Гиперпластические процессы и рак эндометрия дифференцируют

Гиперплазия — это увеличение количества клеток без увеличения их размеров. Гиперпластические процессы могут предшествовать развитию онкологического заболевания. Гиперплазия эндометрия — одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом [1].

Существует гистологическая классификация гиперпластических процессов эндометрия, предложенная ВОЗ (2014) [2]:

• гиперплазия без атипии (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия);
• атипичная гиперплазия: аденоматоз, диффузная или очаговая аденоматозная гиперплазия, аденоматозные полипы;
• полипы эндометрия: железистые, железисто-кистозные, железисто-фиброзные.

Гиперплазия эндометрия без атипии — это пролиферация с изменением строения желез и клеток, но без клеточной атипии. Изменения в строении обычно видны при малом увеличении, но важной особенностью, которая определяет прогноз и возможность малигнизации — это клеточная атипия. Все типы гиперплазии характеризуются увеличением отношения железы к строме, неравномерностью формы железы и изменением размера железы (рис. 1 а и б). При гиперплазии без атипии железистый эпителий напоминает пролиферирующий эндометрий (рис. 1 б). Клетки столбчатые с амфофильной цитоплазмой и имеют псевдостратифицированные ядра, ориентированы к базальной мембране и имеют овальную форму с гладкими контурами, равномерно распределенный хроматин и небольшие незаметные ядрышки. Митотическая активность может быть переменной и может быть меньше, чем в пролиферирующем эндометрии. Частота митоза не влияет на диагноз [5].

Как правило, гиперплазия диффузная, но может быть очаговой из-за локальных различий в содержании рецепторов эстрогена и прогестерона в эндометрии. При простой гиперплазии присутствует строма в значительном объеме. Строение стромы напоминает нормальное, характерное для пролиферативной фазы, строма состоит из маленьких овальных клеток со скудной цитоплазмой. Как и в железах, в строме отмечена митотическая активность. Когда гиперплазия является полипоидной, строма может содержать артерии с толстой стенкой, подобные тем, которые наблюдаются в полипах. По мере прогрессирования гиперплазии железы располагаются более тесно. Обычно железы плотно прилегают друг к другу, хотя всегда присутствует небольшое количество стромы между ними [5].

К предраковым заболеваниям эндометрия относятся [2]:

• атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз и аденоматозные полипы);
• рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия.

Эндометрий — мишень половых гормонов, так как эта ткань имеет специфические рецепторы. Клетки эндометрия обновляются ежемесячно под влиянием гормональной регуляции. Нарушение гормонального статуса женщины может изменять рост и дифференцировку клеток. Поэтому могут возникнуть гиперпластические процессы [2].

• нарушение центральной регуляции репродуктивной системы, вызывающие недостаточность лютеиновой фазы и ановуляция;
• гиперпластические процессы и гормональные опухоли яичников;
• нарушения тканевой рецепции и метаболизма половых гормонов;
• болезни обмена и эндокринной системы (СД, ожирение);
• заболевания гепатобиллиарной системы, ЖКТ, иммунной системы и щитовидной железы.
  

Атипичная гиперплазия отличается наличием ядерной атипии и сложным строением с тесно расположенными железами. Железы обычно неправильной формы и размера. Каждая железа имеет базальную мембрану, окруженную тонким слоем стромы, отделяющей его от соседних желез. Однако в некоторых случаях железы расположены далеко друг от друга. Встречаются как железы без клеточной атипии, так и атипичные [5].

Специфические особенности при атипичной гиперплазии включают: стратификацию, увеличение размера ядер с измененным хроматином и ядрышками. В ядрах отмечена истинная стратификация (2–4 слоя), и потеря ориентирования к базальной мембране [5].

На фоне гиперпластических процессов в эндометрии, возникающих при длительной пролиферации желез эндометрия без перехода их в секреторную фазу, может развиваться рак тела матки (РТМ) — это злокачественная опухоль, происходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия). Чаще всего РТМ носит спорадический характер, и в 5 % случаев РТМ ассоциирован с наследственными синдромами, например, с синдромом Линча. Среди факторов риска: гиперэстрогения, ранние менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздняя менопауза, возраст старше 55 лет, применение тамоксифена [3].

Эпидемиология РТМ

РТМ — самая частая злокачественная опухоль женских половых органов в развитых странах и вторая по частоте после рака шейки матки злокачественная опухоль женских половых органов в мире. В США в 2015 г. зарегистрировано более 54800 новых случаев заболевания РТМ, и более 10150 смертей от этого заболевания. В России ежегодно регистрируется более 21 тысячи больных РТМ. В структуре заболеваемости женского населения в России в 2016 г. РТМ занимал 3-е ранговое место (7,7 %). Средний возраст заболевших РТМ в России составляет 62,6 года [3,4].

Патогенез

Развитие РТМ обусловлено гиперэстрогенией, основной причиной которой является нарушение овуляции. Клиническое изучение метаболических нарушений у больных раком тела матки и морфологические особенности рака эндометрия позволили обосновать концепцию о двух основных патогенетических вариантах заболевания [2].

I тип (более частый). Опухоль развивается в более молодом возрасте, в отличие от пациенток II патогенетического варианта, на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. У больных РТМ I патогенетического типа часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, возможны эстрогенсекретирующие опухоли яичников или синдром склерокистозных яичников. Опухоли I патогенетического варианта, как правило, высокодифференцированные, имеют более благоприятный прогноз [2].

II тип. Опухоли эндометрия обычно низкодифференцированные, имеют менее благоприятный прогноз. Опухоли II патогенетического типа возникают в более старшем возрасте, в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии эндометрия. Примерно у 80% больных РТМ диагностируют эндометриоидную аденокарциному [2].

Выделяют три степени дифференцировки аденокарциномы эндометрия [2]:

G1 — высоко дифференцированная;
G2 — умеренно дифференцированная;
G3 — низко дифференцированная или недифференцированная.

Клиника

Ранний симптом прогрессирования рака эндометрия — появление жидких водянистых белей, нередко с примесью крови, и зуда наружных половых органов. Кровянистые выделения из половых путей бывают в виде мажущих серозно-кровянистых выделений, которые становятся порой обильными. Кровотечение, как правило, контактное или появляется после физической нагрузки [2].

Возможны боли внизу живота, которые на ранних стадиях рака носят схваткообразный характер. Это связано с сокращениями эндометрия и опорожнением матки от скопившейся в ней крови или гноевидной жидкости (гематометра, пиометра), отток которой в результате обтурации внутреннего зева затруднен. После таких схваткообразных болей появляются обильные выделения из матки — гной и кровь. При поздних стадиях боли постоянные, особенно интенсивные по ночам, связаны со сдавлением раковым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу. При переходе процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются симптомы нарушения функционирования этих органов [2].

Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения РТМ независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами [6].

Список литературы:

1. ДЛЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ ХАРАКТЕРНЫ

2. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НАЛИЧИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЭНДОМЕТРИИ ИЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИМЕНЯЕТСЯ

гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала, слизистой матки

3. ПРЕДРАК ЭНДОМЕТРИЯ

атипическая гиперплазия эндометрия в любом возрасте

железистая гиперплазия эндометрия

железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

железисто-кистозная гиперплазия эндометрия на фоне нейрообменно-эндокринного синдрома в репродуктивном возрасте

4. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

лечение ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета.

использование оральных контрацептивов.

5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ ПРОВОДЯТ С:

миомой матки и меноррагией

аденомиозом и меноррагией

6. РОСТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ И РАКОМ ЭНДОМЕТРИЯ СВЯЗАН С:

с нарушением жирового обмена

с нарушением толерантности к глюкозе

с желчнокаменной болезнью

с нарушением водно-солевого обмена

7. СРЕДИННОЕ М-ЭХО ЭНДОМЕТРИЯ НЕ ПРЕВЫШАЕТ ПОСТМЕНОПАУЗЕ

8. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

патологические цервикальные бели

9 ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПОРАЖАЮТСЯ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

10.РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ ЖЕЛЕЗИСТЫЕ ПОЛИПЫ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

доброкачественный гиперпластический процесс

доброкачественный гиперпластический процесс с риском малигнизации

11. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОСТОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ У БОЛЬНОЙ РАКОМ ЭНДОМЕТРИЯ НА ПРОГНОЗ ЖИЗНИ ВЛИЯЕТ

высокодифференцированная морфологическая структура опухоли

расположение очага поражения в области дна и боковых стенок матки

инфильтрация опухолью миометрия до 1/3 его толщины

поражение верхних 2/3 полости матки

5) поражение верхней трети влагалища

12. АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПЕРЕХОДИТ В РАК ЧАЩЕ В

1) репродуктивном возрасте

2) пременопаузальном возрасте

3) перименопаузальном возрасте

4) периоде постменопаузы

5) ювенильном возрасте

13. Вторая стадия рака эндометрия характеризуется

1) увеличением размеров матки

2) поражением клетчатки таза

3) поражением яичников

4) переходом опухоли на цервикальный канал

5) переходом опухоли на соседние органы

14. УРОВЕНЬ ЭСТРОГЕНОВ И ПРОГЕСТЕРОНА ПРИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ В ЭНДОМЕТРИИ СООТВЕТСТВУЕТ ТАКОВОМУ

1) в постменопаузе

2) во второй фазе менструального цикла

3) всегда различен

4) в первой фазе менструального цикла

5) в перименопаузе

15. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГОРМОНАЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

1) хронический тромбофлебит

3) опухоль яичника

4) кровянистые выделения из половых путей

5) гипертоническая болезнь

16.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И РАКА ЭНДОМЕТРИЯ ПРОВОДЯТ С

1) субмукозным узлом миомы

2) железисто-фиброзным полипом эндометрия

3) гормональноактивной опухолью яичника

4) эндометриозом матки

17. ОСНОВНОЙ ПУТЬ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

18. ПРОФИЛАКТИКА ПРЕДРАКА ЭНДОМЕТРИЯ СОСТОИТ В

1) устранении нарушений овуляции

2) своевременном лечении диабета, ожирения

3) применении эстрогенов

4) применении андрогенов

5) применении прогестинов

19. ХАРАКТЕРНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДЛЯ ЖЕЛЕЗИСТОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

пролиферация базального слоя эктоцервикса

железы эндоцервикса неправильной формы

кистозное расширение желез

большое число желез с пролиферацией парабазального слоя

20. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АТИПИЧЕСКОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

клеточный полиморфизм и гиперхромия

значительное число митозов

в железах встречаются сосочкоподобные структуры

пролиферация базального слоя

21. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ СОСТОИТ В ПРИМЕНЕНИИ

22. О НАЛИЧИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И РАКА ЭНДОМЕТРИЯ СУДЯТ НА ОСНОВАНИИ

цитологического исследования аспирата из полости матки

раздельного диагностического выскабливания матки

23. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе

ациклические кровотечения в репродуктивном возрасте

боли в низу живота

слизистые выделения из половых путей

24. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЭНДОМЕТРИЯ ВЫРАБАТЫВАЕТСЯ НА ОСНОВАНИИ

глубины инвазии в миометрий

25. ОБЪЕМ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

расширенная экстирпация матки с придатками

экстирпация матки с придатками

экстирпация матки без придатков

надвлагалищная ампутация матки

экстирпация матки с придатками и верхней трети влагалища

26. ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВОЗНИКАЮТ В СВЯЗИ С ТЕМ, ЧТО

в эндометрии преобладает железистый компонент над стромальным

толщина эндометрия увеличивается

гормональные нарушения, вызвавшие гиперплазию эндомет­рия, способствуют частичному отторжению последнего

27. ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ИСПОЛЬЗУЮТ

гестагены во 2-ю фазу

28. ВЕЛИЧИНА М-ЭХО МАТКИ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

29. УЗИ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

овоидная форма эндометрия

М-эхо больше 15 мм в I фазу менструального цикла

наружные контуры М-эхо четкие, ровные

гипоэхогенная структура эндометрия

30. МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ МОЖЕТ ВОЗНИКАТЬ

при болезни Виллебранда

при болезни Верльгофа

31. РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ЖЕЛЕЗИСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ В ПЕРИОД ПОСТМЕНОПАУЗЫ ЭТО

индуцированная особенность адаптации организма

32. ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

аденоматозный полип эндометрия

33. ХАРАКТЕРНЫЕ ЭХО - ПРИЗНАКИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

неоднородность внутренней структуры образования

М-эхо более 4 мм

повышеная звукопроходимость и наличие жидкостных включе­ний неправильной формы

34. ОСНОВНОЙ ПУТЬ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

35. РИСК МАЛИГНИЗАЦИИ АТИПИЧЕСКОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ НАИБОЛЕЕ ВЫСОК В

1) репродуктивном периоде

2) периоде перименопаузы

3) во время лактации

4) в постменопаузе на фоне ожирения

36. ПРЕДРАК ЭНДОМЕТРИЯ

1) аденоматоз и аденоматозный полип эндометрия

2) железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейроэндокриннообменными нарушениями

3)рецидивирующая гиперплазия эндометрия в пери- постмено­паузе

4) метаплазия эпителия

5) железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

37. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

1) увеличенные размеры и мягкая консистенция матки

2) боли внизу живота неясного характера

3) слизистые выделения из половых путей

4) ациклические кровянистые выделения

5) гноевидные выделения

38. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АДЕНОКАРЦИНОМЫ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

2) сахарный диабет

39. РАЗДЕЛЬНОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ И ЭНДОЦЕРВИКСА ПРОВОДЯТ

при быстром росте миомы матки

при планировании консервативной терапии миомы матки

перед консервативной миомэктомией

при подслизистой миоме матки

40. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

недифференцированную светлоклеточную аденокарциному

41. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

1) цитологическое исследование аспирата из полости матки

2) ультразвуковое исследование

5) гистологическое исследование биоптата

42 ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ГИПЕРПЛАЗИИ И РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

нарушения липидного обмена

нарушения метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта

43. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

действие пролактина на эндометрий

стойкая ановуляция и постоянная эстрогеновая стимуляция

недостаточность II фазы цикла

44. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ АТИПИЧЕСКОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ ХАРАКТЕРНО

45.АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПЕРЕРОЖДАЕТСЯ В РАК:

46. В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ ПРИ АТИПИЧЕСКОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ ПРОВОДИТСЯ:

3) аспирационная биопсия эндометрия

47. В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ ПРИ ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ ПРОВОДИТСЯ:

3) аспирационная биопсия

4) ножевая биопсия

48. В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ ПРИ НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ ПРОВОДИТСЯ:

1) надвлагалищная ампутация матки

3) пангистерэктомия с верхней третью влагалища

4) выскабливание слизистой матки

5) аблацио эндометрия

49. АНТИГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ВОЗМОЖНА ПРИ:

1) умереннодиффернецированной аденокарциноме

2) высокодифферинцированном раке эндометрия

3) низкодифферинцированном раке эндометрия

50. К СОВРЕМЕННЫМ МЕТОДАМ ВНУТРИМАТОЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ ОТНОСЯТ

3) внутриматочную гормоносодержащую контрацепцию

Диагностика

При подозрении на гиперпластический процесс и рак слизистой тела матки особое внимание уделяется изучению так называемого срединного маточного эха (М-эха) - отражения от эндометрия и стенок полости матки. При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Важное значение придают определению величины переднезаднего размера (ПЗР) М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. В репродуктивном периоде максимальные значения ПЗР неизмененного М-эха наблюдаются в период расцвета желтого тела (секреторная фаза менструального цикла) и варьируют в пределах 10-16 мм. Поэтому увеличение переднезаднего размера М-эха свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможное проявление патологического процесса.

Несомненно, трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет высокоинформативный метод диагностики патологической трансформации слизистой тела матки. Тем не менее, эхография не может и не должна применяться для установления морфологической структуры неопластического процесса:

• во-первых, диагностировать тип морфоструктурных преобразований в слизистой тела матки с высокой степенью точности с помощью ультразвукового сканирования не представляется возможным;
• во-вторых, определение морфотипа патологической трансформации эндометрия не имеет клинического значения, так как лечение больных проводят только с учетом данных гистологического исследования биоптата эндометрия.

Акустической особенностью полипов эндометрия является появление внутри расширенной полости матки округлой или овоидной формы образования с ровными контурами и высокой эхоплотностью. Ультразвуковая картина срединной структуры матки при полипах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров, локализации и формы полипа. Вместе с тем, лишь идентификация четких границ между патологическим образованием и стенками полости матки является убедительным признаком данной формы гиперпластических процессов эндометрия. При наличии маточного кровотечения граница между контурами эндометрия и полипом усиливается и определяется на сканограммах в виде эхонегативного ободка - акустической тени, отражающей скопление крови.

Один из дифференциально-диагностических критериев полипов эндометрия - отсутствие деформации М-эха, так как полипы, в отличие от подслизистых узлов миомы, не изменяют форму полости матки. Однако в редких случаях (при фиброзных полипах сравнительно больших размеров - до 20-25 мм) мы наблюдали деформацию срединной маточной структуры.

Ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывается на выявлении в зоне расположения срединного маточного эха овоидной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью - тип 1.

Для второго типа эхограмм характерно появление ровных утолщенных (до 4-7 мм) контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом.

До настоящего времени дискутируется вопрос о возможности и целесообразности эхографической диагностики рака эндометрия. Результаты исследований, проведенных в нашей клинике, а также данные литературы убеждают, что эхографическая диагностика рака эндометрия представляет определенные трудности, обусловленные, главным образом, двумя причинами:

1) на начальных этапах формирования злокачественной трансформации эндометрия отсутствуют какие-либо специфические акустические критерии заболевания;
2) образование при длительном маточном кровотечении фибрина симулирует ультразвуковую картину рака эндометрия, что значительно усложняет интерпретацию эхограмм.

Таким образом, вопрос о диагностической ценности ультразвукового сканирования при раке эндометрия остается открытым. Вместе с тем, не вызывает сомнений, что ценность любого дополнительного метода исследования определяет возможность диагностировать патологический процесс до появления его клинической симптоматики. Как известно, основным клиническим признаком рака эндометрия является маточное кровотечение в постменопаузе. По мнению В.П. Козаченко, данный симптом наблюдается у 43.3% больных раком матки. Кроме этого, в генезе злокачественной трансформации эндометрия немаловажная роль отводится нарушениям менструальной функции по типу ановуляции в различных возрастных периодах.

Наличие изложенных выше клинических признаков в большинстве случаев (почти в 100%) является показанием для биопсии эндометрия с целью изучения его морфоструктуры. Следовательно, в подобных наблюдениях применение ультразвукового сканирования для диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия не имеет практического значения. В то же время, эхография представляет оптимальный метод диагностики патологических состояний эндометрия при массовых обследованиях населения и в ряде случаев способствует выявлению доклинических форм злокачественной трансформации эндометрия, главным образом, при 0 и la стадиях заболевания.

Высота слизистой определяется продолжительностью маточного кровотечения. При отсутствии последнего может достигать 20 мм; в основном - варьирует в пределах 10-15 мм. Сосудистый рисунок резко выражен, однако какие-либо его особенности, патогномоничные для гиперплазии, обнаружить не удается. Выводные протоки трубчатых желез четко визуализируются, расположены равномерно. Устья маточных труб, как правило, свободны; реже - не выявляются из-за резкого отека слизистой.

Полиповидная форма гиперплазии эндометрия характеризуется появлением множества полиповидных разрастаний (шарообразной формы структуры на широком основании) бледно-розового или сине-багрового цвета, свисающих в просвет полости матки. Величина полиповидных разрастаний колеблется от нескольких миллиметров до 1.0-1.5 см. При данной форме гиперплазии устья маточных труб обычно не идентифицируются, так как полиповидные разрастания, локализованные преимущественно в области дна матки и трубных углов, перекрывают их просвет.

Эндоскопически железистые и железисто-фиброзные полипы практически не отличаются от полипов, покрытых функциональным слоем. Цвет их бледно-розовый или бледно-серый, наиболее частой локализацией (так же как и полипов, покрытых функциональным слоем) являются дно и проекция углов матки. В ряде случаев железисто-фиброзные полипы характеризуются выраженным сосудистым рисунком (гистологически - расширенные периферические кровеносные сосуды).

Фиброзные полипы определяются в виде образований округлой или овальной формы, бледно-розового или бледно-желтого цвета, с гладкой поверхностью и более широким основанием, чем у железистых или смешанных полипов. Сосудистый рисунок на поверхности фиброзных полипов не идентифицируется. Размеры их редко превышают 15 мм, как правило, фиброзные полипы единичные.

Эндоскопическая картина полипов с очаговым аденоматозом идентична таковой железистых или железисто-фиброзных полипов, поскольку в последних при гистологическом исследовании могут выявляться очаги аденоматоза. Аденоматозные полипы определяются в виде образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью. Величина этих полипов варьирует от 5 до 30 мм, иногда поверхность аденоматозных полипов отличает багрово-синюшный оттенок (гистологически - локальное нарушение кровообращения) или выраженный сосудистый рисунок (гистологически - многочисленные расширенные капилляры). Необходимо уточнить, что обнаружение во время гистероскопии образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью позволяет лишь заподозрить аденоматозные полипы, так как установление морфотипа полипа и его пролиферативной активности -приоритет гистологического исследования микропрепаратов.

В ряде наблюдений определенные трудности вызывает дифференциальная диагностика фиброзных полипов эндометрия и подслизистых узлов миомы небольших размеров. Следует отметить, что полипы слизистой тела матки под давлением потока жидкой среды совершают колебательные движения, нехарактерные для подслизистой миомы.

При раке эндометрия в полости на матки (на отдельных участках ее стенок или на всем протяжении) выявляются папилломатозные разрастания серого или грязно-серого цвета с фрагментами кровоизлияния и некроза, а также усиленный сосудистый рисунок слизистой матки. В целом гистероскопическая картина злокачественной трансформации слизистой зависит от стадии неопластического процесса и, как правило, достаточно однотипна. Более того, при изменении объема вводимой жидкости раковая ткань легко распадается, крошится и кровоточит, что позволяет в 100% наблюдений установить правильный диагноз (безусловно, за исключением преинвазивной карциномы и la стадии рака).

Нами проведен ретроспективный анализ результатов комплексного обследования больных гиперпластическими процессами и раком эндометрия (комплекс диагностических мероприятий составили клиническое исследование, трансвагинальная эхография и гистероскопия), в ходе которого установлено, что точность клинической диагностики не превышает 46.6%. В клинике у этих больных преобладали нарушения менструальной функции: ациклические маточные кровотечения на фоне периодических задержек менструаций, межменструальные кровянистые выделения в скудном количестве, кровянистые выделения до и после менструации, а также маточные кровотечения в постменопаузе. Информативность ультразвукового и эндоскопического методов достигла соответственно 88.4% и 96.3%.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что решающим методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия является гистологическое исследование полного соскоба слизистой. Выскабливание эндометрия следует производить накануне ожидаемой менструации или в ее первые часы. Особенно тщательно удаляют слизистую в области дна матки и ее трубных углов - наиболее частой локализации полипов и очаговых форм гиперплазии. Гистероскопию следует применять как до выскабливания - для уточнения характера патологической трансформации эндометрия, так и после него - с целью контроля за тщательностью выполняемой операции.

Полученный соскоб направляют в патоморфологическую лабораторию, в сопроводительном бланке кратко указывают основные сведения о больной: возраст, основные жалобы и клинические симптомы, длительность заболевания, характер менструальной функции, дату последней менструации или начала кровянистых выделений из половых путей, клинический диагноз.

Клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексе лечения гиперпла стических процессов эндометрия

Лечебная тактика при гиперпластических процессах в эндометрии строится с учетом следующих факторов: возраста пациентки, особенностей этиологии и патогенеза заболевания, клинических проявлений, патоморфологического строения слизистой тела матки, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, переносимости гормональных препаратов, противопоказаний к тому или иному методу терапии.

Оценивая клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексе лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии, следует отметить, что эндохирургический метод должен применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению - т.е. резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом (безусловно, гистерорезектоскопия не может быть использована для хирургического лечения рака слизистой тела матки).

Однако резекция слизистой сопряжена с высоким риском ранения маточных сосудов и перфорации матки. Аблация эндометрия шарообразным электродом (или электродом идентичного типа) не позволяет получить ткань для морфологического анализа. Тем не менее, этот метод абсолютно безопасен в отношении таких серьезных осложнений как ранение маточных сосудов и перфорация матки. В собственных исследованиях для деструкции слизистой мы прибегаем к ее аблации с помощью шарообразного электрода, а для удаления полипов используем электрод-петлю.

Операцию начинают с диагностического осмотра слизистой тела матки, последовательно изучают состояние устьев маточных труб, дна матки, ее стенок. Задача диагностического исследования - уточнить клинический диагноз и определить тип необходимого электрода. Начинающие хирурги должны использовать электроды с широким основанием и только после получения определенных навыков использовать проникающие электроды (петля, нож, игла). В тех наблюдениях, когда гиперплазия слизистой сочетается с полипом эндометрия или подслизистой миомой матки, аблации слизистой предшествует иссечение патологического образования.

Непременным условием аблации эндометрия является соблюдение определенной системы последовательной деструкции слизистой.

Мы придерживаемся следующей схемы: дно матки (линия, соединяющая устья маточных труб), трубные углы, передняя стенка матки и далее по часовой стрелке. Оптимальная мощность электрического сигнала зависит от типа электрода, среды растяжения полости матки, индивидуального биоэлектрического потенциала пациентки, модели электрохирургического аппарата. Поэтому мощность подбирают эмпирически с учетом перечисленных выше факторов. Эндоскопическими критериями адекватного электрохирургического воздействия на слизистую тела матки следует считать изменение ее оттенка (ткань вокруг активированного электрода приобретает белесый цвет, причем изменение цветовой гаммы происходит радикально по отношению к электроду в соответствии с распространением электрической энергии) и появление пузырьков газа вблизи термически измененной зоны эндометрия.

Вместе с тем, следует избегать применения высоких мощностей электрического потока, вызывающих карбонизацию (обугливание) тканей. Во-первых, карбонизация слизистой тормозит процессы ее репарации в послеоперационном периоде и нередко является причиной инфильтрации окружающих тканей. Во-вторых, обугливание ткани сопровождается ее обезвоживанием и, как следствие, стремительным повышением электрического сопротивления, что, в свою очередь, препятствует разрушению более глубоких слоев эндометрия и соответственно обеспечивает полноценную аблацию.

Не следует также применять повторные проходы активированного электрода по уже деструктированной поверхности слизистой, поскольку воздействие электрического тока на высушенную ткань вызывает лишь ее обугливание. Медленная и системная электродеструкция эндометрия позволяет достигнуть максимально благоприятного лечебного эффекта.

С внедрением в клиническую практику гистерорезектоскопии внесены существенные коррективы в тактику лечения больных предраком эндометрия. Среди преимуществ гистерорезектоскопии как альтернативы радикальному хирургическому лечению больных предраком эндометрия необходимо выделить: а) меньшую травматичность, б) более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), в) уменьшение длительности операции (средняя продолжительность гистерэктомии составляет 60 мин, в то время как длительность аблации эндометрия варьирует в пределах 20-40 мин).