T3 – в 45,5 % случаев. Применение протонной терапии у 15 кошек в дозе, эквивалентной 40 Гр, имело 9 полных ответов и 5 частичных ответов. У одной кошки лечение оказалось нерезультативным 27 . Достижению самого продолжительного безрецидивного периода способствовало использование комбинации методов хирургии, криодеструкции и лучевой терапии (594 дня) 51 . Широкое хирургическое удаление плоскоклеточных карцином носовой полости у собак привело к долгосрочному контролю у четырех из шести собак 54 . У кошек опухоли носовых ходов требуют применения лучевой терапии с использованием стронция-90 и протонной терапии 27 36 41 95 . Лучевая терапия (ортовольт, 10 × 4 Гр) обеспечила 60 % выживаемости в течение 1 года у 90 кошек 94 .
В отличие от кошек лучевая терапия, по-видимому, не эффективна для лечения носовых плоскоклеточных карцином у собак. В группе из четырех собак, получавших только облучение, лишь одна достигла ремиссии 54 . В этом же исследовании 7 собак были подвержены хирургии и радиации, и все собаки имели рецидив в среднем через 9 недель 96 .
Существуют некоторые данные об использовании химиотерапии для лечения кожных плоскоклеточных карцином у собак и кошек. Применение карбоплатина имеет положительный ответ в 73 % случаев, а безрецидивный период длится около 1 года 95 . Блеомицин продемонстрировал недолгосрочную клиническую эффективность как у собак, так и у кошек 9 . При введении актиномицина D у одной собаки возникла стабилизация заболевания после одной дозы, а вторая собака имела частичный ответ и получила в общей сложности 6 доз 40 . Лечение митоксантроном привело к ответу у 4 из 9 собак в одном исследовании, но только 4 из 32 кошек с плоскоклеточной карциномой ответили на лечение данным препаратом 74 75 .

Для карцином in situ хирургический метод лечения является методом выбора, прогноз при этом благоприятный.
Фотодинамическая терапия эффективна при лечении болезни Боуэна у людей и кошек с частотой ответа до 100% 7 8 78 . Клиническая стадия опухоли является прогностической для выживания.

Фибросаркома
Опухоли, образованные фибробластами, имеют сходное биологическое поведение.
Помимо фибросарком, в группу сарком входят такие типы опухолей, как опухоли оболочек периферических нервов, гемангиоперицитома, липосаркома, миксосаркома и недифференцированная саркома 23 30 55 .
Предрасполагающим фактором является средний возраст 10 лет (диапазон 5–17 лет) у собак 26 60 и 8–11 лет (диапазон 1–17 лет) у кошек 2 14 18 (фото 3, 4).
Породной и половой предрасположенности не выявлено. У собак это заболевание составляет 8–15 % от общего количества новообразований кожи и подкожных опухолей, у кошек – 7–18% 21 63 68 93 .

Измерения границ опухоли путем физического обследования, как правило, бывает недостаточно 58 , поэтому для планирования хирургического вмешательства рекомендованы современные методы визуализации.
Лечение. Практически все саркомы плохо реагируют на химиотерапию и лучевую терапию, следовательно, наиболее эффективным методом лечения является хирургия или комбинация хирургического метода и облучения. При метастатическом поражении оправданно химиотерапевтическое лечение 15 17 .
Прогноз саркомы мягких тканей зависит от размера опухоли, гистологической характеристики, локализации, местной инвазии, наличия метастазов и полноты удаления 25 49 . Размер опухоли является предиктором менее благоприятного прогноза, т. к. возможность полного ее удаления при увеличении размеров снижается 49 .
Гистологическая оценка опухоли позволяет определить уровень дифференцировки опухолевой ткани, клеточный плеоморфизм, митотический индекс и количество некрозов 49 55 , а гистологическая оценка чистоты краев резекции – вероятность рецидива 4 17 49 60 86 .