Фоновые предраковые заболевания и рак эндометрия
Классификация патологии эндометрия (Я.Б.Бохман, 1989):
I. Фоновые процессы:
а) железистая гиперплазия эндометрия - выраженная пролиферация желез и стромы эндометрия с наличием кист (при железисто-кистозной гиперплазии) или их отсутствием (при железистой гиперплазии).
б) эндометриальные полипы
П. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия - может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия, характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия; может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии.
III. Рак эндометрия.
Фоновые и предраковые заболевания эндометрия - гиперпластические процессы.
Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак достигает 2-10%, а предрака в рак эндометрия - 10-20%, происходит в течение 5-15 лет, наиболее часто в перименопаузальный период.
В основне этиопатогенеза фоновых и предраковых процессов эндометрия - нейроэндокринная патология женщин.
Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия различаются в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и особенностей этиологии и патогенеза:
1) симптомы нарушения менструальной функции (по типу ДМК) и метаболических процессов
2) частое сочетание с миомой матки, мастопатией, склерополикистозом яичников и другими заболевания
3) наблюдается у женщин, принимавших эстрогены с заместительной целью в постменопаузе
Диагностика основывается на клинических проявлениях и результатах вспомогательных методов исследования:
а) гистологическое исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструации
б) цитологическое исследование эндометрия, полученного с помощью аспирации
в) ультразвуковое исследование
д) радиоизотопное исследование матки - оценка степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов
Основные этапы лечения:
1.Выскабливание эндометрия - наряду с диагностической целью, имеет и лечебный эффект, т.к. после него в ряде случаев наступает излечение от патологических процессов; проводится с помощью гистероскопии, позволяющей выполнить эту манипуляцию тщательно, а при необходимости получить для гистологического исследования отдельные порции эндометрия с различных участков внутренних стенок матки, произвести прицельную биопсию.
2.Коррекция метаболических, иммунных нарушений, устранение патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний гениталий, соматических экстрагенитальных заболеваний)
а) остановку маточных кровотечений с помощью выскабливания эндометрия, применения амплипульстерапии, магнитотерапии, при необходимости- гормонального гемостаза.
б) при ожирении - диетотерапия, ЛФК,бальнеотерапия, прогулки на свежем воздухе, коррекция нарушений углеводного обмена (специальная диета, медикаментозные средства, включая инсулин).
3. Гормональная терапия - является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия, предусматривает подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекцию эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках)
а) при лечении гиперпластических процессов эндометрия у девушек с ЮМК используются эстроген-гестагенные (двух-трехфазные предпочтительнее) препараты с 5-го по 25-й дни цикла в течение 2-3 месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в 1-ю и гестагены во 2-ю фазы цикла в течение 2-3 месяцев); стимуляция овуляции кломифеном для создания двухфазного цикла.
б) у женщин в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия эстроген-гестагенные соединения используются в течение 3-6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й дни цикла; гестагены - во вторую фазу цикла с 14-го дня по 1 таблетке (норколут) или 17-ОПК на 16-21-й дни цикла; кломифена цитрат — по традиционной схеме для формирования двухфазного цикла с овуляцией.
в) при атипической гиперплазии показано длительное использование больших доз гестагенов в непрерывном режиме
г) при гиперпластических процессах эндометрия у женщин в предменопаузальном периоде можно назначать гестагены или андрогены (редко).
При лечении гормонами обязательны контрольные обследования: через каждые 2-3 месяца - УЗИ в динамике, гистероскопия с биопсией эндометрия - 1 раз в 3 месяца; коагулограмма - 1-2 раза в месяц.
4. Хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки) - удаление матки может быть показано при наличии сопутствующей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, склерополикистоз яичников), особенно у женщин в перименопаузальном периоде. Предрак (атипическая гиперплазия эндометрия) может быть показанием к хирургическому лечению и у женщин детородного возраста, выполнивших запланированную генеративную функцию.
5. Диспансерное наблюдение с проведением мероприятий по профилактике и своевременной диагностике рецидивов патологии эндометрия
Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия на ножке, состоящей из фиброзной и гладкомышечной ткани; представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Они обнаруживаются у 0,5-5,0% гинекологических больных в возрасте 35-50 лет, т.е. в основном в репродуктивном периоде.
Классификация полипов эндометрия: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные; железисто-фиброзные с очаговым аденоматозом и аденоматозные; малигнизированные и ангиоматозные.
Клиника характеризуется, как правило, различными маточными кровотечениями. У женщин молодого возраста и в предменопаузальный период они протекают по типу мено- и метроррагий. В отдельных случаях имеют место так называемые контактные кровотечения. У женщин старшего возраста, в постменопаузе, могут наблюдаться однократные или повторяющиеся скудные кровянистые выделения из матки. Нередко полипы эндометрия протекают бессимптомно.
Диагностика: основана на данных анамнеза, клиники, гистологического исследования полипов (определяет их точную форму и возможные осложнения).
Лечение эндометриальных полипов: показано их полное хирургическое удаление с гистероскопическим контролем. Обязательным является удаление слизистой со всех стенок матки и цервикального канала. В последующем - наблюдение за больными с целью своевременной диагностики рецидивов (при рецидивах рекомендуется прицельное криовоздействие).
Гормональное лечение назначается по тем же принципам, что и при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.
Профилактика полипов эндометрия заключается в своевременной патогенетической терапии гиперплазии эндометрия и ограничении повреждающих и травматических локальных воздействий на матку.
Фоновые заболевания эндометрия;
железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
стромальная гиперплазия с наличием кистозно расширенных желез;
клетки стромы также изменены (крупные ядра);
базальный слой утолщен (пролиферация желез).
Эти изменения развиваются в основном на фоне нарушения овариоменструального цикла (ановуляция).
При этом характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения. Могут быть гиперпластические процессы и при двухфазном цикле, в основном – при удлинении первой фазы. То есть основная причина гиперпластических процессов – высокий уровень эстрогенов, которые влияют на эндометрий. Наиболее часто такое состояние встречается при:
склерополикистозе яичников: атретические фолликулы вырабатывают эстрогены при ановуляции.
Также это может быть дисфункция яичников: при овуляции или ановуляции.
Редко – может быть при абсолютно нормальном цикле.
Основные жалобы
маточное кровотечение и изменение овариоменструального цикла по типу задержек на несколько дней или месяц.
Либо месячные могут быть в срок, но характерна гиперполименорея: затягивается процесс отторжения эндометрия, матка хуже сокращается, из зияющих сосудов продолжается кровотечение.
Диагностика:
УЗИ: при немассивном кровотечении:
увеличение высоты эндометрия до 12-15 мм (в норме перед десквамацией высота эндометрия составляет 10-12 мм) – это гиперпластический процесс;
эхоструктура неоднородна, с эхопозитивными и эхонегативными участками за счет наличия сгустков и некротизированной ткани.
Гистероскопия: выполняется при немассивном кровотечении:
утолщенный эндометрий: складки и гребни различной высоты;
слизистая бледно-розового или ярко-розового цвета;
при проведении исследования в период кровянистых выделений наблюдают участки десквамированного эпителия, которые кровоточат.
Рентгенографическое исследование не применяется, так как оно малоинформативно.
Цитологическое исследование: берут мазок аспирата из полости матки и находят в нем:
фрагменты эпителиальной ткани;
скопления железистой ткани;
резкое расширение желез с наличием пролиферации выстилающего их эпителия;
в эпителии – явления дисплазии или дегенерации.
Гистологическое исследование - проводится для подтверждения диагноза.
Таким образом, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – это гистологический диагноз.
Материал получают после выскабливания:
раздельное выскабливание – проводят при немассивном кровотечении;
общее выскабливание (abrasio cavi uteri) – при массивном кровотечении.
При исследовании материала:
большое количество хорошо развитых желез с гиперплазированной стромой
железы различны по форме и по величине
железы кистозно расширены, выстланы однослойным призматическим эпителием с ядрами в несколько рядов
ядра содержат большое количество хроматина, могут быть полихромными
стромальные клетки увеличены, в них могут быть фигуры митоза.
Производят лечебно-диагностическое выскабливание: убирается гиперплазированная слизистая. Затем проводят противорецедивное лечение (с целью восстановления овуляции или подавления синтеза гормонов) – применяют различные гормональные препараты. Молодым женщинам назначают эстроген-гестагенные препараты в циклическом режиме. Чаще это монофазные, низкодозированные препараты – марвелон. Иногда назначают высокодозированные, иногда – трехфазные препараты:
Эти препараты также работают на отмену по принципу обратной связи: изменение выработки фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов приводит к овуляции. Если нет эффекта от этих препаратов, то стимулируют овуляцию кломифеном: по 50-100 мг на 5, 9 дни цикла. Можно применять чистые гестагены в циклическом режиме, то есть во вторую фазу цикла: чаще это 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК) по 125 мг (1 амп 12,5 %) на 14, 17, 21 дни цикла. Таблетированные препараты: норколут 5-10 мг с 15 по 26 день цикла. Лечение проводят 6 месяцев, если нет эффекта – то 3 месяца. Затем производят контрольное диагностическое выскабливание, а перед ним – УЗИ для определения высоты эндометрия. Если при выскабливании повторно получают железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, то ее называют рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, которая расценивается как предрак. В более позднем возрасте железисто-кистозная гиперплазия эндометрия лечится гормональными препаратами в непрерывном режиме. Цель – полный блок выработки гормонов, то есть медикаментозная аменорея.
Применяют 17-ОПК по схеме с равными промежутками без учета цикла по 250 мг 2 раза в неделю или в месяц. Лечение длится 6 месяцев, затем производят контрольное диагностическое выскабливание.
Эндометрий – это внутренний слой, выстилающий полость матки. Определить его изменения, которые относятся к предраковым состояниям, достаточно тяжело, и связано это с тем, что его структура постоянно изменяется в зависимости от гормонального статуса женщины и ее возраста. Толщина, строение и другие характеристики эндометриального слоя матки изменяются также в разные периоды менструального цикла.
Предраковые заболевания эндометрия: характеристика
На клеточном уровне предраковые заболевания эндометрия представлены следующими проявлениями:
изменения очагового или диффузного характера;
усиленное размножение клеток эпителия;
полиморфизм клеток;
атипия клеток.
Отличительной особенностью предраковых состояний от рака эндометрия матки является отсутствие признаков инфильтративного роста.
Предраковые заболевания эндометрия: классификация
Выделяют ряд состояний, при которых изменяется строение эндометрия матки, которые могут переходить в злокачественные формы. Эти состояния разделяют на фоновые процессы и предрак. К фоновым состояниям относятся эндометриальные полипы и железистая гиперплазия эндометрия (значительное увеличение числа желез эндометрия). Предраковые заболевания эндометрия – это атипическая гиперплазия базального и (или) функционального слоев эндометрия. Она бывает двух видов (невыраженная и выраженная форма предраковых изменений).
Общим для фоновых и предраковых состояний эндометрия является то, что это гиперпластические процессы (избыточный и неконтролируемый рост клеток). Фоновые состояния намного реже переходят в рак, и процент их озлокачествления не превышает 2-10%. Предраковые заболевания эндометрия в 10-20% случаев трансформируются в рак, и чаще всего это происходит в перименопаузальный период.
Причиной развития вышеуказанных процессов считают нейроэндокринную патологию у женщин.
Предраковые заболевания эндометрия: симптомы
Гиперпластические процессы эндометрия могут иметь различные клинические проявления (симптомы). Они зависят от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний женской половой системы и возраста пациентки. Чаще всего у женщин появляются симптомы нарушения менструального цикла. Гиперпластические процессы эндометрия в ряде случаев сочетаются с мастопатией, поликистозом яичников, миомой матки и другими подобными заболеваниями.
Предраковые заболевания эндометрия: диагностика
Для постановки диагноза доктор учитывает жалобы пациентки, клинические проявления, гинекологический осмотр, лабораторные обследования и ряд дополнительных методов. Большое значение для правильной и точной диагностики имеют:
Гистология соскоба эндометрия матки, которую проводят накануне ожидаемой менструации. Выбор именно этого времени связан с тем, что в данный период слой эндометрия максимально развит.
Исследование эндометрия на цитологию (клеточный состав), которую проводят аспирационным методом.
Ультразвуковое исследование матки и её придатков.
Гистероскопия.
Радиоизотопное исследование матки, которое определяет степень поглощения радиоизотопов тканями, что напрямую зависит от выраженности пролиферативного процесса.
Предраковые заболевания эндометрия: лечение
Выскабливание эндометрия матки. Оно имеет диагностический и лечебный эффект, в ряде случаев после его проведения наступает выздоровление. Для этого используют гистероскопию, которая позволяет тщательно выскоблить эндометрий и взять отдельные участки на исследование (биопсию).
Очень важным в лечении предраковых заболеваний эндометрия является коррекция иммунных и метаболических нарушений, устранение других симптомов (кровотечения из матки) и терапия сопутствующей патологии (воспаление, ожирение и пр.).
Гормональная терапия. Это один из основных этапов лечения гиперпластических процессов эндометрия матки. Специальные гормональные лекарственные средства дают возможность подавлять рост эндометриального слоя и корректировать эндокринные нарушения во всем организме. При назначении гормональных препаратов обязательно проводят контрольное обследование в динамике через каждые 1-3 месяца.
Лечение хирургическим путем: лазерная аблация эндометрия, криодеструкция и удаление матки, которое проводят в крайних случаях и чаще всего при наличии другой патологии (миома, эндометриоз, воспаления хронического характера и т.д.).
Классификация патологии эндометрия (Я.Б.Бохман, 1989):
I. Фоновые процессы:
а) железистая гиперплазия эндометрия - выраженная пролиферация желез и стромы эндометрия с наличием кист (при железисто-кистозной гиперплазии) или их отсутствием (при железистой гиперплазии).
б) эндометриальные полипы
П. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия - может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия, характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия; может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии.
III. Рак эндометрия.
Фоновые и предраковые заболевания эндометрия - гиперпластические процессы.
Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак достигает 2-10%, а предрака в рак эндометрия - 10-20%, происходит в течение 5-15 лет, наиболее часто в перименопаузальный период.
В основне этиопатогенеза фоновых и предраковых процессов эндометрия - нейроэндокринная патология женщин.
Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия различаются в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и особенностей этиологии и патогенеза:
1) симптомы нарушения менструальной функции (по типу ДМК) и метаболических процессов
2) частое сочетание с миомой матки, мастопатией, склерополикистозом яичников и другими заболевания
3) наблюдается у женщин, принимавших эстрогены с заместительной целью в постменопаузе
Диагностика основывается на клинических проявлениях и результатах вспомогательных методов исследования:
а) гистологическое исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструации
б) цитологическое исследование эндометрия, полученного с помощью аспирации
в) ультразвуковое исследование
д) радиоизотопное исследование матки - оценка степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов
Основные этапы лечения:
1.Выскабливание эндометрия - наряду с диагностической целью, имеет и лечебный эффект, т.к. после него в ряде случаев наступает излечение от патологических процессов; проводится с помощью гистероскопии, позволяющей выполнить эту манипуляцию тщательно, а при необходимости получить для гистологического исследования отдельные порции эндометрия с различных участков внутренних стенок матки, произвести прицельную биопсию.
2.Коррекция метаболических, иммунных нарушений, устранение патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний гениталий, соматических экстрагенитальных заболеваний)
а) остановку маточных кровотечений с помощью выскабливания эндометрия, применения амплипульстерапии, магнитотерапии, при необходимости- гормонального гемостаза.
б) при ожирении - диетотерапия, ЛФК,бальнеотерапия, прогулки на свежем воздухе, коррекция нарушений углеводного обмена (специальная диета, медикаментозные средства, включая инсулин).
3. Гормональная терапия - является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия, предусматривает подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекцию эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках)
а) при лечении гиперпластических процессов эндометрия у девушек с ЮМК используются эстроген-гестагенные (двух-трехфазные предпочтительнее) препараты с 5-го по 25-й дни цикла в течение 2-3 месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в 1-ю и гестагены во 2-ю фазы цикла в течение 2-3 месяцев); стимуляция овуляции кломифеном для создания двухфазного цикла.
б) у женщин в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия эстроген-гестагенные соединения используются в течение 3-6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й дни цикла; гестагены - во вторую фазу цикла с 14-го дня по 1 таблетке (норколут) или 17-ОПК на 16-21-й дни цикла; кломифена цитрат — по традиционной схеме для формирования двухфазного цикла с овуляцией.
в) при атипической гиперплазии показано длительное использование больших доз гестагенов в непрерывном режиме
г) при гиперпластических процессах эндометрия у женщин в предменопаузальном периоде можно назначать гестагены или андрогены (редко).
При лечении гормонами обязательны контрольные обследования: через каждые 2-3 месяца - УЗИ в динамике, гистероскопия с биопсией эндометрия - 1 раз в 3 месяца; коагулограмма - 1-2 раза в месяц.
4. Хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки) - удаление матки может быть показано при наличии сопутствующей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, склерополикистоз яичников), особенно у женщин в перименопаузальном периоде. Предрак (атипическая гиперплазия эндометрия) может быть показанием к хирургическому лечению и у женщин детородного возраста, выполнивших запланированную генеративную функцию.
5. Диспансерное наблюдение с проведением мероприятий по профилактике и своевременной диагностике рецидивов патологии эндометрия
Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия на ножке, состоящей из фиброзной и гладкомышечной ткани; представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Они обнаруживаются у 0,5-5,0% гинекологических больных в возрасте 35-50 лет, т.е. в основном в репродуктивном периоде.
Классификация полипов эндометрия: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные; железисто-фиброзные с очаговым аденоматозом и аденоматозные; малигнизированные и ангиоматозные.
Клиника характеризуется, как правило, различными маточными кровотечениями. У женщин молодого возраста и в предменопаузальный период они протекают по типу мено- и метроррагий. В отдельных случаях имеют место так называемые контактные кровотечения. У женщин старшего возраста, в постменопаузе, могут наблюдаться однократные или повторяющиеся скудные кровянистые выделения из матки. Нередко полипы эндометрия протекают бессимптомно.
Диагностика: основана на данных анамнеза, клиники, гистологического исследования полипов (определяет их точную форму и возможные осложнения).
Лечение эндометриальных полипов: показано их полное хирургическое удаление с гистероскопическим контролем. Обязательным является удаление слизистой со всех стенок матки и цервикального канала. В последующем - наблюдение за больными с целью своевременной диагностики рецидивов (при рецидивах рекомендуется прицельное криовоздействие).
Гормональное лечение назначается по тем же принципам, что и при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.
Профилактика полипов эндометрия заключается в своевременной патогенетической терапии гиперплазии эндометрия и ограничении повреждающих и травматических локальных воздействий на матку.
87. Фибромиома матки: этиопатогенез, классификация, клиническое течение.
Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительной ткани — редкое явление) или миома (мышечной ткани больше).
Возникает опухоль в возрасте 20-40 лет, оперативному лечению подвергается в 30- 50 лет. В настоящее время миома матки резко "помолодела". Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального периода, достигает 30—35%.
В развитии опухоли выделяют ряд стадий:
1) образование активной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических процессов (чаще эта зона располагается вокруг тонкостенных сосудов и характеризуются высоким обменом веществ)
2) интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки
3) экспансивный рост опухоли с дифференцировкой "созреванием".
Классификация миом матки:
а) с учетом тканевого состава: миомы, фибромиомы, ангиомиомы
б) по активности метаболических процессов:
1. простые - характеризуются медленным ростом, без выраженных пролиферативных процессов
2. пролиферирующие - характеризуются быстрым ростом; митотическая активность повышена, но атипических клеток миометрия не имеется
в) по локализации: в теле матки (95%), в шейке матки (5%)
г) по характеру роста: подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миометрия (интерстициальная миома) и в глубоких слоях миометрия (субмукозная миома). Чаще узлы опухоли располагаются по средней линии матки, в области углов, реже — по боковым стенкам (интралигаментарная миома).
Этиопатогенез: общепризнанно связывается с гормональными нарушениями в организме (гормонзависимая опухоль), однако типичных изменений гормонального гомеостаза, характерных для миомы, до сих пор не установлено (предполагается, что в основе лежит повышение эстрогенов, андрогенов в крови и локальная маточная гормонемия). Кроме того имеют значение:
1) повышение рецепторов стероидных гормонов в миометрии миомы
2) конституционально-наследственные факторы, метаболические и иммунные нарушения (преобладание Т-супрессоров, снижение концентрации иммуноглобулинов), состояние других органов и систем
Миома матки - разновидность гиперпластических процессов матки, гормонозависимое заболевание, развитие и течение которого, наряду с общими закономерностями, во многом определяется индивидуальными особенностями.
В большинстве случаев миома развивается множественно, возникая в различных зонах миометрия одновременно или последовательно. Вокруг миоматозных узлов формируется псевдокапсула из мышечных, соединительнотканных элементов, а также из брюшного и слизистого покровов.
Активные зоны роста (пролиферирующая миома) могут перемещаться из миометрия стенок матки в зону растущего узла, что способствует развитию больших субмукозных или субсерозных (нередко на тонкой ножке) узлов.
Клиническая картина миомы матки:
а) общие симптомы:
1. боли - постоянные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период менструаций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальней локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Характерны боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов, которые возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла. Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессирующие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерны боли в области крестца при росте опухоли кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке под мысом, в этой ситуации они связаны с быстро развивающимся отеком опухоли и другими дегенеративными изменениями. Болевой симптом может сопровождать миому матки и при наличии сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.).
2. кровотечения, связанные и несвязанные с менструальным циклом - часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Опухоли даже очень больших размеров нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал ("рождающаяся миома") и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом — схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10-15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен, и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли
3. общеанемический синдром- анемия вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретает суб- и декомпенсированное течение и сопровождается различными гемодинамическими нарушениями.
4. особенности менструальной функции - удлиняется продолжительность менструаций, которые часто сопровождаются болями, позже наступает менопауза (после 50-55 лет), в перименопаузальный период чаще отмечаются патологические симптомы.
2) специфические симптомы - в зависимости от локализации миомы и характера ее роста:
1. субмукозная миома- сопровождается почти всегда маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии, частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, его замедленная регенерация способствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их "рождения". При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирование. После "рождения" или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения, как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу.
2) межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы- располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя, достигают больших размеров, имеют ассиметричную или шаровидную форму. В связи с увеличением площади эндометрия удлиняется продолжительность менструации и увеличивается объем кровопотери. Нередко они подвергаются дегенеративным изменениям (отек, инфаркты, асептический некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом. Часто дегенерация происходит во время беременности или в послеродовом периоде.
3) шеечная миома- развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется нарушением функции смежных органов (дизурические явления, затрудненная дефекация). Из-за выраженной деформации шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром. Миома не изменяется в размерах по фазам менструального цикла и с наступлением менопаузы.
Из нарушений экстрагенитальных органов и систем при миоме матки можно отметить патологию:
а) мочевыводящей системы - сдавление миомой мочевого пузыря приводит к частому мочеиспусканию, недержанию мочи, мочеточника - к гидронефрозу.
б) желудочно-кишечного тракта и др.
Диагностика: данные анамнеза, клинической картины и гинекологического исследования в большинстве случаев позволяют поставить диагноз. Для уточнения диагноза или его верификации также используются: рентгенологические исследования, УЗИ, эндоскопические исследования - лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала.
Читайте также: