Герминогенные опухоли клинические рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

  • Ассоциация онкологов России
  • Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

Герминогенные опухоли – группа злокачественных опухолей, исходящих из герминативного эпителия.

Причина четко не установлена.

Повышении риска при экзогенной гиперэстрогении:

  • внутриутробная на фоне гестозов;
  • поступление с пищей фитоэстрогенов.

Ассоциированные с возникновением ГО факторы:

  • крипторхизм (риск повышается в 5-10 раз);
  • бесплодие (в 10-20 раз);
  • синдром тестикулярной дисгенезии;
  • ГО у родственника первой степени родства (в 5-10 раз).

Герминогенные опухоли 0,5% от всех опухолей мужчин.

В возрасте 20-25 лет самые частые ЗНО, как и лимфома.

  • ≈90% в яичке
  • забрюшинное пространство
  • переднее средостение
  • головной мозг

В РФ нет ГО внегонадной локализации.

В 2012 году ГО в России:

  • 1 330 новых случаев;
  • 400 больных умерло.

Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры (C38):

C38.1 Переднего средостения;

C38.2 Заднего средостения;

C38.3 Средостения неуточненной части;

C38.8 Поражение сердца, средостения и плевры, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48):

C48.0 Забрюшинного пространства;

C48.8 Поражение забрюшинного пространства и брюшины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Злокачественное новообразование яичка (C62):

C62.0 Не опустившегося яичка;

C62.1 Опущенного яичка;

C62.9 Яичка неуточненное.

9061/3 Семинома, БДУ

9062/3 Семинома, анапластическая

9063/3 Сперматоцитарная семинома

9064/2 Внутриканальцевые (интратубулярные) злокачественные зародышевые клетки

9065/3 Герминогенная опухоль, несеминомная

9070/3 Эмбриональный рак, БДУ

9071/3 Опухоль желточного мешка

9080/0 Тератома, доброкачественная

9080/1 Тератома, БДУ

9080/3 Тератома, злокачественная, БДУ

9082/3 Злокачественная тератома, недифференцированная

9083/3 Злокачественная тератома, промежуточная

9084/0 Дермоидная киста, БДУ

9084/3 Тератома со злокачественной трансформацией

9085/3 Смешанная герминогенная опухоль

Стадирование по классификации TNM.

Стадирование по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG):

  • внегонадных опухолей забрюшинного пространства;
  • внегонадных опухолей средостения;
  • ГО IS стадии,
  • ГО II стадии,
  • ГО III стадии.

Смотри оригинал документа

2. Диагностика

Выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

Физикальный осмотр с пальпацией яичек.

  • Развернутый клинический анализ крови
  • Развернутый биохимический анализ крови
  • АФП
  • ХГЧ
  • ЛДГ
  • Исследование свёртывающей системы крови
  • Анализ мочи

УЗИ яичек датчиком 7,5МГц

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием.

КТ отчасти может заменить:

  • УЗИ органов брюшной полости
  • рентгенография ОГК в двух проекциях.

МРТ головного мозга с контрастированием:

  • при ХГЧ свыше 50 000 мМЕ/мл;
  • при множественных метастазах в легких – высокий риск поражение ЦНС.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при внегонадной локализации первичной опухоли.

Параметры гистологического исследования удаленного опухолевого препарата:

1. гистологическое строение по классификации ВОЗ;
2. размеры опухоли;
3. рТ - лимфоваскулярная инвазия, распространение в rete testis, оболочки яичка, семенной канатик;
4. рN - общее число исследованных и поражённых лимфоузлов;
5. поражения края резекции семенного канатика;
6. лечебный патоморфоз (после ХТ).

Лечится как несеминомная ГО:

  • когда при повышении АФП гистологическое заключение указывает семиному;
  • ХГЧ более 200 мМЕ/мл позволяет заподозрить несеминомный компонент.

Биопсия здорового контралатерального яичка при его атрофии (объем

3. Лечение

Химиотерапия - комбинации цитостатиков:

  • цисплатин
  • этопозид
  • блеомицин
  • карбоплатин
  • ифосфамид
  • паклитаксел
  • гемцитабин
  • оксалиплатин

Хирургическое лечения при разных стадиях:

  • орхофуникулэктомия (ОФЭ)
  • забрюшинная лимфаденэктомия
  • удаление опухоли средостения
  • резекция легких
  • резекция печени

Лучевая терапия (дистанционная, стереотаксическая) редко рекомендуется при ГО.

На первом этапе выполнение ОФЭ.

Несеминомные ОГ

Адъювантная ХТ:

  • ФР 50% рецидивов - лимфоваскулярная инвазия;
  • 1 курс ВЕР с 5-летней безрецидивной 97% и 99% общей выживаемости.

  • при возможности и желании пациента интенсивно наблюдаться;
  • при отказе от наблюдения - профилактическаянервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (НС-ЗЛАЭ).

Семинома

  • первичная опухоль более 4 см,
  • инвазия в rete testis.

После ОФЭ динамическое наблюдение по протоколу не менее 5 лет.

При невозможности/нежелании наблюдения на выбор:

  • лучевая терапия на парааортальные лимфоузлы CОД 20Гр;
  • АХТ 1 курс карбоплатина AUC7 с предварительной консервацией спермы.

На первом этапе выполнение ОФЭ.

Основным видом лечения - химиотерапия.

Выбор терапии по прогностической классификации IGCCCG:

  • благоприятный прогноз - 3 курса ВЕР или 4 курса ЕР;
  • промежуточный и неблагоприятный прогноз - 4 курса BEP, альтернатива - 4 курса PEI.

Зрелая тератома с нормальными АФП и ХГЧ:

  • радикальное хирургическое вмешательство,
  • химиотерапия не требуется.

ХТ каждые 3 недели, считая от начала предыдущего курса.

Возможна задержка очередного курса при наличии:

  • инфекции,
  • нейтропении менее 500/мкл,
  • тромбоцитопении менее 50 000/мкл.

Профилактически Г-КСФ при наличии на предшествующем курсе ХТ:

  • фебрильной нейтропении,
  • нейтропении IV степени более 7 дней,
  • осложненной инфекцией нейтропении IV степени.

Профилактическое применение антикоагулянтов в 1-й линии:

  • при метастазах более 3,5см в забрюшинных лимфоузлах;
  • неблагоприятный прогноз по IGCCCG.

Редукция 1-го курса у пациентов в тяжелом состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса.

Режимы первой линии химиотерапии

ЕР:

4 курса – благоприятный прогноз (при противопоказаниях к блеомицину),

длительность курса – 21 день

  • этопозид 100 мг/м 2 в/в, 40 мин1-5 дни
  • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час я на фоне гидратации 1-5 дни

ВЕР:

3 курса – благоприятный прогноз, 4 курса – промежуточный/ неблагоприятный прогноз,

длительность курса – 21 день

  • блеомицин 30 мг в/в, 2-20 мин. 1,3,5 дни
  • этопозид 100 мг/м 2 в/в, 40 мин. 1 -5 дни
  • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни

PEI:

4 курса – промежуточный/ неблагоприятный прогноз (при противопоказаниях к блеомицину как альтернатива ВЕР),

длительность курса – 21 день

  • этопозид 75 мг/м 2 в/в, 40 мин. 1-5 дни
  • ифосфамид 1200 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 1-5 дни
  • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни
  • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 1-5 дни

Режимы второй линии химиотерапии

TIP:

4 курса – предпочтительный режим второй линии,

длительность курса – 21 день

  • ифосфамид 1500 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 2-5 дни
  • цисплатин 25 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 2-5 дни
  • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 2-5 дни
  • паклитаксел # 175 мг/м 2 в/в, 3 часа 1 день
  • филграстим 5 мкг/кг п/к 6-15 дни

VeIP:

4 курса – стандартный режим второй линии,

длительность курса – 21 день

  • ифосфамид 1200 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 1-5 дни
  • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 1-5 дни
  • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни
  • винбластин 0,11 мг/кг в/в струйно 1,2 дни
  • филграстим 5 мкг/кг п/к 6-15 дни

Режимы третьей линии химиотерапии

TGO:

длительность курса – 21 день

  • паклитаксел 80 мг/м 2 в/в, 1 час 1,8 дни
  • гемцитабин 800 мг/м 2 в/в, 30 мин 1,8 дни
  • оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в, 2 часа 1 день

GemOX :

4 курса, длительность курса – 21 день

  • гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в, 30 мин 1,8 дни
  • оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в, 2 часа 1 день

А. Метастатическое поражение головного мозга

На первом этапе 4 курса ВЕР или PEI.

При полном эффекте ХТ в головном мозге дальнейшее лечение не показано.

Локальные методы (лучевая терапия, хирургия):

  • не определено значение при резидуальных метастазах,
  • улучшают выживаемость при добавлении к 2-3 линии ХТ второй-третьей, но не 1-й линии.

Б. Тяжелое (статус ECOG 3-4) состояние первичных пациентов вследствие массивной распространенности

Высокая частота осложнений первого курса ХТ, особенно при хориокарциноме с ХГЧ от 50000мМЕ/мл:

  • распад опухоли;
  • кровотечение;
  • инфекция.

Для стабилизации состояния пациента 1 курс ХТ:

  • редукция на 40-60% и дробное введение ЕР;
  • монотерапия карбоплатином AUC 7 с профилактикой Г-КСФ.

После улучшения состояния пациента, обычно на первой неделе, ХТ в соответствие с прогнозом IGCCCG.

  • перед каждым курсом ХТ опухолевые маркеры;
  • по окончании ХТ – КТ исходных зон поражения.

  • после ХТ остаточные образования более 1см рекомендуется удалить;
  • оптимальное время хирургического вмешательства – 4-6 недель после ХТ;
  • при поражении нескольких анатомических областей удаление начинается с зоны максимального поражения;
  • при полном регрессе - наблюдение;
  • некроз или тератома в резецированной резидуальной опухоли – наблюдение;
  • при жизнеспособной злокачественной ткани в радикально резецированной опухоли - 2 курса TIP.

резидуальные метастазы 3см - ПЭТ-КТ через 8 недель после завершения ХТ:

при повышенном РФП - хирургическое лечение,
при отсутствии накопления - наблюдение.

  • резекция метастазов;
  • при невозможности резекции - биопсия.

  • оптимально - 4 цикла TIP: повышение выживаемости у 25% несеминомной и у половины с семиномой;
  • альтернатива - PEI и VeIP;
  • высокодозная ХТ не улучшает результаты, но может применяться в центрах, имеющих опыт ее проведения.

Хирургическое удаление всей резидуальной опухоли:

  • после завершения ХТ;
  • при росте маркеров на ХТ и локализации опухоли в одной анатомической области;
  • бессмысленно при бурном прогрессировании с ростом ХГЧ;
  • при поздних рецидивах - более 2 лет после ХТ и возможности R0-резекции;
  • при невозможности резекции позднего рецидива – 2-я линия ХТ с последующей хирургией.

4. Реабилитация

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика

Профилактика и ранняя диагностика с привлечением профильных специалистов поздних осложнений химиотерапии:

  • сердечно-сосудистых заболеваний,
  • метаболического синдрома,
  • гипогонадизма,
  • инфертильности,
  • легочной токсичности и др.

Физикальный осмотр, опухолевые маркеры:

  • ежемесячно 1-й год,
  • каждые 2 месяца 2-й год,
  • каждые 3 месяца 3-й год,
  • каждые 4 месяца 4-й год,
  • каждые 6 месяцев 5-й год,
  • далее – ежегодно.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2 месяца 1-й год,
  • каждые 3 месяца 2-й год,
  • каждые 4 месяца – 3-й и 4-й годы,
  • далее ежегодно.

Рентгенография ОГК - каждый второй визит.

Физикальный осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2–3 месяца 1-й год,
  • каждые 3 месяца 2-й год,
  • каждые 4 месяца 3-й и 4-й годы,
  • каждые 6 месяцев 5-й год,
  • далее ежегодно.

В каждом органе могут развиваться совершенно определённые злокачественные опухоли, не всегда это рак, потому что рак развивается только из эпителиальных клеток, которые в норме формируют слизистые оболочки. В яичниках каждая десятая опухоль не рак, а герминогенные новообразования. Половина из них - злокачественные, и поражают они девочек, девушек и молодых женщин. Аналогичный вариант новообразований встречается у мальчиков и молодых мужчин.

Герминогенные опухоли возникают в результате хромосомных нарушений, точно известно, что 12 хромосома теряет длинное плечо, а вместо него развивается второе короткое плечо. Страдает ещё почти дюжина всех хромосом: где-то генетический материал убывает, где-то наоборот прибывает, но не хаотично, а строго по расписанию. Поэтому всех девочек с нарушениями полового созревания, и мальчиков тоже, необходимо направлять на генетическое обследование, что позволяет раннее динамическое наблюдение и своевременное выявление опухоли.

Дисгерминомы и недисгерминомы

Принципиально все герминогенные опухоли разделяют только на два глобальных вида: дисгерминомы и недисгерминомы. В каждый вид входит до десятка морфологических — клеточных подвидов, которые лечатся по одной программе, поэтому в клинической практике решено было ограничиться только двумя вариантами.

Под недисгерминомы подпадают:

  • хориокарцинома,
  • опухоль желточного мешка,
  • эмбриональный рак,
  • незрелая тератома,
  • смешанная опухоль.

А вот дисгерминомой опухоль назовут при сочетании специфической клеточной картины с нормальным уровнем опухолевых маркёров. Вообще внутри опухоли может находиться несколько разнящихся по клеточному составу опухолей, могут быть и комбинированные — несколько чётко разграниченных клеточных блоков под одной капсулой, и смешанные — все клетки смешаны.

Симптомы

В большинстве случаев герминогенные опухоли поражают только один яичник, тогда как при раке яичников неизбежно поражаются оба яичника. Зрелые тератомы могут развиваться годами, практически не беспокоя и не угрожая жизни. Но большинство герминогенных опухолей запрограммированы на высокую агрессивность, особенно опухоли желточного мешка и хориокарциномы. При запущенном варианте, как все злокачественные опухоли, могут формировать метастазы, но при небольшом поражении есть серьёзные шансы сохранить возможность деторождения.

Диагностика

Поскольку герминогенные опухоли могут продуцировать специфические антигены, до начала лечения и в процессе, а также при динамическом наблюдении на протяжении всей жизни определяют уровень маркёров ХГ и АФП. Когда маркёры в норме, определяют ЛДГ также до, во время и после лечения. Нормализация уровня маркёров или фермента считается свидетельством отсутствия опухоли, соответственно, увеличение концентрации трактуется как прогрессирование злокачественного процесса.

При дооперационном обследовании, и обязательно при высоком уровне ХГ или множественных метастазах в лёгкие, прибегают к МРТ головного мозга с контрастированием. В головном мозге при распространённом процессе могут существовать бессимптомные метастазы. Необходима КТ от шеи до малого таза, что позволяет выявить опухолевые отсевы и целенаправленно их разыскивать при операции, или вообще отказаться от операции в пользу химиотерапии при метастатическом поражении лёгких.

Лечение опухолей яичника

Несомненно, операция — главный метод лечения. Объём удаления зависит от размера опухоли, но сохраняющие орган операции возможны, под чем понимается удаление только одного поражённого яичника. При видимых поражениях второго яичника операцию дополняют его резекцией, что бывает только у 15% пациенток. При недоразвитии гонад — дисгинезии, когда есть матки и трубы, а яичники представляются неразвитыми тяжами, удаляют оба недоразвитых яичника.

При небольшой — ранней опухоли, трактуемой как дисгерминома или незрелая тератома I стадии, ограничиваются только операцией, в остальных случаях хирургический этап дополняют химиотерапией. Если при операции удалось убрать все опухоли, маркёры нормальны, достаточно проведения химиотерапии.

Если во время операции не удалось убрать всё узлы дисгерминомы, то после завершения последнего курса химиотерапии проводится контрольное обследование. Когда маркёры в норме, а опухоль определяется, то продолжают просто наблюдать. При опухоли более 3 см можно выполнить ПЭТ, если опухоль накапливает изотоп и технически её можно удалить, то выполняют операцию. Если нет — наблюдают до прогрессирования, и тогда прибегают к химиотерапии уже другими препаратами. Возможна и локальная лучевая терапия на очаг.

При невозможности удаления во время первой операции всех узлов недисгерминомы, после 4 завершающего курса химиотерапии проводится контрольное обследование. Опухоль менее 1 см и нормальные маркёры дают основание для наблюдения, узлы больше 1 см должны удаляться. Если при второй операции будут обнаружены жизнеспособные клетки — предложат химиотерапию.

Не волнуйтесь, если что-то вам осталось непонятным, онкологи Европейской онкологической клиники не только ответят на волнующие вопросы, но и подберут оптимальное комбинированное лечение.

К таким опухолям относятся злокачественные и доброкачественные образования, формирующиеся из первичных половых клеток. В период формирования и развития человеческого эмбриона эти клетки перемещаются, поэтому герминогенные образования могут формироваться и вне гонад (органов, выделяющих половые клетки): в головном мозге, забрюшинной, крестцово-копчиковой зоне, средостении и других областях.

Распространенность

На частоту встречаемости таких новообразований влияет возраст пациента:

  • до 15 лет – 2-4%;
  • в подростковом возрасте (15-19 лет) – около 14%.

Для детского возраста существует два периода, когда заболеваемость находится на пике:

  • Первый – до 2-х лет, девочки болеют чаще мальчиков (74%). В этот период в большинстве случаев новообразования локализуются в крестцово-копчиковой зоне.
  • Второй немного различается для девочек и мальчиков. Этот пик приходится на подростковый возраст: 11-14 лет для мальчиков и 8-12 для девочек. В основном опухоли обнаруживаются в гонадах.

В последние годы большинство исследователей говорят о росте числа случаев обнаружения герминогенных образований. Особенно ярко эта тенденция прослеживается у мужской части населения, с локализацией опухолей в яичках. У мужчин за последние годы заболеваемость возросла с 2 до 4,4 на 100 000 человек.

Частая причина возникновения герминогенных опухолей злокачественного характера – различные генетические аномалии, например, синдром Klinefelter либо атаксия-телеангиоэктазия, чистая и смешанная дисгенезия гонад, крипторхизм, гермафродитизм и т. д.

Гистологическая классификация

  1. Герминома (если локализуется в яичке – семинома, в яичнике – дисгерминома, в других анатомических зонах – герминома).
  2. Тератома:
    • зрелая;
    • незрелая – различается по степеням незрелости:
      • первой степени;
      • второй;
      • третьей.
  3. Эмбриональная карцинома.
  4. Новообразование желточного мешка.
  5. Хориокарцинома.
  6. Гонадобластома.
  7. Герминогенные новообразования смешанного типа.

Клиническая картина

Клиническая картина данного заболевания характеризуется многообразием. И в первую очередь она определяется тем, где расположена опухоль. Наиболее частые локализации:

  • 27% – в области копчика;
  • 26% – в яичниках;
  • 18% – в яичках;
  • 15% – в головном мозге.

В гораздо более редких случаях такие опухоли диагностируются в средостении, забрюшинном пространстве, желудке, на шее (то есть в носоглотке), в мочевом пузыре, печени, во влагалище.


Рисунок 1. Варианты расположения герминогенных образований у детей.

Яичко

Первичные образования в яичках (они называются тестикулярные) в детском возрасте диагностируются редко. Чаще всего их обнаруживают у детей в возрасте до 2-х лет, при этом 25% – уже при рождении.



Рисунок 2. – семинома яичка: а — макропрепарат, б — МРТ.

По гистологической (то есть тканевой) структуре это наиболее часто новообразования желточного мешка либо доброкачественные тератомы.

Второй пик возникновения опухолей яичка – пубертат. В этот период растет частота заболеваемости злокачественными тератомами. Семиномы встречаются у детей крайне редко.

При осмотре видно плотное новообразование, бугристое, без признаков воспаления. Диагноз опухоли до операции подтверждает повышенный уровень альфа-фетопротеина (АФП).

Новообразование при этом содержит элементы желточного мешка.

Симптоматика метастазов в парааортальных лимфоузлах – боль в пояснице.

Яичники

Овариальные (расположенные в яичниках, яичниковые) опухоли наиболее часто проявляются болью в животе. При осмотре пальпируется опухоль в малом тазу, часто – в брюшной полости. Также за счет асцита (скопления в брюшной полости жидкости) увеличен живот. Нередко у девочек с таким диагнозом бывает лихорадка.

Самая часто диагностируемая герминогенная опухоль – это дисгерминома. Преимущественно ее обнаруживают во второй декаде жизни. У маленьких девочек встречается редко. Такое заболевания сравнительно быстро распространяется, поражая брюшину и второй яичник. Обычно новообразования односторонние, имеют большие размеры. В связи с этим частое явление – разрыв капсулы новообразования.



Рисунок 3. – тератома яичника а –УЗИ, б — МРТ.

Злокачественные тератомы обычно проявляются неспецифической клинической картиной, которая связана с наличием опухоли:

  • увеличенный объем живота;
  • боль;
  • нарушение менструального цикла (наблюдается не всегда).

Крестцово-копчиковая зона

По частоте выявления это третья зона расположения герминогенных опухолей. В 75% случаев диагностируется до 2-х месяцев, почти всегда это доброкачественная, зрелая тератома. Новообразования у таких больных выявляются в промежности или области ягодиц. Наиболее часто опухоли характеризуются большими размерами. Иногда новообразования выявляются в старшем возрасте и распространены внутри брюшины. В таких случаях по результатам гистологии выявляется злокачественная природа, часто с элементами новообразования желточного мешка.

Опухоли в крестцово-копчиковой зоне часто приводят к трудностям с актом дефекации и мочеиспускания (дизурические расстройства).


Рисунок 4. Крестцово-копчиковая тератома у ребенка.


Рисунок 5. Крестцово-копчиковая тератома у ребенка 2-х лет (МРТ).

Средостение

В средостении в большинстве случаев присутствуют крупные опухоли, но при этом синдром сдавления верхней полой вены диагностируется редко.


Рисунок 6. — КТ органов грудной клетки – семинома средостения.

Гистологическая картина новообразования в основном смешанного происхождения, имеет тератоидный компонент и клетки, которые характерны для новообразования желточного мешка.

Головной мозг

Герминогенные новообразования в данной области – это примерно 2-4% от всех внутричерепных (интракраниальных). Патология в 75% случаев диагностируется у мальчиков, за исключением турецкого седла, где новообразования в основном локализуются у девочек.

Герминомы формируют инфильтрирующие опухоли больших размеров, часто являющиеся источниками субарахноидальных (между мягкой и паутинной оболочками мозга) и вентрикулярных (желудочковых) метастаз.


Рисунок 7. – Герминома головного мозга.

Влагалище

Почти всегда это новообразования желточного мешка. Все описанные в медицине случаи обнаруживались в возрасте до 2-х лет. Такие опухоли обычно имеют симптомы в виде кровянистых выделений и кровотечений из влагалища.

Опухоль имеет вид полиповидных масс, исходит из задней и боковых стенок влагалища.

Герминогенные новообразования выделяют АФП, а также хорионический гонадотропин (ХГ). Способность секретировать эти вещества выражается по-разному, в зависимости от морфологии опухоли.

В норме АФП выделяется клетками желточного мешка и печени эмбриона и является его важным сывороточным белком. Когда плод переходит на более поздние этапы развития выработка АФП переключается на выработку альбумина. Поэтому у новорожденных АФП определяется в сыворотке крови в очень высоких концентрациях, постепенно снижающихся и к 1-му году достигающих нормальных для взрослого человека значений. АФП имеет период полураспада – 4-5 суток.

ХГ в норме вырабатывается синцитиотрофобластами плаценты. Герминогенные новообразования продуцируют его трофобластическими структурами, а также гигантскими клетками синцитиотрофобласта. Интактный сывороточный ХГ имеет полупериод жизни – 24-36 часов.

Высокоспецифичный метод определения ХГ и АФП у детей значительно повышает качество диагностики, так как его эффективность приближается к 100%. Маркеры опухоли определяют на этапе дифференциальной диагностики, после хирургического вмешательства и перед каждым курсом химиотерапии. Полноценное обследование невозможно без определения маркеров в динамике.

Еще одним маркером любых герминогенных опухолей является лактатдегидрогиназа (ЛДГ). Однако активность этого показателя менее специфична, чем уровни ХГ и АФП. Активность ЛДГ на поздних стадиях развития несеминомных новообразований повышена у 50-60% пациентов, на поздних стадиях развития семиномы – у 80%.

Диагностика

Процесс диагностики включает несколько этапов:


Рисунок 8. КТ органов брюшной полости – на снимках вы можете увидеть опухоль яичника.


Рисунок 9. – метастаз в головной мозг при герминогенной опухоли.

Лечение

Детям проводится операция по удалению опухоли и химиотерапия. Очередность действий зависит от расположения и распространенности процесса. Обычно если поражены гонады, то нужно в первую очередь удалять опухоль, а химиотерапию проводить после операции. Если КТ/МРТ показали четкую инфильтрацию (прорастание) в окружающие ткани либо наличие метастазов в лимфоузлах, легких, печени и других органах, то сначала проводят первичную химиотерапию после определения опухолевых маркеров и инструментальной визуализации.

Показания к химиотерапии и количество курсов определяются тем, насколько распространен процесс, каков уровень онкомаркеров в крови, а также характером проведенной операции.

Стандартные препараты химиотерапии – это этопозид, блеомицин, цисплатин. При наличии обширного поражения легких, дыхательной недостаточности любой степени для того, чтобы не допустить блеомициновой токсичности в легких, в качестве альтернативы могут быть проведены другие схемы лечения.

Необходимо отдельно сказать о том, что при проведении пациенту системной лекарственной терапии нужно строго соблюдать временные рамки – очередной цикл проводится на 22-й день.

При проведении химиотерапии необходимо регулярно оценивать ее эффективность. Для этого каждые 2 цикла и после ее завершения проводится КТ тех областей, которые изначально были поражены опухолями. Также перед каждым циклом проверяется уровень онкомаркеров в крови. Если на фоне терапии или после ее окончания уровень онкомаркеров растет либо замедляется его снижение, то это говорит о том, что опухолевый процесс активен и нужно проводить вторую линию химиотерапии.

Лучевая терапия показана чаще при локализации процесса в головном мозге. Она позволяет точно, локально воздействовать на опухоли.

Прогноз

Процент общей выживаемости при герминогенных новообразованиях:

  • I стадия – 95%
  • II стадия – 80%
  • III стадия – 70%
  • IV стадия – 55%.

Прогностическими факторами являются:

  • уровень онкомаркеров;
  • гистологическое строение опухоли;
  • распространенность процесса.

Неблагоприятные факторы – это большие размеры новообразования, поздняя диагностика, разрыв опухоли, устойчивость к химиотерапии (невосприимчивость лекарственного лечения), рецидив заболевания.



Авторская публикация:
ФАСЕЕВА НАТАЛЬЯ ДМИТРИЕВНА ,
детский онколог

Читайте также: