Gemcap рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы (РПЖ) — самая сложная область клинической онкологии.

Долго живущие больные с этим диагнозом описываются как исключение.

Мировая онкологическая статистика, представленная МАИР за 2002 г., свидетельствует о том, что РПЖ по заболеваемости занимает 13-е место для обоих полов, а по смертности — 8-е.

В абсолютных цифрах диагностировано 232 306 вновь заболевших, умерло 227 023 пациента. Соотношение смертности к заболеваемости близко к единице — 0,98. Такой грозный показатель не приводится ни для какой другой формы опухоли. Практически показатели заболеваемости и смертности одинаковы.

В России заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 9 случаев на 100 000 населения (10-е место в структуре злокачественных новообразований). В 2006 г. вновь диагностировано 13 223 пациента с РПЖ, умерло 14 116 больных (6-е место по уровню смертности). С 1990 г. заболеваемость РПЖ у мужчин увеличилась на 7,4%, у женщин — на 4,9%.

Самая частая злокачественная опухоль поджелудочной железы — протоковая аденокарцинома (80% больных). Стадирование рака поджелудочной железы приведено в табл. 9.15.

Таблица 9.15. Группировка рака поджелудочной железы по стадиям

Панкреатический рак метастазирует не только по лимфатическим сосудам, но и через систему воротной вены, а кроме того, периневрально. Отдаленные метастазы описываются в печени, легких, по брюшине у 60% больных во время первичной диагностики.

Только радикальная гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) имеет потенциальную возможность излечения больных раком поджелудочной железы. Однако опухоли у 85-95% больных с впервые установленным диагнозом РПЖ нерезектабельны либо из-за местного распространения, либо в связи с отдаленным метастазированием. В США среди больных с 1996 по 2002 г. лишь у 8% был локальный рак, у 31 % — регионарное распространение и у 61 % — метастатический РПЖ.

Выживают пациенты, у которых по краям резекции нет опухолевых клеток, нет инвазии магистральных сосудов (этот тип операций обозначают символом R0). В обзоре публикаций 1990-х годов (13 сообщений) подводятся итоги выполнения ГПДР у 1238 больных. Средняя их выживаемость составила 15,5 мес, 5-летняя выживаемость — 11,1 %.

Споры по поводу роли хирургии при раке поджелудочной железы продолжаются в течение многих лет. Есть крайние точки зрения: полный отказ от радикальных операций и требование расширения объемов и показаний к хирургическому лечению.

Консерваторы считают, что после паллиативных вмешательств больные живут комфортабельнее и дольше, чем после радикальных резекций, при которых высока послеоперационная летальность и неудовлетворительны отдаленные результаты.

Сторонники агрессивных подходов исходят из того, что послеоперационная летальность благодаря развитию анестезиологии и реанимации сократилась, а шанс выжить имеют лишь радикально прооперированные больные.

После радикальных операций по поводу РПЖ у 50-80% пациентов возникают метастазы. Отсюда понятно стремление онкологов с помощью химиолучевого лечения снизить частоту рецидивов болезни и повысить показатели общей выживаемости.

Международное исследование CONCO-001 (2008), проведенное у 354 оперированных по поводу локального РПЖ больных, показало, что гемцитабин в адъювантном режиме приводит к медиане выживаемости 22,8 мес, в группе наблюдения этот показатель равен 20,2 мес. (р = 0,005).

Безрецидивная выживаемость у получавших гемцитабин составила 13,4 мес, в контрольной группе — 6,9 мес. (р

Поражения кожи токсического генеза относительно стандартны по проявлениям и свойственны отдельным цитостатикам и группам препаратов. Часть кожных реакций носит отчетливо аллергический характер. Ранние побочные эффекты выражаются появлением эритемы, уртикарной сыпи и могут сопровождаться кожным зудом.

Неходжкинские лимфомы представляют собой разнородную группу злокачественных опухолей, различающихся между собой по морфологическому строению опухолевой ткани, иммунному типу, клиническим проявлениям, ответу на лечение и прогнозу. Они развиваются из одиночного опухолевого узла и распространяются путе.

Множественная миелома (син.: миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера), по классификациям REAL/WHO, относится к периферическим (зрелоклеточным) В-клеточным опухолям. Ограниченная опухоль того же строения, но располагающаяся как в костях, так и вне костной системы, — плазмоцитома.

Рак легкого — острейшая проблема современной онкологии. По заболеваемости он занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности — 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире.

Колониестимулирующие факторы — это цитокины, необходимые для прогрессии клеток от полипотентной стволовой до зрелых дифференцированных клеток крови, обладающих также способностью влиять на функцию последних.

Хронический лимфолейкоз — клоновое опухолевое заболевание, морфологическим субстратом которого являются зрелые В-лимфоциты с небольшой примесью пролимфоцитов. Для установления диагноза хронический лимфолейкоз, согласно современным критериям, необходимо наличие трех признаков: абсолютное число лимфоц.

Отделение кардиологии и кардиохирургии

Отделение пластической хирургии

Лечение псориаза на Мертвом море

Лечение радиоактивным йодом

Отделение внутренних болезней

CHECK-UP в Израиле

Передовые методы лечения

Один из самых распространенных способов лечения этого вида онкологии является химиотерапия, использующая цитостатические препараты в борьбе с раком. Здоровые клетки растут и делятся контролируемым образом, но развитие раковых клеток выходит из-под контроля, образуя опухоли. Цитостатические средства направлены на повреждение и уничтожение патологических клеток.

Химиотерапия при раке поджелудочной железы является системным лечением, это означает, что попадая в кровоток, препараты достигают раковых клеток по всему организму. Но вместе с тем, воздействие оказывается и на здоровые клетки, которые быстро делятся – волосы, кожу, костный мозг, слизистую оболочку пищеварительной системы. Следствием терапии являются побочные эффекты, большая часть которых можно успешно контролировать, состояние пациента улучшается, когда лечение заканчивается.

Проведение химиотерапии в больнице Асаф-ха-Рофэ высокоэффективно благодаря:

применению современных протоколов лечения;
правильному подбору дозировки цитостатиков;
использованию менее токсичных медикаментов нового поколения;
применению различных методик, уменьшающих нежелательные явления терапии.

В медицинском центре Асаф-ха-Рофэ применяют различные цитостатики, их выбор обусловлен типом опухоли, расположением ее, распространением злокачественного процесса, общим состоянием здоровья пациента.

Мы предоставляем информацию для больных с экзокринным раком поджелудочной железы, он встречается у 9 из 10 человек - в 95% случаев.

Химиотерапия при раке поджелудочной железы применяется в следующих ситуациях:

До и после хирургического вмешательства, направленного на удаление злокачественного процесса.
Когда болезнь дала метастазы на близлежащие структуры – кровеносные сосуды вокруг железы (местно-распространенный рак).
Если вторичные очаги появились в других частях тела (распространенный или метастатический рак).
В качестве самостоятельного метода или в сочетании с облучением.

Цитостатические средства назначаются следующим образом: один химиопрепарат, два или три в комбинации, либо в комплексе с радиотерапией (химиолучевое лечение).

В каждом отдельном случае программа лечения разрабатывается индивидуально в больнице Асаф-ха-Рофэ. Онколог подбирает оптимальные химиотерапевтические препараты и точные дозы, которые обусловлены площадью поверхности тела, которая рассчитывается с применением роста и веса.

Химиопрепараты вводятся внутривенно (в виде инъекции или инфузии), в виде таблеток или комбинация обозначенных способов. Внутривенная химиотерапия выполняется в специализированном отделении, амбулаторно, без госпитализации, в различных случаях требуется пребывание в стационаре.

Курс химиотерапии проводится циклами, каждый из которых включает один или несколько сеансов лечения и в период отдыха, обеспечивающий организму восстановление до следующего цикла. Циклы продолжительностью в две, три или четыре недели являются наиболее распространенными.

Каждый человек по-разному реагирует на данное лечение, и пациент в больнице Асаф-ха-Рофэ находится под тщательным контролем на протяжении полного курса терапии. Перед началом каждого цикла проводяться анализы крови, чтобы проверить уровень лейкоцитов и тромбоцитов. При низком их количестве сроки химиотерапии меняют. Кроме того, выполняются другие виды проверок.

Химиотерапевтические препараты становятся причиной побочных эффектов, но на каждого воздействуют по-разному. У большого количества людей возникают те или иные нежелательные последствия, необычное явление – развитие всех возможных побочных действий. Сочетание нескольких цитостатиков увеличивает количество побочных действий.

В больнице Асаф-ха-Рофэ успешно применяются различные способы управления данными нежелательными последствиями. Например, назначаются противорвотные средства, направленные на борьбу с тошнотой и рвотой. Важно принимать лекарство строго по назначению.

Команда врачей в больнице подробно расскажет пациенту, какие побочные эффекты возможны при приеме конкретных цитостатических препаратов. Если возникают сложности в управлении некоторыми последствиями лечения, возможна замена дозы химиопрепаратов, чтобы улучшить состояние. К примеру, если цикл терапии откладывается несколько раз в связи с низкими уровнями лейкоцитов, дозу цитостатиков могут изменить.

Возможно, самым значительным побочным эффектом является воздействие на костный мозг, который вырабатывает клетки крови. Это может спровоцировать низкие уровни:

эритроцитов (анемия), что станет причиной усталости и одышки;
тромбоцитов (тромбоцитопения), что может привести к кровотечениям;
лейкоцитов (нейтропения), что ослабит организм и повысит вероятность инфекций.

Пациент будет регулярно сдавать анализы крови при химиотерапии, чтобы проверить уровни клеток.

Другой возможный побочный эффект тромбоз (тромбоз глубоких вен или ТГВ). Развивается редко. Но рак поджелудочной железы увеличивает его вероятность, а химиопрепараты еще больше повышают риск. К симптомам тромбоза относят отек, покраснение или боль в руках или ногах, затрудненное дыхание (если тромб в легких). Тромбоз – серьезное нежелательное последствие, но его успешно лечат.

Иногда развивается редкий или неизвестный побочный эффект под действием цитостатиков. Это необычное явление, но если это произойдет, медицинская команда в больнице Асаф-ха-Рофэ сделает все возможное, чтобы вылечить Тромбоз.

Если пациент перенес хирургическую операцию, в ходе которой было удалено злокачественное образование, онколог обсудит с больным преимущества химиотерапии после оперативного вмешательства. Главная задача – снизить шанс возврата заболевания.

Наиболее часто применяется препарат гемцитабин. Также используется капецитабин, в редких случаях 5-фторурацил (5-ФУ) может быть одним из вариантов альтернативного лечения.

Клинические испытания подтвердили эффективность этих препаратов.

Необходимо, чтобы пациент выздоровел после операции, прежде чем начинать курс химиотерапии. Необходимо оправиться от каких-либо осложнений, таких как инфекции или кровотечение.

Должна зажить рана, чтобы отсутствовали признаки инфекции - боль, воспаление, покраснение. Пациент должен находиться в состоянии принимать пищу и напитки, должна нормально возобновиться работа кишечника и в целом физическая активность человека. Химиотерапия при раке поджелудочной железы начинается, с 12 недели после операции, её проведение планируется в течение шести месяцев.

Если у пациента местно-распространенный рак поджелудочной железы, операция по удалению опухоли является маловероятной. Но иногда химиотерапия или химиотерапия с облучением (химиолучевая терапия) могут быть использованы для того чтобы уменьшить величину злокачественной опухоли, замедлить рост раковых клеток и облегчить симптомы. У некоторых больных данные методы сокращают размер злокачественного образования настолько, чтобы было возможно провести операцию.

Когда рак достиг поздних стадий, могут быть проведены паллиативные процедуры. Химиотерапию задействуют, чтобы замедлить рост опухоли и ослабить признаки болезни. Задача – не избавить от заболевания, а помочь людям продлить жизнь и улучшить ееё качество.

Медицинская команда в больнице Асаф-ха-Рофэ предложит пациенту доступные и наиболее подходящие варианты лечения. Существует возможность участия в клинических испытаниях по тестированию других химиотерапевтических препаратов или химиотерапии в сочетании с иными методами лечения.

Первые химиопрепараты называются терапией первой линии. Их выбор обусловлен рядом вещей, в том числе физической формой пациента, медицинской историей, результатами анализов крови, личными предпочтениями.

Гемцитабин является широко применяемым препаратом. Это эффективное средство для контроля панкреатического рака и улучшения симптомов. Гемцитабин назначается один или в комбинации с другими лекарствами. Применяется при местно-распространенном и метастатическом раке поджелудочной железы. Также рекомендуется в качестве лечения после операции по удалению опухоли. Назначается отдельно или в комплексе с другими лекарственными средствами, чтобы повысить эффективность лечения.

Больным, которые слабо физически подготовлены, рекомендуют один гемцитабин в связи со сниженной способностью справиться с последствиями комбинированного лечения. Пациентам с лучшим уровнем физической подготовки может быть предложен гемцитабин в сочетании с другими препаратами.

Схема препаратов под названием FOLFIRINOX (лейковорин, 5-фторурацил, иринотекан и оксалиплатин) подходит больным с общим хорошим состоянием здоровья, чтобы преодолеть последствия приема нескольких разных цитостатиков. По результатам одного клинического исследования, выявленно, что пациенты с раком поджелудочной железы, принимающие FOLFIRINOX, прожили на 4 месяца дольше, чем те, кто принимал один гемцитабин.

FOLFIRINOX вызывает больше побочных эффектов, чем гемцитабин. Хотя по результатам другого исследования, больные, которым назначена схема FOLFIRINOX, имели более высокое качество жизни. Врачи используют разные версии FOLFIRINOX, чтобы улучшить состояние пациента.

Недавнее исследование показало, что люди с раком поджелудочной железы, которые принимали наб-паклитаксел (Abraxane®) в сочетании с гемцитабином жили в среднем на два месяца дольше, чем те, кто принимал гемцитабин.

Данную комбинацию химиопрепаратов рекомендуют на поздних стадиях местно-распространенного рака поджелудочной железы.

Это еще один вариант химиотерапии при раке поджелудочной железы. При метастатическом процессе данную схему стали применять меньше после того, как был введен наб-паклитаксел. Также GemCap рекомендуется при местно-распространенном раке.

Когда лечение цитостатиками перестает работать должным образом, задействуют другие химиопрепараты, чтобы постараться контролировать болезнь дольше. Такое лечение называется химиотерапией второй линии. Применяются различные варианты в зависимости от конкретной ситуации.
Итоги одного из недавно проведенных клинических исследований показали, что пациенты, которые сначала проходили лечение с помощью гемцитабина, ответили на второй линии на комбинацию оксалиплатина и 5-фу.

Для пациентов со слабым общим состоянием здоровья и более высоким риском развития побочных эффектов может быть предложен капецитабин (или 5-фу) после гемцитабина.

Больным, которые проходили лечение FOLFIRINOX в качестве первой линии терапии и достаточно здоровы для дальнейшего лечения, может быть рекомендован гемцитабин (с или без капецитабина).

Иногда лечение цитостатиками назначают до операции, так называемая неоадъювантная терапия. Химиотерапия предоставляется отдельно или в сочетании с облучением. Цель состоит в том, чтобы сократить размер опухоли и повысить шансы оперативного вмешательства. Это может быть целесообразно для тех, кто является пограничным кандидатом на операцию. Ученые продолжают изучать доказательства эффективности химиотерапии до хирургии.

Химиотерапию иногда рекомендуют в сочетании с лучевой терапией. Назначается меньшая доза цитостатика вместе с суточной дозой облучения. Задача состоит в том, чтобы химиопрепараты повысили чувствительность раковых клеток к лучевой терапии, сделали её эффективнее.

Химиолучевое лечение рекомендуется пациентам в больнице Асаф-ха-Рофэ, которые являются пограничными кандидатами для хирургии. Также применяется при местно-распространенном раке, который ответил на химиотерапию, но достаточно не сократился для операции.

Главные препараты, используемые в больнице Асаф-ха-Рофэ для лечения данного заболевания, перечислены ниже.

Гемцитабин (Gemzar®)
FOLFIRINOXНаб-паклитаксел (Abraxane®)
Фторурацил (5-ФУ)
Капецитабин (Xeloda®)
Оксалиплатин (Элоксатин ®)

Перед началом каждого цикла обработки пациент посещает онколога. Сдает анализы крови, чтобы врач был удостоверин в безопасности дальнейшего лечения. Тесты включают:

полный анализ крови;
проверку функции почек;проверку работы печени;
опухолевые маркеры.

Контролируется вес на протяжении всего лечения. Также больной проходит рутинный медицинский осмотр. При местно-распространенном и метастатическом раке назначается КТ каждые три месяца, чтобы проверить реакцию организма на лечение.

Изучая результаты исследований, онколог будет опрашивать о самочувствии пациента, чтобы создать полную картину. К примеру, после химиотерапии больной может чувствовать себя намного лучше, хотя снимки не показывают изменений. Или могут возникнуть побочные эффекты, которые означают, что дозу лечения еобходимо изменить.

Также врач опрашивает о нежелательных последствиях терапии, которые пациент пережил во время последнего цикла лечения. Часто врачи рекомендуют вести краткий дневник, где больной указывает побочные эффекты, как долго они длились, насколько сильными были и пр. Их оценивают от 0 до 4, где 0 - отсутствие побочного эффекта и 4 - это тяжелые, угрожающие жизни негативные явления. Онколог задаёт специальный список вопросов, чтобы выяснить, как пациент справился с химиотерапией.

Для увеличения эффективности лечения врач должен знать о количестве побочных эффектов и степени интенсивности в течение лечения. Используя эту информацию, он будет решать, следует ли изменить дозу химиотерапевтического препарата или назначить лекарства для контроля негативных последствий лечения. Уменьшение дозы может помочь больному продолжить лечение. В качестве альтернативы иногда откладывают химиотерапию, чтобы дать больше времени организму оправиться от побочных эффектов.

После того, как будут получены анализы крови, врач скажет, сможет ли пациент приступить к следующему циклу лечения.

Для связи с медицинским консультантом заполните форму:

Отправляя форму Вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности

Злокачественные опухоли поджелудочной железы делятся на две группы: опухоли экзокринной части (95% случаев) и опухоли эндокринной части (5% случаев). В казуистически редких случаях встречаются мезенхимальные опухоли и лимфомы.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Стадирование осуществляется на основании TNM классификации рака поджелудочной железы (РПЖ) (8-е издание, 2017 г.) (табл. 1).

Первичная опухоль (T):

• ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

• Tis — carcinoma in situ

• T1 — опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении

• Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железой; более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении

• Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении

• Т4 — опухоль распространяется на чревный ствол, верхнюю брыжеечную или общую печёночную артерию

Регионарные лимфатические узлы (N):

• NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов

• N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов

• N1 — наличие метастазов в 1-3 регионарных лимфоузлах

• N2 — наличие метастазов в 4 или более регионарных лимфоузлах

К регионарным лимфоузлам для опухоли головки поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общего желчного протока, общей печёночной артерии, воротной вены, пилорические, инфрапилорические, субпилорические, проксимальные брыжеечные, чревные, передние и задние панкреатоду-оденальные, вдоль верхней брыжеечной вены и правой латеральной стенки верхней брыжеечной артерии. К регионарным лимфоузлам для опухоли тела и хвоста поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общей печёночной артерии, чревного ствола, селезёночной артерии, ворот селезёнки, а также забрюшинные и латеральные аортальные лимфоузлы. Адекватное послеоперационное стадирование предполагает морфологическое изучение не менее 10 лимфатических узлов.

Отдалённые метастазы (M):

• M0 — нет отдалённых метастазов

• M1 — наличие отдалённых метастазов

Таблица 1. Стадирование рака поджелудочной железы

Диагноз РПЖ устанавливается на основании анамнестических и лабораторных данных и результатов инструментального обследования. Морфологическое исследование является основой диагноза. Материал для него может быть получен во время операции или с помощью пункции/биопсии. Хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения диагноза, в то время как консервативное лечение требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположи-
тельных заключений инструментальных методов исследования, а также для исключения нейроэндокринных опухолей. В случае высокого риска осложнений, связанных с биопсией, при планировании гистологического исследования следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую). В план обследования должны быть включены:

• осмотр, сбор анамнеза болезни, семейного анамнеза;

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек;

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичной области;

• УЗИ малого таза для женщин;

• R-графия органов грудной клетки;

• эндосонография для оценки распространённости и резектабельности, а также для навигации забора материала с целью морфологического исследования;

• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием (обязательно получение изображений в артериальную и портальную венозую фазы)для определения степени распространённости, резектабельности или оценки эффективности консервативного лечения;

• МРТ брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием для определения степени распространённости, резектабельности или оценки эффективности консервативного лечения;

• ПЭТ/КТ для оценки первичной распространённости при решении вопроса о возможности выполнения радикальной операции или при планировании ЛТ;

• лапароскопия с целью определения распространённости, оценки резектабельности или взятия биопсии;

• ангиография с целью определения резектабельности;

• пункция/биопсия первичной опухоли или метастаза с целью морфологической верификации диагноза;

• при наличии в семейном анамнезе опухолевых заболеваний (>1 близкая родственница, страдавшая раком яичников в любом возрасте или раком молочной железы в возрасте до 50 лет, или два родственника, страдавших раком поджелудочной железы, яичников, молочной железы или предстательной железы)целесообразно генетическое консультирование и определение герминальной мутации BRCA 1 и 2.

3.1. Лечение неметастатического рака поджелудочной железы (любая Т, любая N, M0)

Решение о тактике лечения неметастатического РПЖ основано на оценке резектабельности первичной опухоли, которая должна производиться специалистами-хирургами, обладающими достаточным опытом хирургического
лечения больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной области. В табл.2 приведена классификация, которая позволяет судить о резектабельности процесса по данным КТ.

Таблица 2. Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы
(критерии клиники M. D. Anderson)

Не вовлечена;
нормальная
жировая про-
слойка между
опухолью
и артерией

Опухолевая инфильтрация 2 /сут. внутрь ежедневно в течение всего периода облучения. Применение гемцитабина в дозе 300 мг/м 2 еженедельно в качестве радиосенсибилизатора во время ЛТ является возможной альтернативой, однако существенно более токсичной, и, по-видимому, менее эффективной. При проведении стереотаксической ЛТ сочетанная ХТ не проводится, РОД составляет 7,5 Гр, 5 раз до СОД 37,5 Гр.

Основным дозолимитирующим фактором при стереотаксической ЛТ рака поджелудочной железы является наличие полых органов, таких как желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая или толстая кишка. Это обусловлено высоким риском развития тяжёлых постлучевых повреждений (расстояние между объёмом облучения и органами риска должно составлять не менее 5 мм).

Вовлечение этих органов в опухолевый процесс является противопоказанием к стереотаксической ЛТ.

3.1.3. Хирургическое лечение

Стандартным доступом при всех операциях на поджелудочной железе является срединная лапаротомия. При опухолях головки поджелудочной железы следует выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию. При опухолях тела или хвоста поджелудочной железы следует выполнять дистальную субтотальную резекцию
поджелудочной железы, включающую удаление тела, хвоста железы, а также селезёнки. Стандартный объём лимфодиссекции предполагает удаление следующих лимфатических узлов: надпилорических и подпилорических, лимфоузлов по ходу печёночной артерии и чревного ствола с его ветвями, лимфоузлов вдоль
общего желчного протока, лимфоузлов вокруг пузырного протока, ретропанкреатических лимфоузлов, лимфоузлов по нижнему краю головки поджелудочной железы, лимфоузлов по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, лимфоузлов по верхнему краю головки поджелудочной железы. При карциномах тела и хвоста поджелудочной железы рекомендовано удаление следующих групп лимфоузлов: лимфоузлов ворот селезёнки, лимфоузлов вдоль селезёночной артерии, лимфоузлов по нижнему краю поджелудочной железы.

Стандартная лимфаденэктомия должна включать удаление не менее 10 лимфатических узлов.

3.1.4. Адъювантная терапия

В случае предоперационной ХТ длительностью 6 мес. с последующим хирургическим лечением после операции рекомендовано динамическое наблюдение без адъювантной терапии. При длительности предоперационной ХТ
меньше 6 мес. рекомендовано применение адъювантной ХТ так, чтобы общая продолжительность ХТ составила 6 мес. В случае хирургического лечения без предоперационной ХТ адъювантная ХТ рекомендована всем пациентам вне зависимости от стадии и радикальности операции. Лечение должно быть начато в течение 3 мес. после операции (оптимально — в течение 6 нед.).

Если послеоперационные осложнения не позволяют начать ХТ в течение 3 мес., проведение адъювантной ХТ в более поздний период нецелесообразно, показано динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Рекомендуемые режимы адъювантной ХТ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Рекомендуемые режимы адъювантной химиотерапии при раке поджелудочной железы

mFOLFIRINOX 1 : оксалиплатин 85мг/м 2 в/в 120 мин., иринотекан 150мг/м 2 в/в 90 мин.,
кальция фолинат 400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил 2400 мг/м 2 в/в инфузия в тече-
ние 46 часов, каждые 2 нед., всего 12 циклов

GEMCAP: гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. в 1-й, 8-й и 15-й дни + капецита-
бин 1660 мг/м 2 внутрь ежедневно с 1 -го по 21-й день каждые 4 нед., всего 6 циклов

• гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. еженедельно 7 нед., далее 1000 мг/м 2
в 1 -й, 8-й и 15-й дни каждые 4 нед., всего 6 циклов или

• капецитабин 2000-2500 мг/м 2 /сут. внутрь с 1 -го по 14-й день каждые 3 нед., всего
8 циклов или

• 5-фторурацил 425 мг/м 2 в/в струйно + кальция фолинат 20 мг/м 2 в/в струйно
с 1 -го по 5-й дни каждые 4 нед., всего 6 циклов

1 mFOLFIRINOXрекомендуется только пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0-1 балл, без серьёзных осложнений хирургического лечения, сопутствующих заболеваний и с уровнем общего билирубина 2
в/в 120 мин., иринотекан 180 мг/м 2
в/в 90 мин., кальция фолинат
400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил
400 мг/м 2 в/в болюс, 5-фторурацил
2400 мг/м 2 в/в инфузия в течение 46
часов, каждые 2 нед.)

• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;

• общий билирубин 2
в/в капельно 30 мин. + гемцитабин
1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. в 1-й,
8-й, 15-й дни каждые 4 нед.

• состояние по шкале ECOG 0-2 балла;

• общий билирубин 2 в/в 1-й, 8-й
дни каждые 3 нед. в сочетании с од-
ним из производных платины:

• цисплатин 60-75мг/м 2 в/в в 1-й
день или

• карбоплатин AUC 4-5 в/в в 1-й
день или

• оксалиплатин 100-130мг/м 2 в/в
в 1-й день

• состояние по шкале ECOG 0-2 балла;

• общий билирубин 2 в/в 1,8, 15
каждые 4 нед.

• состояние по шкале ECOG 2 балла

• общий билирубин 2 или полная отмена) и инфузионного (до 2000 мг/м 2 ) введения 5-фторурацила;

• редукция дозы иринотекана (до 165 мг/м 2 );

• редукция дозы оксалиплатина (до 65 мг/м 2 ).

3.2.2. Лучевая терапия

Применение ЛТ возможно в случае локорегионарного рецидива после хирургического лечения, а также продолженного роста первичной нерезектабельной опухоли после ХТ при отсутствии отдалённых метастазов.

Оптимальная последовательность применения ХТ и ЛТ в таких ситуациях не определена.

Облучение проводится в РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 45-54 Гр в сочетании с капецитабином в дозе 1600 мг/м 2 /сут. внутрь ежедневно в течение всего периода облучения. В случае применения стереотаксической ЛТ рекомендуется ис- пользовать 3 фракции до СОД 30-45 Гр или 5 фракций до СОД 25-45 Гр. В объём
облучения включаются первичная опухоль с вовлечёнными лимфатическими узлами или рецидивная опухоль.

3.2.3. Химиотерапия II линии

Рекомендуемые режимы ХТ II линии при РПЖ суммированы в табл. 5.

Таблица 5. Рекомендуемые режимы химиотерапии II линии рака поджелудочной железы

Режим ХТ (лечение до прогрессирования/
неприемлемой токсичности)

Критерии
выбора режима ХТ

Nab-паклитаксел 100-125мг/м 2 в/в капельно 30 мин. +
гемцитабин 750-1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. в 1-й,
8-й, 15-й дни каждые 4 нед.

• ранее не использовался гемцитабин
и nab-паклитаксел;

• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;

• общий билирубин 2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые
3 нед. в сочетании с одним из производных платины:

• цисплатин 60-75 мг/м 2 в/в в 1-й день или

• карбоплатин AUC 4-5 в/в в 1-й день или

• оксалиплатин 100-130 мг/м 2 в/в в 1-й день

• ранее не использовался гемцитабин и про-
изводное платины;

• состояние по шкале ECOG 0-2 балла;

• общий билирубин 2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни
каждые 4 нед.

• ранее не использовался гемцитабин;

• состояние по шкале ECOG 1-2 балла;

• общий билирубин 2 в/в 120 мин.,
иринотекан 165-180 мг/м 2 в/в 90 мин., кальция фолинат
400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил 320-400 мг/м 2
в/в болюс, 5-фторурацил 2000-2400 мг/м 2 в/в инфузия
в течение 46 часов, интервал между циклами 2 нед.)

• ранее использовался гемцитабин;

• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;

• общий билирубин 2 в/в 120 мин., кальция
фолинат 400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил 400 мг/м 2
в/в болюс, 5-фторурацил 2400 мг/м 2 в/в инфузия в тече-
ние 46 часов, интервал между циклами 2 нед.);

XELOX (оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1-й день, ка-
пецитабин 2000 мг/м 2 /сут. внутрь 1-14 дни каждые 3 нед.);
FOLFIRI.3 (иринотекан 90 мг/м 2 в/в 60 мин. в 1-й день,
кальция фолинат 400 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1-й день,
5-фторурацил 2000 мг/м 2 в/в инфузия в течение 46
часов, иринотекан 90 мг/м 2 в/в 60 мин. в 3-й день после
окончания инфузии 5-фторурацила, интервал между
циклами 2 нед.);

CAPIRI (иринотекан 200 мг/м 2 в/в 90 мин. в 1-й день, ка-
пецитабин 1600 мг/м 2 /сут. внутрь в 1-14-й дни каждые
3 нед.)

OFF (оксалиплатин 85 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1 день,
кальция фолинат 200 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1-й, 8-й, 15-й
дни, 5-фторурацил 2000 мг/м 2 в/в инфузия в течение 24
часов в 1 -й, 8-й, 15-й дни, интервал между циклами 3 нед.

• ранее использовался гемцитабин;

• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;

• общий билирубин 2 /сут. внутрь в 1-14-й дни
каждые 3 нед.;

5-фторурацил 425 мг/м 2 в/в струйно + кальция фолинат
20 мг/м 2 в/в струйно в 1-5-й дни каждые 4 нед.

Читайте также: