Генерализованные формы злокачественных новообразований

Злокачественная опухоль – это автономный патологический прогрессирующий процесс, не предусмотренный планом строения и функционирования организма и представляющий собой бесконтрольное размножение клеток, отличающихся способностью к колонизации окружающих тканей и метастазированию.

Для злокачественного новообразования характерен атипизм, то есть утрата характеристик нормальных тканей. Атипизм отмечается на различных уровнях: биохимическом (измененные обменные процессы), антигенном (своеобразный набор антигенов, не свойственный нормальным клеткам и тканям), морфологическом (характерная структура) и т. д.

Ежегодно в мире злокачественные новообразования диагностируются более чем у 10 миллионов человек; в структуре смертности данные заболевания располагаются на втором месте после сердечно-сосудистой патологии. Наиболее часто встречающаяся форма злокачественных опухолей – рак легких, за ним следует рак молочной железы.

В России ежегодная заболеваемость составляет приблизительно 500 тысяч человек, на диспансерном учете по поводу новообразований злокачественного характера находится около 3 миллионов пациентов (приблизительно 2% населения). В последние десятилетия отмечается явная тенденция к росту числа онкологических заболеваний.

Причины и факторы риска

Существует несколько теорий относительно причин и механизмов развития злокачественных опухолей:

• физико-химическая (теория Вирхова);
• дизонтогенетическая (Конгейма);
• вирусно-генетическая (Зильбера);
• иммунологическая (Бернета);
• полиэтиологическая (Петрова).

Физико-химическая теория объясняет развитие злокачественных опухолей как следствие воздействия на организм различных экзо- и эндогенных канцерогенов, систематического травмирования. Наибольшей канцерогенной активностью обладают агрессивные химические вещества, ионизирующее излучение, некоторые продукты собственного метаболизма (метаболиты триптофана и тирозина), ультрафиолетовое излучение, компоненты табачного дыма, афлатоксины и т. д. Воздействие перечисленных веществ на клетку в определенных дозах приводит к повреждению ее генетического аппарата и злокачественному перерождению. Возможно развитие злокачественных опухолей в местах постоянного трения, привычной травматизации.

Вирусно-генетическая теория главенствующую роль в развитии опухолей отводит воздействию онкогенных вирусов, к которым относят, например, вирусы герпеса (в том числе Эпштейна – Барра), папилломавирусы, вирусы гепатитов, иммунодефицита человека, вирус Т-клеточного лейкоза и др. После попадания вирусной частицы внутрь нормальной клетки происходит объединение их генетических аппаратов. Клетка-хозяин начинает функционировать как сборщик компонентов вируса, продуцируя элементы, необходимые для его жизнедеятельности. В этот момент зачастую происходит злокачественное перерождение нормальных клеток организма, запускается неконтролируемая клеточная пролиферация; наличие вируса перестает играть решающую роль в канцерогенезе, и процесс становится необратимым.

Иммунологическая теория Бернета провокатором формирования злокачественных опухолей называет сбой функционирования иммунной системы (повреждение иммунологического надзора), при котором она теряет способность распознавать и уничтожать измененные атипичные клетки, что приводит к их бурному бесконтрольному росту.

Полиэтиологический подход к объяснению развития злокачественных опухолей предполагает сочетанное воздействие на нормальные структуры организма множества провоцирующих факторов, что ведет к их повреждению и дальнейшему перерождению.

В результате провоцирующих воздействий развивается недостаточность естественной системы противораковой защиты, функционирование которой обеспечивается следующими компонентами:

• антиканцерогенный механизм, ответственный за обезвреживание потенциально опасных агентов;
• антитрансформационный механизм, предотвращающий злокачественное перерождение нормальных клеток и тканей;
• антицеллюлярный механизм, заключающийся в своевременном удалении злокачественных клеток и нормальных клеток организма, претерпевших озлокачествление.

В результате повреждения системы противоопухолевой защиты или чрезмерного воздействия провоцирующих факторов формируются злокачественные новообразования.

Формы заболевания

В зависимости от тканей, из которых происходит опухоль, выделяют такие формы злокачественных новообразований:

• эпителиальные органонеспецифические (в местах нетипичной локализации эпителиальной ткани);
• эпителиальные органоспецифические (экзо- и эндокринные железы, покровы тела);
• мезенхимальные;
• меланинобразующей ткани;
• нервной системы и оболочек головного и спинного мозга;
• кроветворной и лимфатической тканей (гемобластозы);
• образованные из зародышевых тканей.

Злокачественные новообразования оказывают на организм множественное воздействие – как местное, так и системное.

Виды опухолей в соответствии с типами исходных клеток:

• карцинома (собственно рак) – эпителиоциты;
• меланома – меланоциты;
• саркома – клетки соединительной ткани;
• лейкоз – кровеобразующие клетки костного мозга;
• лимфома – лимфатические клетки;
• тератома – гоноциты;
• глиома – клетки нейроглии;
• хориокарцинома – клетки трофобласта.

Виды собственно рака (карциномы) выделяются в зависимости от разновидности эпителиальной ткани, из которой он происходит, и особенностей строения:

• плоскоклеточный (без ороговевания, с ороговеванием);
• аденокарцинома;
• рак на месте (in situ);
• солидный (трабекулярный);
• фиброзный;
• медуллярный;
• слизистый;
• мелкоклеточный.

По морфологическим признакам:

• дифференцированный рак (медленно прогрессирующий, метастазирование развивается медленно);
• недифференцированный (быстро эволюционирует, дает распространенные метастазы).

По количеству патологических очагов новообразования могут быть уни- и мультицентрическими (один или несколько первичных очагов соответственно).

В зависимости от особенностей роста в просветах органов злокачественные опухоли бывают:

• экспансивными (экзофитный рост), когда новообразование растет в просвет органа;
• инфильтрирующими (эндофитный рост) – в этом случае опухоль прорастает в стенку органа или окружающие ткани.

Степени

Степень развития основного очага обозначается как Т (tumor) с соответствующим индексом:

• Т_is или Т₀ – так называемый рак in situ (рак на месте), когда измененные клетки располагаются внутриэпителиально, не прорастая в подлежащие ткани;
• Т_1–4 – степень развития злокачественной опухоли, от минимально выраженной (Т₁) до максимальной (Т₄) соответственно.

Вовлеченность в патологический процесс регионарных лимфоузлов (местное метастазирование) обозначается как N (nodulus):

• N_x – обследование близлежащих лимфатических узлов не проводилось;
• N₀ – при обследовании регионарных лимфоузлов изменений не выявлено;
• N₁ – в ходе исследования подтверждено метастазирование в близлежащие лимфоузлы.

Наличие метастазов – М (metastasis) – свидетельствует о вовлечении прочих органов, поражении близлежащих тканей и отдаленных лимфоузлов:

• М_x – выявление отдаленных метастазов не проводилось;
• М₀ – отдаленные метастазы не выявлены;
• М₁ – подтверждено отдаленное метастазирование.

Симптомы

Злокачественные новообразования оказывают на организм множественное воздействие – как местное, так и системное. Местные негативные последствия заключаются в сдавлении прилежащих тканевых структур, сосудистых и нервных стволов, лимфатических узлов разрастающейся опухолью. Системное воздействие проявляется общей интоксикацией продуктами распада, истощением ресурсов организма вплоть до кахексии, нарушением всех видов обмена.

Местные признаки, нередко свидетельствующие о наличии злокачественной опухоли, разнообразны и варьируют в зависимости от заинтересованного органа:

• необычная несимметричная припухлость, уплотнение;
• кровотечения;
• кашель;
• кровохарканье;
• диспепсические расстройства;
• осиплость голоса;
• систематические боли;
• спонтанное увеличение размера и окраски родинок, родимых пятен; и т. д.

Общие неспецифические признаки:

Диагностика

Для диагностики злокачественных опухолей и выявления местного и отдаленного метастазирования используется весь спектр методов исследования – в зависимости от предполагаемой локализации новообразования (лабораторные анализы, рентгенографические и ультразвуковые исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, эндоскопические методы и т. д.).

Окончательный диагноз устанавливается после проведения биопсии – забора клеток или фрагмента тканей – с последующим гистологическим или цитологическим исследованием полученного материала. О злокачественном процессе говорит наличие атипичных клеток в исследуемом образце.

Ежегодно в мире злокачественные новообразования диагностируются более чем у 10 миллионов человек; в структуре смертности данные заболевания располагаются на втором месте после сердечно-сосудистой патологии.

Лечение

Тактика лечения злокачественной опухоли определяется в зависимости от ее расположения, размера, степени злокачественности, наличия метастазов, вовлечения прочих органов и тканей и других критериев.

Консервативные методы терапии:

• химиотерапевтическое воздействие (медикаментозное подавление неконтролируемого размножения злокачественных клеток или их прямое уничтожение, уничтожение микрометастазов);
• иммуностимуляция;
• радиолечение (воздействие на опухоль рентгеновскими и γ-лучами);
• криотерапия (влияние на атипичные клетки низкими температурами);
• фотодинамическая терапия;
• экспериментальные методы воздействия, для оценки которых не собрана достаточная доказательная база.

В ряде случаев, помимо указанных методов воздействия, показано хирургическое иссечение злокачественной опухоли с близлежащими тканями, лимфатических узлов, оперативное удаление отдаленных метастазов.

Если пациент находится на терминальной стадии заболевания, назначается так называемое паллиативное лечение – терапия, направленная на уменьшение страданий неизлечимого пациента (например, наркотические анальгетики, снотворные препараты).

Возможные осложнения и последствия

Осложнениями злокачественных опухолей могут быть:

• кровотечения;
• прорастания в соседние органы с их повреждением;
• бесконтрольное бурное прогрессирование;
• метастазирование;
• рецидивирование;
• летальный исход.

Прогноз

Прогноз для пациентов, являющихся носителями злокачественных опухолей, зависит от множества факторов:

• локализации патологического процесса;
• возраста пациента;
• стадии;
• наличия метастазов;
• строения и формы роста опухоли;
• объема и способа оперативного вмешательства.

В последние десятилетия отмечается явная тенденция к росту числа онкологических заболеваний.

Профилактика

Профилактические мероприятия состоят в следующем:

1. Устранение или минимизация контакта с канцерогенами.
2. Периодические профилактические осмотры с выявлением онкомаркеров.
3. Модификация образа жизни.

Видео с YouTube по теме статьи:

Анализ современных аспектов эндокринной терапии злокачественных новообразований свидетельствует, что в лечении опухолей одной и той же локализации часто используются полярные по действию группы препаратов, в зависимости от целого ряда факторов.

К ним относятся и во многом еще эмпирические подходы к лечению, и состояние репродуктивной функции больных, и степень дифференцировки новообразований, и уровень специфических гормональных рецепторов в опухоли.

Рак тела матки (эндометрия)

Использование прогестинов при первичнораспространенных формах, рецидивах и метастазах карциномы эндометрия относится к существенным успехам гормонотерапии злокачественных опухолей.

Механизм противоопухолевого эффекта длительного введения прогестинов при раке эндометрия точно не установлен, но сопоставляется с влиянием прогестерона на эндометрий при нормальном менструальном цикле.

При этом происходит выраженное снижение пролиферативной активности эпителия, повышение его структурной и функциональной дифференцировки, стимуляция секреции желез с последующим секреторным истощением и отторжением.

Лечебный эффект прогестинов при раке эндометрия напрямую зависит от уровня рецепторов в опухоли, прежде всего PgR и в меньшей степени — ER. Так, 88% прогестиночувствительных карцином имеют высокий уровень PgR, тогда как 94% нечувствительных оказываются PgR-отрицательными.

В целом, при лечении прогестинами больных раком эндометрия частота ремиссий колеблется в пределах 30-37% с безусловным увеличением продолжительности жизни в несколько раз среди ответивших на лечение, по сравнению с нечувствительными к прогестинам.

При этом выявлены некоторые особенности действия препаратов. Лечебный результат синтетических прогестинов достигает оптимального уровня при терапевтических дозах, однако при исчерпанном эффекте обычных доз многократное их повышение позволяет получать повторные ремиссии.

Рак щитовидной железы

Основным регулятором тиреоидной функции железы является гормон (гликопротеид) гипофиза — тиреотропин (тиреотропный гормон (ТТГ)). Выработка ТТГ находится под позитивным контролем гипоталамического тиролиберина и негативным — соматостатина и дофамина.

С другой стороны, тиреоидные гормоны по принципу отрицательной обратной связи непосредственно ингибируют секрецию тиреотропного гормона, воздействуя на тиреотропные клетки гипофиза. Регуляторные взаимоотношения в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе представлены на рисунке 9.37.

Рис. 9.37. Главные механизмы регуляции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. (+) — стимуляция; (-) — торможение.

Для образования гормонов железе необходим пищевой йод, который всасывается в желудке и в верхней части кишечника всего за полчаса. Тиреоциты захватывают йод из плазмы крови, концентрируют его в 25-50 и более раз и превращают йодид-анион в связанную с тиреоглобулином форму.

ТТГ активизирует захват йода железой, синтез тиреоглобулина и его йодированных производных (Т3 и Т4) и освобождение их в кровь. Йодтиронины отщепляются от тиреоглобулина и секретируются в кровь в виде тироксина (Т4). Свободные (не связанные с тиреоглобулином) гормоны достигают клеток-мишеней, где Т4 практически полностью переходит в Т3.

Его биологическое действие в три раза сильнее, чем Т4, и обеспечивает весь спектр метаболических и биологических ативностей. Тиреотропный гормон оказывает также митогенный и морфогенетический эффект на тиреоциты. Так, основной механизм гиперплазии железы связан с хронической компенсаторной гиперпродукцией ТТГ в ответ на пониженную функцию тиреоцитов. При этом в основе гиперплазии лежит стимулированная тиреотропным гормоном пролиферация клеток железы.

В силу высокой дифференцировки, клетки папиллярного и фолликулярного река щитовидной железы содержат, как и нормальные тиреоциты, рецепторы и сохраняют чувствительность к действию ТТГ.

Считается, что развитию и пригрессированию рецидивов и метастазов дифференцированною рака железы способствует, прежде всего, высокий уровень тиреотропного гормона, а это значит, что сохраняется принципиальная возможность гормонального воздействия на опухолевый процесс.

Она реализуется путем назначения L-тироксина в достаточно высоких дозах (супрессивная гормонотерапия) после хирургического удаления железы по поводу рака. Очевидно, что гормон по механизму обратной связи вызывает уменьшение продукции ТТГ.

При снижении уровня ТТГ его стимулирующее влияние на клетки рецидивов и/или метастазов уменьшается, их пролиферативная активность резко снижается, что вызывает регрессию или стабилизацию опухолевого процесса.

Таким образом, всем больным дифференцированными формами рака щитовидной железы, перенесшим тиреоидэктомию, показана эндокринная терапия тироксином в заместительном режиме с целью реабилитации или в супрессивном режиме с целью профилактики и лечения рецидивов.

Рак яичников

Сообщается об отдельных ремиссиях у больных в далеко зашедших стадиях от эстрогенов.

Рак почки

Экспериментальные данные о гормонозависимости рака почки не получили подтверждения клинически значимыми результатами лечения прогестинами (провера) и андрогенами (тестостерона пропионата) диссеминированной гипернефромы — объективный ответ получен у 15% больных, преимущественно мужчин.

Антиэстрогены в более высоких, чем при лечении рака молочной железы (РМЖ), дозах нашли некоторое применение при неоперабельном раке почки, но эффективность их невысокая (5-17% частичных регрессий опухоли).

Однако при этом антиэстрогены вызывают исчезновение или резкое уменьшение болевого синдрома у 60-65% больных обоего пола спустя 2-4 недели от начала лечения. Генез подобного субъективного и объективного эффекта не очень ясен, но, очевидно, связан с наличием в тканях опухоли почки ER и PgR.

Рак поджелудочной железы

Гемобластозы

В онкологии в качестве средства эндокринной терапии широко используются глюкокортикоиды, которые синтезируются в корковом веществе надпочечников.

Надпочечники — единственные производители глюко- и минералокортикоидов, андрогенов в женском организме, участвуют также в поставке прогестинов и эстрогенов. В мозговом веществе синтезируются адреналин, норадреналин и дофамин.

Надпочечники являются важнейшими эффекторами стресса — типового неспецифического нейроэндокринного ответа организма на повреждение и угрозу гомеостаэу. Вся человеческая жизнь проходит при высочайшей активности этих органов, суммарный вес которых всего лишь около 8 граммов.

Не удивительно, что именно их гормоны нашли самое широкое клиническое применение.

Главными гипоталамическими регуляторами надпочечников являются кортиколиберин, вазопрессин и ангиотензин, а аденогипофизарным — адренокортикотропин (АКТГ). АКТГ очень активно стимулирует выработку глюкокортикоидов и андрогенов, и умеренно — продукцию минералокортикоидов.

Глюкокортикоиды (прежде всего кортизол, и в меньшей степени — кортикостерон и кортизон) — гормоны универсального метаболического действия, основные эффекторы стресса и контринсулярные регуляторы, сдерживают воспаление и иммунный ответ и предупреждают развитие шока.

В большинстве тканей, кроме печени, они способствуют катаболизму белков и липидов. В печени они стимулируют синтез глюкозы и гликогена, захват аминокислот для синтеза ряда энзимов и метаболизируют жирные кислоты. Глюкокортикоиды усиливают апоптоз в лимфоидных и других клетках (рис. 9.38).

Рис. 9.38. Биологические эффекты глюкокортикоидов [Юдаев Н.А. и соавт., 1976].

Выше упомянуты все гормонозависимые опухоли, при которых в основе лечебного эффекта глюкокортикоидов лежит снижение синтеза эстрогенов или андрогенов корой надпочечников, т.е. своеобразная медикаментозная адреналэктомия, а точнее — индуцированный через гипофиз и гипоталамус гипокортицизм.

Существует, однако, группа злокачественных новообразований, не являющихся в общепринятом смысле гормонозависимыми, но явно чувствительных к терапии глюкокортикоидами. В эту группу входят в первую очередь опухоли кроветворной и лимфатической ткани — острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз, миелома, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы.

Так, с помощью одних только глюкокортикоидов (обычно преднизолона) в достаточно больших дозах можно добиться индукции полной (хотя и непродолжительной, менее 1 года) ремиссии у 50-60% детей с лейкозами и лимфомами.

Из-за недостаточно полных и стабильных ремиссий у больных генерализованными формами злокачественных лимфом, при миеломе, лейкозах глюкокортикоиды применяются в сочетании с цитостатиками, что приводит к синергизму противоопухолевого действия при меньшем числе осложнений полихимиотерапии (ПХТ).

Иногда при резистентности к цитостатикам и сниженных резервах костного мозга в стандартные программы химиотерапии включается преднизолон в супервысоких дозах (т.н. пульс-терапия).

В основе механизма терапевтического эффекта глюкокортикоидов при опухолевых заболеваниях лимфатического и кроветворного аппарата лежит прямое пимфолитическое действие, сходное по конечному результату с влиянием многих цитостатиков.

Предполагается, что в силу специфического сродства происходит связывание кортизола с ферментными системами лимфоцитов и подавление внутриклеточного метаболизма (транспорт глюкозы, фосфорилирование и др.).

Функциональная дезинтеграция, а также активация апоптоза ведут к гибели циркулирующих в крови и пролиферирующих в опухоли преимущественно малых, или тимусных лимфоцитов.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М. Л., Пайкин М. Д. ) - 1986 год

.— 2-е изд.—М.: Медицина, 1986, 288 с.

В книге описана система симптоматической терапии больных с распространенными формами злокачественных новообразований при невозможности проведения или исчерпанных возможностях специального противоопухолевого лечения. По сравнению с предыдущим изданием (!980) расширены разделы, посвященные симптоматическому лечению при болевом и компрессионных синдромах, специфических выпотах в серозные полости, введена специальная глава о психоэмоциональных расстройствах и способах их коррекции, представлены сведения об использовании лучевой терапии, цитостатиков и гормонов.

Книга рассчитана на онкологов, терапевтов, хирургов.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Книга, по мнению читателей, явилась полезным практическим руководством по весьма сложным вопросам оказания лечебной помощи значительным контингентам больных с распространенными формами злокачественных новообразований (т. н. IV клинической группы) и полностью разошлась. Это обстоятельство, отнюдь не снижающаяся актуальность проблемы, которой была посвящена книга, а также появление новых средств и методов симптоматического лечения при злокачественных новообразованиях определили целесообразность ее переиздания с дополнениями и переработкой ряда глав.

В настоящее издание впервые включены разделы о психоэмоциональных нарушениях при распространенном опухолевом процессе и способах их коррекции. Широкое отражение получили вопросы применения цитостатиков и гормональных препаратов в неотложных ситуациях, возникающих в онкологической практике — метастазах опухолей в головной мозг, компрессионных (медиастинальном и спинальном) синдромах. Специально представлены различные варианты паллиативного химиогормонального лечения, занимающего все большее место в коррекции патологических синдромов у больных, формально подлежащих одной лишь симптоматической терапии.

В связи с дополнением и переработкой возникла необходимость изменить название книги — не только на более емкое, но по существу лучше отражающее ее основное содержание, ибо рекомендуемые методы симптоматической терапии могут быть вполне применимы в различных случаях у других больных злокачественными новообразованиями, кроме IV клинической группы.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Симптоматическая терапия является необходимым компонентом комплексного лечения онкологических больных на всех этапах, а в определенных случаях приобретает самостоятельное значение.

Несмотря на успехи в лечении злокачественных новообразований, в том числе местно распространенных и генерализованных форм, вопросы симптоматической терапии остаются весьма актуальными, что подчеркнуто, в частности, в решениях состоявшегося в 1979 г. III Всесоюзного съезда онкологов. Весьма значительны контингенты больных, у которых противоопухолевое лечение рано или поздно становится неосуществимым, тогда как возможности коррекции тяжких нарушений, развивающихся вследствие прогрессирования опухолевого процесса, ограничены и недостаточно изучены. Литература, посвященная симптоматической терапии онкологических больных, скудна и касается исключительно частных вопросов этой сложной проблемы.

В данной книге обобщены сведения по симптоматической терапии наиболее серьезных и часто наблюдающихся синдромов, таких, как боль, кахексия, нарушения обмена, диспепсические расстройства, инфекционные осложнения и некоторые другие патологические процессы, сопутствующие распространенным опухолям.

Полиэтиологичность каждого симптомокомплекса (непосредственные проявления роста опухоли, паранеопластические процессы, неспецифические осложнения, последствия ранее проведенной противоопухолевой терапии, сопутствующие и интеркуррентные заболевания) потребовала освещения патогенетических механизмов и элементов дифференциальной диагностики тех или иных симптомов. Это тем более важно, что принцип симптоматической терапии не исключает в известном смысле этиологического подхода. Наибольшее внимание авторы стремились уделить современным возможностям фармакотерапии на базе анализа многолетнего клинического опыта ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательского института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения СССР (далее — Институт онкологии).

Книга предназначена для терапевтов, хирургов, онкологов и других специалистов, которые в повседневной практике часто встречаются с больными, страдающими злокачественными опухолями в далеко зашедших стадиях.

Авторы заранее благодарят за неизбежные с их точки зрения критические замечания и пожелания читателей по поводу первой попытки создания системы симптоматической терапии онкологических больных.

Онкологическая практика дает основание разделить методы оказания лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями на радикальные, паллиативные и симптоматические. Основной задачей врача является в первую очередь изыскание возможностей радикального лечения путем ликвидации опухоли, ее клинически определяемых и субклинических очагов с перспективой стойкого излечения. Чаще всего это достигается с помощью хирургических вмешательств. Такие возможности дает и лучевая терапия при некоторых формах злокачественных опухолей кожи, гортани, раке шейки матки, лимфогранулематозе I — II стадии и других опухолях. Использование цитостатиков или комбинированная химиолучевая терапия позволяют добиться значительной частоты полных ремиссий с практическим излечением у многих больных лимфогранулематозом III — IV стадий, острым лимфобластным лейкозом, лимфомой Беркитта, трофобластической болезнью, семиномой, продления жизни при солидных новообразованиях некоторых других локализаций.

Паллиативные методы предусматривают мероприятия, направленные на уменьшение массы опухоли (числа опухолевых клеток в организме) или задержку темпа ее роста. К ним относятся отдельные операции, в частности резекция желудка, пораженного опухолью, при наличии метастазов в печени, что иногда увеличивает продолжительность жизни и период относительно удовлетворительного состояния больного, и варианты лучевого лечения в случае распространенного опухолевого процесса.

Паллиативными мерами по сути следует считать гормоно-иммунотерапию, а также хирургические вмешательства, предусматривающие опосредованный противоопухолевый эффект. Наиболее распространены такие операции на эндокринных органах, создающие дефицит эндогенных гормонов — стимуляторов роста гормонозависимых опухолей (овариэктомия при распространенном раке молочной железы, орхиэктомия при раке предстательной железы и др.).

Паллиативное лечение в основном подразумевает получение сугубо временных противоопухолевых эффектов. Раньше или позже, когда они исчерпаны, единственно возможным способом оказания "помощи больному являются симптоматические мероприятия. Более того, сам факт существования радикальных методов лечения злокачественных опухолей не должен снижать степень постоянной готовноности к использованию симптоматической терапии. До сих пор большинство больных злокачественными новообразованиями, леченных как паллиативно, так и радикально, погибает от распространения процесса и в определенный период их подвергают исключительно симптоматической терапии. Действительно 5- и 10-летняя выживаемость больных опухолями висцеральных локализаций еще достаточно низка. Так, при раке желудка 5 лет и более состоят на учете (из числа зарегистрированных на конец года) всего 32,4%, пищевода — 6,9%, легкого— 10,6%, прямой кишки — 24,1%, мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы — 28,5%, молочной железы — 43,7%, шейки матки — 57,7% больных [Чаклин А. В., Глебова М. И., Бармина Н. М., 1976].

Важность проблемы широкого внедрения в онкологическую практику рациональных методов симптоматической терапии наглядно иллюстрируют данные о количестве больных злокачественными новообразованиями так называемой IV клинической группы, в которую входят не подлежащие радикальному лечению по степени распространения процесса: а) впервые приняты на учет и б) леченные ранее, но с возникшими в период наблюдения рецидивами и (или) метастазами. Несмотря на прогресс ранней диагностики, отставание темпов роста смертности от темпа нарастания заболеваемости, с 1970 по 1979 г. показатель удельного веса больных IV клинической группы среди контингентов с впервые установленным диагнозом по РСФСР не претерпел больших изменений и колебался в пределах 20% [Петерсон Б. Е., 1981]. Материалы, опубликованные Н. П. Напалковым с соавт. (1982), свидетельствуют, что число умерших, проживших менее года после установления диагноза злокачественного новообразования, т. е. принципиально подлежавших симптоматической терапии в течение указанного периода, составило по СССР в 1980 г. 35,2% от всех первично взятых на учет с колебаниями по республикам от 24,1 до 49,9%. Для новообразований отдельных наиболее распространенных локализаций, протекающих в терминальной фазе заболевания с наиболее тяжкой симптоматикой, эти показатели еще более впечатляющи: при раке желудка — 53,9%, трахеи, бронхов и легкого — 52,2%, опухолях лимфатической и кроветворной тканей — 40,3%. Таким образом, совершенно справедливо считать, что только среди первично выявляемых ежегодно больных злокачественными новообразованиями примерно 1/3, несмотря на то, что части из них проводится специальное лечение, живет не долее этого периода и соответственно на том или ином этапе может нуждаться в коррекции проявлений распространенного опухолевого процесса [Билетов Б. В., 1983]. Для того чтобы представить масштабы этой задачи, достаточно упомянуть, что количество больных злокачественными опухолями, впервые взятых на учет в 1980 г., по СССР составило 544 171 человек, из них раком желудка — 97 738, бронхов и легкого — 97 738, опухолями лимфатической и кроветворной ткани — 23 631 человек. К ним, естественно, надо добавить больных с генерализацией процесса среди накопленных контингентов, которые были зарегистрированы к 1980 г. в количестве 2 225 764 человек, и в том числе по раку желудка—161 396 человек, "трахеи, бронхов и легких — 83 243 человека [Напалков Н. П. и др., 1982].

Как можно установить, основную часть состоящих на учете в онкологической сети и умирающих от злокачественных новообразований составляют больные с опухолями желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железы, лимфатической и кроветворной системы. Независимо от того, проводились ли ранее этим больным различные виды противоопухолевой терапии, они должны получать, главным образом в последний период жизни активное симптоматическое лечение, в которое включаются понятия биологической и психологической адаптации к своему состоянию [Петерсон Б. Е., 1981].

Подобный методологический подход, вероятно, правомочен с точки зрения общей оценки путей развития современной фармакотерапии, но не может быть механически перенесен на ситуации, складывающиеся в онкологической клинике. Онкологическая практика является как раз той областью клинической медицины,- где вспомогательная роль симптоматической терапии при условии знания сопровождающих опухолевый процесс синдромов проступает совершенно четко и не оставляет места для неопределенных формулировок ее задач.

При попытках более точно определить различия между симптоматической и паллиативной терапией остается спорным вопрос, как расценивать оперативные вмешательства, не предусматривающие прямого или косвенного воздействия на опухоль и проводимые при распространенных технически неудалимых новообразованиях по жизненным показаниям (при стенозировании полых органов пищеварительного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, сдавлении магистральных сосудов и нервных стволов, кровотечениях). Операции обычно заключаются в наложении обходных анастомозов, наружных свищей, перевязке крупных сосудов. Те же цели преследуют блокады и нейрохирургические операции для прерывания болей, не купируемых лекарственными средствами, а также эвакуация специфических выпотов в серозных полостях и некоторые другие воздействия.

Комитет экспертов ВОЗ по лечению рака в 1967 г. эти лечебные мероприятия определил как паллиативные. Представляется, однако, более рациональным предложение А. И. Гнатышака (1975) считать симптоматическими хирургические вмешательства, устраняющие какой-либо патологический синдром, способный привести к смерти, и тем самым продлевающие жизнь, но не воздействующие прямо или косвенно на опухолевый процесс. Это определение не только согласуется с понятием о сущности симптоматической терапии больных, страдающих злокачественными новообразованиями, но и исключает путаницу в оценке отдаленных результатов противоопухолевого лечения.

Равным образом возможно симптоматическое применение ионизирующей радиации, если облучение проводится исключительно с целью достижения противоболевого или противовоспалительного эффекта. Изредка по особым показаниям допустима симптоматическая терапия цитостатиче-скими препаратами.

Роль гормональной терапии в онкологической клинике не исчерпывается лишь ее прямым или опосредованным противоопухолевым действием. Часто гормональные препараты назначают для коррекции метаболических нарушений, вызванных основным заболеванием.

Особенно широкое применение находит симптоматическая медикаментозная терапия, заключающаяся в использовании общеукрепляющих, обезболивающих, противорвотных, психотропных, противовоспалительных средств, витаминов и анаболизаторов. Признавая основным принципом симптоматических воздействий отсутствие влияния на опухоль, к ним можно отнести этиотропные по сути методы лечения антибактериальными и противогрибковыми антибиотиками, антисептиками и другими сходными по действию лекарственными агентами, применяемыми при осложнениях опухолевого процесса генерализованной или местной инфекцией. В рамках симптоматического лечения находится заместительная терапия гормональными, ферментными и прочими препаратами, частично или полностью компенсирующими функции органов, утраченные в результате развития опухоли, хирургического удаления пораженного органа или сопутствующих заболеваний. Едва ли также следует исключить из числа симптоматических мероприятия по купированию осложнений специфического лечения злокачественных новообразований — лучевых повреждений и различных проявлений цитостатической болезни. Помимо хирургических процедур, лучевого и медикаментозного лечения, к непременным компонентам симптоматического лечения онкологических больных должны относиться организация режима, ухода и диеты, а также психотерапия, основанная на деонтологических принципах. Учет этих факторов в значительной степени способствует успеху (хотя нередко и кратковременному) симптоматической терапии.

Таким образом, очевидно, что IV стадия опухолевого процесса еще не служит облигатным показанием к использованию одной лишь симптоматической терапии.

Нередко в онкологической литературе и даже в официальной документации больные злокачественными опухолями IV стадии и отнесенные к четвертой группе онкологического учета называются инкурабельными, т. е. неизлечимыми. При этом подразумевается бесперспективность применения подобным больным специальной противоопухолевой терапии.

Рациональность подобного лечения зависит от того, насколько правильно определены точки ее приложения, т. е. ведущее звено клинической картины.

Одно из наиболее характерных проявлений опухолевого роста — инвазивная способность опухолевых клеток, т. е. свойство проникать в здоровые, окружающие опухоль ткани, размножаться там, инфильтрируя и замещая их своей массой. Не менее существенной особенностью злокачественных новообразований является склонность к некрозам, проявляющаяся в зависимости от степени клеточной дифференцировки опухоли. Имеет значение для клиники атипизм, анаплазия опухолевых клеток, т. е. утрата ими как морфологических, так и функциональных свойств исходной ткани и способность метастазировать.

Опухолевый рост клинически реализуется прежде всего инфильтрацией опухолевыми клетками нормальных тканей, причем этот процесс, несмотря на множественные некрозы ткани новообразования, неуклонно прогрессирует.

Поражение опухолью какого-либо органа, замещение ею нормальных тканей ведет к потере их физиологических функций, что соответственным образом отражается на состоянии больного. Прорастание опухолью смежных органов и тканей также нарушает их функцию и при вовлечении в процесс нервных окончаний ведет к развитию болевого синдрома. Механическое сдавление опухолью близлежащих структур, рост ее в просвет полых органов вызывает синдром компрессии: нарушение проходимости пищеварительного тракта, дыхательных, мочевыводящих путей, кровеносных и лимфатических сосудов, повышение внутричерепного давления, сдавление нервных стволов спинного мозга с многообразной клинической симптоматикой.

Определенную роль играет синдром деструкции тканей, связанный как с некротическими процессами в опухоли, так и с извращенными физиологическими и биохимическими свойствами опухолевых клеток. В результате опухолевой деструкции развивается аррозия кровеносных сосудов с кровотечением, перфорация полых органов, патологические переломы костей, что также иногда приводит к развитию синдрома компрессии вторичного характера, например к сдавлению спинного мозга разрушенными опухолью позвонками.

Перечисленные ведущие синдромы (инфильтрация, компрессия и деструкция) приводят в конечном счете не только к нарушению функции одного органа, пораженного опухолью, но и к глубоким функциональным нарушениям всего организма. Клиника распространенного опухолевого процесса может быть настолько разнообразна, насколько многообразны функции органов, которые поражаются опухолью и ее метастазами.

В определенном смысле к паранеопластический синдромам тесно примыкают непосредственные осложнения опухолевого процесса: анемия вследствие острого или хронического кровотечения, истощение, связанное с механическим нарушением функции органов желудочно-кишечного тракта, инфекционные процессы, обусловленные снижением иммунитета онкологических больных и развивающиеся в связи с перфорацией полых органов и воспалением в серозных полостях, активацией очагов инфекции в ателектазированных участках легкого, бактериальной инвазией некротизированной ткани опухоли, появлением пролежней и др. Все эти осложнения представляют серьезную угрозу для жизни больного и требуют активной неспецифической терапии.

Причины смерти больных раком желудка tofi кишки, не подвергавшихся специальному лечению