Гамма нож метастазы меланомы

Современные технологии лечения продлевают жизнь онкологическим больным. Это приводит к тому, что пациенты “доживают” до метастазирования в те органы и системы, которые не вполне типичны для данной патологии.

Особенность поражения ЦНС – крайне неблагоприятный прогноз, который вынуждает клиницистов проводить из-за этого ургентные лечебные мероприятия даже при наличии диссеминации процесса и множественном поражении других органов и тканей. Однако своевременное и многокомпонентное лечение с учетом индивидуальных показаний позволяет продлить жизнь больных на многие месяцы и даже годы. При этом особое значение имеют быстрое установление диагноза и выбор тактики воздействия — лучевой и химиотерапии, таргетных средств и ингибиторов ангиогенеза, а также проведение в случае необходимости хирургического вмешательства.

В настоящее время не разработаны стандарты оказания помощи данной категории пациентов, и лечение проводят эмпирически в зависимости от подготовки и индивидуальных особенностей врача.

Для состояния данной категории пациентов характерны нестабильность, высокий риск развития отека головного мозга, особенно в связи с началом лучевой терапии. Это требует превентивного назначения глюкокортикоидов, обычно дексаметазона в дозе 8-36 мг/сут.

При выраженных симптомах назначение по 20 мг и более с последующим снижением до 4 мг 2 раза в сутки сопровождается регрессом неврологической патологии и боли. Однако, несмотря на позитивное влияние в плане купирования неврологических симптомов, выживаемость пациентов и частота ответов на проводимую противоопухолевую терапию не изменяются.

При одной только стероидной терапии продолжительность жизни не превышает 2 мес, лучевая терапия увеличивает ее до 5, а комбинация лучевой и химиотерапии позволяет добиться средней выживаемости порядка 6-9 мес. Средняя продолжительность жизни пациентов с высоким индексом Карновского, отсутствием менингеального и экстракраниального распространения, а также с ограниченным, поддающимся противоопухолевой терапии экстрацеребральным процессом может достигать года и более. Показанием к хирургическому вмешательству служат инфратенториальное поражение с признаками атаксии и солитарные метастазы большого объема (особенно кистозного строения), расположенные в гемисфере. При комбинации лучевой терапии с иссечением метастазов улучшаются показатели длительной выживаемости пациентов, что также наблюдают и в случае использования высокодозного прецизионного облучения (гамма- и кибер-нож). При множественных поражениях и необходимости облучения всего объема головного мозга режимы фракционирования не играют существенной роли.

Основной подход при проведении конвенциональной лучевой терапии по поводу метастазов в головном мозге – облучение всего его объема, обычно в ускоренном режиме, хотя рандомизированные исследования в этом направлении продолжаются. До введения этой высокоэффективной методики лучевой терапии в повседневную клиническую практику на рубеже 50-х годов ХХ в. медиана выживаемости данного контингента пациентов не превышала 1-2 мес. В большинстве ситуаций для профилактики отека в течение первых нескольких суток облучения необходимо назначение дексаметазона по 12-30 мг с последующим резким снижением дозы вдвое.

Используют два боковых противолежащих поля. Особое внимание обращают на адекватность включения в объем воздействия основания черепа и задней черепной ямки. При этом либо экранируют глаза, либо разворачивают поля в соответствии с проекцией основания черепа таким образом, чтобы нижние границы располагались на уровне II шейного позвонка Разовая очаговая доза может составлять от 2,5 до 4-5 Гр, суммарная – 20-35 Гр. Расчет проводят на срединную плоскость. Как правило, наблюдают выраженный регресс метастазов и купирование неврологической симптоматики. При этом в соответствии с рекомендациями МАГАТЭ практикуют увеличение РОД до 4 Гр с точки зрения экономической целесообразности, поскольку режимы фракционирования существенно не влияют на отдаленный прогноз. Следует учитывать, что существенно ускоренное фракционирование, в отличие от традиционного подведения дозы 30 Гр за 10 сеансов, может сопровождаться повышенным риском возникновения новых внутримозговых метастазов ввиду меньшей суммарной физической поглощенной дозы. Однако стандартным подходом в большинстве клиник остается ежедневное облучение всего объема головного мозга в дозе от 3 до 30-33 Гр. Боязнь отдаленных осложнений данного вида лечения часто оказывается гипертрофированной с учетом ожидаемой продолжительности жизни пациентов. Нарушение когнитивных функций у больных при тотальном облучении головного мозга отмечают сразу же после начала лучевой терапии. Это сохраняется после окончания лечения, однако оно ограничено лишь вербальной памятью и не должно служить поводом для отказа от лечения.

Наличие единичных метастазов подразумевает локальную добавку непосредственно на очаги до доз, эквивалентных 50-60 Гр, как правило, в ускоренном режиме фракционирования. При небольшом количестве метастазов (1-3) допустимо локальное конформное гипофракционное облучение (РОД 5-6 Гр, СОД 18-30 Гр). Особое внимание следует уделить одновременной или синхронной химиолучевой терапии. Нарушение проницаемости гематологического барьера ввиду опухолевого роста и/или хирургического вмешательства приводит к быстрому регрессу метастазов при назначении цитостатиков на фоне лучевого лечения. При этом неплохих результатов достигают при использовании препаратов, традиционно применяемых при данных нозологических формах, несмотря на якобы плохое их проникновение через ГЭБ. Активно испытывают в рамках синхронной химиолучевой терапии препараты нитрозомочевины – ломустин, кармустин, фотемустин (мюстофоран). В последние годы обнадеживающие результаты получены при использовании темозоломида (темодала), который изначально предназначался для лечения злокачественных глиом.

В случае стереотаксического лучевого воздействия проводят однократное облучение метастазов в дозе 20-30 Гр. Показания к этому методу – ограниченное количество депозитов (не более 5-10), максимальный их размер не более 3-4 см, отсутствие выраженного масс-эффекта и окклюзионной гидроцефалии. В определенном смысле стереотаксическое облучение конкурирует с оперативным вмешательством при комбинации этих методик с тотальным облучением головного мозга. Наилучших результатов при стереотаксической радиохирургии добиваются в случае небольших очагов, чей диаметр не превышает 1,5-2 см. При этом увеличение отступов от края опухоли свыше 1 мм не ведет к повышению эффективности облучения. Подобную тактику можно использовать даже при увеличении числа метастазов и их локализации в жизненно важных зонах – стволе головного мозга и кавернозном синусе. Медиана выживаемости при облучении на гамма-ноже варьирует от 5-6 мес при метастазах меланомы до года и более в случае почечно-клеточного рака. Очаговое поражение головного мозга без первично выявленной опухоли сопровождается наихудшими результатами лечения, выживаемость не превышает 3 мес. Однако при отсутствии экстракраниальных метастазов и проведении системной химиотерапии иногда добиваются приемлемых показателей. В некоторых центрах хирургическое удаление метастазов сопровождается установкой в послеоперационную полость системы с радиоактивным йодом-125 (GliaSite) или губки с химиопрепаратами (нитрозомочевиной, антрациклинами). При этом весьма перспективной представляют комбинацию данных методик с тотальным облучением головного мозга. Дополнение облучения всего объема головного мозга стереотаксической радиохирургией и/или операцией позволяет увеличить медиану выживаемости в 1,5-2 раза. Однако исследователи не прекращают споры о целесообразности комбинации послеоперационного стереотаксического облучения с тотальным воздействием на головной мозг. Комбинация стереотаксического и тотального облучения головного мозга не очень влияет на выживаемость пациентов по сравнению с одним лишь локальным воздействием, однако частота обнаружения новых очагов снижается примерно в 1,5 раза. Тотальное облучение головного мозга – адекватный метод как самостоятельного лечения метастатического поражения ЦНС, так и в комбинации со стереотаксическим облучением. Оно в первую очередь показано при множественных очагах поражения и неудовлетворительном общем состоянии больного. В случае резекции одиночных метастазов или радиохирургического вмешательства тотальное краниальное облучение служит разумным дополнением в большинстве клинических ситуаций.

При прогрессировании процесса и появлении новых метастазов в головном мозге возможно его повторное тотальное облучение. Показаниями служат хорошая эффективность и переносимость первого курса, срок не менее 6 месяцев после предыдущего лучевого воздействия и удовлетворительное общее состояние больного. При повторном облучении частота полных и частичных ответов может достигать 70%. Некоторые авторы призывают к более широкому применению в этих случаях стереотаксической радиохирургии.

Облучение пациентов с метастатическим поражением спинного мозга и/или позвоночника с переходом на нервные структуры осуществляют по тем же принципам. Обычно применяют заднее прямое вертебральное поле или два паравертебральных под углами с захватом поперечных отростков позвонков и отступами от границ поражения в краниокаудальном направлении порядка 2 см. Лучевую терапию проводят в ускоренном режиме – 3 Гр×10 раз, 4-5 Гр×4-5 раз ежедневно или (в амбулаторном режиме) 2-3 сеанса в 1 неделю. Так как разработаны экономически оправданные режимы фракционирования при метастазах в кости, отчетливо прослеживают тенденцию к однократному облучению спинного мозга в разовой поглощенной дозе 8 Гр. При этом его эффективность по критерию купирования и предупреждения болевого и неврологических (компрессия спинного мозга) синдромов не отличается от фракционированного. В случае необходимости возможно повторное воздействие. Изменение тактики лечения данного неблагоприятного контингента пациентов с использованием комбинации методов привело к увеличению средней продолжительности жизни до 1,5-2 лет и более при относительно торпидном течении основного заболевания. В настоящее время врачи общей лечебной практики должны рассматривать больных с метастатическим поражением головного мозга как подлежащих активному лечению, а не только симптоматической медикаментозной лучевой терапии.

Меланома – злокачественное новообразование на коже. От других форм рака она отличается не только своим расположением, но и агрессивностью. Меланома развивается очень быстро, затрагивая не только саму кожу, но также слизистые оболочки и ногтевую пластину. Затем начинается метастазирование, и заболевание проникает в отдаленные органы тела, включая головной мозг.

Содержание

Как возникает меланома

Меланоциты – это клетки, отвечающие за выработку меланина (пигмента, окрашивающего кожу, волосы и радужку глаз). Практически у всех людей на планете есть родинки. Это образования, наполненные пигментом меланином. Они могут появляться и исчезать на протяжении всей жизни, а некоторые из них, под влиянием определенных факторов, способны перерождаться в злокачественные опухоли. Измененные клетки начинают бесконтрольно размножаться и расти. Так появляется новообразование, которое со временем начнет распространяться по всему телу, поражая лимфатические узлы, кровеносную систему и мозг. В последние годы рост заболеваемости онкологией кожных покровов резко вырос. Ученые связывают это с повсеместной модой на загар: считается, что одним из главных провоцирующих факторов развития меланомы является воздействие агрессивных ультрафиолетовых лучей. Так что врачи рекомендуют при выходе из дома использовать специальные спреи с SPF-фильтром.

Кто входит в группу риска

Кроме тех людей, чья кожа регулярно подвергается воздействию ультрафиолета, особенно подвержены появлению меланомы следующие категории.

Обладатели большого количества врожденных родинок (более сотни обычных или больше десятка диспластических).
Люди с генетической предрасположенностью. Если в роду были онкобольные с меланомой, риск развития заболевания вырастает в 8–13 раз.
Те, кто уже имеет меланому в анамнезе: даже вылеченное заболевание способно к рецидивам через несколько лет после выздоровления.
Обладатели гигантского или крупного невуса, площадь которого занимает не мене 5% поверхности тела.

Кроме того, на развитие рака кожи влияют использование PUVA-терапии для лечения псориаза, иммунодефицит и травматизация обычных родинок. Дополнительными негативными факторами врачи называют работу на предприятиях, где применяются токсические или радиоактивные вещества, а также проживание в экологически неблагоприятных районах и наличие вредных привычек.

Характерные признаки

Опухоль развивается из родинки, на что может уйти вплоть до нескольких лет. Зато после перерождения меланома агрессивно трансформируется в течение 1–2 месяцев. В терминальной стадии рак кожи этого типа практически не поддается лечению, а смертность составляет более 90 %. Зато если пациент успевает прийти к врачу до того, как болезнь перешла на 3–4 этап, прогноз жизни может быть хорошим. Какие симптомы меланомы нужно знать для своевременной самодиагностики?

На более поздних этапах онкология демонстрирует другие неприятные симптомы:

изъязвление и кровотечения;
воспалительный процесс в прилегающих тканях;
возникновение дополнительных образований на поверхности эпидермиса;
появление уплотнений и узелков под кожей.

Разновидности

Из всех форм выделяют три основных типа заболевания, каждый из которых характеризуется по-своему.

Поверхностно-распространенная. Самый распространенный вид меланомы, встречается в 70 % случаев. Выглядит как пятно с неровными краями. Разрастается и по поверхности, и вглубь эпидермиса.

Узловая. Встречается реже: около 20 % случаев. При этом является более агрессивной формой рака. Быстро растет, развивается либо из родинки, либо на коже без видимых повреждений. Разрастается вертикально, выглядит черным или темно-синим узлом.

Злокачественное лентиго. Встречается редко, в 5–10 % случаев, как правило, у людей пожилого возраста. Выглядит как узелковое образование на поверхности кожи. Развивается крайне медленно.

Вне зависимости от типа меланомы, врачи предпочитают радикальные методики ее удаления. В профилактических целях рекомендуется избавляться от родинок, которые в будущем могут переродиться в злокачественную опухоль.

Стадии заболевания

Активных фаз у рака четыре, но начинается все гораздо раньше.

Нулевая стадия. Опасные клетки уже есть в организме носителя, но они еще не запустили процесс роста опухоли. Симптоматика полностью отсутствует, обнаружить заболевание можно случайно, во время осмотра у врача и сдачи анализов.
I стадия. Опухоль начинает развиваться, но ее толщина еще не превышает 1 мм. Именно в этот период меланома либо прорастает в глубокие слои кожи, либо начинает распространяться по ее поверхности.
II стадия. Толщина новообразования превышает 2 мм. Обычно именно на этом этапе появляется характерная симптоматика, вынуждающая человека обратиться за медицинской помощью.
III стадия. Рак проникает в лимфатическую систему. Симптомы становятся выраженными, игнорировать их уже невозможно.
IV стадия. Онкология поражает большинство внутренних органов и практически не поддается лечению.

Особенности распространения метастазов

Любое раковое заболевание опасно тем, что пораженные клетки разносятся по всему организму. Из-за этого в других тканях начинается дегенеративный процесс. То есть метастазы – это вторичный очаг онкологии в организме. Распространение раковых клеток происходит двумя путями: через кровь (поражаются печень, легкие, головной и костный мозг) и через лимфу (болезнь появляется в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, других органах и тканях). Кроме того, пигментная меланома начинает распространяться по коже, проявляясь в виде островков злокачественных новообразований. Нередко болезнь начинает прорастать в глубокие слои кожи. Агрессивность конкретной формы выражается в том, что меланома может регрессировать и исчезнуть с поверхности кожи, но при этом ее очаги начнут разрастаться в лимфатических узлах. К счастью, такая форма рака кожи встречается достаточно редко – в 2 % случаев.

Симптоматика метастазирования

Измененные клетки могут появиться в любом органе. При развитии онкологического заболевания кожи метастазы поражают лимфатические узлы, прорастают в печень, почки и легкие.

Кожные проявления. Встречаются почти в 20 % случаев. Первичная опухоль формирует вокруг себя островки новообразований: они могут выглядеть как черные родинки, красно-синие высыпания, образования плотной ткани.

Головной мозг. Опухоль поражает ЦНС, что вызывает регулярные головокружения, мигрени, тошноту. Метастазы меланомы в головной мозг – одно из самых опасных последствий заболевания.

Легкие. В подмышечных впадинах воспаляются лимфатические узлы, затем появляется сухой кашель. При разрастании опухоли начинается отделение кровянистой или гнойной мокроты.

Печень. При метастазах начинаются увеличение органа и скопление жидкости в брюшине, замедляется нормальный кровоток.

Диагностика метастазирования

Стоит сразу отметить, что меланома, как и любая другая форма рака, – крайне коварное заболевание. Из-за того, что на первых этапах она развивается очень медленно, можно пропустить тот момент, когда новая родинка превратится в агрессивную опухоль. Поэтому раз в год нужно обязательно проходить осмотр у врача-онколога и сдавать необходимые анализы. А при возникновении новых пятен на теле, особенно если это черные родинки или невусы неправильной формы, – идти к дерматологу. Для того чтобы точно определить особенности болезни, врачу будет необходимо провести ряд исследований. В первую очередь – это гистология, которая позволит взять биоматериал из области метастазирования и определить характер опухоли. Кроме того, провести диагностику помогут:

МРТ и КТ;
сцинтиграфия;
УЗИ пораженного органа.

Дополнительно может понадобиться анализ крови или ряд других обследований, назначенных лечащим врачом.

Лечение меланомы и ее метастазов

При первичном осмотре врач собирает анамнез и узнает, что беспокоит пациента. Если родинка маленького размера, биопсию не проводят: новообразование сразу удаляется целиком. Если же больной пришел на 2–3 стадии болезни, когда меланома уже стала разрастаться, врач будет подбирать оптимальное лечение.

Лазерное удаление. Проводится при единичном образовании без метастазирования. Если метастазы начались, лазерное удаление может применяться в качестве альтернативы хирургическому вмешательству.
Химиотерапия. Для лечения используются специальные препараты, которые подавляют рост опухоли и уменьшают ее размеры. Применяется перед хирургическим вмешательством, чтобы уменьшить область иссечения.
Иммунотерапия. Новый метод лечения рака, который применяется и для рецидивирующих форм. Поражает клетки новообразования и повышает иммунитет организма.
Таргетная терапия. Используется для быстрого избавления от метастазов, может применяться при появлении вторичных очагов опухоли в печени, легких, почках и головном мозге.

Терапия на разных стадиях заболевания

В зависимости от того, насколько успело развиться заболевание и появились ли метастазы, врачи будут выбирать оптимальную схему лечения.

I стадия. На этом этапе новообразование удаляется, причем вместе с частью окружающих здоровых клеток: это поможет избежать их перерождения.
II стадия. Если метастазы уже развились в лимфатической системе, вместе с меланомой будут удалены пораженные узлы. Предварительно пациент может пройти химию и лучевую терапию, чтобы остановить рост и уменьшить размеры опухоли.
III стадия. Удалению обязательно подлежат и новообразования, и лимфатические узлы, а для предотвращения или избавления от метастазов в других органах используется лучевая и химическая терапия.
IV стадия. Полностью избавиться от онкологии уже невозможно. Для того чтобы снизить болевые ощущения и дискомфорт, врачи могут провести операцию по удалению больших очагов опухолей, а затем назначить пациенту паллиативную терапию.

Прогноз

Продолжительность жизни при меланоме зависит от нескольких факторов, но главным является этап опухолевого процесса. На ранних стадиях онкологии, когда рак не успел проникнуть в другие ткани, пятилетняя выживаемость пациентов при своевременном лечении составляет 95 %. Какие факторы могут дополнительно повлиять на выздоровление пациента?

Пожилой возраст. Люди старше 60 лет имеют меньше шансов на полное выздоровление.
Расовая принадлежность. Меланома чаще всего поражает светлокожих людей, но у темнокожих она протекает в более острых и опасных формах.
Пол. У женщин чаще диагностируют рак кожи, чем у мужчин. При этом пятилетняя выживаемость среди пациенток выше.

Полностью предотвратить появление меланомы невозможно, но профилактика помогает снизить шансы ее возникновения. Для этого нужно вести здоровый образ жизни, пользоваться кремами с SPF-фильтром и регулярно проходить обследования у дерматолога и онколога.

До сих пор среди пациентов, и даже части онкологов, бытует заблуждение, что метастазы в головном мозге – это приговор. Но за последние несколько лет в лечении сложного заболевания очевиден прогресс. О примененииа Гамма-ножа при метастатическом раке изданию рассказала медицинский физик Онкологической клиники МИБС Ирина Зубаткина (лектор ISRS education-al courses, ISRS Webinars; входит в состав действующего Education Committee ISRS).

Долгое время метастазы в головном мозге (ГМ) были равносильны смертному приговору. Метастатическое поражение ГМ не поддается лечению химиопрепаратами, так как гематоэнцефалический барьер остается непроницаем для большинства лекарственных агентов. Хирургия при множественных очагах невозможна, а лучевая терапия имела крайне низкую эффективность и много осложнений.

Представление о метастатическом поражении ГМ менялось вместе с внедрением новых методов диагностической визуализации. Сначала КТ позволила увидеть большие образования в головном мозге. Следующим шагом стала магнитно-резонансная томография: она сделала возможным подробно визуализировать все структуры головного мозга и стало понятно, что одиночное метастатическое поражение встречается крайне редко. Для успешного контроля над болезнью необходимо воздействовать на множественные очаги, и такую возможность дает радиохирургия. С повышением напряженности магнитного поля и появлением более совершенных МРТ последовательностей врачи получили точные тонкосрезовые изображения ГМ, на которых видны очаги размером в несколько миллиметров. Благодаря быстрому развитию инструментальной диагностики мы сегодня видим, а значит – можем лечить даже очень многочисленные и очень небольшие метастазы ГМ.

В лучевом лечении метастазов рададиохирургия имеет очевидные преимущества перед стандартным лучевым лечением – не только в результативности, но и в том, что, подводя в опухоль высокие дозы, мы запускаем немного другие биологические эффекты, отличные от радиотерапии. Дело в том, что среди опухолей встречаются как радиочувствительные, так и радиорезистентные. На первые можно воздействовать с помощью стандартной лучевой терапии, кратковременный эффект будет достигнут. Радиорезистентные опухоли, (допустим, метастазы меланомы, почечно-клеточной карциномы), не отвечают на радиотерапию. Несколько лет назад были проведены исследования, сравнившие эффективность радиохирургии в отношении радиочувствительных и радиорезистентных опухолей. Авторы пришли к заключению, что и те, и другие возможно взять под контроль краткосрочным однократным точным подведением высоких доз радиации. Наша практика подтверждает их выводы.

Предела по количеству очагов не существует – мы лечили пациентов и с 20, и 40 метастазами в головном мозге. Локализация также не имеет значения. Гамма-нож позволяет лечить очаги в пределах ГМ и в верхних отделах спинного мозга – на уровне позвонков С1-С2. Другое дело, если процесс метастазирования уже генерализованный в ЦНС (поражены черепные нервы, оболочки головного мозга), тогда требуется применение других методов.

Что касается размеров, то до недавнего времени возможности Гамма-ножа были ограничены размером опухоли до 30 мм. Гипофракционирование (подведение высокой дозы радиации за несколько сеансов ) позволило снять это ограничение, расширив перечень показаний к лечению на аппарате.

Приведу пример из нашей практики. У пациента с опухолью ЖКТ было выявлено около 20 метастазов разного размера в ГМ. Некоторые очаги были достаточно велики и требовали применения режима гипофракционирования. Лечение было разбито на три этапа, на каждом из которых к крупным опухолям подводилась определенная доза в режиме гипофракционирования, а часть новообразований устранялась радиохирургическим путем. Между этапами допустим интервал от нескольких дней до нескольких недель. Как результат, пациент жив уже более четырех лет.

Лечение на Гамма-ноже позволяет добиться полного контроля над метастатическими опухолями в ГМ в 94 -97 % случаев. На продолжительность жизни пациента влияют множество факторов, помимо контроля над опухолями в пределах ЦНС. Медиана продолжительности жизни у пациентов МИБС, прошедших лечение метастазов в ГМ радиохирургическими методами, составляет 12 месяцев. Если же их стратифицировать на подгруппы с учетом распространенности заболевания и его контроля в целом в организме, то показатель варьирует от 6 до более 24 месяцев. Но есть пациенты, которые живут после лечения 5 и более лет.

В России ежегодно регистрируется до 70 тысяч новых случаев метастатических опухолей мозга у онкологических больных. Развитие метастазов в головном мозге, вызывает физические и психические нарушения, приводит к быстройинвалидизации пациентов и значительной социальной дезадаптации. Основная задача, стоящая перед онкологами и нейрохирургами на данной стадии заболевания – не просто продление жизни, но и сохранение ее качества.

Наиболее информативным методом выявления метастазов в головном мозге является магнитно-резонансная томография (МРТ) высокого разрешения с контрастным усилением. Попытки поставить диагноз метастатического поражения мозга на основании рентгеновской компьютерной томографии или МРТ без контрастного усиления не могут считаться оптимальными.

Методы лечения метастатического поражения головного мозга:

1. Нейрохирургическое вмешательство.

Проведение нейрохирургической операции показано, как правило, при наличии единичного, крупного (более 3 см в диаметре) метастаза или метастаза любого размера, вызывающего симптомы сдавления структур мозга (головная боль, тошнота, нарушение сознания). При наличии опухоли большого объема, вызывающей грубое сдавливание головного мозга, а также при наличии выраженного перифокального отека, удаление опухоли мозга (метастаза) способствует улучшению состояния больного и достаточно быстрому регрессу отека.

Вероятность рецидива опухоли в зоне оперативного вмешательства составляет около 20%. Минимальная длительность госпитализации при лечении метастаза хирургическим путем составляет около 7-10 дней. Фактором, ограничивающим возможность проведения операции, является наличие другой сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, декомпенсированный сахарный диабет и т п.). Наличие множественных, и/или мелких, и/или глубинно расположенных метастазов рака в головной мозг в большинстве случаев является противопоказанием для оперативного лечения.

2. Облучение всего головного мозга (ОВГМ).

Применение лекарственных препаратов является важной составляющей терапии онкологических больных. Однако, при метастатическом поражении головного мозга, возможности и эффективность данного метода лечения резко ограничиваются наличием т.н. гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). Он представляет собой клеточную ультраструктуру, отделяющую мозговое вещество от кровотока. Основное его назначение – ограничить поступление в мозг различных вредных веществ, а также исключить контакт с собственной иммунной системой организма. Подавляющее большинство современных химиотерапевтических препаратов, эффективных в отношении первичных вне мозговых опухолей, оказываются не в состоянии воздействовать на их метастазы в мозге, т.к. не проникают через ГЭБ. Те же препараты, которые преодолевают ГЭБ и используются, в частности, в лечении первичных внутримозговых (не метастатических) опухолей, далеко не всегда эффективны в отношении опухолей метастатических. Из побочных эффектов следует отметить частые реакции в виде тошноты, рвоты, выпадения волос, а в более тяжелых случаях – угнетение кроветворной функции костного мозга. В настоящее время ведутся различные исследования и разработка схем химиотерапии внутримозговых метастазов, однако эффективность их не превышает 55-60%. В последние годы сформировалось новое лекарственное направление – таргетная (целевая) терапия, когда препарат воздействует только на определенную мишень (цель)в опухолевой клетке. Такая терапия показала высокую эффективность у пациентов с метастазами в головном мозге.

4. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ).

Радиохирургия – это подведение высокой дозы ионизирующего облучения к метастатическому очагу за одну фракцию. Эффективность радиохирургии в контроле роста метастазов в среднем составляет около 92% (от 82 до 100%), что можно сравнить с эффективностью комбинированного применения хирургии и последующего ОВГМ. При этом гистологический характер опухоли и ее расположение, и положение в мозге не имеет принципиального значения. Неврологические осложнения отмечается только у 4% больных. Эффективность радиохирургического лечения, минимальная инвазивность, хорошая переносимость и минимальная токсичность сделали радиохирургию методом выбора лечения большинства метастазов в головном мозге. Для проведения радиохирургии необходимо наличие специальных аппаратов стереотаксического облучения (Гамма нож, Кибер нож или линейного ускорителя с многомикролепестковымиколлиматорами).Радиохирургическое лечение рака с метастазами практически не влияет на общее состояние, показатели крови, не вырывает пациента от повседневного быта и может совмещаться с системным лечением, в том числе с различными режимами химиотерапии, не требуя их прерывания.

Радиохирургия на аппарате "Гамма-Нож" одиночных имножественных метастазов имеет своей целью, прежде всего, обеспечение контроля их роста с сохранением максимально возможного качества жизни пациента и, в определенных клинических ситуациях является прямой альтернативой хирургическому лечению.Проведение радиохирургического лечения увеличивает продолжительность жизни, не ухудшая ее качество.

Все пациенты после проведения лечения по поводу метастазов в головном мозге наблюдаются каждые 3 месяца с оценкой состояния болезни в головном мозге и в остальных органах тела. С этой целью в большинстве случаев используется общепринятый онкологический поиск – рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов. При необходимости уточнения распространённости болезни применяется компьютерная томография внутренних органов и другие методы обследования. В последнее время, с появлением позитронно-эмиссионных томографов, появилась дополнительная возможность выявления небольших очагов, но широкое применение данного метода диагностики сдерживается высокой стоимостью исследования и ограниченной доступностью.

Одним из основных преимуществ радиохирургии в лечении внутримозговых метастазов является незначительная лучевая нагрузка на здоровую мозговую ткань, что делает возможныммногократное проведение данного лечения. Такая необходимость возникает при локальном рецидивировании или появлении новых очагов на расстоянии. Повторное лечение – фактор, благоприятно сказывающийся на увеличении продолжительности жизни пациентов с вторичным поражением головного мозга

После проведения радиохирургии, в части случаев (около 7%) может развиться локальная постлучевая реакция, которая варьирует от перифокального отека до развития лучевого некроза в сроки от нескольких месяцев после радиохирургии. В большинстве случаев данные реакции носят бессимптомный характер и не требуют специального лечения. Однако примерно у 5-6% больных с признаками лучевого некроза и обусловленными им неврологическими нарушениями, может потребоваться специфическое лечение. Развитию постлучевых реакций способствуют большие размеры облучаемой опухоли, а также индивидуальная чувствительность мозгового вещества к радиации.

Читайте также: