Гемограмме при эритремии свойственно
Эритремия — это патология системы крови из группы лейкозов хронических. Характеризуется данное заболевание высоким количественным показателем эритроцитов в крови. Эритремию еще называют болезнью Вакеза-Ослера, а также истинной полицитемией. Развивается и прогрессирует патология медленно, протекает доброкачественно.
Что происходит в организме при эритремии?
Красный костный мозг человека
Стволовые клетки костного мозга являются родоначальниками развития всех клеток лимфатической и кровеносной систем. Стволовые клетки могут делиться до клеток предшественников миелопоэза, из которых, в свою очередь, формируются эритроциты, тромбоцитарные клетки и лейкоциты. Скорость деления данных клеток-предшественников обычно контролируется на генетическом уровне.
Распространенность заболевания
Классификация эритремии
Наличие бластных клеток — признак полицитемии
Классифицируют эритремию в зависимости от значения лабораторных показателей и причины их изменений следующим образом:
- истинная (когда значительно возрастает количество красных клеток крови);
- ложная полицитемия (число эритроцитов не меняется, но снижается объем плазменной жидкости, что может наблюдаться при потере жидкости организмом, кровопотере).
Истинная полицитемия бывает первичной и вторичной. Первичная форма заболевания спровоцирована изменениями в геноме, а вторичная обычно развивается на фоне тяжелых заболеваний с хроническим течением (патология легочной системы, системы мочевыделительной, новообразований).
Клиническая картина эритремии может выглядеть различным образом, поэтому патологию дифференцируют на острый эритролейкоз и хроническую форму эритремии.
Стадии эритремии
Образование тромбов во 2-й стадии опасно для здоровья пациента
Различают следующие стадии эритремии:
- Начальная (длится до 5-10 лет), в крови отмечается несколько повышенная концентрация гемоглобина и красных кровяных клеток (от 5 до 7*10 12 на литр крови).
- Стадия эритремическая, для нее характерен количественный рост эритроцитов в кровяном русле (на 1 литр свыше 8*10 12 эритроцитов), которые образуются из аномальных клеток-предшественников.
На данном этапе растет количество не только эритроцитов, но и тромбоцитов, лейкоцитарных клеток. Вязкость крови увеличивается, начинают формироваться тромботические наложения на стенках сосудов, что небезопасно для пациента. В результате ускорения утилизации форменных элементов селезенкой в крови растет количество продуктов разрушения клеток. Вторую стадию развития условно классифицируют на два периода:
- период тотальной гиперплазии всех ростков в костном мозге, мегакариоцитоза без изменений в селезенке;
- метапластические изменения в ткани селезенки и начальные фиброзные изменения костного мозга.
Причины
Мутации в геноме человека могут стать причиной эритремии
Окончательно причины развития гемобластозов, к которым относится эритремия, не установлены. Однако существует ряд гипотез:
- теория мутационная, которая заключается в том, что изменения в геноме человека провоцируют трансформацию костномозговой ткани в организме;
- вирусная теория: существует 15 типов вирусов, способных при проникновении в клетки лимфатических узлов и костного мозга вызывать их патологическую пролиферацию.
Факторы, предрасполагающие к развитию эритремии:
- контакт с источниками рентгеновских, ионизирующих лучей;
- контакт с лакокрасочными изделиями;
- стрессовые ситуации;
- ослабленный иммунитет и вирусные инфекции.
Группы риска
Лица с нестабильным генетическим аппаратом находятся в группе риска
Наиболее часто эритремия встречается у людей с врожденными генетическими дефектами, такие пациенты относятся к группам риска развития патологии. Возможно развитие эритремии у таких пациентов из-за нестабильности генетического аппарата, который более подвержен влияниям неблагоприятных факторов.
Риск развития истинной полицитемии высокий при следующих патологиях:
- синдром Марфана (проявляется нарушением развития соединительной ткани в организме);
- синдром Клайнфельтера (проявляется умственной отсталостью и непропорциональным телосложением);
- синдром Блума, для которого характерны низкорослость и повышенная пигментация кожных покровов;
- синдром Дауна (отсталость в развитии физическом и умственном).
Симптомы заболевания
Головная боль как неспецифический признак эритремии
Начальные этапы развития болезни могут никак клинически не проявляться. В большинстве случаев пациенты выявляют первые признаки ретроспективно. К таким признакам могут относиться гиперемия кожи и видимых слизистых оболочек, болезненные ощущения в пальцах стоп и рук. Изменение цвета кожи связано с большим количеством эритроцитов в крови, а боли в конечностях — с гипоксическими явлениями, вызванными высокой вязкостью крови. Может болеть голова, что связано с изменениями микроциркуляции головного мозга (в мелких сосудах).
Среди симптомов эритремической стадии можно выделить следующие:
- гиперемия и сильный зуд (более выраженные, чем на начальных стадиях) кожи;
- некротические изменения кожи пальцев конечностей;
- болезненность суставов;
- увеличение в размерах паренхиматозных органов, участвующих в кроветворении;
- возникновение тромбозов в сосудах внутренних органов, инсульты, инфаркты;
- развитие эрозий и язвенных дефектов на слизистой органов ЖКТ;
- кардиомиопатия (дилатационная);
- повышение цифр кровяного давления;
- жгучие периодические боли в кончиках пальцев, мочках ушей, кончике носа, которые купируются ацетилсалициловой кислотой (эритромелалгии);
- частые кровотечения;
- прогрессирование мочекислого диатеза.
Высокое давление начинает беспокоить пациента в анемической стадии
Для анемической стадии развития эритремии характерны следующие клинические проявления:
Диагностика
Лабораторные исследования как этап диагностики эритремии
Диагностикой эритремии зачастую занимаются уже врачи гематологического профиля. Для того, чтобы предположить диагноз, необходимо выполнить общеклинический анализ крови, анализ крови на биохимию, исследование общей железосвязывающей способности сыворотки крови, а также определить уровень эритропоэтина. Как дополнительный метод обследования используется ультразвуковое сканирование внутренних органов и допплерография.
Лабораторные критерии диагностики эритремии:
- эритроцитоз (7*10 12 на литр и более);
- тромбоцитоз;
- лейкоцитоз;
- снижение показателя СОЭ;
- увеличение гематокрита;
- повышение печеночных проб;
- снижение уровня железа крови.
Для уточнения диагноза выполняется анализ пунктата костного мозга (миелограммы).
Лечение эритремии
Лабораторные исследования как этап диагностики эритремии
В лечении эритремии важно добиться снижения гемоглобина до уровня 140 г/литр и снижения показателя гематокрита до 47%.
Принципы лечения эритремии:
- Немедикаментозные способы терапии: кровопускание (способствует временному снижению вязкости крови, что связано с более быстрым восстановлением объема плазмы нежели клеточного состава после кровопотери), эритроцитоферез (избирательное удаление красных клеток из крови).
- Назначение антикоагулянтов непрямого действия (гепарина) и антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота или курантил) для улучшения реологических свойств крови.
- Используют цитостатические лекарственные средства (миелосан и др.), угнетающие клеточную пролиферацию.
- Назначение препаратов железа при его дефиците.
- Применение противоподагрических лекарственных средств при наличии показаний.
Прогноз и возможные осложнения
Опасное осложнение эритремии — тромбооразование
- тромбозы сосудов (периферических, коронарных артерий, сосудов головного мозга);
- развитие частых обильных кровотечений;
- синдром гиперурикемии (МКБ, подагра);
- острый миелоидный лейкоз.
Своевременно начатая и правильно подобранная терапия эритремии способна продлить жизнь человеку на десятилетия. При отсутствии необходимой терапии наиболее вероятно, что заболевание трансформируется в злокачественную форму и приведет к летальному исходу.
А. увеличение незрелых гранулоцитов В. относительная лимфоцитопения
Б. базофильно-эозинофильный комплекс Г. нейтрофилез
3.119. Для миелограммы при хроническом миелолейкозе характерно:А.гиперклеточность
3.120. Для гемограммы при хроническом лимфолейкозе свойственны:Г. все перечисленное
А. абсолютный лимфоцитоз В. клетки цитолиза Д. ничего из перчисленного
Б. относительная нейтропения
3.121. Возможный исход хронического миелолейкоза:Д. все перечисленное
А. бластный криз В. аплазия
Б. гематосаркомаГ. остеомиелосклероз
3.122. Гемограмме при эритремии свойственно: В. эритроцитоз
3.123. Эритремии не свойственно: Г. высокая СОЭ
3.124. Возможные исходы эритремии:Д. все перечисленное
А. бластный криз Б. гематосаркома В. миелофиброз Г. тромбоз
3.125. Возможный исход хронического лимфолейкоза:А. гематосаркома
3.126. Возможный исход миелофиброза:Д. все перечисленное
А. бластный криз Б. гематосаркома В. аплазия Г. остеосклероз
3.127. Для гемограммы при миелофиброзе характерны:Д. анемия, умеренный нейтрофилез, тромбоцитоз
3.128. Для миелограммы при миелофиброзе характерны:В. увеличение числа мегакариоцитов
3.129. Обострение хронического миелолейкоза характеризуетсяД. всеми перечисленными признаками
А. миелемией В. тромбоцитопенией
Б. анемией Г. гиперлейкоцитоз
3.130. Под определением "кленовое" происхождение лейкозов понимают:В. потомство мутированной клетки
3.131. Клеточным субстратом синдрома Сезари являются:А. Т-лимфоциты
3.132. Цитохимические исследования бластных клеток позволяют установить:А. принадлежность их к определенным клеточным линиям гемопоэза
3.133. Иммунофенотипирование бластных клеток позволяет определить:Д. верны пункты А и Б
А. принадлежность их к определенным клеточным линиям гемопоэза
Б. степень дифференцировки бластных клеток
3.134. Анизоцитоз - это изменение: Г. размера эритроцита
3.135. Пойкилоцитоз - это изменение:А. формы эритроцитов
3.136. К развитию микросфероцитоза могут привести:А. наследственный дефект белков мембраны эритроцитов
3.137. Подсчет эритроцитов рекомендуется проводить сразу после взятия крови при:Д. всех перечисленных анемиях
А. железодефицитных анемиях В. апластических анемиях
Б. гемолитических анемиях Г. В12- дефицитных анемиях
3.138. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике иммунного и наследственного
микросфероцитоза имеет: В. проба Кумбса
3.139. Низкий цветовой показатель наблюдается при:Б. талассемии
3.140. Низкий цветовой показатель характерен для:Г. всех перечисленных заболеваниях
А. свинцовой интоксикации В. пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Б. железо дефицитной анемии
3.141. Цветовой показатель 1,0 или близкий к 1,0 отмечается при:
Г. во всех перечисленных заболеваниях
А.апластической анемии
В. острой постгеморрагической анемии
3.142. Высокий цветовой показатель отмечается при:Г. всех перечисленных заболеваний
А.В 12-дефицитной анемии
Б. фолиеводефицитной анемии
В. наследственном отсутствии транскобаламина
3.143. Среднее содержание гемоглобина в эритроците повышено при:А.мегалобластной анамии
3.144. Средний объем эритроцита увеличен:. В12-дефицитная анемия
3.145. Анизоцитоз эритроцитов отмечается при:Д. все перечисленное верно
А.макроцитарной анемии Г. метастазах новообразований в костный мозг
Б. миелодиспластическом синдроме
В. железодефицитной анемии
3.146. Для дефицита фолиевой кислоты и витамина В12 характерны:Д. все перечисленное
А. пойкилоцитоз В. базофильная пунктация эритроцитов
Б. мегалоцитоз Г. эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота
3.147. При наследственном микросфероцитозе эритроциты характеризуются:
А.уменьшением среднего диаметра В. МСН в пределах нормы Д. всем перечисленным
Б. МСV в пределах нормы Г. увеличением толщины
3.148. Для В12-дефицитных анемий характерны:Г. лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом
3.149. Причиной гиперсегментации нейтрофилов не может быть:Г. дефицит железа
3.150. Увеличение количества миелокариоцитов наблюдается при:А. хронических миелопролиферативных заболеваниях
3.151. Резкое снижение количества миелокариоцитов в костном мозге наблюдается при: Г. всех перечисленных болезнях
А.анемии Фанкони
В. миелотоксическом агранулоцитозе
Б. цитостатической болезни
3.152. Признаки мегалобластического кроветворения могут наблюдаться при:
А.аутоиммунной гемолитической анемии В. дифиллоботриозе Д. всех перечисленных
Б. эритромиелозе Г. раке желудка заболеваниях
3.153. Мегалобластический тип кроветворения при гемолитических анемиях обусловлен:
Г. повышенной потребностью в фолиевой кислоте и/или витамине В-12 из-за с интенсивного эритропоэза
3.154. В мазке костного мозга индекс Л/Э 1:2 , индекс созревания эритрокариоцитов 0,4.
Это характерно для:Б. железодефицитной анемии
3.155. Гемоглобин выполняет функцию:В. транспорта кислорода и углекислоты
3.156. Гемоглобин является: В. хромопротеидом
3.157. В состав гемоглобина входят:Б. порфирины и белки
3.158. Белковой частью гемоглобина является: Г. глобин
3.159. У взрослого человека можно получить методом электрофореза виды гемоглобинов :Б. Нb А, Нb А-2, Нb F
3.160.Основным типом гемоглобина взрослого человека является : В. Нb А
3.161. Патологическим типом гемоглобина не является:А. Нb F
3.162. Разделение гемоглобинов можно провести: Б. электрофорезом
3.163. К производным гемоглобина относят все перечисленные вещества, кроме:Б. оксимиоглобина
3.164. Белковая часть гемоглобина "А" состоит из пептидных цепей:А. альфа и бета
3.165. Аномальным гемоглобином называется:В. гемоглобин с измененной структурой глобина
3.166. Синтез в эритроцитах гемоглобина "S" сопровождается развитием:Г. серповидно-клеточной анемии
3.167. Для эритроцитов с аномальным гемоглобином характерно: Д. все перечисленное
А. изменение сродства к кислороду Г. снижение устойчивости на внешние факторы
Б. изменение резистентности эритроцитов
В. изменение растворимости гемоглобина
3.168. Талассемия- это:В. количественная гемоглобинопатия
3.169. При бета-талассемии наблюдается:Б. снижение синтеза бета-цепей глобина
3.170. При альфа-талассемии наблюдается:А. снижение синтеза альфа-цепей глобина
3.171. Талассемии могут протекать по типу: Д. гемолитической анемии
3.172. Эритроцитарные энзимопатии характеризуются Г. дефицитами ферментных систем
3.173. Основным энергетическим субстратом в эритроцитах является: А.глюкоза
3.174. Среди эритроцитарных энзимопатии наиболее часто встречается дефицит: В. глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
3.175. Недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы протекает по типу:А.гемолитической анемии
3.176. Костный мозг гиперклеточный, индекс Л/Э = 1/6. Среди эритрокариоцитов преобладают
клетки гигантских размеров (более 25 мкм) с нежной хроматиновой структурой ядер,
базофильной цитоплазмой. Созревание нейтрофилов замедленно, среди последних много
гигантских миелоцитов и метамиелоцитов, гиперсегментированных нейтрофилов,
мегакариоциты больших размеров, с гиперсегментированными ядрами, содержащие
тромбоциты. Указанная картина костного мозга характерна для:А. В12-дефицитной анемии
3.177. В костномозговом пунктате найдено: миелокариоцитов 15тыс/мкл, лимфоцитов 65%
единичные гранулоциты и эритробласты, повышенный процент плазматических клеток,
липофагов, содержащих бурый пигмент. Мегакариоциты не обнаружены. Указанная картина
костного мозга характерна для:Б. апластической анемии
3.178. В костномозговом пунктате: количество клеточных элементов умеренно снижено,
созревание гранулоцитов не нарушено, мегакариоцитопоэз сохранен. Л/Э индекс равен 4:1.
Указанная картина костного мозга характерна для: Г. всех перечисленных анемий
В. апластической анемии
Б. анемии Даймонда-Блекфана
3.179. Мужчина 52 лет, жалобы на боли в костях, в крови моноцитоз (20%), СОЭ - 80 мм/ч, на
рентгенограмме костей черепа мелкие множественные дефекты. В пунктате грудины
количество плазматических клеток увеличено до 50%. Предположительный диагноз:
В. миеломная болезнь
3.180. Мальчик 10 лет, поступил с подозрением на острый лейкоз. Состояние тяжелое, кожа
бледно-желтушная, склеры иктеричные, башенный череп, высокое стояние твердого неба,
печень и селезенка увеличены. Анализ крови: выраженная нормохромная анемия,
микросфероцнтоз, ретикулоцитоз (8%), лейкоциты до 19 тыс/мкл, сдвиг до миелоцитов (3%),
тромбоциты в норме. В миелограмме эритробластоз. Наиболее вероятный диагноз:
3.181. Костный мозг беден клеточными элементами, миелокариоциты почти полностью
отсутствуют, обнаруживаются ретикулярные клетки, лимфоциты, плазматические клетки,
единичные базофилы. Указанная картина характерна для:
В. апластической анемии
3.182. Больной 22 года, клиника острого живота. Анализ крови: гемоглобин немного снижен, СОЭ
в пределах нормы, лейкоциты 25х10 9 /л, в лейкоцитарной формуле бластные клетки
составляют 87%. Это характерно для: Г. острого лейкоза
3.183. Увеличение значений МСНС (более 390 г/л) указывает на:В. ошибку в работе анализатора
3.184. Железодефицитная анемия характеризуется:
Г. МСV - ↓, МСН - ↓, МСНС - ↓, RВС - гистограмма смещена влево
3.185. Мегалобластная анемия характеризуется:
Г. МСV - ↑, МСН - ↑, МСНС - N, RВС - гистограмма уплощена и смещена вправо
3.186. Для анемии при хронической почечной недостаточности характерно:
А. МСV - N, МСН - N, МСНС - N, RВС -гистограмма располагается в зоне нормальных значений
3.187. Снижение индексов МСН и МСНС указывает на:Б. нарушение синтеза гемоглобина в эритроцитах
3.188. Анемии при хронических заболеваниях характеризуются: Д. всеми перечисленными признаками
А. развитием анемии, преимущественно нормохромного типа
В. активацией системы мононуклеарных фагоцитов
Г. перераспределением железа в организме
Б. снижением выработки эритропоэтина
3.189. Для дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических
заболеваний важное значение имеет определение:В. концентрации ферритина в крови
3.190. Агранулоцитоз может развиваться при: Д. все перечисленное верно
А. инфекционных заболеваниях
В. лучевой болезни
Б. аутоиммунных процессах
Г. алиментарно-токсической алейкии
3.191. Наиболее частые осложнения агранулоцитоза:А. бактериальные инфекции
3.192. В дифференциальной диагностике агранулоцитоза и острого лейкоза по периферической
крови имеет значениеД. все перечисленное
Г. отсутствие бластов
Б. наличие лейкопении
В. наличие токсической зернистости нейтрофилах
3.193. Агранулоцитоз может развиваться при: Д. всех перечисленныхсостояниях
А.коллагенозах В. медикаментозной терапии
Б. сепсисе Г. метастазах в костный мозг
3.194. В гемограмме при агранулоцитозе отмечаются: Д. все перечисленное
А нейтропения В. редко моноцитоз
Б. относительный лимфоцитоз Г. отсутствие незрелых гранулоцитов
3.195. Нормализация кроветворения при агранулоцитозе характеризуется увеличением: Д. всеми перечисленными признаками
А.нейтрофилов В. плазматических клеток
Б. моноцитов Г. появлением миелоцитов
3.196. При тяжелых формах агранулоцитоза возможно: Д. все перечисленное
А.уменьшение количества миелоцитов костного мозга
Б. миелоцитарно-промиелоцитарный костный мозг
Эритремия (истинная полицитемия, краснокровие, болезнь Вакеза) — это заболевание кроветворной системы, в основе которого лежит тотальная гиперплазия клеточных элементов костного мозга.
Эритремия – болезнь взрослых, однако отмечаются редкие случаи заболевания эритремией и у детей. Известны также случаи семейных заболеваний.
Причины эритремии неизвестны, но считается, что лежащая в основе неконтролируемая (раковая) продукция клеток крови является генетической мутацией в гемопоэтических стволовых клетках. Почти все пациенты имеют мутации в гене JAK2.
От эритремии чаще всего страдают люди в возрасте от 40 до 80 лет, а средний возраст пациентов составляет около 60 лет.
Симптомы и клиническая картина
Симптомы и осложнения эритремии обусловлены:
• увеличением массы крови (истинная плетора);
• увеличением вязкости крови и замедлением кровотока;
• увеличением числа кровяных пластинок и лейкоцитов.
Наиболее частыми субъективными жалобами больных являются тяжесть в голове, боли различной интенсивности, приливы крови к голове, шум в ушах, чувство жара, боли в области сердца стенокардического характера, ощущение дискомфорта и боли в подложечной области.
Также характерны для эритремии: кожный зуд, усиливающийся после ванны, боли в костях и особенно в нижних конечностях, иногда нарушение зрения и двоение в глазах, нарушение слуха. Субъективное состояние у большинства больных нарушено, но в единичных случаях, несмотря на высокие показатели крови, больные чувствуют себя практически здоровыми.
Типичные внешние признаки эритремии обнаруживаются в 90% случаев. Существует возможность отсутствия внешних признаков эритремии: у лиц со смуглой окраской кожи, особенно у женщин, а также в самой начальной фазе болезни эритроз может отсутствовать.
Вторым по частоте симптомом эритремии является спленомегалия. Она отмечается в 66% случаев.
У ряда больных селезенка принимает участие в миелопролиферативном процессе, особенно при наличии значительного ее увеличения и большой давности страдания. В анемической фазе заболевания прогрессирующее увеличение селезенки происходит, как правило, за счет миелоидной метаплазии органа. Косвенным указанием на наличие миелоидной метаплазии является нарастание лейкоцитоза или нейтрофил иного сдвига влево, появление нормобластоза и полихромазии эритроцитов.
Не менее важным признаком заболевания является увеличение печени – последнее наблюдается в среднем в 62% случаев. Гепатомегалия печени может быть обусловлена различными факторами, из которых основным является застой крови: печень, как и селезенка, является главным депо крови в организме. Повышенное кровенаполнение печени влечет за собой белковую дегенерацию печеночных клеток и разрастание соединительной ткани под влиянием вредного действия продуктов гемолиза эритроцитов.
Цирроз печени является редким осложнением эритремии; значительно чаще определяется нарушение функционального состояния печени.
У больных в анемической фазе заболевания в печени, как и в селезенке, обнаруживается миелоидная метаплазия.
Артериальная гипертония – менее постоянный симптом болезни; она чаще обнаруживается у больных без сплело- и гепатомегалии. Артериальное давление выше 150/90 мм ртутного столба наблюдается у трети больных.
На почве венозной гиперемии органов нередко развиваются застойные явления со стороны дыхательных путей (бронхиты) и почек (альбуминурия). Нередко наблюдаются диспепсические явления, иногда кровавая рвота в кишечные кровотечения, возникающие на почве тромбоза с последующим разрывом расширенных и переполненных кровью вен пищевода, желудка и кишечника. Желудочная секреция при болезни Вакеза непостоянна: наряду с повышенной секрецией у части больных наблюдается гипо- и ахилия.
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 10-20% больных эритремией. Причинами изъязвления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при эритремии считаются замедление тока крови и тромбозы мелких сосудов ЖКТ.
Особый интерес представляет сосудистая патология при эритремии. Плеторическое полнокровие приводит к тому, что эритремия протекает как сосудистое заболевание со всеми вытекающими отсюда клиническими последствиями.
Замедление скорости кровотока, повышенная вязкость крови и богатство ее форменными элементами способствуют возникновению артериальных и венозных тромбов. Особенно опасны тромбозы мозговых сосудов. Нередко наблюдаются тромбозы селезеночной и почечной артерий. При тромбозе воротной вены у больных развивается синдром острого портального стаза: появляются резкие боли в животе, кровавая рвота, кишечные кровотечения; в случае профузного кровотечения больные могут погибнуть, а если выживают, то после прекращения кровотечения у них развивается синдром хронического портального застоя с асцитом; последний может исчезнуть в связи с васкуляризацией тромба и развитием коллатерального кровообращения.
Рецидивирующие тромбозы век нижних конечностей могут привести к образованию трофических язв и эритродермии. Кожа голеней приобретает темную багровую окраску, утолщена, горяча на ощупь. Больные страдают от сильных болей в нижних конечностях, из-за которых становятся полными инвалидами.
Наличие при одном и том же страдании склонности к тромбозам и кровотечениям на первый взгляд кажется парадоксальным. В основе кровоточивости при эритремии лежат следующие причины: переполнение сосудов кровью, нарушение ретракции кровяного сгустка вследствие недостатка сыворотки и, возможно, качественной неполноценности тромбоцитов, а также недостаточность плазменных компонентов свертывающей системы крови – протромбина, фибриногена.
Эритремия предрасполагает к поражениям сосудов органического (облитерирующий эндартериит) и функционального (акропарестезия и эритромелалгия) характера. Поражение сосудов лежит в основе висцеральной, органной патологии, наблюдаемой при эритремии. Сюда относятся: коронаротромбоз с последующим развитием сердечной недостаточности, цирроз печени, тромбоз мозговых сосудов, изредка пневмосклероз. Диапазон сосудистой и висцеральной патологии довольно многообразен. Наблюдаются случаи эритремического психоза и значительное ухудшение зрения, связанное с поражением сосудов сетчатки.
Приведенными примерами далеко не исчерпывается все многообразие симптомов и осложнений при эритремии.
При эритремии наблюдается абсолютное увеличение числа эритроцитов, приводящее к увеличению общей массы циркулирующей крови, иногда в 2-3 раза (до 10-12 литров и больше). Масса циркулирующей крови увеличивается в связи с физической нагрузкой. Соотношение эритроциты-плазма повышено, доходя до 85/15 и 90/10 (норма – 45/55).
Степень увеличения показателей красной крови зависит от фазы, тяжести заболевания, а также предшествующей терапии. Наиболее часто число эритроцитов составляет 6-8 млн., в редких случаях доходя до 10-12 млн., гемоглобин 18-22 гр/л, в редких случаях достигая 25-28 гр/л. Цветной показатель обычно ниже единицы, в среднем 0,7-0,8. Эритроциты нормальных размеров (в среднем 7,5 мкм). Содержание ретикулоцитов обычно нормально. У больных, пользующихся частыми кровопусканиями, отмечается умеренный ретикулоцитоз. В редких случаях встречается нормобластоз. При переходе эритремии в фазу миелоидной метаплазии содержание нормобластов увеличивается, появляются полихроматофилы и дегенеративные изменении эритроцитов: базофильная пунктация, анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз. Характерными для эритремии являются лейкоцитоз и тромбоцитоз.
Тромбоцитоз (увеличение числа тромбоцитов свыше 400 тыс.) устанавливается примерно в 50% случаев. Иногда в крови обнаруживаются гигантские пластинки.
Физические свойства крови соответствуют повышенному содержанию эритроцитов в единице объема: сухой остаток крови сильно увеличен, вязкость резко повышена; РОЭ замедлена (0-2 мм в час); ретракции кровяного сгустка нарушена (вследствие недостатка сыворотки).
Содержание билирубина в крови нормально или несколько повышено, составляя в среднем 1 мг/л (реакция непрямая).
Гистологическое исследование костного мозга при эритремии (прижизненное – путем трепанобиопсии и посмертное) убеждает в наличии выраженной гиперплазии костномозговых клеток.
Особого внимания при эритремии заслуживает гиперплазия гигантоклеточного аппарата. В качественном отношении мегакириоциты характеризуются особенно большими размерами, достигающими 100 мкм в диаметре.
Течение и исходы
Течение эритремии хроническое, неуклонно прогрессирующее. Средняя длительность нелеченной болезни – от 8 до 10 лет.
Выделяют три фазы заболевания:
• терминальную (фазу исходов).
Начальная фаза характеризуется небольшим эритроцитозом (5-6 млн.) и отсутствием выраженного лейкоцитоза и тромбоцитоза. Заболевание в этой фазе протекает почти бессимптомно.
Эритремическая фаза со временем переходит в третью – терминальную фазу заболевания, которая в свою очередь бывает неоднородной.
• Исходы, связанные с органной и сосудистой патологией при эритремии: цирроз печени, коронаротромбоз, очаги размягчения в головном мозгу на почве тромбозов и кровоизлияний и др.
В основе трансформации эритремии в анемию лежит постепенное развитие миелофиброза и остеомиелосклероза. Развитию выраженного синдрома миелофиброза предшествует стадия миелоидной метаплазии селезенки. Последняя возникает в эритремической фазе, когда костный мозг является еще резко гиперпластичным.
Развитие миелофиброза при эритремии сопровождается постепенным увеличением селезенки и печени за счет миелоидной метаплазии. Миелоидная метаплазия селезенки и печени является выражением миелопролиферативного, системного характера заболевания. Вместе с тем экстрамедуллярные очаги кроветворения, возникающие на фоне прогрессирующего миелофиброза, имеют известное компенсаторное значение. С развитием миелофиброза внешние признаки эритремии постепенно исчезают. Показатели красной крови нормализуются и удерживаются на этом уровне иногда несколько лет; затем развивается анемия. Число лейкоцитов колеблется от лейкопенических до сублейкемических цифр. Содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов всегда резко увеличено, имеется умеренный сдвиг до миелоцитов, реже – миелобластов. Появляется нормобластоз, полихромазия, базофильная пунктация эритроцитов.
Диагноз миелофиброза устанавливается на основании изучения трепанобиопсии костного мозга и пункции селезенки и печени.
Другая линия развития эритремии – исход в острый и хронический миелолейкоз.
Острый миелолейкоз является причиной смерти больных эритремией в 10-20% случаев.
Патологоанатомическая картина
Анатомическим субстратом болезни является тотальная гиперплазия всех клеточных элементов костного мозга (миелокариоцитов). В диафизах трубчатых костей наблюдается превращение жирового костного мозга в красный. Очаги миелоидной ткани иногда обнаруживаются в селезеночной пульпе, печени и других органах. Периваскулярные узелки из миелоидных клеток, дающих реакцию на оксидазу, находят даже в коже (как при лейкозе). Обращает на себя внимание огромная гиперплазия мегакариоцитарного аппарата; в капиллярах различных органов, чаще всего в легочных, находят эмболы, состоящие из мегакариоцитов.
Гиперплазия эритробластов в костном мозгу не отличается от обычного типа регенерации.
В отлитое от миелолейкоза созревание клеток длительное время не нарушено, и в кровь поступают почти исключительно зрелые формы лейкоцитов.
В фазе исходов эритремии может быть обнаружено фиброзное или остеосклеротическое превращение костного мозга; и других случаях возникают изменения, характерные для острого или хронического миелолейкоза.
В селезенке наблюдаются полнокровие, рубцы после перенесенных инфарктов. Фолликулярная структура длительное время не нарушается. При эритремии большой давности отмечаются гиперплазия ретикулярных клеток и очаги миелоидной метаплазии с наличием мегакариоцитов. Частота обнаружения миелоидной метаплазии увеличивается в фазе исходов. Нередко обнаруживается та или иная степень фиброза селезенки.
В печени отмечается выраженное полнокровно, гиперплазия купферовских клеток и периваскулярное разрастание соединительной ткани, достигающее в единичных случаях степени законченного цирроза. При большой давности заболевания обнаруживаются, как и в селезенке, очаги миелоидной метаплазии.
Поджелудочная железа нередко бывает цирротически изменена.
Диагностика и дифференциальный диагноз
В настоящее время в связи с появлением эффективных средств лечения эритремии значение дифференциального диагноза эритремии значительно возросло. Необходимо четко дифференцировать эритремию от большой группы эритроцитозов, которые не имеют с эритремией ничего общего, кроме внешнего сходства в виде увеличения числа эритроцитов.
В пользу эритремии говорит высокая степень эритроцитоза, лейкоцитоз, а при отсутствии последнего заметный и стойкий нейтрофилез и палочкоядерный сдвиг в формуле крови, а также тромбоцитоз. Гипоксические эритроцитозы характеризуются увеличением объема эритроцитов.
Спленомегалия характерна для эритремии и обычно отсутствует при эритроцитозах.
Показатель гематокрита выше 70/30 более характерен для эритремии. При эритроцитозах может иметь место умеренное увеличение показателя гематокрита.
Определение массы эритроцитом помогает отдифференцировать эритремию от относительных эритроцитозов, а также от абсолютных (вторичных) эритроцитозов, при которых масса эритроцитов хоть и увеличена, но в значительно меньшей степени, чем при эритремии.
Снижение содержания кислорода в артериальной крови характерно для гипоксических эритроцитозов и не имеет места при эритремии. Очень существенным дифференциально-диагностическим признаком является мегакариоцитоз костного мозга при эритремии.
С наибольшем вероятностью ранний и дифференциальный диагноз эритремии устанавливается на основании гистологического исследования костного мозга, добываемого путем трепанобиопсии. Характерным для эритремии является резко выраженная гиперплазия клеточных элементов костного мозга, приводящая к почти полному вытеснению жира, и особенно мегакариоцитоз. При вторичных эритроцитозах мегакариоцитоз обычно отсутствует, гиперплазия клеточных элементов отсутствует или очень невелика. Простота и безопасность этого метода исследования позволяют рекомендовать его для дифференциальной диагностики эритремии во всех неясных случаях.
Лечение эритремии
Для профилактики тромбозов показаны антиагреганты, то есть ацетилсалициловая кислота в профилактической дозе 75 мг в день (или иногда пероральные антикоагулянты).
Пожилой возраст (от 60 лет) и предшествующие тромбоэмболические заболевания (такие как церебральный инсульт, инфаркт миокарда, венозный тромбоз, легочная эмболия) являются факторами риска, влияющими на выбор лечения. У пациентов, по крайней мере с одним из перечисленных выше факторов риска, используются дополнительные препараты для уменьшения выработки эритроцитов в костном мозге, так называемые циторедуктивные препараты. Используют гидроксимочевину или интерферон- (IFN-). Если одно из этих лекарств неэффективно, назначается другое.
Следует помнить, что эритремия связана с повышенным риском не только тромботических, но и геморрагических осложнений. Следовательно, очень важно предотвращать другие факторы и заболевания, предрасполагающие к возникновению тромбов (гипертония, диабет, ожирение, гиперхолестеринемия) или кровотечений (язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки). Важное значение имеет одновременное использование соответствующей симптоматической терапии, лечение возможных осложнений кровотечения и гиперурикемии (обильная гидратация, аллопуринол).
Оперативные вмешательства у больных эритремией, как большие, так и малые, в том числе экстракции зубов, следует производить в период гематологической ремиссии во избежание опасных кровотечении.
Диета больных должна быть построена по принципу уменьшения подачи в организм железа, так как оно является материалом для образования гемоглобина. В связи с этим ограничивают белки животного происхождения. Показана преимущественно молочно-растительная диета (молочные продукты уменьшают всасывание железа в ЖКТ). У больных с гипертоническим вариантом эритремии для профилактики атеросклероза целесообразно ограничение холестеринсодержащих продуктов.
Читайте также: