Гипогликемии при раке поджелудочной железы

Гипогликемия первично панкреатического происхождения

Роль поджелудочной железы в развитии гипогликемии была установлена в 1921 году, когда Banting и Best первыми открыли инсулин. Поскольку гипогликемия может приводить к тяжелым неврологическим нарушениям, то очень важно максимально рано ее распознать и своевременно, немедленно после выявления, начать лечить.

Симптомы гипогликемии у детей довольно разнообразны. У грудных малышей могут отмечаться легкие изменения поведения, тремор губ или даже явные припадки. У некоторых пациентов бывает относительно бессимптомное течение до тех пор, пока какое-либо заболевание или инфекция не спровоцирует изменений характера питания.

Обследование ребенка, у которого подозревается гипогликемия панкреатического происхождения, должно быть комплексным. Необходимо исключить эндокринные нарушения, такие как недостаточность функции надпочечников, пангипопитуитаризм, недостаточность гормонов роста, гиперплазия надпочечников.

Большинство из перечисленных видов патологии могут быть исключены с помощью определения методом радиоиммуноанализа уровня кортизола, гормона роста, тироидстимулирующего гормона и гормона щитовидной железы. В диагностике некоторых эндокринопатий иногда помогают и другие симптомы, например наличие у ребенка определенных характерных черт лица.

К детским хирургам обычно обращаются за помощью при следующих четырех видах патологии, сопровождающихся гипогликемией: синдром Беквит-Видемана, незидиобластоз, аденома островковой ткани и гликогеновая болезнь. Кроме того, может отмечаться специфическая чувствительность к лейцину — хорошо известный феномен, который, не являясь сам по себе патологическим процессом, говорит о наличии органического гиперинсулинизма.

Хирургам иногда приходится лечить это заболевание. Лейцин, введенный в дозе 150 мг/кг, стимулирует падение уровня глюкозы более 40% через 20—30 минут после орального введения. Необходимо при этом определять как показатель уровня инсулина сыворотки, так и (одновременно) уровень глюкозы и глюкагон.

Подъем сывороточного инсулина с парадоксальным падением уровня глюкозы крови у пациента с гипогликемией свидетельствует об органическом гиперинсулинизме. Разумеется, всякий раз, когда провоцирующий гипогликемический тест проводится у грудного ребенка, врач должен быть готов к немедленному лечебному введению болюса 50% глюкозы.

Синдром Беквит-Видемана очень часто сочетается с гипогликемией. Как правило, у новорожденных с характерным хабитусом, макроглоссией, гигантизмом и иногда грыжей пупочного канатика гипогликемия исчезает спонтанно на фоне осторожного консервативного лечения.

В редких случаях гипогликемия сохраняется, несмотря на лечение, и тогда требуется вмешательство хирурга. За последние 12 лет в Детском Госпитале James Whitcomb Riley лишь одному ребенку была произведена субтотальная панкреатэктомия. Гистологическое исследование железы выявило изменения строения, которые практически невозможно было отдифференцировать от той картины, что наблюдается при незидиобластозе.

Незидиобластоз представляет собой изменение нормального строения протоков поджелудочной железы, вызывающее гипогликемию с подъемом уровня инсулина сыворотки. Четыре типа островковых клеток (альфа, бета, дельта и панкреатические полипептидные) появляются при этой патологии в мелких протоках и внутри эпителия поджелудочной железы. Регуляция инсулинового обмена нарушается, и уровень циркулирующего гормона становится необычно высоким. Исследования показывают, что утрата способности регулировать инсулинообразование может быть связана с изменением строения островковых клеток.

Симптомы незидиобластоза обычно такие же, как и при других состояниях, сопровождающихся гипогликемией у детей. Могут отмечаться припадки или, как минимум, просто изменения поведения. Иногда единственным симптомом являются малые мышечные судороги. Во всех случаях подозрения на гипогликемию необходимо быстро определить уровень глюкозы и немедленно начать лечение путем введения высококонцентрированных растворов глюкозы. Инфузии глюкозы должны поддерживать показатели сывороточной глюкозы на нормальном уровне. С этой целью проводится также инфузия диаксозида в дозе 15 мг/кг/сут.

Причиной подобных расстройств может быть, согласно некоторым предположениям, нарушение регуляции глюкагонового обмена. Эта гипотеза обусловила появление рекомендаций применения при незидиобластозе соматостатина и глюкагона. Если данная терапия не приносит результатов, то может быть поставлен вопрос о панкреатэктомии.

Островковоклеточная аденома в типичных случаях возникает вскоре после рождения, при этом в анамнезе отмечаются припадки или гипогликемия неясного происхождения. Обычно дети, имеющие этот вид аденомы, крупные, с большой массой тела, и у матерей, как правило, нет диабета. Аденома у таких пациентов чаще всего имеет небольшие размеры и очень трудна для диагностики.

До установления диагноза (обычно методом исключения и довольно поздно) ребенок, как правило, проделывает долгий путь с выраженными эпизодами гипогликемии и развивающимися в результате этого неврологическими последствиями. Диагноз ставится на основании данных ангиографии поджелудочной железы.

Опухоль, однако, из-за маленьких ее размеров очень трудно увидеть на ангиограмме. Характерным симптомом является гиперемия, типичная для опухоли, связанная с высокой степенью ее васкуляризации. Описаны различные методы усовершенствования техники данного обследования, в частности раздувание желудка, увеличение изображения и т. д.

Когда при ангиографии не выявлено никакой патологии, диагностика проводится методом исключения и, в частности, предпринимается диагностическая лапаротомия. На операции в железе иногда пальпируется опухолевидное образование, при этом на дооперационной артериограмме оно может быть не видно, поскольку порой его заслоняет второй поясничный позвонок или селезенка. Удаляют аденому путем резекции железы или с помощью простой энуклеации опухоли.

Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет выявлять даже ту опухоль, которая не определяется ни паль'паторно во время операции, ни при использовании любых других методов обследования. Обнаружено, что 12% аденом являются многоочаговыми, что вызывает сомнения в целесообразности общепринятой тактики обычной энуклеации опухоли.

Существуют рекомендации интраоперационного определения уровня инсулина, что позволяет установить объем резекции железы и не пропустить множественное поражение. Мы, однако, в большинстве случаев считаем такой подход нецелесообразным. Большинство исследователей полагает, что резекция 80—90% дистальной части железы, как правило, вполне достаточна, в том числе и в тех случаях, когда аденома не пальпируется. Подобная тактика позволяет сохранить достаточное количество ткани для того, чтобы предотвратить развитие диабета или других энзимных нарушений.

Кисты и псевдокисты

Врожденные кисты поджелудочной железы, возникающие в результате нарушения процесса развития, встречаются чрезвычайно редко. Они могут быть одиночными или множественными, но в любом случае выстланы, как правило, эпителием. Чаще всего кисты бывают единичными и располагаются в теле и хвосте железы.

А при генерализованных заболеваниях, таких как болезнь Гиппеля-Линдау, железа может быть вовлечена диффузно. Клиническая симптоматика появляется в тех случаях, когда киста становится большой по размерам, вызывает обструкцию протоков или сдавливает окружающие органы. Кисты обычно заполнены мутной стерильной жидкостью, которая не обладает энзимной активностью, и окружены нормальной панкреатической тканью.

При этом, как правило, нет спаек или воспалительной реакции, что часто характерно для посттравматических кист или кистозных опухолей железы. Множественные кисты поджелудочной железы при кистофиброзе не являются, согласно существующим представлениям, врожденными, поскольку они не выстланы эпителием и развиваются на фоне поражения паренхимы железы.

Ретенционные кисты поджелудочной железы — редкая патология, возникающая в результате хронической обструкции железы. Они содержат панкреатический экзокринный секрет и, соответственно, являются энзимоактивными. Кистозная выстилка представляет собой протоковый эпителий, который может быть разрушен (но может и не быть разрушен) в результате хронического расширения и воздействия энзимов.
Кистозные удвоения кишечника.

Панкреатическая ткань редко встречается в кишечных удвоениях, хотя несколько подобных случаев описаны в литературе. Поражение в такой ситуации чаще всего локализуется около желудка, но иногда обнаруживается непосредственно в ткани железы. Наиболее частым клиническим симптомом является боль, описана и перфорация, связанная с развитием язвы.

Наиболее часто панкреатические псевдокисты у детей возникают в результате травмы, хотя, согласно данным литературы, могут быть и другие разнообразные причины. Стенки кисты всегда лишены эпителия и обычно состоят из воспалительной реактивной ткани. Основным фактором, способствующим развитию псевдокисты, является повреждение железы.

Кисты обычно лежат в малом сальнике, но, будучи обязательно связанными с железой, могут иметь почти любую локализацию, включая грудную клетку и средостение. Наиболее частый симптом — боль. При больших размерах кисты иногда сдавливаются окружающие органы. Порой киста проникает во внутренние органы (чаще в толстую кишку), разъедая их и вызывая кровотечение или сепсис.

При наличии сообщения кисты с функционирующей железой, уровень амилазы в кистозном содержимом часто может повышаться до 10 000 и более. Однако низкий уровень амилазы при наличии кистозного образования в брюшной полости не позволяет исключить панкреатическую псевдокисту.

Обычно, если киста солитарная, проявляется клинической симптоматикой и исходит из той части железы, которая доступна резекции, производят дистальную панкреатэктомию. Когда же киста расположена более центрально, может быть произведено внутреннее дренирование в желудок (цистогастростомия) или в кишечник с помощью Y-образного анастомоза по Ру. Выбор метода внутреннего дренирования определяется тем, какой способ предпочитает хирург, а также локализацией кисты.

В литературе встречаются редкие упоминания о том, что при наложении цистогастростомии частота таких осложнений, как абсцесс и кровотечение, выше, чем при дренировании путем Y-образного анастомоза по Ру. Однако скорее всего это связано с оперативной техникой. Соустья должны быть достаточно широкими, чтобы обеспечить адекватное дренирование, а непосредственно в процессе наложения анастомоза следует тщательно осуществлять гемостаз. Множественные кисты, в основе которых лежит системное заболевание, например кистофиброз, редко требуют хирургического лечения. При наличии же несомненных показаний к операции, обычно выполняют дистальную резекцию.

Использование в настоящее время интраоперационных методов лучевого исследования изменило подход к лечению псевдокист поджелудочной железы, ибо позволило убедиться в том, что некоторые виды кистозных образований могут спонтанно исчезать. Однако в литературных публикациях утверждается, что у взрослых пациентов все псевдокисты требуют лечения.

По нашему мнению, наличие у детей с кистами нормального строения протоков позволяет придерживаться выжидательной тактики. В отдельных же выборочных случаях при больших псевдокистах может быть осуществлено наружное кожное дренирование. Хотя некоторые исследователи и пропагандируют кожное дренирование всех псевдокист, однако возникающее при этом нарушение проходимости большой протоковой системы может обусловливать неэффективность данного метода. Во всех наших случаях, где кожное дренирование оказалось неэффективным, обнаружено нарушение проходимости большой протоковой системы (рис. 42-5).

Если не выявлено сообщения с большим протоком, должно быть продолжено консервативное лечение. Если же есть это сообщение, но проходимость большого протока нарушена, мы рекомендуем в таких случаях хирургическое вмешательство с резекцией или внутренним дренированием в зависимости от обстоятельств.

Мы считаем, что тактика длительного выжидания при неэффективности наружного дренирования существенно увеличивает сроки пребывания больного в стационаре и требует для лечения больших материальных затрат, в то время как хирургическое вмешательство является в данном случае вполне безопасной альтернативой.

Рак поджелудочной железы – это злокачественная опухоль, развивающаяся в протоках или эпителии железистой ткани поджелудочной железы, отличающаяся неблагоприятным прогнозом и агрессивным течением, приводящая к серьезным нарушениям эндокринной и экзокринной функции органа.

Причины возникновения

Согласно исследованиям, рак поджелудочной железы чаще встречается у мужчин, чем у женщин, но окончательная и однозначная причина данной злокачественной опухоли не установлена, однако известно, что риск заболевания увеличивается с возрастом пациента. Есть некоторые факторы и заболевания, которые могут влиять на формирование рака поджелудочной железы, а именно:

• незаживающие или плохо леченные язвы;

• чрезмерное употребление крепких алкогольных напитков (особенно в сочетании с курением);

• диета – развитию рака поджелудочной железы способствует употребление большого количества животных жиров, углеводов;

• загрязнение окружающей среды;

• контакт с пестицидами, бензидином и метиленхлоридами.

Кроме того, опухолевое наследование играет важную роль. Считается, что рак поджелудочной железы является заболеванием, приобретенным обусловленной мутацией гена. Мутантные гены приводят к неконтролируемому размножению клеток, теряя при этом функцию восстановления поврежденных фрагментов ДНК. Выявление дефектных генов у данного пациента позволяет проводить соответствующие процедуры и диагностику.

Симптомы и течение рака головки поджелудочной железы

Рак головки поджелудочной железы по клинической картине значительно отличается от рака остальной части железы. Преобладающим и даже постоянным симптомом рака головки надо считать упорную тяжелую желтуху и кахексию. Часто наблюдаются диспепсические желудочно-кишечные явления, боли, асцит, прощупываемая опухоль; гораздо реже – гликозурия.

Начало заболевания, как всегда при раках внутренних органов, скрытно. Иногда отмечаются легкие диспепсические явления со стороны желудка или кишечника. Вначале чаще бывает склонность к запорам, чем к поносам, которые могут выступить на первый план в дальнейшем течении болезни. В некоторых случаях больные жалуются на тяжесть в области желудка или в правом подреберье. Однако ощущения тяжести вначале носят неопределенный характер и никоим образом не могут быть названы болевыми. Довольно скоро появляется желтуха, заметная вначале лишь на соединительной оболочке глаз. Затем она становится видна на лице, животе, туловище и конечностях. Раз появившись, желтуха не может значительно ослабеть и тем более, исчезнуть; напротив, она день ото дня становится все более выраженной. В итоге кожа получает особый темный желтовато-оливковый цвет, сильнее всего выраженный на лице. Этот цвет кожи на исхудавшем больном настолько характерен, что иногда позволяет сделать вероятное распознавание даже на расстоянии.

В период сильно выраженной желтухи обычно можно отметить увеличение печени и более или менее растянутый желчный пузырь, в виде напряженной грушевидной опухоли, лежащей непосредственно под печенью. Параллельно с развитием желтухи, довольно быстро обесцвечиваются испражнения. Иногда появляется жировой стул. Наряду с нейтральным жиром можно найти большое количество жирных кислот и мыл. Присутствие последних химических образований имеет место лишь в поздних периодах болезни, при больших разрушениях железы; они обусловливают едкий зловонный запах испражнений. Все эти кишечные явления развиваются при раке головки поджелудочной железы гораздо реже, чем при хроническом воспалении железы, которое в конце концов ведет к сильному развитию соединительной ткани и к гибели деятельных элементов железы.

При сравнительно быстром развитии рака, занимающего к тому же лишь часть паренхимы, большая часть железы продолжает функционировать как экскреторный и инкреторный орган. Это последнее обстоятельство делает совершенно понятным редкое появление гликозурии при раке головки поджелудочной железы.

Закрытие желчного протока и обусловленная им застойная желтуха появляется в сравнительно раннем периоде болезни, сдавление же воротной вены вызывается только сильно разросшейся опухолью. Это ведет к появлению асцита и к увеличению селезенки. Крайне редко наблюдается отек нижней половины тела вследствие сдавления нижней полой вены. Вообще асцит относится к поздним симптомам болезни, развивается после появления желтухи. У истощенных больных можно иногда прощупать твердую бугристую опухоль соответственно головке поджелудочной железы.

В далеко зашедших случаях определяются метастазы в разных органах и особенно в печени. Вероятно, начинающейся кахексией следует объяснить наблюдаемое обыкновенно отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке. В далеко зашедших случаях присоединяются черные испражнения вследствие большого присутствия измененной крови. В одних случаях это явление зависит от прямого перехода рака на двенадцатиперстную кишку или желудок и кровотечения из образовавшейся язвы слизистой оболочки. В других при вскрытии не находят изменений со стороны слизистой желудка и 12-перстной кишки.

Течение болезни довольно быстрое. Рак головки поджелудочной железы ведет к смерти в более короткий срок, чем рак других органов. Это, между прочим, зависит от того, что к чисто раковой кахексии присоединяется истощение от отсутствия в кишках двух важных пищеварительных жидкостей: желчи и поджелудочного сока, а кроме того, от быстро нарастающих изменений в паренхиме печени и присутствия в тканях организма и в крови элементов желчи. Продолжительность болезни считается месяцами и сравнительно редко заходит за один год.

Симптомы и течение рака тела и хвоста поджелудочной железы

Клинические симптомы рака тела и хвоста поджелудочной железы значительно отличаются от симптомов рака головки. При поражении тела или хвоста не вовлекается в процесс общий желчный проток, воротная вена, и также часть вирзунгиева проток а на протяжении от новообразования до двенадцатиперстной кишки. Поэтому не наблюдается желтухи, обесцвеченного или жирового стула; асцит может появиться только в поздних стадиях при метастазах в брюшной полости. Зато поражение средней части, как правило, вызывает чрезвычайно сильные боли в глубине надчревья вследствие близости солнечного сплетения. Эти боли в некоторых случаях постоянные, в других – перемежающиеся, зачастую они достигают чрезвычайной интенсивности. Раз появившись, они не покидают больного до смерти; иррадиируют в левое подреберье, в пространство между лопатками. Они усиливаются от движений, от приема пищи и несколько ослабляются от наклонения тела вперед, так как при таком положении поджелудочная железа и раковая опухоль меньше давят на аорту и солнечное сплетение.

Опухоль тела железы, если она прощупывается, обычно передает пульсацию аорты. Сдавливая селезеночную вену, опухоли тела вызывают иногда припухание селезенки. Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы легко переходят на заднюю стенку желудка и на большую кривизну, вызывая соответствующие симптомы со стороны желудка. С хвостовой части рак может перейти на забрюшинную клетчатку, надпочечник и почку.

Патологическая анатомия

В отношении локализации различают раковые поражения головки железы, тела и хвоста. Поражения головки встречаются чаще всего, реже всего – хвоста.

При раке головки железы находят бугристую опухоль величиной не более апельсина (обычно гораздо меньших размеров). Опухоль плотно приращена к прилежащей части двенадцатиперстной кишки. Часто бывает поражена внешняя часть стенки 12-перстной кишки, а также и задняя стенка привратника, который в таких случаях спаивается с первичным гнездом. При ощупывании вся эта масса представляется очень плотной, даже твердой, при разрезе часто хрустит под ножом.

Поражая головку железы, рак всегда почти затрагивает и проходящие в толще поджелудочной железы панкреатический проток и общий желчный проток , чаще у места их слияния. Поэтому при вскрытиях находят как изменения в печени, связанные с задержкой желчи, так и изменения в остальной части железы вследствие закрытия просвета ее протока. Все крупные желчные пути выше места сужения оказываются расширенными: желчный пузырь растянут переполняющей его желчью. Желчные ходы в печени также расширены, при уколах паренхимы вытекает желчь. Сама печень или нормальных размеров, или слегка увеличена.

Вторичные изменения в поджелудочной железе могут быть или того же характера, что и в печени, или другого. В первом случае вирзунгов проток , а иногда и самые мелкие протоки растянуты бесцветной водянистой жидкостью; расширение протоков бывает в виде отдельных боковых бухтообразных углублений, вследствие чего вирзунгов проток приобретает крайне неправильные очертания, а вся железа представляется иногда как бы кистозно измененной. Рядом с этим замечается (особенно под микроскопом) развитие соединительной ткани около протоков. В других случаях не находят расширения протоков железы: тогда паренхима железы является атрофированной, а межуточная соединительная ткань – разросшейся; исходным пунктом разрастания служит соединительная ткань, облегающая протоки железы. Среди атрофированной части поджелудочной железы иногда находят, под микроскопом, начинающиеся раковые прорастания; реже раковое новообразование успевает захватить всю или почти всю железу.

Рак поджелудочной железы распространяется по соседству, инфильтрирует забрюшинную клетчатку и поражает лимфатические пути. Возможен переход процесса на брюшину и лимфатические железы в разных областях тела. Рак хвоста иногда переходит на левый надпочечник. В других случаях опухоль переходит на 12-перстную кишку, желудок и ободочную кишку.

Очень нередко наблюдается сдавление воротной вены раком, исходящим из головки железы. Это сдавление ведет к образованию асцита. Сдавление общего желчного протока обусловливает желтуху, сдавление нижней полой вены ведет к асциту и отеку нижней половины тела. Наблюдали также сдавление чревной (утробной) артерии, грудного протока и даже аорты. Прижатие селезеночной вены вызывает увеличение размеров селезенки.

Вторичные раки поджелудочной железы возникают из соседних органов (желудок, 12-перстная кишка, желчные пути и желчный пузырь), распространяясь на железу путем увеличения (роста) первичного очага поражения ; реже они возникают гематогенным путем из отдаленных органов, пораженных раковым процессом (грудная железа, бронхи, предстательная железа и т. д.).

Диагностика

Диагноз рака головки поджелудочной железы не считается трудным. Быстро нарастающая желтуха, увеличение желчного пузыря, быстрое похудание – вот главные симптомы для диагностики. Однако диагноз по упомянутым признакам ставится лишь в поздних стадиях болезни. Распознавание вначале или невозможно или в лучшем случае угадывательно.

Рак тела поджелудочной железы диагностируется главным образом по характерным болям и пульсирующей опухоли.

Рак хвостовой части поджелудочной железы наиболее труден для распознавания, так как он не дает характерных симптомов; о нем можно предполагать лишь в тех случаях, когда опухоль достигает значительной величины и прощупывается в области хвоста железы.

При постановке диагноза рака головки поджелудочной железы надо принимать во внимание другие заболевания, вызывающие желтуху и обесцвечивание испражнений. Труднее всего дифференцировать между хроническим панкреатитом головки и раком, в особенности у пожилых лиц. Даже на операции не всегда удается с точностью установить различие между этими двумя заболеваниями, так как иногда при хроническом панкреатите поджелудочная железа представляется в виде плотной опухоли, спаянной с окружающими тканями.

Панкреатит головки поджелудочной железы в большинстве случаев вызывается поражением желчных путей. Долгое существование желчнокаменной болезни ведет обыкновенно к сморщиванию желчного пузыря. Поэтому отсутствие увеличения желчного пузыря при исследовании желтушного больного говорит скорее за хронический панкреатит, а растяжение пузыря за новообразование головки. Воспалительный процесс может значительно изменяться в своей интенсивности, поэтому и степень желтухи может сильно колебаться, чего обычно не бывает при новообразованиях головки. Наконец, повышение температуры больше свойственно воспалительным процессам, чем опухолям.

При раке головки поджелудочной железы температура может быть нормальной, субнормальной в периоде кахексии и слегка повышенной при больших опухолях, в особенности при прорастании в желудок или 12-перстную кишку. Камни общего желчного протока легко отличаются по характерному симптомокомплексу: параллельно и быстро нарастающие большой подъем температуры, желтуха и боли. Труднее отличить рак головки от рака на протяжении печеночного и общего желчного протоков. Рак на месте перехода печеночного в желчный проток вызывает, также как и поражение головки, полную задержку желчи, а также увеличение желчного пузыря от скопления в нем слизи.

Для дифференциальной диагностики может оказаться полезным количественное определение диастазы в крови или моче: при задержке диастазы в поджелудочной железе при раке головки этот фермент в увеличенном количестве всасывается из железы в кровь, что, конечно, не может иметь места при опухолях печеночного и желчного протоков. Надо, однако, заметить, что при высоких степенях поражения поджелудочной железы и атрофии ее паренхимы количество диастазы в крови не увеличивается: напротив, оно даже может оказаться уменьшенным против нормы. Еще труднее провести различие между раком головки и раком Фатерова сосочка; в некоторых случаях присутствие крови в испражнениях может скорее указывать на рак сосочка. Рак тела железы можно смешать с раковым поражением желудка, язвой желудка и табетическими болями.

При диагностике могут быть задействованы следующие виды инструментальных и лабораторных методов исследований:

• компьютерная томография (оценка степени изменения);

• тонкоигольная биопсия (с учетом окончательного диагноза);

• лапароскопия с биопсией и лапароскопическим ультразвуком;

Эти исследования, помимо подтверждения того, что имеется дело с раком поджелудочной железы, также позволяют оценить степень тяжести заболевания и состояние других органов (возможные метастазы). Кроме того, важно диагностировать опухолевые маркеры, типичные для рака поджелудочной железы, в частности CA19-9, который повышен у большинства пациентов.

Лечение

Единственным целесообразным методом лечения рака поджелудочной железы является операция. Однако такая операция возможна только у 20% пациентов.

У некоторых пациентов с пограничной хирургической опухолью поджелудочной железы может быть проведено неоадъювантное лечение, которое призвано облегчить хирургическое вмешательство и улучшить прогноз лечения пациентов.

Лечение метастатической болезни (генерализованного заболевания) основано на химиотерапии. Общее состояние больного является решающим фактором при выборе лечения.

Почти 80% пациентов с раком поджелудочной железы обращаются к врачу слишком поздно, тогда остается только паллиативное лечение, которое улучшает качество жизни и облегчает неприятные симптомы. Тип и объем операции зависит от локализации опухоли и тяжести заболевания. Во время операции разрушаются нервы висцерального сплетения, благодаря чему боль значительно уменьшается. Другой метод – декомпрессия желчевыводящих и пищеварительных путей путем соединения желчных протоков с кишечником. Если операция невозможна, пациент принимает сильные обезболивающие препараты.

Во время лечения пациенту показаны частые приемы пищи, содержащие большое количество калорий и белков, но с низким содержанием жира. Кроме того, важно правильное орошение и введение ферментов поджелудочной железы. В некоторых случаях парентеральное питание также необходимо.

Рак поджелудочной железы в настоящее время занимает пятое место среди ведущих причин смерти от рака и представляет собой рост злокачественных клеток в поджелудочной железе, грушевидном органе, расположенном позади и ниже живота. Поджелудочная железа выделяет пищеварительные ферменты в тонкий кишечник через общий желчный проток и гормоны поджелудочной железы (инсулин и глюкагон) в кровь. Рак поджелудочной железы нарушает пищеварительный процесс; по мере роста опухоль может заблокировать желчный проток. Большинство случаев болезни отмечено в возрасте за 50 лет; у мужчин заболевание наблюдается несколько чаще, чем у женщин. Лечение возможно при раннем обнаружении и хирургическом удалении поджелудочной железы. Однако рак поджелудочной железы чрезвычайно трудно диагностировать, и к тому времени, когда появляются симптомы, рак уже распространяется, поэтому выздоровление наблюдается редко. Опухоли островковых клеток (инсулиномы) встречаются гораздо реже. Они выделяют чрезмерные количества инсулина, вызывая низкое содержание глюкозы в крови (гипогликемия).

Возраст. Риск возникновения рака поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Почти все больные раком поджелудочной железы старше 50 лет.

Пол. Мужчины заболевают в 1,5-2 раза чаще, чем женщины.

Раса. Афроамериканцы чаще болеют раком поджелудочной железы по сравнению с белокожим населением.

Место проживания. Рак поджелудочной железы встречается чаще у городских, чем у сельских жителей, независимо от их социального положения.

Вредные привычки (курение и алкоголизм). Полагают, что треть всех случаев рака поджелудочной железы вызывается курением. Возможно, что именно с курением связана более высокая заболеваемость раком поджелудочной железы у мужчин. А алкоголь стимулирует секреторную функцию поджелудочной железы, создавая условия для развития болезни.

Диета, богатая мясными продуктами и жирами. Имеются данные, что частота опухолей возрастает с увеличением потребления жиров. Меньше рискуют те, кто придерживается диеты, богатой фруктами и овощами, содержащими ретиноиды и витамины.

Диабет. Рак поджелудочной железы чаще диагностируется у больных сахарным диабетом. Заболеваемость отчетливо связана с развитием сахарного диабета за 2 года и более до появления опухоли.

Хронический панкреатит (длительное воспаление поджелудочной железы) ассоциируется с увеличением риска рака этой локализации.

Профессиональная вредность. Некоторые химические вещества, использующиеся на нефтеперерабатывающем, целлюлозно-бумажном, асбестовом производствах, могут провоцировать рак поджелудочной железы.

Семейный анамнез. Бывает, что в некоторых семьях рак поджелудочной железы встречается у нескольких человек. Изменения в ДНК могут приводить к повышенному риску возникновения различных видов рака.

• Причина рака поджелудочной железы неизвестна.

• Рак поджелудочной железы чаще отмечается у курильщиков со стажем, чем у некурящих.

• Влияние растворителей, нефти и компонентов угольной смолы могут привести к болезни.

• Наследственный панкреатит может быть связан с большим риском рака поджелудочной железы.

• Плохой аппетит; потеря веса.

• Боль в верхней центральной или правой части живота. Боль может распространяться к спине и может утихать в сидячем положении при наклоне вперед.

• Тошнота и рвота.

• Диарея или запор, темный цвет мочи или светлый стул.

• Чувство наполненности желудка.

• Усталость, депрессия и изменения настроения.

• Дрожь, раздражительность, обильное потоотделение, озноб, головокружение или мышечные спазмы у пациентов с опухолью островковых клеток из-за гипогликемии.

На какие же изменения в самочувствии нужно обратить внимание, если вы входите в группу риска? Дело осложняется тем, что на ранней стадии это заболевание почти никак не проявляется, поэтому люди не обращаются за медицинской помощью. В некоторых случаях наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, нарушается функция кишечника: развиваются метеоризм, запоры, изредка — поносы. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище.

Первым настораживающим симптомом болезни чаще всего является боль, возникающая у 70-85% больных. Некоторые больные описывают ее как чувство давления, распирания или тупую постоянную ноющую боль, другие жалуются на острую боль в правом подреберье или надчревной области.

Иногда на фоне тупых постоянных болевых ощущений возникают приступы чрезвычайно сильной, нестерпимой боли, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Человек принимает вынужденное положение, опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде крючка довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы. Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, когда человек лежит на спине, а также после обильной жирной пищи и приема алкоголя.

Затем развивается желтуха, которая неуклонно нарастает. Вначале кожа имеет ярко-желтый цвет с красноватым оттенком, что обусловлено накапливающимся билирубином. В дальнейшем, по мере окисления билирубина, желтуха приобретает зеленоватый оттенок. Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Обычно из-за перекрытия опухолью общего желчного протока стул становится светлым, имеет вид белой глины. Если же к нему примешивается кровь, каловые массы приобретают серебристый оттенок. Моча, наоборот, становится темной, коричневого цвета и напоминает пиво по окраске.

Большинству больных не дает покоя сильный кожный зуд, который вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

Диагностика

• В первую очередь выполняют рентген груди и живота.

• Ультразвуковое обследование и компьютерная томография помогают обнаружить приблизительно 80 процентов заболеваний. Дальнейшие анализы проводят, если диагноз сомнителен.

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится с использованием тонкой трубочки с освещением (эндоскопа), вставляемой через горло в тонкий кишечник. В желчный проток вводят контрастный материал и делают рентген. Эндоскоп может также использоваться для биопсии.

• Диагноз подтверждается с помощью биопсии поджелудочной железы -единственным точным методом диагностики рака поджелудочной железы ; образец ткани берут с помощью иглы, а в некоторых случаях в процессе операции желудка.

Единственным способом радикального лечения рака поджелудочной железы является оперативное вмешательство. Как правило, эти операции сложны и трудно переносятся больными. При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется ее резекция с удалением селезенки. В ряде случаев дополнительно проводят лучевое лечение и химиотерапию.
• Хирургическое удаление опухоли возможно, если опухоль относительно невелика и еще не распространилась; удаление опухоли может продлить жизнь. Может потребоваться удаление всей поджелудочной железы, а также части тонкого кишечника.

• Операция по обходу желчного протока, заблокированного опухолью, может быть выполнена, чтобы ослабить симптомы.

• Химиотерапия в сочетании с радиационной терапией может уничтожить злокачественные клетки и ослабить симптомы.

• Анальгетики или наркотики прописывают, чтобы уменьшить боль. Антигистамины или амфетамины могут использоваться, чтобы увеличить болеутоляющий эффект. При сильной боли окружающие нервы могут быть перерезаны или разрушены путем инъекций спирта во время операции. Таблетки, содержащие ферменты поджелудочной железы, могут быть прописаны, если пища плохо усваивается из-за ослабления секреции поджелудочной железы.

Обратитесь к врачу, если у вас появились симптомы рака поджелудочной железы.

В настоящее время не разработано четких рекомендаций по профилактике этой болезни. Однако разумным будет избегать курения, сведите к минимуму подвергание ядовитым химическим веществом дома и на рабочем месте, больше употребляйте в пищу фруктов и овощей, тогда как жиры животного происхождения следует ограничить.

При не леченом раке поджелудочной железы прогноз плохой. Однако при соответствующем лечении больные живут в течение 5 лет и более после выявления у них этого вида рака.