Гиалинизирующая трабекулярная опухоль щитовидной железы

В последнее время изменились взгляды на гиалинизированную трабекулярную аденому как на доброкачественную опухоль. Ранее исследователи обращали внимание на морфологическое сходство вытянутых клеток опухоли в тяжах трабекулярной формы с клетками папиллярного рака. Гипотеза о том, что данная опухоль относится к разновидности папиллярного рака, основывалась на том, что в строме аденом трабекулярного строения обнаруживались истинные псаммомные тельца. Исследования в области молекулярной генетики убедительно показали, что гиалинизированная трабекулярная аденома может считаться папиллярным раком с доброкачественным медленным клиническим течением. Однако есть противоположные свидетельства, доказывающие, что разница между раком и этим особым типом фолликулярной аденомы все же существует. Приводим собственные наблюдения, в которых на этапе морфологической диагностики были допущены ошибки, и вместо трабекулярной аденомы диагностировался папиллярный рак щитовидной железы.

В 2004 г. в Республиканском центре опухолей щитовидной железы диагностировано три случая гиалинизированной трабекулярной аденомы. Из них в двух наблюдениях (женщины 27 и 40 лет) по данным цитологической экспресс-биопсии был установлен папиллярный рак, что повлекло расширение объема оперативного вмешательства с выполнением тотальной тиреоидэктомии и двусторонней шейной лимфодиссекции. В другом наблюдении, у мужчины 38 лет, опухоль и во время срочного морфологического исследования, и по результатам окончательной диагностики была оценена как аденома.

Размеры новообразований варьировали от 1,7 до 4,5 см. Во всех случаях опухоли были инкапсулированными, мягко-эластичной консистенции, солидного вида и желтовато-коричневыми на разрезе. При срочном гистологическом исследовании признаков злокачественности (инвазия за пределы капсулы,сосочки с фиброваскулярным стержнем, десмопластический рост опухоли и т. п.) не было отмечено. В то же время цитологическая картина напоминала папиллярный рак (рис. 1).

При рутинном гистологическом исследовании выявлено, что опухоль имела трабекулярное строение (рис. 2), а в отдельных участках в строме обнаруживались псаммомные тельца (рис. 3) и псевдопапиллярные структуры (рис. 4).



Таким образом, до окончательного выяснения злокачественного потенциала гиалинизированной трабекулярной аденомы щитовидной железы ее следует относить к доброкачественным новообразованиям и выполнять органосохраняющие оперативные вмешательства. В то же время целесообразно продолжить изучение цитологических образцов по возможности большего числа таких опухолей с целью поиска критериев, дифференцирующих папиллярный рак и трабекулярную аденому. Врачам-цитологам в этих случаях, по-видимому, следует формулировать ориентировочные заключения, например, фолликулярная опухоль, подозрительная в отношении папиллярного рака.

Фолликулярные аденомы представляют собой доброкачественные опухоли, окруженные тонкой фирозной оболочкой, которые полностью сохранили свою фолликулярную структуру. Другой доброкачественной инкапсулированной опухолью является гиалинизирующая трабекулярная аденома, для котором характерен трабекулярный характер роста и наличие гиалина.

В центре пролиферирующих фолликулов обнаруживают крупные, неровные ядра, наличие которых часто интерпретируют как атипию или даже папиллярный рак.


Фолликулярные аденомы представляют собой доброкачественные опухоли, окруженные тонкой фиброзной оболочкой,
которые полностью сохранили свою фолликулярную архитектуру (фолликулярную дифференцировку); количество коллоида нормальное.
Для фолликулярной аденомы характерны пролиферирующие фолликулярные клетки (нижняя часть изображения),
которые по размеру превосходят нормальные фолликулярные клетки (верхняя часть изображения), также по сравнению с нормальными клетками у них увеличены ядра.
Инвазии в сосуды или капсулу нет. К вариантам фолликулярной аденомы относятся онкоцитарная аденома (аденома из клеток Гюртля),
фолликулярная аденома с папиллярной гиперплазией, перстневидноклеточная фолликулярная аденома, муцинозная фолликулярная аденома,
липоаденома (с включениями адипоцитов), прозрачноклеточная фолликулярная аденома, атипичная аденома, фолликулярная аденома с неправильными ядрами.

Наиболее частой зло качествен ной опухолью щитовидной железы является папиллярный рак, которым чаще всего страдают взрослые женщины. Папиллярный рак характеризуется диффузной инвазией и окружающие ткани, очень часто распространяется лимфатически.


Папиллярный рак щитовидной железы имеет преимущественно папиллярное строение (возможны включения солидных или фолликулярных зон)
с расположенными в несколько слоев злокачественными эпителиальными клетками с характерными цитологическими признаками и атипией
(светлые ядра с неровными контурами, атипичные ядрышки, редкие внутриядерные включения).
Псаммозные тельца (концентрические отложения кальция) являются одним из характерных признаков, новстречаются не всегда.
Папиллярный рок является самой частой формой злокачественного поражения щитовидной железы, преимущественно страдают женщины взрослого возраста.
В редких случаях они ограничены капсулой, но чаще всего диффузно распространяются в окружающие ткани за капсулу железы, часто распространяются лимфогенно.
Микроскопические участки папиллярного рака менее 1 см называются папиллярными микрокарциномами.
Были описаны несколько вариантов папиллярного рака щитовидной железы прогноз при которых сходен
(фолликулярный, онкоцатарный, прозрачноклеточный, макрофолликулярный, солидный, диффузный склерозирующий, высококлеточный и цилиндроклеточный).

При фолликулярном раке щитовидной жепеаы опухолевые фолликулярные клетки проникают за плотную фиброзную ткань опухоли (грибовидное разрастание).
Фолликулярный рак составляет около 5-10% всех злокачетсвенных опухолей щитовидной железы. Он представляет собой солитарную опухоль с нормальной фолликулярной или микрофолликулярмой структурой.
Степень инвазии определяется в зависимости от поражения капсулы полное проникновение клеток опухоли за нее с инвазией окружающих тканей) и кровеносных сосудов (большая часть метастазов имеет гематогенное происхождение).
При минимальной степени инвазии отмечается лишь незначительное прорастание опухоли за капсулу или в кровеносные сосуды; прогноз в таком случае крайне благоприятный.
При высокой степени инвазии капсула разрушена практически полностью, в некоторых случаях визуализировать ее невозможно, также на момент обращения к врачу у пациента уже имеются отдаленные метастазы.

Фолликулярный рак представляет собой солитарную опухоль с нормальной фолликулярной или микрофиолликулярной структурой, окруженную толстой фиброзной оболочкой, в которую иногда прорастают фолликулярные клетки.

Низкодифференцированный рак щитовидной железы (инсулярная карцинома) характеризуется солидмым ростом и наличием круглых низкодифференцированных эпителиальных клеток, ее отличает высокая степень инвазии и высокий риск развития метастазов. Недифференцированный (анапластический) рак представляет собой редкую, крайне агрессивную опухоль состоящую из недифференцированных эпителиальных клеток с включениями веретенообразных, гигантских плеоморфных или эпителиодных клеток.
Ко времени первого обращения к врачу у пациента обычно уже имеются отдаленные метастазы.

Медуллярный рак щитовидной железы происходит из С-клеток (секретирующих кальцитонин) щитовидной железы и представляет собой нейроэндокринную опухоль; клетки ее иммунореактивны к кальцитонину.

Веретеноклеточная эпителиальная опухоль с тимусподобной дифференцировкой (Spindle Epithelial Tumor with Thymus Like Elements — SETTLE) и карцинома щитовидной железы с тимус-подобной дифференцировкой (Carcinoma Showing Thymus-Like Elements — CASTLE) являются редкими злокачественными опухолями, в которых отмечается экспрессия цитокератина и CD5 (маркера Т-клеток).

К другим злокачественным опухолям щитовидной железы относятся плоскоклеточный рак, мукоэпидермоидный рак и муцинозный рак.


Аденома паращитовидной железы чаще всего поражает одну железу, она представляет собой инкапсулированную опухоль,
состоящую из пролиферирующих главных или онкоцитарных клеток с чистой цитоплазмой, которые формируют солидные и фолликулярные скопления без включения адипоцитов.
Иногда рядом расположены островки нормальных тканей.

Аденома паращитовидной железы чаще всего поражает одну железу, она представляет собой инкапсулированную опухоль, состоящую из пролиферирующих главных или онкоцитарных клеток с чистой цитоплазмой, которые формируют солидные и фолликулярные скопления без включения адипоцитов. К редким заболеваниям относятся также кисты паращитовидных желез, которые выстланы одним слоем сдавленных кубических клеток, в соседних фиброзных тканях обнаруживаются группы главных или оксифильных клеток.

Морфологическими признаками рака паращитовидных желез являются признаки инфильтрации и наличие десмопластической реакции на инвазию; цитологически клетки аналогичны выявляющимся при аденоме. Первичная гиперплазия главных клеток околощитовидной железы характеризуется гипертрофией всех четырех паращитовидных желез и развитием гиперпаратиреоза. Около 75% случаев являются спорадическими, в то время как остальные 25% входят в состав синдромов множественной эндокринной дисплазии. При микроскопии определяется нодулярный рост главных клеток с нормальным количеством онкоцитов, транзиторных онкоцитарных клеток и адипоцитов.

Ключевые моменты:
• И хотя с помощью тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы не всегда удается поставить конкретный диагноз, можно отличить доброкачественные узлы от подозрительных, избежав, таким образом, ненужной операции.
• Тонкоигольная биопсия может использоваться в качестве надежного скринингового инструмента, позволяющего дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Она является неотъемлемым элементом планирования операции.

сайт для специалистов здравоохранения

Поиск по форуму
Расширенный поиск
Найти все сообщения с благодарностями
Поиск по дневникам
Расширенный поиск

Уважаемые коллеги, хочу поделиться интересным случаем и озвучить некоторые вопросы и сомнения, которые у меня возникают.

Пациент - молодой мужчина. В 2012 г. Обратился по поводу дискомфорта в области шеи, визуального образования. По УЗИ многоузловой зоб: слева размеры 26х35 мм (узел резко увеличился в размерах в течение 1-2 лет), справа множественные узлы до 13 мм. По пункции (был пунктирован только самый крупный узел) заподозрено фолликулярное образование. В 2013 г. Направлен на операцию. Проведена резекция щитовидной железы слева. После операции гистология: дифференциальная диагностика между папиллярным и медуллярным раком щитовидной железы. Направлено на иммуногистохимию: данные за трабекулярную опухоль. В описательнй части гистологии отмечено, что имеется инвазия в окружающую ткань щитовидной железы. Пациенту назначен эутирокс 50 мкг, которые он принимал в течение 4 мес. Далее без исследования ТТГ все отменено и в настоящее время ничего не принимает. Сейчас ТТГ сдал - в работе. Кальцитонин - отрицательно. По данным последнего УЗИ в правой доле множественные образования практически без динамики, слева в проекции ложа очаговое образование 3х4 мм (рецидив?)
До сих пор нигде не наблюдается, диагноз нигде точно не сформулирован.
Так как трабекулярные образования - большая редкость и раньше я с ними не сталкивалась, пришлось поднять литературу в пабмеде. Где выяснилось, что абсолютное их большинство являются аденомами и действительно требуют максимум удаления одной доли. Описано всего пара случаев метастазирования и течения по типу карциномы (честно говоря, сам источник в открытом доступе не нашла, но встретила упоминание в другой статье, что отмечалась инвазия и лимфатические узлы и даже отдаленные метастазы в легкие). Но так как этиология их не известна, остальные узлы не пунктировались (хотя по первому УЗИ и описаны идентично самому крупному), что там с прорастанием и ложем не понятно, у меня есть некоторые сомнения по поводу дальнейшего ведения.
Сейчас пока я его направила в ЭНЦ к хирургам, еще разок посмотреть, что же там такое в ложе (гложат меня сомнения, что 3х4мм что-то значат, но вдруг) и пропунктировать все-таки остальные узлы. (интересно, а первично множественные они бывают?) Думаю, что это многое должно прояснить по дальнейшей тактике.

Однако уже сейчас начинаю задумываться о возможных вариантах. Если вопрос об удалении оставшейся доли стоять не будет, как дальше его вести? Как я понимаю, злокачественный потенциал у этой опухоли довольно низок, так что можно его вести без всякой супрессии как при аденоме? Как тогда наблюдать за ним и нужно ли?
Если же речь идет о распространении процесса, с учетом гистологической близости этого образованию к папиллярному раку, могу ли я экстраполировать рекомендации по ведению высокодифференцированного рака? Радиойод вообще имеет ли смысл?

Нуждаюсь в любых советах, комментариях и критике, ну и просто не могу не поделиться интересностью, поэтому специально размещаю в открытом доступе. Спасибо.

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

  1. Йодная недостаточность
  2. Ионизирующее излучение (Радиация)
  3. Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.



Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
доброкачественные злокачественные
А-клетки Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

  • Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
  • Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
  • Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
  • Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
  • Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
  • Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.


Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.


Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.


Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.


Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы


Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

  • 1й год после лечения – 1раз в 3 мес
  • 2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
  • 4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
  • 6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость: 10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак 95,3% 94,2%
Фолликулярный рак 90,1% 85,7%
Медуллярный рак 87,8% 80%




Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи человека и состоит из двух долей – правой и левой, соединённых узким перешейком, также довольно часто встречается пирамидальная доля. Вес железы у взрослого человека составляет 12—25 г. Нормальный объем железы у женщин до 18 мл, у мужчин до 25 мл.

Необходимо отметить, что рядом с щитовидной железой расположены такие жизненно важные органы, как: пищевод, сонные артерии, яремные вены, трахея, которые могут быть повреждены во время операции. Позади железы, с обеих сторон от трахеи расположены возвратные гортанные нервы, регулирующие подвижность голосовых складок, которые в свою очередь отвечают за дыхание у человека. Также, по задней поверхности щитовидной железы расположены околощитовидные железы, вырабатывающие паратгормон, отвечающий за обмен кальция и фосфора. Их размер обычно 3-5 мм. Иногда околощитовидные железы бывает сложно обнаружить и можно их случайно удалить во время операции на щитовидной железе.

Щитовидная железа относится к эндокринным органам (она вырабатывает гормоны Т4, Т3, кальцитонин). Выработка этих гормонов контролируется гипофизом по типу обратной связи – когда уровень тиреоидных гормонов (Т4, Т3) в крови становится достаточно высоким, количество выделяемого гипофизом ТТГ уменьшается, что сокращает выработку Т4 и Т3, и наоборот, при снижении концентрации Т4 и Т3 в крови количество выделяемого ТТГ увеличивается, стимулируя секрецию Т4 и Т3.

Кальцитонин: в отличие от других гормонов он не является йодсодержащим. От количества кальцитонина зависит уровень фосфора и кальция в крови.

Тироксин: является тиреоидным гормоном. Тироксин влияет на процессы обмена веществ, особенности роста и развития в организме человека. Клетки мозга подвержены окислительным реакциям, проходящим с участием вещества. Недостаток или избыток этого гормона способен вызывать различные осложнения. А также, данное вещество находится в тесной связи с выработкой белка.

Трийодтиронин:когда дейодируется тироксин, высвобождается этот гормон. Но его образование таким образом происходит в печени и почках. Щитовидной железой трийодтиронин выделяется в меньших объемах.

Эти вырабатываемые гормоны принимают участие в процессе обмена веществ в организме. А также, они влияют на работу других систем, в том числе нервной системы.

Каким образом выявляются опухоли щитовидной железы?

Вы можете самостоятельно обратить внимание на то, что на шее появилась припухлость или врач эндокринолог при осмотре выявит узлы в щитовидной железе. Далее необходимо выполнить УЗИ шеи, для подтверждения, что опухоль расположена именно в щитовидной железе. Также необходимо сдать анализ крови на гормоны щитовидной железы, для оценки функции исследуемого органа.

Если при УЗИ выявляется узловое образование менее 1 см и признаков злокачественности не выявлено, то такой узел динамически наблюдается, но при изменении узла с наличием признаков злокачественности, требуется выполнить пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию (ПТАБ) узла под контролем УЗИ. При обнаружении узлового образования более 1 см, для подтверждения диагноза необходимо выполнить ПТАБ. Далее полученный материал исследуется в лаборатории под микроскопом, на основании чего определяется дальнейшая тактика лечения пациента.

Если же у пациента выявлена повышенная функция щитовидной железы, то дополнительным методом исследования будет сцинтиграфия. А при недостаточной визуализации железы (особенно при загрудинном расположении узла), методом выбора является компьютерная томография.

Опухоли щитовидной железы:

В щитовидной железе могут встречаться как доброкачественные так и злокачественные опухоли. На сегодняшний день во всем мире при цитологическом исследовании щитовидной железы используется классификация по Bethesda (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology), которая была принята на конференции Национального Института Рака, в октябре 2007 в г. Бетесда (США, Мэриланд). В соответствии с этой терминологией описание каждой ПТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:

I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.

Необходимо повторить ПТАБ.

II. Доброкачественные изменения.

Риск злокачественности не более 3%.

III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.

Необходимо повторить ПТАБ.

IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.

Риск злокачественности 20-30%.

V. Подозрение на злокачественную опухоль.

Риск злокачественности 98%.

VI. Злокачественная опухоль.

При получении полноценного материала, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими классификациями новообразования в щитовидной железе можно разделить на четыре большие группы:

  1. клеточный или коллоидный зоб;
  2. аденомы;
  3. злокачественные опухоли – формы рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный, анапластический);
  4. аутоиммунные заболевания.

Также возможны заключения от цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.).

Таким образом коллоидный зоб – наиболее часто встречаемые опухоли щитовидной железы. Он всегда является доброкачественным и риск его перерождения в рак составляет менее 3%.

В зависимости от морфологического строения различают фолликулярную, папиллярную, оксифильную, функционирующую, светлоклеточную и др. виды аденомы щитовидной железы. Источником развития аденом служат А- и В-фолликулярные клетки щитовидной железы.

Фолликулярные аденомы представляют собой округлые инкапсулированные узлы, плотноэластической консистенции, обладающие достаточной подвижностью. Среди эутиреоидных узловых образований железы они составляют 15-20%. К фолликулярным образованиям относятся такие разновидности, как коллоидная (или макрофолликулярная), микрофолликулярная, фетальная, трабекулярная (или эмбриональная) аденома щитовидной железы.

Папиллярные аденомы щитовидной железы имеют кистозное строение; внутри кист выявляются сосочковидные разрастания, окруженные коричневатой жидкостью. Функционирующие (токсические) аденомы щитовидной железы. Аденома, развивающаяся из В-клеток (оксифильная аденома из клеток Гюртле-Асканази, опухоль Лангханса, онкоцитарная аденома), имеет наиболее агрессивное течение и в 10-35% случаев при гистологическом исследовании оказывается злокачественной.

Рак щитовидной железы разделяют на 5 групп и используют TNM классификацию, где T – размер опухоли, N – метастазы в регионарные лимфатические лимфоузлы, M – отдаленные метастазы.

Папиллярный или фолликулярный рак у пациента младше 45 лет имеет только две стадии заболевания:

I Стадия– Любая T Любая N M0.

II Стадия– Любая T Любая N M1.

У пациентов старше 45 лет с этими же видами рака выделяют четыре стадии заболевания:

I Стадия (T1 N0 M0).

II Стадия (T2 N0 M0).

III Стадия (T3 N0 M0), (T1–3 N1a M0).

IVa Стадия (T4a N0–1a M0), (T1–4a N1b M0).

IVb Стадия (T4b ЛюбаяN M0).

IVc Стадия (Любая T Любая N M1).

Медуллярный рак имеет следующие стадии:

Стадия I T1 N0 M0.

Стадия II T2–3 N0 M0.

Стадия III T1–3 N1a M0.

Стадия IVb T4b Любая N M0.

Стадия IVс Любая T Любая N M1.

Недифференцированный рак щитовидной железы стразу же считают, как IV стадию заболевания со следующими подстадиями:

IVa Стадия (T4a ЛюбаяN M0)

IVb Стадия (T4b ЛюбаяN M0)

IVc Стадия (Любая T Любая N M1)

Прогноз при раке щитовидной железы, обнаруженном на ранних стадиях, достаточно благоприятный.

При папиллярной форме рака щитовидной железы пятилетняя выживаемость может достигать 100%.

У пациентов с четвертой стадией фолликулярной карциномы выживаемость не более 50%.

При медуллярном раке щитовидной железы и своевременной операции показатель выживаемости очень высок и составляет около 98%.

Анапластическая форма заболевания характеризуется неблагоприятным прогнозом, даже после проведения операции продолжительность жизни таких пациентов, как правило, не превышает одного года. Но к счастью анапластический рак щитовидной железы бывает достаточно редко.

Таким образом, основным методом лечения при опухолевых поражениях щитовидной железы является комплексное лечение, состоящее из операции на щитовидной железе, с последующим лечением радиоактивным йодом. Только при комплексном лечении возможно добиться хорошего результата.

В настоящее время существует 3 вида объема операций на щитовидной железе:

  • резекция железы или доли. Такой объем операций применяется только в исключительных случаях.
  • гемитиреоидэктомия или удаление одной из долей. Такой объем операции применяется при поражении одной из долей коллоидным узлом, либо аденомой.
  • тиреоидэктомия или удаление всей щитовидной железы. Такой объем операции применяется при поражении опухолями обеих долей, злокачественным поражением или аутоиммунным процессом.

Как и при любых операциях, после операций на щитовидной железе бывают как общехирургические осложнения, так и специфические.

К общехирургическим относятся такие осложнения как:

  • кровотечение из послеоперационной раны.
  • нагноение послеоперационной раны.
  • повреждение рядом расположенных органов.

К специфическим относятся осложнения такие, как:

  • парез гортани: нарушение фонации (меняется голос), в результате ограничения подвижности одной голосовой складки, в результате травмы возвратного гортанного нерва. Это связано с близким расположением возвратного гортанного нерва.
  • снижение уровня кальция в крови. Это связано с близким расположением околощитовидных желез и с их травмой в результате операции.

Читайте также: