Герминативно клеточная опухоль головного мозга прогноз

Герминома головного мозга – редкая опухоль, возникающая при внутриутробном развитии плода. Она возникает из зародышевых листочков, из которых происходит формирование органов и тканей ребеночка.

Образование состоит из разных тканей и может находиться не только в головном мозге, но и в половой системе и позвоночнике.

Эта разновидность опухоли составляет лишь 2% всех случаев, но это новообразование самое распространенное среди глубинных.

В основном опухоль содержится в глубинных структурах мозга и относится к трудно операбельной. Новообразование может быть доброкачественное, а также злокачественное, прогрессирует вместе тем, как организм ребенка растет, а в раннем возрасте может не проявлять никаких признаков.

Первые признаки заболевания проявляются в 12-13 летнем возрасте. Но если новообразование злокачественное, то симптомы проявляются гораздо раньше.

Также опухоль может прогрессировать очень медленно, и только проявиться в 25-30 годам. Статистика показывает, что данная патология чаще встречается у мужской половины населения. В случае если опухоль злокачественная, то она прогрессирует и охватывает близ находящиеся ткани и структуры головного мозга.

Располагается возле третьего желудочка. По статистике, герминома в четверти всех случаев является доброкачественной опухолью.

Причины и симптоматика опухолевого процесса

Герминома мозга, относится к опухолям, которые появляются при нарушении внутриутробного развития. Существует теория, что опухоль

Пинеальная область головного мозга — основное место расположения герминомы

возникает из-за поражения тканевой дифференцировки и переселения тканей на начальном этапе развития плода.

Причинами возникновения внутриутробных изменений являются многие неблагоприятные воздействия, которые влияют на эмбрион через материнский организм.

Чаще всего расположение новообразования — пинеальная область головного мозга, в связи с чем очень часто герминома провоцирует развитие гидроцефалии, когда лишняя жидкость скапливается в мозге, на этом фоне возникают перечисленные симптомы:

• мучительная головная боль, которая не проходит при принятии медицинских препаратов;
• ощущается внутриглазное давление;
• возникают тошнота и рвота, которые не зависят от приема пищи;
• возникают головокружение или обмороки;
• теряется дееспособность и слабость;
• возникает нарушение зрения: возникает двоение в глазах и изъяны зрительных полей, уменьшается острота.

Если у больного злокачественное новообразование, то возникают общие симптомы:

• теряется аппетит;
• возникает анемия и симптомы, которые связаны с ней;
• редко уменьшается вес;
• проявление депрессии, а также теряется интерес к жизни.

Диагностические критерии

Герминома головного мозга – очень страшная и плохо поддающаяся лечению патология, поэтому нужно применять специальные своевременные диагностические меры и назначать неотложную терапию.

Самое сложное вовремя диагностировать эту опухоль, так как ее расположение находится в глубоких участках мозга. Поэтому это усложняет диагностику, а также лечение.

На первых этапах жизни обследовать и выявить эту патологию очень сложно, потому что новообразование имеет изначально скрытый характер.

Диагностику можно провести только по достижению больным 10 летнего возраста. Главным первичным фактором, указывающим на наличие герминомы является повышенное внутричерепное давление, поэтому выявить образование на этом этапе можно с помощью электроэнцефалографии.

Следующим этапом обследования является проведение КТ (компьютерной томографии) и МРТ (магниторезонансной томографии) головного мозга. На этой стадии устанавливаются размеры, расположение и характер новообразования.

Затем пациент сдает анализ крови. При лабораторном исследовании следует обнаружить в крови содержимое маркеров новообразования (ХГЧ, АФП, ПЩФ).

Самый эффективный и точный способ определения опухоли является биопсия. Хотя при данной патологии этот метод не всегда оправдан. Так как из-за того, что структура новообразования неравномерная, нельзя точно поставить диагноз, а из-за глубокого расположения опухоли, проведение этой процедуры усложняется. Поэтому доктора во многих случаях этот метод диагностики исключают.

Также требуется дифференцировка от иных новообразований головного мозга, а также от скопления гноя и крови в головном мозге и коллоидной кисты 3 желудочка.

Золотой стандарт терапии — применение трех методик

При лечении/удалении опухоли используются следующие методы терапии:

1. Лучевая терапия. Несмотря на то, что у данной опухоли повышена чувствительность к радиоактивному и химическому облучению, все
   равно основной способ лечения лучевая терапия. Использовать данную методику не всегда разрешается. Сложности появляются при облучении больных малого возраста, которым лучевую терапию противопоказано делать, так как лучи отрицательно сказываются на формировании и развитии маленького организма.
2. Полихимиотерапия. Вместо лучевой терапии малышам при лечении герминомы головного мозга назначают полихимиотерапию. Этот способ оказывает воздействие на новообразование, с помощью специальных медикаментов. В таком случае выписывают комплекс лекарств, которые совместно могут уменьшить распространение образования или приостанавливают его дальнейшее развитие. Это именно то, что необходимо для малышей, так как следует выиграть время, чтобы ребенок вырос.
3. Операционный метод лечения. Самая труднореализуемая задача на сегодняшний день в нейрохирургии это хирургическое вмешательство на герминому головного мозга. Основной проблемой является труднодоступность к глубоким участкам коры мозга, так как она чаще всего там расположена. Несмотря на данную сложность, операцию все-таки возможно сделать. Это делается в том случае, когда другие способы лечения не приносят необходимого результата. В случае если нейрохирург решит делать операцию, то решение операционного вмешательства разрешается после тщательного исследования и изучение размеров и расположения опухоли. Для удаления новообразования головного мозга используют такой метод как шунтирование. Существует единственное противопоказание для проведения операции это неясный и быстрый рост герминомы или ее расположение в той зоне, к которой не подобраться.

Удаление пинеальной опухоли головного мозга:

В особых случаях используется комплексная терапия лучевой и полихимиотерапии, и дополнительное оперативное вмешательство при лечении новообразования.

Для детей данный метод не следует использовать из-за того, что возникает сильная интоксикация всего организма. Но если нет эффективного результата от каждого из вышеперечисленных методов по отдельности, остается применять только комплексную терапию.

Процент выживаемости пациентов после удаления герминомы довольно высок и составляет 85%.

Профилактика до и после операции

Основным способом профилактики этого и многих других новообразований головного мозга является исключение неблагоприятного воздействия негативных факторов на организм беременной матери.

Будущая мать должна отказаться от вредных привычек и не допускать контакта с ядовитыми и радиоактивными веществами.

Эта опухоль, выявленная на начальном этапе, хорошо поддается лучевому методу терапии и химиотерапии. Пациентам, чтобы контролировать свое состояние и течение болезни после лечения следует проходить и консультироваться у невропатолога единожды в год.

Опухоли зародышевых клеток встречаются в основном в педиатрической практике. Они происходят из эмбриональных тканей и, как правило, делятся на истинные герминоклеточные опухоли и так называемые негерминоматозные герминоклеточные опухоли, включая опухоли желточного мешка, тератомы, тератокарциномы, эмбриональные карциномы, и хориокарциномы.

а) Эпидемиология. Герминоклеточные опухоли редки. Есть региональные различия с наибольшей частотой, видимо, в Японии. Пик заболеваемости приходится на Азию, где они составляют 2% от всех внутричерепных опухолей, в других регионах лишь 0,2— 0,5%. Существует небольшое преобладание гермином у мужчин, для других опухолей гендерных различий не выявлено.
Для данной группы опухолей отсутствуют описания экологических и генетических факторов влияния.

б) Симптомы. Герминомы возникают обычно в пинеальной и/или супраселлярной области, чаще у воронки гипоталамуса. Таким образом, симптомы связаны с хронической или даже острой гидроцефалией из-за компрессии сильвиева водопровода, гормональными нарушениями, несахарным диабетом, гипофизарной недостаточностью или нарушениями зрения при компрессии хиазмы. Было высказано предположение, что сочетание несахарного диабета с пинеальным поражением, даже при отсутствии нейрорадиологических доказательств вовлечения гипоталамуса, связано с герминомой.
Это рассматривалось как предполагаемая комбинация, наблюдаемая при гистологически подтвержденной пинеоцитоме с предполагаемой герминомой.

Другая группа, негерминоматозные герминоклеточные опухоли, часто вызывают повышение уровня гормонов, таких как альфа-фетопротеин и бета-хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), которые могут привести к преждевременному половому созреванию.

в) Осложнения. Как и в большинстве случаев других поражений, многие осложнения могут возникнуть в результате терапии. Первоначально, из-за сдавления водопровода возникает острая гидроцефалия. Это может потребовать немедленного вмешательства, но не имплантации шунта, из-за риска системного метастазирования. Кровоизлияние может возникать спонтанно или при проведении стереотаксической биопсии.

Так как опухоли пинеальной области крайне неоднородны, эндоскопическая или стереотаксическая биопсия не позволяют получить достаточное количество материала, и, следовательно, смешанные опухоли либо недооцениваются (пинеоцитома вместо пинеобластомы), либо переоцениваются (герминома вместо зрелой тератомы с герминоматозным компонентом).

Лечение гермином включает в себя лучевую терапию, которая в большинстве случаев предполагает облучение всего головного мозга или спинного мозга при краниоспинальном облучении, при этом когнитивные последствия таковы, что большинство современных исследований пытаются отложить или отказаться от лучевой терапии, хотя есть исследования, результаты которых противоречат этой точке зрения.
Спонтанные гематогенные метастазы—достаточно редкое осложнение.

г) Диагностика. Основным компонентом диагностических процедур является нейровизуализация. Обязательно проводится МРТ, особенно для получения информации о смещении сильвиего водопровода в сагиттальной плоскости и взаимоотношении с четверохолмной пластинкой. Само поражение не обладает особенностями для уверенной диагностики гермином, негерминоматозных герминоклеточных опухолей или пинеальных паренхиматозных опухолей. КТ может быть полезна для определения протяженности кальцификации.

Одновременное поражение в пинеальной и супраселлярной области очень характерно для герминомы. Поражение, ограниченное супраселлярной цистерной, может быть гранулемой и, возможно, для установления диагноза потребуется биопсия. Поражения в пинеальной области не могут подразделяться только на основе морфологии, так как все герминомы и негерминоматозные герминоклеточные опухоли могут быть частично кистозными, вызывать перифокальный отек и иметь неоднородное контрастное усиление. Единственной особенностью, указывающей на возможную тератому, является крайняя неоднородность.

В установлении окончательного диагноза могут быть очень полезны биохимические маркеры в сыворотке крови или спинномозговой жидкости.

Спинномозговая жидкость для исследования на маркеры и цитологию может быть получена только при наличии четких признаков отсутствия обструкции ликворопроводящих путей. В противном случае, когда образцы сыворотки не позволяют получить однозначные результаты и требуется СМЖ, она может быть получена при проведении стереотаксической и эндоскопической биопсии, ставшими в последнее время весьма важными методами, поскольку также позволяют во время биопсии выполнить вентрикулостомию и избежать шунтирования.

д) Лечение герминоклеточных опухолей головного мозга. Терапия при герминомах и негерминоматозных герминоклеточных опухолях сложна и требует участия бригады специалистов разного профиля. Самым важным элементом является безопасное получение ткани на анализ, которое может быть выполнено при стереотаксической или эндоскопической биопсии. Однако это не самый надежный вариант, когда речь идет о смешанных формах.

При герминомах лучевая терапия является методом первого выбора, но может предшествовать химиотерапии для дальнейшего повышения эффективности облучения. При этом возможен быстрый и устойчивый эффект.

Для негерминоматозных герминоклеточных опухолей лечение в первую очередь подразумевает комбинацию химиотерапии и облучения. При остаточной опухоли с солидным компонентом выполняется ее хирургическое удаление, после чего для закрепления эффекта лечения проводится химиотерапия с возможной сменой препаратов. Эффективность лечения значительно улучшилась, когда накопленный в ходе лечения герминогенных опухолей у взрослых опыт был объединен с педиатрическим.

Фокусное излучение неоднократно упоминалось в течение последнего десятилетия, в частности, в качестве альтернативы хирургическому удалению, сопряженному со слишком высоким риском. Нельзя отрицать, что радиохирургия играет роль в лечении многих опухолей, но также играет определенную роль в рецидивировании опухолей шишковидной области. Высокий риск операции не является достаточно серьезным аргументом, так как во многих центрах, в которых эта операция проводится регулярно с использованием классического супрацеребеллярного инфратенториального подхода, процент осложнений очень низкий.

е) Дифференциальный диагноз. В пинеальной области необходимо различать пинеальные паренхиматозные опухоли, такие как пинеоцитома и пинеобластома. Они не имеют маркеров, а внешний вид при нейровизуализации схож с другими видами опухолей, так что в любом случае необходима биопсия. Рекомендуется полноценная резекция опухоли, обеспечивающая достаточный материал, чтобы не пропустить промежуточный тип, легко переходящий в агрессивную форму.

Пинеоцитомы также могут быть кистозными и, следовательно, неотличимы от пинеальных кист, которые в свою очередь могут привести к компрессии водопровода и даже кровоизлиянию.

В супраселлярной области гранулемы встречаются чаще, чем в других местах. Они также маркер-негативны, а косвенные признаки воспаления в СМЖ отсутствуют или неоднозначны. Они могут реагировать на стероиды, но ответ иногда медленный, поэтому отсутствие реакции не позволяет их исключить.

ж) Прогноз. Прогноз при герминомах, как правило, очень хороший: при правильном лечении возможен долгосрочный контроль и даже излечение. Что же касается зрелой тератомы, прогноз после тотальной резекции также хороший. При анапластических негерминоматозных герминоклеточных опухолях прогноз остается неопределенным из-за отсутствия публикаций результатов больших серий с однородными схемами лечения. Тем не менее, есть основания для предположения, что соответствующая комбинация химиотерапии, хирургии и лучевой терапии улучшает прогноз и долгосрочный контроль.

з) Европейский стандарт лечения герминоклеточных опухолей:
- При обнаружении опухоли пинеальной области должны быть получены маркеры сыворотки и, возможно, спинномозговой жидкости.
- Гидроцефалия лечится тривентрикулостомией для избегания шунтирования.
- Гистологический диагноз получают при биопсии или после открытой хирургической резекции.
- Методика резекции проверена и безопасна.
- Герминомы лечатся лучевой терапией, которая может предшествовать химиотерапии.
- При зрелых негерминоматозных герминоклеточных опухолях выполняется резекция, при незрелых рекомендуется комбинация хирургии, химиотерапии и облучения. То же самое относится и к пинеальным паренхиматозным опухолям.

Подтвержденная биопсией пинеоцитома у 1,5-летнего мальчик с несахарным диабетом при подозрении на герминому.
Лечение не было начато до гистологического диагноза, который оказался отличным от исходного предположения.
Смешанная тератома с герминомой у молодого человека.
Из-за неоднородности поражения выполнялась открытая резекция, приостановленная после гистологического подтверждения герминомы.
Позже в дополнительных образцах выявлена тератома с незрелыми фрагментами.
После облучения опухоль сохранила огромный размер, скорее всего, представленный зрелой тератомой. От дальнейшего лечения пациент и его семья отказались.
Гипоталамическая гранулема с тяжелым водно-электролитным дизбалансом,
нарушением пищеварения и психическими изменениями.
Неоднородная по виду герминома с локализацией в пинеальной и супраселлярной области и дополнительным очагом в четвертом желудочке.
Одновременное расположение в супраселлярной и пинеальной области очень характерно для герминомы.
Неоднородная опухоль в четверохолмной цистерне,
связанная с шишковидной железой, оказалась зрелой тератомой и была полностью удалена.
Подтвержденная биопсией типичная герминома, заполняющая весь третий желудочек, хорошо отреагировала на стандартное лечение.
На (А) аксиальных и (Б) сагиттальных Т1-взвешенных магнитно-резонансных томограммах с контрастированием выявляется кистозная пинеальная паренхиматозная опухоль промежуточной дифференциации,
которая была полностью резецирована (В, Г) через супрацеребеллярный доступ.
Киста шишковидной железы с признаками кровоизлияния и хронической гидроцефалии вследствие сдавления сильвиева водопровода.

Общая характеристика

Герминативноклеточные опухоли — дисэмбриогенетические новообразования, которые чаще всего поражают органы репродукции, но могут иметь экстрагонадное расположение, в том числе и в центральной нервной системе.

Они встречаются в срединно-расположенных органах: головном и спинном мозге, в ретроперитонеальном пространстве, в средостении и в некоторых других органах и тканях.

Герминативноклеточные опухоли центральной нервной системы чаще всего локализуются в пинеальной и селлярной областях.

От 90 до 95% герминативноклеточных опухолей возникает в области третьего желудочка, из них 30-37% — в хиазмально-селлярной и 48-51% — в пинеальной областях. Одновременное развитие опухоли в обеих областях встречается в 6% случаев.

Описаны редкие случаи возникновения этих опухолей в межножковой цистерне, черве мозжечка, подкорковых ядрах, зрительном бугре, продолговатом мозге, стенках третьего и четвертого желудочков, спинном мозге.

По гистологической классификации ВОЗ герминативноклеточные опухоли подразделяются на 6 основных групп:

• герминома,
• эмбриональная карцинома,
• опухоль эндодермального синуса,
• хориокарцинома,
• тератома,
• смешанные герминативноклеточные опухоли.

Тератомы, в зависимости от степени дифференциации клеток, подразделяются на зрелую, незрелую и тератому со злокачественной трансформацией.

Герминативноклеточные опухоли происходят из клеток самого эмбриона или тканей, обеспечивающих развитие эмбриона.

Каждому гистологическому субтипу герминативноклеточных опухолей соответствуют определенные ткани и структуры на разной стадии развития эмбриона:

• хориокарциноме — трофобласт, который формируется на стадии бластоциста;
• опухоли эндодермального синуса — эндодерма желточного мешка;
• эмбриональной карциноме — эмбриональные плюрипотентные стволовые клетки;
• тератоме — дифференцированные клетки эмбриона;
• герминоме или семиноме — предшественники герминативных — половых клеток (примордиальные клетки).

Опухоли, происходящие из тканей экстраэмбрионального расположения, называют негерминогенными герминативноклеточными опухолями (nongerminomatous germ cell tumor). Негерминогенные герминативноклеточные опухоли — эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса и хориокарцинома — продуцируют характерные онкопротеины и являются чрезвычайно злокачественными опухолями.

Опухоли, которые состоят из клеток, соответствующих более ранней стадии онтогенеза (эмбриогенеза), являются более злокачественными. В этом ряду наибольшей злокачественностью отличается хориокарцинома.

Герминативноклеточные опухоли, по литературным и нашим данным, составляют примерно 1/3 всех опухолей пинеальной области.

Согласно M.T.Jenings среди всех форм герминативноклеточных опухолей на долю термином приходится 65%, тератом — 18%, эмбриональной карциномы и хориокарциномы по 5%, опухолей эндодермального синуса — 7%. А по данным M.Matsutani значительную часть герминативноклеточных опухолей составляют смешанные опухоли — 32%. В основном смешанные герминативноклеточные опухоли представлены герминомами (75,5%) с примесью тератоидных тканей. Реже встречается сочетание герминомы и хориокарциномы.

В табл. 16 представлена частота встречаемости различных герминативноклеточных опухолей в нашей серии наблюдений:

Таблица 16. Распределение герминативноклеточных опухолей пинеальной области.

Этиопатогенез

История изучения герминативноклеточных опухолей начинается с сороковых годов прошлого столетия. В 1944 году D.S.Russel в своей работе впервые доказала гистологическое сходство между так называемыми пинеаломами двухклеточного типа и семиномами.

В 1946 году N.B.Friedman и R.A.Мoore предложили теорию, согласно которой семиномы и дисгерминомы рассматривались как опухоли, происходящие из предшественников герминативных клеток; их назвали герминомами. N.B.Friedman в дальнейшем подчеркнул, что пинеалома двухклеточного типа и герминома являются идентичными опухолями; F.J.Dixon и R.A.Moore установили, что герминативные клетки дают начало роста герминоме или эмбриональной карциноме, а последняя — хориокарциноме и тератоме.

G.Teilum, выделивший как самостоятельную форму опухоль эндодермального синуса, сформулировал т.н. герминативную теорию, согласно которой из герминативных клеток развиваются герминома и эмбриональная карцинома, содержащая плюрипотентные клетки, из которых, в свою очередь, могут развиться остальные 3 типа герминативноклеточных опухолей.

Плюрипотснтная способность дифференцировки эмбриональной карциномы экспериментально подтверждена на основе техники клонирования in vitro. Современная классификация ВОЗ по герминативноклеточным опухолям основывается именно на этой теории.

Рис.103. Происхождение герминативноклеточных опухолей

Относительно причин возникновения интракраниальных герминативноклеточных опухолей в настоящее время более убедительной является следующая версия: формирование вентрального гипоталамуса и эпифиза происходит с 35-го до 38-го дня развития эмбриона, что совпадает с фазой миграции герминативных клеток от задней кишки и алантоиса (заднего желточного мешка) к ближайшей мезодерме, где они распределяются в терминальном слое.

Совпадение во времени этих процессов, возможно, является одной из причин попадания герминативных клеток в развивающийся мозг. Более того, в настоящее время существует теория, согласно которой вещества, вырабатываемые гипоталамусом, например такие как гонадотропин, играют важную роль как в процессе миграции клеток к этой области, так и в их дальнейшей дифференцировке и малигнизации.

Другими словами герминативноклеточные опухоли, возникающие в диэнцефальных структурах, по-видимому, связаны с выработкой в этой области гормона гонадотропина. В настоящее время гонадотропин рассматривается как гормон, обладающий функцией канцерогенного индуктора.

В норме у эмбриона старше 60-дневного возраста экстрагонадальные герминативные клетки исчезают.

Эпидемиология

Частота возникновения герминативноклеточных опухолей различна в Европе, западном полушарии и Азии. Отмечено, что к возникновению герминативноклеточных опухолей предрасположены представители некоторых рас и пациенты мужского пола. Так, в Японии и на Тайване на долю этих опухолей приходится 2,1-9,4% от всех интракраниальных опухолей. Поданным Committee of Brain Tumor Registry of Japan герминативноклеточные опухоли составляют 3,1% от всех интракраниальных опухолей и 71,1% от всех опухолей пинеальной области. Частота возникновения этих опухолей гораздо реже в западных странах: 0,4-3,4%.

Характерной особенностью герминативноклеточных опухолей является их преобладание у пациентов мужского пола — 2,24:1. В Японии эта разница еще больше выражена — 3,9:1. У женщин чаще встречаются герминативноклеточные опухоли селлярной области — в 75% случаев, в то время как в пинеальной области эти опухоли явно преобладают у мужчин — 67%.

Возраст больных с первичными интракраниальными герминативноклеточными опухолями варьирует в больших пределах — от новорожденного до 70 лет. Однако особо следует подчеркнуть, что основной контингент больных с этими опухолями — это люди молодого возраста, в основном — второй декады жизни.

Клиника и диагностика

Для герминативноклеточных опухолей, поражающих инфундибулярную часть третьего желудочка, характерным являются несахарный диабет, дефекты полей зрения и расстройства гипоталамо-гипофизарных функций. Нейроэндокринные расстройства включают гипопитуитаризм, задержку полового развития и роста, а в редких случаях — преждевременное половое развитие. Менее характерным проявлением дисфункции гипоталамической области являются изменение поведения, анорексия или ожирение.

Больные с герминативноклеточными опухолями пинеальной области в сравнении с больными с такими же опухолями хиазмально-селлярной области имеют более короткий анамнез — от нескольких недель до нескольких месяцев. Быстрое развитие заболевания объясняется ранней окклюзией ликворопроводящих путей на уровне задних отделов третьего желудочка или водопровода мозга. Больные с негерминогенными герминативноклеточными опухолями отличаются более быстрым прогрессированием болезни в сравнении с больными с герминомами и тератомами.

Преждевременное половое развитие ранее расценивалось как типичное проявление герминативноклеточных опухолей пинеальной области. В действительности этот синдром при опухолях пинеальной области наблюдается редко (у 5% герминативноклеточных опухолей) и возникает преимущественно при хориокарциномах, изредка при тератомах и смешанных герминативноклеточных опухолях. Возникновение этого синдрома связано с выработкой опухолью хорионического гонадотропина или с поражением гипоталамической области.

Герминативноклеточные опухоли могут сочетаться с некоторыми врожденными синдромами — Klinefelter иае Lange.

Герминативноклеточные опухоли, за исключением доброкачественных тератом, склонны метастазировать по желудочковой системе и субарахноидальному пространству спинного мозга. В 20-35% случаев герминативноклеточные опухоли диагностируются уже в стадии диссеминации процесса. Герминомы имеют меньшую склонность к метастазированию, чем негерминогенные герминативноклеточные опухоли. По мнению некоторых авторов, из герминативноклеточных опухолей чаще метастазирует опухоль эндодермального синуса — в спинной мозг эта опухоль дает метастаз в 23% случаев.

Герминативноклеточные опухоли в основном метастазируют по желудочковой системе и ликворным пространствам спинного мозга (рис.104).

Рис. 104. Метастазирование герминативноклеточных опухолей в пределах центральной нервной системы. Разные больные: злокачественная герминативноклеточная опухоль с высоким содержанием в крови альфа-фетопротеина (АФП) (1200ng/ml) (а,б,в); герминома (г,д,е) и хориокарцинома (ж,з) с метастазами в эпендиму передних рогов и субарахноидальное пространство спинного мозга.

Паренхиматозные метастазы и экстрадуральное распространение встречается редко. Тем не менее, возможно метастазирование опухоли в гипоталамус, зрительный бугор, подкорковые узлы и некоторые другие структуры. Описаны редкие случаи гематогенного метастазирования интракраниальных герминативноклеточных опухолей.

В нашей серии наблюдений при анализе отдаленных результатов установлено 10 случаев метастазирования злокачественных герминативноклеточных опухолей — 18%.

В настоящее время общепринято, что хирургическое вмешательство увеличивает риск метастазирования, тем не менее, некоторые исследователи сомневаются в возможности ятрогенно обусловленного метастазирования.

Лечение

Герминативноклеточные опухоли — гетерогенная группа новообразований, отличающихся различной склонностью к диссеминации, чувствительностью к лучевой и химиотерапии. В связи с этим их лечение должно быть дифференцированным. В настоящее время в лечении герминативноклеточных опухолей, кроме хирургического удаления, ключевую роль играют лучевая и, в ряде случаев, химиотерапия. Следует особо подчеркнуть, что роль химиотерапии в последние годы возрастает.

Возможность радикального удаления опухоли ограничена и достижима лишь при доброкачественных тератомах. Цель операции — в остальных случаях — уменьшение массы опухоли и уточнение гистологического диагноза.

В зависимости от эффективности лечения, среди герминативноклеточных опухолей выделяют 3 группы:

1) группа хорошего прогноза — герминома, зрелая тератома;
2) группа промежуточного прогноза — герминома с гигантскими синцитиотрофобластными клетками, незрелая тератома, тератома со злокачественной трансформацией, смешанные опухоли, в основном состоящие из термином и тератом;
3) группа плохого прогноза — хориокарцинома, опухоль желточного мешка, эмбриональная карцинома, смешанные опухоли, состоящие, в основном, из клеток негерминогенных герминативноклеточных опухолей.

Смешанные герминативноклеточные опухоли

Среди герминативноклеточных опухолей смешанные формы, включающие компоненты описанных выше опухолей, встречаются довольно часто — до 32%. Следует особо подчеркнуть, что для прогнозирования исхода заболевания весьма существенное значение имеет точное знание каждого компонента опухоли.

Большую часть таких опухолей составляют герминомы, имеющие в своей структуре тератоидные компоненты. Реже бывает сочетание герминомы и хориокарциномы.

В нашей серии наблюдений смешанные герминативноклеточные опухоли были обнаружены лишь в 9% случаев (8 наблюдений).

Лечение, как и при других герминативноклеточных опухолях, — комбинированное: сочетание удаления опухоли с лучевой и химиотерапией. По данным М.Matsutani с соавторами, для смешанных опухолей 5-ти и 10-летняя выживаемость составляет 57,1 % и 40,1% соответственно.

Отдаленные результаты лечения герминативноклеточных опухолей

Выживаемость больных с герминативноклеточными опухолями представлена в графике на рис. 128.

Рис.128. Выживаемость больных с герминативноклеточными опухолями. *ГКО — герминативноклеточные опухоли.

Из приведенных данных видно, что 5-ти и 10-летняя выживаемость больных со всеми видами герминативноклеточных опухолей составляет 74 и 69% соответственно. Низкие показатели выживаемости больных со злокачественными тератомами и негерминогенными герминативноклеточными опухолями объясняются их высокой степенью злокачественности. В этих группах 5-летняя выживаемость составляет всего лишь 18%.

Благоприятные результаты получены в группе термином, где 5-ти и 10-летняя выживаемость была в 95 и 88% случаев соответственно.