Формы учетной медицинской документации по онкологии
Наряду с обычной медицинской документацией онкологической службой используется ряд документов, раскрывающих специфические сведения об онкологических больных, что позволяет получать исчерпывающую информацию, как о самом больном, так и о практической действенности службы в отношении таких пациентов.
Прежде всего, все больные злокачественными новообразованиями учитываются онкологическими учреждениями диспансерами, кабинетами.
Важную роль в формировании канцер-регистра играют врачи общей лечебной сети. Именно их грамотные действия обеспечивают полноту учета онкологических больных, своевременное проведение им специального лечения и реабилитации.
Требования к оформлению данных документов
Основное требование к оформлению данных документов — подробное описание результатов всех методов диагностики и проведенного лечения. В случае, если выполнялось хирургическое вмешательство, должен быть подробный протокол операции (результаты ревизии, объем операции, результаты интраоперационной биопсии).
По завершении стационарного лечения больного (или после его смерти) выписку направляют по почте в онкологический диспансер, где на основании этого документа изучают результаты лечения. Если лечение проводили в онкологическом диспансере, указанную выписку направляют в лечебное учреждение по месту жительства больного.
Извещения заполняются врачами лечебных учреждений всех ведомств, выявившими новый случай рака при обращении в поликлинику, целевых и других видах профилактических осмотров, обследовании в стационарах, при установлении злокачественного новообразования на вскрытии, при развитии метахронной первичной опухоли.
Таблица 2.1. Перечень форм злокачественных новообразований, которые при установлении диагноза в III стадии требуют обязательного разбора на противораковых комиссиях. 
В протоколе подробно описываются в хронологическом порядке этапы обращения больного и методы обследования на каждом до установления диагноза, указывается основная из 5 причин запущенности (длительное, более 10-15 дней, обследование; неполное обследование; ошибка в диагностике — клиническая, рентгенологическая, патогистологическая; скрытое течение; несвоевременное обращение больного).
Из диспансера протокол пересылается по месту постоянного жительства больного в онкологический кабинет лечебного учреждения, в котором были допущены ошибки.
В течение ближайших двух недель полученный протокол (случай позднего выявления злокачественнй опухоли) подлежит разбору на врачебной конференции (противораковой комиссии) с участием врачей, допустивших диагностическую ошибку и вместе с выпиской, содержащей выводы конференции, возвращается в онкологический диспансер для принятия оперативных мер.
Руководители онкологических учреждений обеспечивают контроль за своевременным поступлением извещений (форма № 090/у-03) и протоколов (форма № 027-2/у-03) и правильностью их оформления.
При взятии больного на диспансерный учет в данных картах обязательно указываются паспортные данные, диагноз, клиническая группа, а в дальнейшем — проведенные методы обследования и лечения и последующие изменения клинической группы. В контрольной карте диспансерного наблюдения отмечается противорецидивное и реабилитационное лечение.
Группа больных опухолями глаза, головного и спинного мозга, лимфатической и кроветворной ткани может наблюдаться также у окулистов, нейрохирургов и гематологов.
На больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями заполняется обычная контрольная карта диспансерного наблюдения по форме № 030/у.
В настоящее время широко внедрены автоматизированные системы обработки данных об онкологических больных с помощью компьютерной техники. Созданы специальные программы, с помощью которых в память ЭВМ вносят все необходимые первоначальные сведения о заболевшем. По мере лечения и диспансерного наблюдения за больным в компьютер заносятся дополнительные данные.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Общий принцип проведения онкологического компонента диспансеризации состоит в формировании групп повышенного риска включающих лиц, имеющих ту или иную патологию и/или имеющие те или иные факторы риска, которые могут привести (или привели) к развитию опухолевого или предопухолевого заболевания.
Фактором, побудившим возложить на амбулаторно-поликлиническую сеть эту работу, является наличие постоянной и прочной связи между населением и общей лечебной сетью, построенной по участковому принципу и осуществляющей наблюдение и лечение одних и тех же контингентов населения .в пределах одной территории (участка).
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными осуществляется в основном онкологической службой. Диспансеризация больных с онкологическими заболеваниями предполагает заполнение учетной документации,
Основные принципы диспансерной работы в онкологии:
· Повсеместный и строгий учет больных раком и предопухолевыми заболеваниями.
· Динамическое наблюдение и печение больных раком и предраковыми заболеваниями.
· Изучение и своевременная коррекция условий труда и быта больных.
· Оперативная связь онкологической службы с учреждениями общей лечебной сети.
Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями осуществляется пожизненно.
Группы диспансерного учета:
К группе 1а, относят больных с неясной клинической картиной, подозрительной на злокачественное новообразование. Их обследование и уточнение диагноза должно быть организовано не позднее, чем через 10 дней с момента взятия на учет. Больных группы la при подтверждении диагноза рака переводят во II или IV группы или снимают с учета при исключении опухоли. На больных la группы учетная документация не заполняется.
Больные группы 16 - с предопухолевыми заболеваниями - наблюдаются у специалистов по профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком и наблюдоют врачи онкологи. После радикального лечения. Предопухолевых заболеваний больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет (осматриваются 1 раз в 3 месяца). При полном выздоровлении и отсутствии рецидива больные снимаются с учета. Учетная документация - контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).
Больные II группу злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению. Учетная документация: извещение (ф. № 090(у-03) и контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко). Кроме того, выделяют группу II а - больных, подлежащих радикальному печению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное излечение больного. После проведенного специального (радикального) лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов - в IV.
К группе III относят больных после радикального печения, при отсутствии рецидивов и метастазов, т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При возникновении рецидивов больные из этой группы могут переводиться в группу II для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в группу IV, если специальное лечение не показано или не может быть проведено.
Тактика врача общей лечебной сети зависит от клинической группы больного.
Учетные документы на онкологических больных:
2. форма 027/у- “Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием” – заполняется лечащим врачом после лечения больных злокачественными опухолями в стационаре, отправляется в онкодиспансер.
3. форма 027-2/у- “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” – заполняется на первичных больных любыми злокачественными опухолями в IV стадии и на больных с III стадией рака наружных форм злокачественных новообразований
2. форма 027/у - “Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием” – заполняется лечащим врачом после лечения больных злокачественными опухолями в стационаре, отправляется в онкодиспансер.
3. форма 027-2/у - “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” – заполняется на первичных больных любыми злокачественными опухолями в IV стадии и на больных с III стадией рака наружных форм злокачественных новообразований
1.9. Профилактика онкологических заболеваний (первичная и медицинская).
Первичная профилактика – комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, устраняющих влияние факторов риска и повышающих противоопухолевую резистентность организма.
Примеры: санпросвет работа, борьба с вредными привычками, пропаганда рационального питания, охрана окружающей среды, защита рабочих мест
Рациональное питание и режим:
- ежедневно фрукты до 5 раз в день (минимум 400 г.)
- уменьшение потребления говядины, баранины, жирного мяса
- увеличение потребления рыбы и растительного масла
- сохранение стабильного правильного веса
- ограниченное употребление алкоголя, отказ от курения
- избегать прямого солнечного воздействия
- подвижный и активный образ жизни
Медицинская (вторичная) профилактика – выявление лиц с высокой степенью риска, их диспансеризация, систематический контроль и лечение хронических заболеваний.
При выявлении злокачественной опухоли на ранней стадии многократно повышается вероятность ее успешного лечения. Своевременное обнаружение предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей на доклинической стадии возможно только в результате скрининга онкологических заболеваний.
Третичная профилактика – снижение и предотвращение смертности от рака путем лечения уже существующего заболевания, предупреждения его рецидивов, а также развития другой формы рака.
1.10. Деонтология в онкологии.
Медицинская деонтология – наука о врачебном долге; совокупность этических норм при выполнении медиком своих профессиональных обязанностей, основанная на гуманизме.
Особенности медицинской деонтологии в онкологии:
а) самоизлечения практически не бывает, выздоровления больного всецело зависит от компетенции врача
б) страх населения перед злокачественными опухолями особенно велик
в) распространено мнение о бесперспективности лечения
Учитывая вышеперечисленное, при общении с пациентов врач должен:
1. Успокоить пациента и психологически подготовить его к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания. Информировать пациента о методах лечения, их эффективности, исходя из данных научных исследований или основываясь на благоприятных исходах заболевания у конкретных, известных больному, людей.
2. Уметь оказать психологическую коррекцию состояния пациента согласно его стадии адаптации (шок – отрицание – агрессия – депрессия – попытки сговора с судьбой – принятие болезни).
3. Индивидуально подходить к вопросу информирования больного о его заболевании
4. Уметь убедить больного в необходимости того или иного метода диагностики или вида операции и др.
Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 27 января 2016 г. N 83 настоящий приказ дополнен приложением
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения Самарской области
от 15 мая 2014 г. N 684
Оформление медицинской документации на больных с онкологическими заболеваниями
На больных с онкологическими заболеваниями, выбывшими из стационара с диагнозом "злокачественное новообразование" (С00-С96) и (или) "преинвазивный рак" (carcinoma in situ - D00-D09) (далее - ЗНО), заполняются: "Медицинская карта стационарного больного (форма N 003/У), "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания" (форма N 066/У-2), "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (форма N 027-1/У) (далее - Выписка), "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (форма N 090/У) (далее - Извещение), "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (форма N 027-2/У) (далее - Протокол). На умерших больных, кроме того, заполняются "Медицинское свидетельство о смерти" (форма N 106/У-08), "Протокол патолого-анатомического вскрытия" (форма N 013/У) (далее - Протокол вскрытия), протокол комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ).
Если у больного в ходе госпитализации диагноз ЗНО установлен впервые, то заполняется Извещение, к которому в случае выявления ЗНО в запущенной стадии прилагается Протокол. Извещение (при необходимости и Протокол) также заполняется и на впервые выявленное ЗНО, которое было установлено у больного, получавшего стационарное лечение по поводу основного неонкологического заболевания.
Выписка заполняется по окончании каждой госпитализации (выписка, смерть) больного с основным клиническим диагнозом "злокачественное новообразование".
На больных, у которых диагноз "рак" установлен при жизни, вышеуказанные документы заполняются лечащим врачом. На больных, у которых диагноз "рак" установлен после смерти (в ходе патолого-анатомического вскрытия либо судебно-медицинского исследования), оформляются Извещение и Протокол, которые заполняются врачом-патологоанатомом или врачом - судебно-медицинским экспертом.
Извещение и Протокол заполняются в день установки диагноза, а Выписка - в день окончания госпитализации. Заполненные Извещение, Протокол и Выписка направляются в 3-дневный срок в специализированное онкологическое подразделение 1 .
Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование (1а клинической группы), на больных с предопухолевыми заболеваниями, на больных с доброкачественными опухолями (1б клинической группы), а также на больных со ЗНО, получивших лечение в рамках данной госпитализации по сопутствующей патологии.
При оформлении Выписки и Извещения на первичных больных в пункте 15.2 "Морфологический тип опухоли", кроме гистологического заключения, указывается номер микропрепарата. В соответствующих пунктах указываются диагноз (клинический и патолого-анатомический), стадия заболевания, которая уточняется по системе TNM (седьмое издание), а также полная информация о проведённом лечении.
Если в процессе лечения по объективным причинам морфологического подтверждения диагноза получить не удалось, то решение об установке диагноза ЗНО принимается врачебной комиссией на основании данных физикальных и лабораторно-инструментальных обследований с участием врача-онколога ГБУЗ "Самарский областной клинический онкологический диспансер", или ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5", или ГБУЗ СО "Сызранская центральная городская больница", а также в ходе телемедицинского консилиума 1 .
При принятии решения установить диагноз "злокачественное новообразование" заполняется "Извещение о больном с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования", к которому прикладывается выписной эпикриз, содержащий информацию о результатах выполненных исследований и операций, подтверждающих диагноз.
При решении врачебной комиссии о диспансерном наблюдении больного с 1а клинической группой (подозрение на ЗНО) заполняется "Извещение о больном 1а клинической группы" по следующей форме:
"Извещение о больном IA клинической группы
которое в 3-дневный срок направляется в специализированное онкологическое подразделение 1 .
Таким образом, для больных, у которых ЗНО выявлено при жизни, заполняются Выписка, Извещение, а при запущенных стадиях - Протокол. На больных, у которых ЗНО выявлено после смерти, заполняется Извещение и при запущенных стадиях - Протокол, к которым прикладываются посмертный эпикриз, заключение протокола вскрытия (с указанием морфологической верификации диагноза) и протокол КИЛИ 2 .
1 Документы больных, пролеченных в стационарах г.о. Тольятти, направляются в раковый регистр онкологической службы ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5", в стационарах г.о. Сызрань - в ГБУЗ СО "Сызранская центральная городская больница", в иных стационарах Самарской области - в ГБУЗ "Самарский областной клинический онкологический диспансер".
1 Медицинский вестник N 12, 2014, стр. 55.
2 Бюро судебно-медицинской экспертизы оформляются только Извещение и Протокол.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА
Онкологический диспансер — это специализированное учреждение здравоохранения, которое организует и осуществляет онкологическую помощь населению на определенной вышестоящими органами управления здравоохранения территории.
Деятельность онкодиспансера определяют: законодательство Российской Федерации, директивные документы МЗ России и органов управления здравоохранением. Положение об онкологическом диспансере (приказ МЗ России от 12.09.1997 г. № 270, приложение 4), Устав диспансера.
— разработка стратегии и тактики совершенствования онкологической помощи населению;
— обеспечение квалифицированной онкологической помощи
взрослому и детскому населению на прикрепленной территории.
— организационно-методическое руководство и координация
противораковых мероприятий (анализ состояния онкологической
помощи населению, методическое руководство и практическая по
мощь ЛПУ по вопросам профилактики, раннего выявления, лечения, диспансерного наблюдения за онкобольными, сбор и обработка статистической информации, ведение территориального ракового регистра);
— оказание квалифицированной консультативно-лечебной помощи онкологи ческам больным с использованием современных медицинских технологий (дообследование больных при подозрении на злокачественное новообразование, проведение диспансерного наблюдении, оказание консультативной и выездной лечебной помощи);
— внедрение новых медицинских технологий;
— осуществление экспертных функций (анализ эффективности
и качества лечебно-диагностической помощи онкобольным, изучение и анализ причин позднего выявления злокачественных новообразований, анализ обоснованности диагноза злокачественного новообразования, указываемого в справках о смерти);
— организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по соблюдению здорового образа жизни и профилактики онкологических заболеваний;
— подготовка и повышение квалификации врачей-онкологов,
врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников.
Медицинская документация онкодиспансера утверждена приказом МЗ РФ от 19.04.1999 г. № 135. К ней относятся следующие документы:
— медицинская карта амбулаторного больного (ф. № 025/у);
— извещение о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом злокачественного новообразования (ф. № 090/у) (см.
— контрольная карта диспансерного наблюдения больного
злокачественным новообразованием (ф. №030-б/у);
— талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием (ф. № 030-6/ТД);
— медицинская карта стационарного больного (ф. N° 00003/у);
— выписка из медицинской карты стационарного больного зло
качественным новообразованием (ф. № 027-1/у);
— протокол выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (ф. № 027-2/у). Протокол заполняется на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в IV стадии, а при визуально доступной локализации опухоли — с III стадией развития опухолевого процесса. При выявлении у больного злокачественного новообразования врач фиксирует диагноз в медицинской карте амбулаторного больного, которая хранится в регистратуре онкодиспансера или в онкологическом кабинете поликлиники общелечебной сети. Каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования врач обязан зарегистрировать в бланке Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования. Если заболевание выявил фельдшер, ведущий самостоятельный прием, он должен немедленно направить больного на консультацию к врачу, который заполнит извещение в день подтверждения диагноза.
Если онкологический больной выписывается после стационарного лечения, медицинская сестра вносит эпикриз заболевания в амбулаторную карту на основании выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием
Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)
1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах
Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации
Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск
Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц
Медицинская карта стационарного больного
Медицинская карта прерывания беременности
История развития новорожденного
Лист регистрации переливания трансфузионных средств
Журнал регистрации переливания трансфузионных средств
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре
Журнал записи родов в стационаре
Журнал учета сбора ретроплацентарной крови
Журнал отделения (палаты) для новорожденных
Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования
Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием
Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом
Протокол (карта) патолого-анатомического исследования
Направление на патолого-гистологическое исследование
Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших
Протокол установления диагноза смерти мозга человека
Карта учета изъятия тканей
Паспорт на гомотрансплантант
Карта донора (трупа)
Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации
Журнал учета консервированного костного мозга
Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания
Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации
Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении
Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении
Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством
2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)
Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях
Медицинская карта амбулаторного наркологического больного
Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов
История развития ребенка
Медицинская карта больного венерическим заболеванием
Медицинская карта больного грибковым заболеванием
Медицинская карта больного туберкулезом
Индивидуальная карта беременной и родильницы
Медицинская карта стоматологического больного
Медицинская карта ортодонтического пациента
Контрольная карта диспансерного наблюдения
Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией
Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием
Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)
Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений
Именной список призывников, направленных для систематического лечения
Лечебная карта призывника
Карта обратившегося за антирабической помощью
Карта профилактических флюорографических обследований
Карта профилактических прививок
Журнал учета профилактических прививок
Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена
Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена
Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях
Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий
Талон на прием к врачу
Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях
Карточка предварительной записи на прием к врачу
Книга записи вызовов врача на дом
Журнал записи амбулаторных операций
Журнал записи родовспоможения на дому
Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники
Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортная карта для детей
Путевка в детский санаторий
Направление в санаторий для больных туберкулезом
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления
Медицинская справка (для выезжающего за границу)
Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством
Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)
Журнал регистрации выдачи медицинских справок
Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу
Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)
Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм
Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому
Журнал регистрации заключений медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направленных на работу в порядке организованного набора и общественного призыва
Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома
Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта
Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда
Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда
Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"
Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление
Единый талон амбулаторного пациента
Сертификат о профилактических прививках
Карта учета диспансеризации
3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)
Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
Журнал записи рентгенологических исследований
Карта больного, подвергающегося лучевой терапии
Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
Журнал учета процедур
Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)
Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии
Журнал учета инфекционных заболеваний
Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта
Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение
Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы
Акт психиатрического освидетельствования осужденного
Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении
Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения
Книга регистрации листков нетрудоспособности
Журнал учета санитарно-просветительной работы
Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)
Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)
Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)
Талон на законченный случай временной нетрудоспособности
Карта аллергологического обследования
Паспорт больного аллергическим заболеванием
Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами
Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы
Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования
Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)
Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением
Карта учета профессионального заболевания (отравления)
Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 2 лет жизни (мертворождении)
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза
Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики
Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии
Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры
Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним
Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения
Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения
Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование
Направление на химико-токсикологическое исследование
Результаты химико-токсикологического исследования
Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований
Карта внесения изменений
Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС
Лист учета данных дозиметрии
Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД
Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота
Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ
Извещение на ребенка с врожденными пороками развития
4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений
Журнал регистрации амбулаторных больных
Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом
История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта
Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи
Карта вызова скорой медицинской помощи
Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи
Дневник работы станции скорой медицинской помощи
Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи
Задание на санитарный полет
Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)
Журнал учета приема детей в дом ребенка
Журнал учета приема детей в ясли
Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях
Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)
Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний
Регистрационная карта воспитанника дома ребенка
Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка
Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка
Карта выбытия воспитанника дома ребенка
5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы
Заключение эксперта (экспертиза трупа)
Акт судебно-медицинского исследования трупа
Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)
Акт судебно-медицинского освидетельствования
Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)
Акт судебно-гистологического исследования
Акт судебно-химического исследования
Направление в судебно-медицинскую лабораторию
Направление на судебно-химическое исследование
Направление на судебно-гистологическое исследование
Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге
Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)
Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел
Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории
Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории
Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории
Заключение (экспертизы по материалам дела)
Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" ("Акту")
Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении
Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге
6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений
Направление на анализ
Направление на гематологический, общеклинический анализ
Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости
Направление на цитологическое исследование и результат исследования
Направление на микробиологическое исследование
Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования
Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования
Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования
Читайте также: