Гемзар и цисплатин при раке

В.И. Борисов

Рак яичников представляет особую форму злокачественных опухолей, так как более чем у 70 % больных к моменту диагностики опухоли развивается асцит. Данная клиническая ситуация обусловлена тем, что диссеминация происходит в результате эксфолиации опухолевых клеток с поверхности пораженного опухолью яичника с током внутрибрюшной жидкости по всей брюшной полости и таким образом, поражает париетальную и висцеральную брюшину, сальник, диафрагму и капсулу печени. Кроме того, при распространенном раке яичников довольно часть имеет место поражение забрюшинного лимфатического коллектора.

У больных с канцероматозно-измененной брюшиной развивается асцит, а в дальнейшем присоединяется и плеврит. Гематогенное метастазирование наблюдается редко, не более чем у 3% больных с поражением печени, костей, головного мозга (1,5).

По данным Чиссова В.И. и сотр. (2) диагноз рака яичников в 2001 году в России был поставлен у 11 788 женщин. Из них у 64,1 % больных была диагностирована опухоль в III-IV стадиях. Одногодичная летальность составила – 33,1 %. Лекарственная терапия была проведена в 12,2 %, а в сочетании с различными видами оперативных вмешательств в 70,7 % случаев.

Сегодня, большинство исследователей клиницистов считают, что химиотерапию можно не назначать только при IA стадии, высокой степени дифференцировки опухоли и настойчивом желании больной сохранить фертильность (1,4). Однако, число подобных больных слишком мало, чтобы повлиять на общую тенденцию назначения химиотерапии при раке яичников, так как более 95 % пациенток должны получать лекарственное противоопухолевое лечение (3,5,6).

Внедрение в клиническую практику новых весьма активных противоопухолевых препаратов, в том числе и при новообразованиях яичников, позволило добиться значительного непосредственного эффекта у 80 %, при этом полная ремиссия отмечалась у 50 % пациенток (7,12,13). Следует признать, что, несмотря на наличие активных цитостатиков и различных схем полихимиотерапии у значительного числа женщин, в различные сроки отмечается рецидив болезни.

Более того, в 15-20 % случаев рака яичников имеет место первичная лекарственная резистентность, в этих случаях не удается достичь лечебного эффекта при использовании схем первой линии химиотерапии. Кроме того, все пациентки, у которых развивается рецидив болезни, становятся резистентными к стандартной химиотерапии (14,15).

Проведенный анализ эффективности химиотерапии в зависимости от времени возникновения рецидива показал, что данный фактор существенно влияет на результаты применения лекарственной терапии в режиме 2 и 3 линий химиотерапии.

Несмотря на применение наиболее активной схемы химиотерапии в качестве первой линии у больных с распространенным раком яичников в значительном проценте случаев возникает рецидив болезни.

В последние годы ведется активное изучение эффективности различных противоопухолевых препаратов в качестве средств 2 и 3 линий химиотерапии у больных с резистентным раком яичников. Для больных чувствительных к препаратам платины, при сроках возобновления роста опухоли 6-12 месяцев и более показано назначение первичной схемы лечения.

В работе Rose и соавт. (16) 25 больным у которых через 6 и более месяцев был зарегистрирован рецидив опухоли после полной клинической ремиссии в результате первоначального лечения Паклитакселом (Таксолом) и платиной была снова назначена терапия Паклитакселом (Таксолом) 135 мг/м 2 в виде 24 часовой инфузии и Карбоплатином (АUC 5-6) каждый 21 день. Среди 20 больных с измеряемыми и подлежащими оценке опрухолями полная регрессия отмечена у 14 (70 %) случаев, у 4 (20 %) отмечалась частичная регрессия опухоли. Медиана времени без прогрессирования болезни составила 9+ месяцев (от 2 до 15+ месяцев). Среди больных пригодных для оценки эффекта это время составило 7+ месяцев. Общая выживаемость в этой группе равнялась 10+ месяцев (от 2 до 21+ месяца).

В другом исследовании (17) из 244 больных леченых по поводу рецидива болезни 84 пациентки получали в качестве 2-ой линии повторно Карбоплатин и Паклитаксел (Таксол). У 66 из 84 больных рецидив был диагностирован при компьютерном обследовании и оценке онкомаркера СА-125. Карбоплатин применялся в дозе АUC 5-6 и Паклитаксел (Таксол) 135 мг/м 2 каждые 3 недели или 60-80 мг/м 2 раз в неделю.

Из 66 оцененных больных у 28 (42,4 %) достигнута полная ремиссия, а у 18 больных (27,3 %) наблюдался частичный эффект.

Таким образом, лечебный эффект у больных с рецидивом опухоли, чувствительных к первичному лечению, был отмечен в 69,7% случаев.

Непосредственный лечебный эффект зависел от времени возникновения рецидива болезни. Так в группе больных, у которых рецидив отмечен в интервале 6-11 месяцев он составил 67 %, а в группе со сроками 12-24 месяца он отмечался у 79 % пациенток. Общая трехлетняя выживаемость составила 72 %. В группе больных, где рецидив зарегистрирован в сроки от 6 до 11 месяцев выживаемость составляла 42 %. В сроки возникновения рецидива 12-24 месяца она составляла 63 %, а при рецидиве болезни в сроке более чем 24 месяца она наблюдалась у 84 % больных.

Трехлетняя выживаемость не различалась у больных, которым выполнялась операция после выявления рецидива болезни. У 7 (8,3 %) отмечены токсические реакции в виде сенсорной нейропатии, у 5 имели место аллергические реакции, у 1 больной анафилактический шок, смертельных случаев не зарегистрировано.

В аналогичном исследовании (18) из 241 больной раком яичников подвергнутых терапии Карбоплатином и Таксолом у 43 отмечен рецидив болезни. Больные были подвергнуты повторному лечению Карбоплатином в дозе AUC 5 и Таксолом 175 мг/м 2 (трехчасовая инфузия). В среднем проведено 6 циклов (от 3 до 9 циклов).

Противоопухолевый эффект был оценен у 37 больных. Из них полный ответ отмечен у 21 (57 %) случаев, частичный у 10 (27 %). Общая эффективность составила 84 %. При полной ремиссии медиана времени без прогрессии составила 10,2 месяца, а общая выживаемость 13,2 месяца. При частичном эффекте эти цифры составляли 8,0 и 14,9 месяца соответственно.

Из токсических проявлений наиболее часто отмечалась миелотоксичность. Доза препаратов была снижена, в связи с нейтропенией у 6 больных, а у 4 отмечено нарушение функции почек.

Несомненный интерес представляют данные об использовании в качестве 2-ой линии монохимиотерапии Таксолом при рецидиве у больных, получавших в качестве 1-й линии Таксол, Карбоплатин или Цисплатин (19).

34 больным с рецидивом рака яичников проводилась монотерапия Таксолом в дозе 135-175 мг/м 2 в виде трехчасовой инфузии. Циклы повторялись каждые 3 недели.

У 15 (44 %) был достигнут лечебный эффект. У больных резистентных к платине этот эффект был зарегистрирован у 5 (33 %) при опухолях, чувствительных к препаратам платины в 10 (53 %) случаях. Медиана безрецидивного течения болезни составила 8,5 месяца. Медиана выживаемости у больных без эффекта лечения равнялась 9 месяцам, в группе больных с лечебным эффектом она была 17 месяцев, то есть в 2 раза выше.

Из токсических проявлений наиболее часто встречалась сенсорная нейропатия (у 13 больных), причем вторая степень была отмечена в 5 случаях. Нейтропения 2 и 3 степени отмечалась у 3 пациенток.

Таким образом, у больных, опухоли которых были чувствительны к Таксолу и препаратам платины при первичном лечении, и если рецидив болезни развивался в поздние сроки, целесообразно проводить терапию теми же препаратами, так как результаты повторного лечения довольно выразительны.

У больных чувствительных к препаратам платины в первой линии химиотерапии оказались активными в монотерапии и другие цитостатики.

В представленной Таблице 1 показаны сводные данные по непосредственной эффективности различных противоопухолевых препаратов в качестве 2-й линии химиотерапии.

Таблица 1. Эффективность монохимиотерапии в качестве 2 линии у больных раком яичников чувствительных к препаратам платины

Противоопухолевый препарат

Доза и режим

Лечебный
эффект (%)

175 мг/м 2
– 24 часовая инфузия

50 мг/м 2
– 21 день

1,5 мг/м 2
– 5 дней

1 мг/м 2
– 1, 8 и 15 дни каждые 28 дней

130 мг/м 2
– двухчасовая инфузия каждый 21 день

110 мг/м 2
– инфузия каждый 21 день

200 мг/м 2
– инфузия каждый 21 день

3,5 мг/м 2
– инфузия каждый 21 день

Липосомальный Доксорубицин (Доксил)

50 мг/м 2
– раз в 21 день

Учитывая эффективность новых цитостатиков при их использовании в монорежиме при резистентном раке яичников, были предприняты попытки разработки и клинической апробации различных схем полихимиотерапии. Многообещающие результаты были получены в клинических исследованиях при применении Гемцитабина в комбинации и препаратов платины. Эффективность Гемцитабина в комбинации с препаратами платины у больных с резистентным раком яичников представлена в Таблице 2

Таблица 2. Непосредственный эффект Гемцитабина и препаратов платины при резистентном раке яичников к препаратам платины

Автор, год

Число б-х

Гемцитабин, доза

Цисплатин, доза

Лечебный эффект (%)

Общий

Полная
регрессия

Kunkеl et al, 1998 (20)

1000 мг/м 2
– 1, 8, 15 дни, каждые 28 дней

30 мг/м 2
– в 1 день

Safra et al, 1999 (21)

1000 мг/м 2
– 1 и 8 дни, каждые 28 дней

30 мг/м 2
– 1 и 8 дни

Nagourney et al, 2000 (22)

750 мг/м 2
– 1 и 8 дни, каждые 28 дней

30 мг/м 2
– 1 и 8 дни

Следует еще раз подчеркнуть, что у такой неблагоприятной категории больных, при использовании Гемцитабина в сочетании с Цисплатином удалось достигнуть не только высокого непосредственного эффекта, но и полной регрессии опухоли в 9–29 % случаев, что говорит о высокой противоопухолевой активности данной комбинации цитостатиков.

С целью снижения нейротоксичности Цисплатин был заменен на Карбоплатин.

Было показано, что эта схема является также высокоэффективной и общий эффект колебался в пределах 62-69 %. В Таблице 3 показаны результаты применения схемы Гемцитабин плюс Карбоплатин у больных раком яичников резистентных к Цисплатину.

Таблица 3. Результаты применения схемы Гемцитабин плюс Карбоплатин у больных раком яичников резистентных к Цисплатину

Автор, год

Число б-х

Гемцитабин, доза

Карбоплатин доза

Лечебный эффект (%)

Общий

Полная
регрессия

Orlando et al, 2000 (23)

1 г/м2 – 1, 8, 15 дни, каждые 28 дней

Du Bois et al, 2000 (24)

1 г/м2 – 1 и 8 дни, каждый 21 день

Jackisch et al, 2001 (25)

1 г/м2 – 1 и 8 дни, каждый 21 день

Гемцитабин с Карбоплатином оказался более активным, чем в сочетании с Цисплатином. Это может быть объяснено тем, что существует синергизм между этими препаратами. Также известно, что механизм развития резистентности опухолевых клеток к препаратам платины обусловлен повышенной репаративной способностью ДНК, а Гемцитабин в силу биохимических особенностей взаимодействия с ДНК препятствует этому процессу. Кроме того, профиль токсичности у этих препаратов различен, что является немаловажным фактором в клинической онкологии (8).

Учитывая высокую эффективность Гемцитабина при резистентных формах рака яичников к препаратам платины были изучены схемы полихимиотерапии с включением Паклитаксела (Таксола). Эффективность Гемцитабина и Паклитаксела (Таксола) представлена в Таблице 4.

Таблица 4. Лечебная эффективность Гемцитабина и Паклитаксела (Таксола)

Автор, год

Число б-х

Гемцитабин

Таксол

Общий
лечебный
эффект (%)

Полная
регрессия
(%)

Poole C. et al, 1998 (26)

1 мг/м 2 – 1, 8, 15 дни

135 мг/м 2 – 8 день

Roman L. et al, 2001 (27)

1 мг/м 2 – 1, 8 и 15 дни

80 мг/м 2 – 1, 8 и 15 дни

Представленные данные указывают, что комбинация Гемцитабина с Паклитакселом (Таксолом) по своей эффективности не уступает схеме с препаратами платины и может быть рекомендована больным с нарушением функции почек.

В последние годы большое внимание уделяется изучению активности нового, оригинального противоопухолевого препарата Гикамтина (Топотекана). Уникальность Гикамтина заключается в его механизме действия, он является ингибитором топоизомеразы 1, фермента участвующего в репликации ДНК.

В начальных исследованиях (9, 28, 29) по изучению противоопухолевой эффективности Гикамтина в качестве препарата 2 линии у больных чувствительных к препаратам платины она колебалась в пределах 33-38 %, со средней длительностью ремиссии 8-11 месяцев.

В другом исследовании (30) сравнивалась непосредственная эффективность Гикамтина и Паклитаксела (Таксола) у 226 больных раком яичников в качестве 2-й линии после применения препаратов платины. Гикамтин применялся в стандартном режиме 1,5 мг/м 2 х 5 дней, а Паклитаксел (175 мг/м 2 ) в виде трехчасовой инфузии.

Общий лечебный эффект в виде полной и частичной ремиссии был достигнут в 20,5 % и 13 % случаев соответственно.

Следует подчеркнуть, что эффективность Гикамтина, как и других цитостатиков, зависит от результатов предшествующего лечения.

При его использовании у 111 больных резистентных к препаратам платины непосредственный эффект зарегистрирован у 5,9% больных, при частичной резистентности к платине этот эффект отмечен у 17,8 % женщин.

При опухолях, чувствительных к препаратам платины, если рецидив диагностирован более чем через 6-12 месяцев с момента завершения лечения, Гикамтин был эффективен у 26,6 % больных.

Имеется незначительный клинический опыт по применению различных комбинаций Гикамтина с другими активными цитостатиками при раке яичников. 36 больным раком яичников, из которых у 19 был выявлен ранний рецидив опухоли до 6 месяцев после окончания химиотерапии 1 линии препаратами платины и таксанами, была применена комбинация Гикамтина в дозе 1,25 мг/м 2 внутривенно в 1-3 дня и Циклофосфана 600 мг/м 2 в 1 день. Курсы повторяли каждые 3 недели. Лечебный эффект наблюдался у 25 %, средняя продолжительность ремиссии более 5 месяцев.

Полученный результат следует признать высоким, так как более половины больных были с неблагоприятным прогнозом, то есть с ранним рецидивом болезни.

Наиболее грозным осложнением в этой группе больных была нейтропения IV степени, которая имела место в 68,8 % случаев, фебрильная нейтропения развилась у 7,1 %. Тромбоцитопения III степени наблюдалась в 18 % случаев (31).

В другом клиническом исследовании (32) Топотекан вводился в дозе 0,5 мг/м 2 х 5 дней, а Гемзар применяли в дозах 800 мг/м 2 в 1 день и 600 мг/м 2 в 8 день. Из 10 больных в 5 случаях отмечен лечебный эффект и у одной больной получена полная регрессия опухоли.

Основной лимитирующей токсичностью Гикамтина является нейтропения III-IV степени. Пик снижения лейкоцитов регистрируется к 7-9 дню от момента завершения лечения.

В семидесятых годах прошлого столетия в терапии рака яичников широко использовался противоопухолевый препарат Гексаметилмеламин (Гексален, Алтретамин), который по механизму действия является алкилирующим агентом.

Отличительной особенностью данного препарата является то, что при приеме внутрь до 90 % подвергается всасыванию, при этом пик концентрации препарата в плазме нас тупает в сроки от одного часа до трех часов (10).

Эффективность Гексалена у больных раком яичников, резистентных к препаратам платины, колебалась от 14 до 21 % (11).

Авторы представили клинические результаты применения схемы Гексален в комбинации с Гемзаром у 8 больных и Гексалена в сочетании с Вепезидом в 10 случаях. Гексален применялся в дозе 160 мг/м 2 в сутки с 1 по 14 день и Гемзар 800 мг/м 2 в 1, 8 и 15 день. В другой схеме Гексален использовали в аналогичном режиме, а Вепезид в дозе 90-60 мг/м 2 применяли внутрь с 1-14 дни.

При использовании Гексалена и Гемзара у 4 больных отмечена частичная регрессия опухоли и стабилизация процесса в 2 случаях. Наиболее частыми проявлениями токсичности были тошнота, рвота и периферическая нейротоксичность I-II степени у 4 больных.

При назначении Гексалена и Вепезида непосредственный эффект зарегистрирован у 5 больных, из них в 2 случаях наблюдалась полная регрессия опухоли.

Наиболее часто в этой группе встречался стоматит в 5 случаях, нейротоксичность имела место в 2 случаях.

Таким образом, авторам удалось достичь непосредственного эффекта при использовании Гексалена и Вепезида у 50 % больных, что является несомненным успехом при использовании схем 2-й линии химиотерапии.

Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что постулирование схем лечения 2-й и 3-й линии химиотерапии является в какой-то степени условным. Сегодня ясно, что схемой первой линии химиотерапии рака яичников является комбинация таксанов и платины, так как ее непосредственная эффективность составляет более 80 %.

В связи с этим необходима дальнейшая разработка новых подходов с использованием биотерапии, вакцин, препаратов, влияющих на различные этапы молекулярной трансформации нормальных клеток в опухолевые, фотодинамической терапии.

Отцу 63 года.Рак легкого.После введения этих препаратов (перед этим кололи навобан) сильнейшая рвота и отек лица.
Очень нужен совет,т.к. живем в глубинке.Врачи сказали,чтобы мы его забирали домой,что делать они не знают.Специалистов химиотерапевтов в городе нет.(У нас даже онколога в городе нет.Есть мед.сестра,принимающая 2 часа в неделю).
Во вторник продолжение лечения,а он 4 дня не ел ни грамма.
На сколько страшны симптомы?Как их снять?Можно ли продолжать химию?Или отложить?Или не мучить человека и дать ему спокойно умереть,как сказала лечащий врач?
Очень не хочется сдаваться.
Ответьте пожалуйста?

А если соответствует можно ли дальше продолжать химию?
Чем грозит этот симптоми как можно облегчить состояние?

При развитии такого синдрома после лечения- это плохой признак. Декомпенсация кровообращения- противопоказание к ПХТ.

После первой химии у папы упали лейкоциты до 1,5
Врач (не химиотерапевт) сказала,что,на ее взгляд,это абсолютное противопоказание к дальнейшей химии и мы должны решать,что делать дальше.
Ответьте,пожалуйста,срочно!Буда рада любой информации.
Для поднятия лейкоцитов прописали полиоксидоний.

Вчера спрашивала у врача.Она ответила,что про такой синдром не слышала,но посмотрит у себя(в справочниках наверно).К вечеру,после верошпирона,отек спал.Если сразу после химии папа чувствовал себя очень плохо,то вчера кушал,ходил,читал.
Так что с синдромом полой вены отказ от химии не связан.
Томограмму делали в РОНЦе,лечение назначили там же на заочной консультации(мы не говорим папе диагноз),бронхоскопию делать не стали,т.к. рак не центральный,а периферический и достать опухоль на гистологию не возможно.Это тоже теперь кажется странным,т.к. здесь на форуме читаю что людям делают гистологию с периферическим раком.
Наши врачи в отделении выполняют рекомендации.Они же сказали,что если после первой химии лейкоциты 1,5,то вторую он не вынесет и умрет у них от лейкопении.Говорят:"Решайте".
Очень сложно решать,не имея медицинского образования.Форум становится соломинкой.
И еще:плевральную жидкость трижды брали на исследование и ни разу раковых клеток не нашли.Такое бывает?

пересдайте анализ через 3-4 дня. В плевральной жидкости опухолевые клетки действительно находятся не всегда. Сдайте биохимический анализ- какой креатинин и мочевина. Иногда отеки лица связаны с работой почек. В какие временные промежутки точно вводили химию, когда появился отек? когда сдавали анализы.

Огромное спасибо,что отвечаете на мои вопросы.Понимаю,что мой пост-сплошной сумбур,поэтому попытаюсь востановить хронологию.
В конце февраля папа ездил отдыхать в санаторий.Перед этим делал флюорографию,сдавал анализы-все было в норме.Приехав домой,поправился,посвежел.Приходил навещать внуков,которые немного перебаливали,и как мы предположили,заразился от них и заболел.Сначала болело горло,общее недомогание,потом начался кашель.24,03,08 попал в больницу с диагнозом бронхоплевропневмония.Кажется так было написано в направлении.
Эпикриз.
При поступлении состояние средней тяжести.Жалобы на затрудненное дыхание,сухой кашель.В легких дыхание везикулярное,хрипы слева в н/бок отд. и по передней поверхности шум трения плевры.ЧД-21.Тоны сердца приглушены.АД130/80.ЧСС-90.
Рентген от1,04:Слева нижнее легочное поле по 4 ребро затемнено.Закл:Пневмония слева.Экссудативный плеврит?
от 2,04:На латерограмме растекания жидкости в плевральной полости нет.(К слову, 4,04 спунктировано 1,300л.жидкости.)
КТ органов гр.клетки:Гидроторакс справа.(КТ делали не в Москве,врач опухоли не увидел)
ЭКГ: от 27,03:Синусовой ритм 95 в мин.Горизонтальное направление ЭОС.
Ан.крови от 26,03:НВ-156.Эр-4,7.Ц-0,99.Л-8,4.Э-5.П-12.С-53.Лим.-20.М-10.СОЭ-6.
от 2,04:НВ-136.Эр.-4,0.Ц-1,0.Л-4,6.Э-4.П-4.С-58.Лим.-24.М-10.СОЭ-58.
Биохимия от 27,03:бил-9,8.креа-142,0.АЛТ-15,7.АСТ-5,3.РВ-отр.прот-
Сахар крови от 26,03:4,8.
Ан.мочи от 25,03:УВ-1020.бел,сах/авс.Л-2-4-3 в п/з.оксалаты++
Лечение:цефазолин,таб.от кашля,эуфилин,ибупрофен,эуфилин в/в,кальций глюконат в/в,алоэ,риниколд,квинтор в/в кап.
За 10 дней в стационаре состояние не улучшается,кашель не лучше.Мне предлагают отвезти папу в соседний городок на КТ.Полной выписки по КТ нет,но,как я уже писала,опухоли врач не видит.Зато говорит,что в легком очень много жидкости,как врачи не могли не увидеть ее на снимке(я приехала с рентгеновским снимком) ему не понятно.
4,04 папе делают плевральную пункцию(1,300л.)Направляют в Балашиху.
8,04,08 В Балашихе делают рентген(этого бывает достаточно?) и берут анализ плевральной жидкости.
Закл.:периферический с-г в/доли левого легкого с mts в л/у средостения,плеврит,печень st-4.Данных за злокачествен.процесса не получено.(А УЗИ и КТ в Москве показывает,что в печени ничего нет)
Самое непонятное во всем этом,что когда я в Балашихе спросила врача:"У папы рак?"(Папа в это время был в машине).Врач мне ответил:"Пока нет."
Что это может значить?
Дали выписку,посмотрела,слова"рак" не нашла,данных на злокач.процесс не получено,счастливые приехали домой.
Дома местные врачи расшифровали.(Правда участковый терапевт не хотел ставить на учет,т.к.данных не получено)

Второй раз жидкость исследовали 14,04.08.Часть отправили вместную лабораторию(клеток раковых не нашли),а часть я возила в РОНЦ.
Анамнез и клинич.данные:300 мл. плевр.жидкости ос есть.
Локализация опухоли:Плевра,БДУ.
Результат:В полученном материале элементов опухоли не найдено.Элементы крови.
После Балашихи я сразу еду на заочную консультацию в РОНЦ им.Блохина.Дальнейшее вроде бы все писала.
22,04,08 Первый раз прокапали гемзар
23,04,08 Цисплатин.
24,04,08 Опухло лицо,особенно щеки и верхняя губа.
Про лейкоциты врач сказала только вчера,не знаю в какой день они понизились.Но он плохо перенес химию,его рвало,он 3 дня ничего не ел.Сейчас чувствует себя не плохо,только жалуется на слабость.
Прокомментируйте,пожалуйста,мои мытарства.Может стоит еще как-то дообследоваться или данных КТ достаточно для установления диагноза "рак"?(Я все еще надеюсь на ошибку)
Если же сомнений нет,то стоит ли делать химию дальше?На сколько ее можно отложить?
Спасибо еще раз.

Отеки на лице могут в вашем случае быть связаны с применением цисплатина (нефротоксичность) и мощьной водной нагрузкой. Сейчас сдайте анализ биохимический крови- креатинин, мочевина. Продолжать лечение или нет- решает только врвч на месте при очной консультации, но раз такое дело то я бы заменил цисплатин на карбоплатин- из за его меньшей токсичности. Для диагноза данных КТ, рентгенологических + осмотра опытных врачей бывает достаточно.

Добавлено через 5 минут 11 секунд

Прошу прощения за настойчивость,но действительно хочется максимально владеть ситуацией.
Не понимаю,что может показать рентген,если на КТ "печень без изменений".
А УЗИ ему делали дома сразу после заключения Балашихи о "метастазах в печени".
от 17,04,08.Печень не увеличена в размерах.Эхоструктура однородная.Эхогенность нормальная.Гепатикохоледох не расширен 0,3см.Диаметр нижней полой вены N,портальной вены 0,9см.Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.Объемных образований нет.
Желчный пузырь:Размеры 6,2*1,9см.Стенки тонкие.Форма бумерангоподобная.Деформация в области тела невыраженная.В полости желчного пузыря желчь.В левой плевральной полости-знвчительное количество неоднородной жидкости(более 600мл.),взвеси,(дальше слово не понятное "дистрина"или что-то похожее).Увеличение забрюшные л/у не визуализируются.
Поджелудочная железа:Не увеличена,головка 1,9см,тело 1,3см,хвост 1,9см.Эхоструктура однородная.Эхогенность повышена.Вирсунгов проток не расширен.Объемных образований нет.
Селезенка:Размеры 6,9см*3,6см.Эхогенность нормальная.Эхоструктура однородная.Патологических включений нет.
Заключение:Диффузные изменения печени(по типу жировой "инфильтрации"? поджелудочной железы по типу хр.панкреатита),левосторонний эксудат.плеврит.
Можно на рентгене увидеть метастазы,которые не видны на КТ и УЗИ?
Рентген делают примерно раз в 2 недели,но наши врачи опухоли не видят,даже местная КТ не показала.Опухоль увидели только в Москве с красителями.А рентген делают,чтобы определить количество жидкости в плевральной полости.Опять простите за сумбур.

Рентген органов грудной клетки. Есть практически в любой поликлинике. При первичной диагностике нужно КТ. А в ходе лечения можно ореинтироваться на обычный рентген грудной клетки- размеры опухоли, возможно её можно будет увидеть на прицельной томограмме, размеры л/узлов в средостении, уровень выпоота в плевральной полости- тоже немаловажный признак, если в ходе лечения не делают плевральные пункции. Если есть возможность повторять КТ после каждого 1-2 курсов химиотерапии- очень неплохо, особенно там, где вынесли более информативное заключение, но доступно далеко не всегда.
Хотя

Наконец-то смогла написать.
По советам форума,пивом и преднизолоном подняли лейкоциты до 6,0.Химию сделали.Сегодня папу выписали домой.
Эпикриз:
Рентген от 16,04:В верхнем легочном поле затемнение средней гомогенности.В плевральной полости наличие жидкости.Понижена прозрачность лег.поля.
от 29,04Слева в плевральной полости наличие жидкости по 7 ребро.Понижена прозрачность легочного поля.
ЭКГ от 15,04:Синусовой ритм 73 в мин.Горизонтальное направление ЭОС7.Синдром ранней реполяризации желудочков.
Ан.крови от 15,04:НВ-131.Эр-4,2.Ц-0,94.Тромб-79%-331,8.Л-6,8.Э-13.П-14.С-52.Лим-16.М-5.СОЭ-15.
22,04 вводят гемзар.
23,04 цисплатин.
Ан.крови от 28,04:НВ-131.Л-1,5.СОЭ-61.
от 4,05:НВ-115.Эр-3,3.Ц-1,0.Тромб-79%-260,7.Л-6,7.Э-2.П-9.
С-66.Лим.-22.М-1.СОЭ-47.
от 7,05:НВ-123.Л-3,9.СОЭ-48.
Биохимия от 15,04:бил-9,9.белки общ.-63,0.креа-145,0.моч-8,3.
АСТ-20,0.АЛТ-17,0.моч.к-та-0,21.РВ-отр.
от 6,05:бил-9,9.креа-114.0.моч-12,2.АСТ-23,0.АЛТ-17,0
Плевр.жидкость от 14,04:УВ-1016.С-10.Эо-5.Мон.-2.Лим.-83.атипич.клеток не обнаружено.
Ан.мочи от 15,04:УВ-1015.бел.-0,017.сах.-авс.Л-3-5-2в п/з.оксалаты++.
от 4,05:УВ-1014.бел,сах-авс.Л-1-2в п/з.
Лечение:ибупрофен,таб.от кашля,кеторол,цисплатин в плевр.,глюкоза+аскорбинка в/в кап.,физ.р-р+гемзар в/в кап,физ. р-р +цисплатин в/в кап.эссливер,вит.группы В,сульфокамфокаин,церукал,гемодез,преднизолон,реоп олиглюкин,глюкоза+инсулин+аскорбинка+хлористый калий в/в кап.,полиоксидоний.
Просьба разъяснить анализы,особенно анализ плевральной жидкости.

Рентген от1,04:Слева нижнее легочное поле по 4 ребро затемнено
от 29,04Слева в плевральной полости наличие жидкости по 7 ребро
Это и есть динамика плеврита. После плевральной пункции. И внутриплеврального введенгия цисплатина?
Анализы относительно нормальные. общ.-63,0. (ниже нормы 65-85), креа-145,0 чуть выше нормы (101).моч-8,3(повышена).
АСТ-20,0.АЛТ-17,0(нормы на бланке?).
от 6,05:бил-9,9.креа-114.0(лучше).моч-12,2(хуже).АСТ-23,0.АЛТ-17,0

В 80-90% рак поджелудочной железы (РПЖ) развивается из эпителия выводных протоков и реже — из островковой ткани железы. РПЖ в большинстве случаев имеет строение аденокарциномы.

Монохимиотерапия рака поджелудочной железы (РПЖ)

Виндезин = 13% Рм. Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в капельно в 1, 8, 15 и 22 дни циклами по 5 недель).

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия в 1, 8 и 15 дни циклами по 4 недели).>

Гемцитабин (800 мг/м2 один раз в неделю в течение 3 недель с последующим перерывом на 2 недели) = СПЖ - 18,5 мес., время до прогрессирования - 15,7 мес.; у 2 из 17 больных были достигнуты полные Рм длительностью 12 и 30 мес.; переносимость терапии была удовлетворительной.

Гемцитабин (800 мг/м2 в/в 1 раз в неделю) = 11% Рм (медиана продолжительности Рм — 13 мес.) у 44 больных распространенным и метастатическим РПЖ.

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в 1 раз неделю) = 13% частичных Рм (по визуальным методам диагностики) и 33% Рм (по опухолевым маркерам) у 15 больных распространенным и метастатическим РПЖ.

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в 30 минутная инфузия один раз в неделю в течение 7 недель, затем 2 недели перерыв и введение один раз в неделю в течение 3 недель) = полная Рм у 14 (1,4%) + частичная Рм у 104 (10,6%) + симптоматический эффект у 43% из 982 больных.

Гемцитабин еженедельно в сравнении с ХТ, базирующейся на Фторурациле = выживаемость 1 год - соотв. 18% и 2% Рм.

Доксорубицин (20 мг/м2 в/в один раз в неделю). Доксорубицин (25-30 мг/м2 в/в в 1 и 2 дни циклами по 3-4 недели). Доксорубицин (60-75 мг/м2в/в один раз в 3 недели). Доксорубицин = 13% Рм.

Доцетаксел (100 мг/м2 один раз в 3 недели, 5-6 циклов). Доцетаксел = 29% Рм. Доцетаксел в сравнении с Паклитакселом = соотв. 27% и 13% Рм. Иринотекан (350 мг/м2 один раз в 3 недели, 5-6 введений) = 12% Рм. Иринотекан (Кампто, СРТ 11) = 5-10% Рм.

Ифосфамид (1000 мг/м2 в/в в 1-5 дни циклами по 3 недели) = 9-22% Рм.

Ифосфамид (1,75 г/м2/сутки 120-часовая инфузия) = 16% Рм.

Митомицин С (10-20 мг/м2 в/в через каждые 6-8 недель) = 25% Рм.

Митомицин С (5-6 мг/м2 в/в через каждые 4 недели).

Митомицин С = 30% Рм.

Митомицин С = 0-50% Рм.

Митомицин С (25 мг/м2 в/а) = объективный эффект у 45% из 22 больных; снижение Са-19-9 более чем на 1/3 у 50% больных.

9-Нитрокамптотецин (1,5 мг/м2 внутрь 5 раз в неделю в течение 8 недель) = объективное улучшение (50% регрессия измеряемых очагов — по данным компьютерной томографии, снижение СА 19-9) у 19 из 60 боль¬ных (32%).

Оксалиплатин (Элоксатин) = 5-10% Рм.

Паклитаксел (175-200 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия); 5-6 циклов по 3 недели.

Ралтитрексед (3 мг/м2 один раз в 3 недели) = 12-14% Рм.

Таксотер (Доцетаксел) = клинический эффект у 27% больных, время до прогрессирования — 24 недели, 63% больных живы 9 мес.

Таксотер в сравнительных исследованиях у больных РПЖ превосходил Паклитаксел.

Томудекс — 12% Рм.

Топотекан (1,5 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия в 1-5 дни циклами по 21 или 28 дней) = 5% Рм.

УФТ= 22,7% Рм у 5 из 22 больных (22,7%), медиана общей выживаемости — 9 месяцев.

Фторурацил (500-600 мг/м2 в/в один раз в неделю в течение 8-10 недель).

Фторурацил (500 мг/м2 в/в через день до суммарной дозы 4-5 г).

Фторурацил = 30% Рм.

Фторурацил (24-часовые инфузии в течение 4-30 дней) в сравнении со струйными инфузиями = соотв. 20% и 15%.

Фторурацил + ЛТ = СПЖ 40 нед, а при одной ЛТ — 36 нед.

Эпирубицин (30 мг/м2 в/в в 1, 2 и 3 дни, циклы по 3 недели).

Эпирубицин (90 мг/м2 в/в один раз в 4 недели с эскалацией дозы) = Рм у 8 из 30 больных.

Эпирубицин (75-90 мг/м2 в/в один раз в 3 недели до суммарной дозы не более 700 мг/м2).

Полихимиотерапия рака поджелудочной железы

Схема FАВ (Фторурацил +Доксорубицин + ВСNU) = 26% Рм.

Схема FАМ = 9-40% Рм.

СхемаFЕМ-II <Фторурацил (600 мг/м2 в 1,8,29 и 36 дни) + Эпирубицин (30 мг/м2 в 1, 8, 29 и 36 дни) + Митомицин С (10 мг/м2 в 1 день), периодичность циклов — 8 недель>= частичные Рм у 2 из 12 больных, стабилизация — у 5 больных, медиана ПЖ у больных с Рм — 8,7 мес., со стабилизацией — 5,2 мес., с прогрессированием — 3,4 мес.

Схема РF <Фторураци л (1000 мг/м2 в 1 -5 дни) + Цисплатин (100 мг/м2во 2 день)>= 26% Рм, ПЖ при эффекте ХТ — 11 мес., без эффекта — 5,5 мес.

Схема GЕМОХ <Гемцитабин (1000 мг/м2 в 1 день) + Оксалиплатин (100 мг/м22-часовая инфузия во 2 день)>; в среднем 8 циклов по 2 недели = 26% Рм при первичной опухоли и 29% Рм при метастазах; 6 мес. прожили 71% больных; токсичность 3-4 степени: нейтропения — у 11%, тромбоцитопения — у 9%, периферическая нейропатия — у 8%, диарея — у 5%.

Схема GЕМОХ (6 циклов по 2 недели) = 31% Рм у 62 больных РПЖ.

Схема GЕМОХ в сравнении с Гемцитабином (1 г/м2 еженедельно) у 326 больных местнораспространенным РПЖ = соотв. 28,7% и 16,7% Рм (р=0,02), время до прогрессирования — соотв. 5,5 и 3,7 мес. (р=0,04).

Схема GЕМОХ у 30 больных РПЖ с прогрессированием после ХТ Гемцитабином = 23,3% Рм, время до прогрессирования — 5 мес.

Схема GР <Гемцитабин (1000 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни) + Цисплатин (50 мг/м2в 1 и 15 дни), циклы по 4 недели>= 11,5% Рм (полная Рм у 1 и частичные Рм у 3 из 35 больных метастатическим РПЖ) + 57% стабилизации после 4-6 циклов, медиана времени до прогрессирования — 4,3 мес., медиана выживаемости — 8,3 мес., выживаемость в течение 1 года — 28%; токсичность 3-4 степени: нейтропения (29%), тромбоцитопения (16%), анемия (13%), тошнота и рвота (13%), алопеция (3%).

Схема GР <Гемцитабин (1000 мг/м2) + Цисплатин (25 мг/м2)>в сравнении с моно-ХТ Гемцитабином; все препараты вводили еженедельно в течение 7 недель, затем перерыв 2 недели, после чего препараты вводили еженедельно 3 недели циклами по 4 недели = клиническое улучшение соотв. у5 из 9 и у 4 из 7 больных.

Схема GР <Гемцитабин (1000 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни) + Цисплатин (25 мг/м2в 1, 8 и 15 дни после Гемцитабина)>, циклы по 4 недели =полная Рм у 1 + частичная Рм у 4 из 11 больных.

Схема МIFА III <Митомицин С (2 мг/м2) + Фторурацил (500 мг/м2) + Доксорубицин (20 мг/м2) в/в один раз в неделю в течение 3 недель, затем один раз в 2 недели>= Рм у 4 больных + минимальная Рм у 2 + стабилизация у 7 из 29 больных распространенным неоперабельным РПЖ.

Схема РЕF-G <Цисплатин (40 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия после гидратации 500 мл 0,9% раствора NaC1 с 16 мэкв МgSО4 и введения 250 мл 20% Маннитола в 1 день>+ Эпирубицин (40 мг/м2 в/в струйно в 0,9% растворе НаС1 в 1 день) + Гемцитабин (600 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия в 500 мл 0,9% растворе НаС1) + Фторурацил (200 мг/м2/день длительная непрерывная инфузия в через имплантируемый постоянный однопросветный центральный венозный катетер течение всего времени ХТ); до 6 циклов по 28 дней> = Рм у 25 из 43 больных (58%) РПЖ IV стадии (в т. ч. полная Рм длительностью 27+ мес. у 1 больного) + стабилизация у 14 больных, медиана длительности Рм — 8,5 мес.; осложнения 3/4 ст.: нейтропения (85%), тромбоцитопения (59%), анемия (10%), стоматит (12%), диарея (6%), рвота (6%).

Схема SМF <Стрептозотоцин(1000 мг/м2 в/в в 1, 8, 29 и 36 дни) + Митомицин 0(10 мг/м2 в/в капельно в 1 день) + Фторурацил (600 мг/м2 в/в в 1, 8, 29 и 36 дни); периодичность циклов — 8 недель>.

Схема SМF (Стрептозотоцин + Митомицин С + Фторурацил) = 43% Рм.

Гемцитабин (800 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни) + Доцетаксел (75 мг/м2 в 1 день) циклами по 3 недели = частичная Рм у 1 + стабилизация у 5 из 14 боль¬ных, СПЖ - 6 мес.

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в в течение 30 мин.) + Иринотекан (50-125 мг/м2) в 1 и 8 дни 3-недельных циклов; Иринотекан вводили сразу после Гемцитабина; МПД Иринотекана при комбинации с Гемцитабином (1000 мг/м2) составила 100 мг/м2; лимитирующая дозу токсичность — диарея; у 2 из 7 больных РПЖ были получены частичные Рм.

Гемцитабин (1250 мг/м2 в 1 и 8 дни) + Пеметрексед (500 мг/м2 в/в 10-минутная инфузия в 8 день через 90 мин после Гемцитабина) циклами по 21 дню = частичные Рм у 15% + стабилизация у 59% из 39 больных РПЖ; для профилактики сыпи назначали Дексаметазон.

Гемцитабин (1000 мг/м2)+Фторурацил (600 мг/м2) один раз в неделю в течение 4 недель циклами по 6 недель в сравнении моно-ХТ Гемцитабином = СПЖ соотв. 6,7 и 5,4 мес. у 327 больных распространенным РПЖ; диарея 3-4 степени — соотв. у 10% и 4% больных.

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в в 1,8 и 15 дни) + Фторурацил (250 мг/м2/день длительная инфузия в течение 3 недель) циклами по 4 недели = полная Рм у 1,7% + частичная Рм у 18,7% из 16 больных с запущенным РПЖ; нейтропения 2-3 степени у 14,2%.

Иринотекан (100 мг/м2 в течение 90 мин.) + Гемцитабин (1000 мг/м2 в течение 30 мин.) в 1 и 8 дни циклами по 3 недели = частичные Рм у 9 из 45 больных (20%), снижение СА19-9 более чем на 50% у 31%.

Капецитабин (1500-2000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни) + Гемцитабин (750-1000 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 4 и И дни) 4- Доцетаксел (30 мг/м2 в/в в 4 и 11 дни после Гемцитабина) = частичные Рм у 10 из 20 больных (50%) после 2 циклов; токсичность 2/3 степени: нейтропения (20%), фебрильная нейтропения (10%), ладонно-подошвенный синдром.

Лейковорин (100 мг/м2 30-минутная инфузия в 1-5 дни) + Фторурацил (400 мг/м2 30-минутная инфузия после Лейковорина в 1-5 дни) + Гемцитабин (1 г/м2 30-минутная инфузия в 1 день перед введением Лейковорина и в 8 и 16 дни) = Рм у 8 + стабилизация у 10 из 23 больных; из 18 больных РПЖ, у которых была достигнута Рм или стабилизация, 6 больных ранее получали Фторурацил с Лейковорином и двое — Гемцитабин; у больных РПЖ с Рм отмечалось четкое снижение Са 19-9; обратимая гепатотоксичность 4 степени отмечалась у 1 больного, диарея 4 степени — у 2 и мукозиты 4 степени — у 3.

Метотрексат -I- 5-Фторурацил (последовательное введение) =13% Рм, выживаемость 1 год — 13%.

Митомицин С (10-15 мг 30-минутная в/а инфузия в 1 день) + Гемцитабин (800мг в/а инфузия в последующие 60 минут в 1 день) + Гемцитабин (800мг в/в 90-минутная инфузия в 8 и 15 дни), от 2 до 9 циклов по 3 недели = 46% ремиссий (по данным визуальной диагностики) и 80% (по опухолевым маркерам) у 28 больных распространенным РПЖ.

Митомицин С (5 мг/м2 в 1 день)+Гемцитабин (1000 мг/м2 в 1,8 и 15 дни)= 28% Рм + 50% стабилизации.

УФТ (300-600 мг внутрь ежедневно) + VР-16 (25-50 мг внутрь ежедневно) = 28% частичных Рм у 25 больных раком толстой и прямой кишок, желудка, желчных путей и поджелудочной железы; алопеция у 44% больных.

Фторурацил + Доксорубицин + Митомицин С = 40% Рм.

Фторурацил (500 мг/м2 в/в в 1 день) + Дакарбазин (200 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия в 1 день) + Эпирубицин (30 мг/м2 в/в в 1-3 дни), максимально 9 циклов по 3 недели.

Фторурацил + Лейковорин = 50% Рм.

Фторурацил (375 мг/м2 в/в в 1-5 дни) + Лейковорин (200 мг/м2 в/в в 1-5 дни) + Цисплатин (15 мг/м2 в/в в 1-5 дни), циклы 3-4 недели.

Цисплатин (40 мг/м2 в 1 день) + Эпирубицин (40 мг/м2 в 1 день) + Гемцитабин (600 мг/м2 в 1 и 8 дни) через каждые 4 недели + 5-Фторурацил (200 мг/м2/день длительная инфузия) = 58% Рм, медиана длительности Рм — 8,5 мес., медиана выживаемости — 11 мес.; нейтропения 3-4 степени — в 51% циклов, тромбоцитопения — в 28%, анемия — в 7%, мукозиты — в 5%, диарея — в 2%.

Эпирубицин (90 мг/м2 в/в в 1 день) 4- 5-Фторурацил (500 мг/м2 в/в в 1-4 дни = 21% частичных Рм.

Химиолучевая терапия рака поджелудочной железы (РПЖ)

Гемцитабин (1000 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни, после перерыва в 14 дней снова 1000 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни, после чего поддерживающая терапия 500 мг/м2 один раз в неделю) + ЛТ (1,8 Гр 5 дней в неделю до курсовой дозы 45-55 Гр) у 15 больных распространенным РПЖ = медиана выжи¬ваемости - 17 мес., у 9 больных с болевым синдромом — исчезновение боли, 12 мес. прожили 25%.

Гемцитабин (1000 мг/м2 в/в в 1 день) 4- Оксалиплатин (100 мг/м2 2-часовая инфузия в/в во 2 день), 6 циклов по 2 недели с последующей ЛТ при местнораспространенном РПЖ или продолжением ХТ до прогрессирования у больных диссеминированным РПЖ = частичные Рм у 19 из 64 больных (29%) + стабилизации у 23 больных (36%); у больных с локализованным и диссеминированным РПЖ частота Рм — соотв. 31% и 30%, медиана выживаемости — 11,5 и 8,7 мес., выживаемость 1 год - 46,9% и 25,7%.

Паклитаксел (50 мг/м2 еженедельно) + ЛТ (суммарно 50 Гр) = 42% Рм у больных нерезектабельным РПЖ.

Схема GР 4- ЛТ = клиническое улучшение у 60% больных.

Доцетаксел (65 мг/м2 в 1, 15 и 29 дни) + Гемцитабин (400 мг/м2 в 1, 15 и 29 дни) + ЛТ (50,4 Гр) = 67% Рм при неоперабельном РПЖ, у 30% оказывается возможной радикальная операция.

ЛТ (1,8 Гр/день 5 раз в неделю, суммарно 45 Гр) + 5-Фторурацил (500 мг/м2/день в 1-3 дни и 29-31 дни) + последующее после 4 недель перерыва лечение Гемцитабином (1000 мг/м2/день один раз в неделю в течение 3 недель циклами по 4 недели) = актуриальная выживаемость у больных с резецированной неметастатической опухолью - 16 мес. и у больных с нерезектабельной неметастатической опухолью - 11 мес.

ЛТ (фракциями по 1,8-2,0 Гр суммарно 45-50 Гр) + последующая ХТ (через 14 дней после окончания ЛТ) 5-Фтордезоксиуридином (400 или 600 мг, соотв. 292-462 мг/м2 в день, внутрь до прогрессирования) у 10 боль¬ных неоперабельным РПЖ= 1, 2 и 3-летняя выживаемость - соотв. 50%, 40% и 30%, тогда как при одной ЛТ выживаемость у 24 больных в течение 1 года — лишь 29% (р=0,007).

Внутриартериальная химиотерапия местнораспространенного рака поджелудочной железы

Гемцитабин (800 мг/м2 в/а струйно) + Фторурацил (750 мг/м2 в/а струйно) + Цисплатин (50 мг/м2 в/а 3-часовая инфузия) в чревный ствол через каждые 4-5 недель.

Адъювантная терапия рака поджелудочной железы

Фторурацил (450 мг/м2 еженедельно в течение 2 лет) + ЛТ (до 40 Гр) = медиана выживаемости — 20 мес. (в контроле —11 мес.), 2-летняя выживаемость — соотв. 37% и 23%.

Химиоэмболизация при раке поджелудочной железы

Гемцитабин (400 мг/м2 в водном растворе + 2-10 мл сверхжидкого липиодола) в/а в гастродуоденальную артерию ежемесячно после ее селективной катетеризации через бедренную артерию по Сельдингеру = клиническое улучшение у 88% из 32 больных, частичная Рм — у 50%, стабилизация — у 28%; выживаемость 1 год — 50%, 2 года — 15%; переносимость химиоэмболизации была удовлетворительной.