Фебрильная нейтропения при остром лейкозе

Профессор Н.В. Дмитриева
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Онкологические больные являются группой риска в отношении развития инфекционных заболеваний. Гнойно–воспалительные осложнения у них развиваются значительно чаще, чем у пациентов, не страдающих опухолевыми заболеваниями. Риск возникновения инфекции зависит от нозологической формы онкологического заболевания и ряда предрасполагающих факторов.

Больные гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию, перенесшие трансплантацию костного мозга и имеющие глубокую и длительную гранулоцитопению, а также дефект системы фагоцитоза и нарушения клеточного и/или гуморального иммунитета, имеют наибольший риск развития инфекционных осложнений [3,4,6,7].

Больные солидными опухолями в основном не имеют выраженной иммуносупрессии. Однако они также предрасположены к инфекции вследствие обструкции естественных пассажей (бронхиальные пути, мочевыводящий тракт, желчные пути, желудочно–кишечный тракт), повреждения анатомических барьеров (поверхности кожи и слизистых) в результате химиотерапии или лучевой терапии, дисфункции ЦНС, а также наличия катетеров, шунтов, протезов и пр. [8].

Под нейтропенией подразумевается количество нейтрофилов ниже 500 клеток /мм3 или менее 1000 кл/мм3 с ожидаемым их снижением ниже 500 кл/мм3 [4].

Классически инфекции подразделяются на три стандартных группы: микробиологически подтвержденная инфекция с или без инфекций кровотока, клинически подтвержденная инфекция и лихорадка неясного генеза (FUO) [4,5].

Клинически подтвержденной считается инфекция даже в том случае, если из найденного очага инфекции микробиологического подтверждения получено не было, что встречается в 20–30% случаев фебрильных эпизодов у больных гемобластозами в состоянии нейтропении. Микробиологически подтвержденная инфекция встречается более, чем в 30% случаев ФН. При этом бактериемия обнаруживается в трети случаев и в 88% случаев вызывается единственным микроорганизмом, чаще (78%) грамположительными кокками [1,4].

На основании анализа 1049 эпизодов нейтропении у больных гемабластозами (EORTC– IATCG) было установлено, что основными очагами инфекции являются инфекции кровотока (34%), инфекции ротовой полости и гортаноглотки (22%), респираторного тракта (в основном пневмонии – 13%, при этом синуситы составили только (1%), кожи и мягких тканей (13%), ЖКТ (7%), инфекции внутрисосудистых катетеров и флебиты (5%), мочевыводящей системы (3%), прочие – 2%. Очаг инфекции не был найден в 56% случаев [4]. Представленные данные в целом соответствуют результатам, полученным в клинике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН при анализе 260 случаев ФН у детей, больных острыми миело– и лимфобластными лейкозами (табл. 3) [1].

Лихорадка развивается у большинства пациентов, страдающих гемобластозами, и может быть связана с основным заболеванием или быть следствием цитостатической терапии.

Показанием для начала антибиотикотерапии у больных с нейтропенией согласно рекомендациям Общества, изучающего инфекции у иммунодепрессивных больных (Consensus Guidelines of the Immunocompromised Host Society (IHS), является температура во рту свыше 38,5°С, измеренная однократно, или свыше 38°C, измеренная двукратно или более раз за период более 12 часов. Рабочий комитет Общества инфекционных заболеваний Америки (Working Committee of Infectious Diseases Society of America) считает, что достаточно однократного повышения оральной температуры свыше 38,3°С или повышения температуры свыше 38°С двукратно за одночасовой период. Следует помнить, что в условиях нейтропении классические признаки воспаления могут отсутствовать и лихорадка является единственным признаком инфекционного процесса. Однако неинфекционная лихорадка может быть не связана с инфекций, а быть следствием наличия злокачественной опухоли, химиотерапии, реакцией на переливание крови, антибиотикотерапию, колониестимулирующие факторы или проявлением аллергии. Однако у больных в состоянии нейтропении лихорадка чаще всего бывает признаком инфекции. Иногда инфекция (например, вызванная Clostridium septicum) может развиться и в отсутствие лихорадки вследствие иммунологического дефицита [4].

У больных с ФН группы высокого риска инфекции, имеющих глубокую длительную нейтропению, эмпирическая антимикробная терапия показана при первых признаках инфекции или при повышении температуры, согласно описанным выше критериям. До разработки концепции эмпирической антибиотикотерапии инфекция в присутствии геморрагического синдрома или без него была причиной смерти 50–80% больных лейкозами и 50% больных солидными опухолями в состоянии нейтропении [4,5].

Выбор антимикробных агентов должен быть основан на знании чувствительности наиболее вероятных возбудителей инфекции у этой категории больных. Учитываться должны также и местные эпидемиологические факторы [1,8].

Перед началом терапии ФН следует определить пациента в группу высокого или низкого риска инфекции, а также понять необходимость включения ванкомицина в первоначальную терапию.

Показаниями для назначения ванкомицина являются наличие большого количества метициллинрезистентных стафилококков или пенициллинрезистентных стрептококков или энтерококков в конкретном стационаре, клинически подтвержденная катетер–ассоциированная инфекция или тяжелые мукозиты. Монотерапия ванкомицином не проводится.

Для лечения ФН взрослым больным с низким риском инфекции показана пероральная терапия ципрофлоксацином в комбинации с амоксициллин/клавулановой кислотой. В случае невозможности пероральной терапии больному следует назначить монотерапию цефалоспоринами 3–4 поколений (цефтазидим или цефепим) или карбапенемами. Комбинированная терапия у этой группы пациентов проводится с использованием цефтриаксона и амикацина [4,5].

У больных с высоким риском инфекции может быть назначена монотерапия одним из следующих препаратов: цефепим или цефтазидим, имипенем или меропенем. При назначениии комбинаций используют аминогликозиды (амикацин) плюс антипсевдомонадные пенициллины (пиперациллин/тазобактам), или цефалоспорины (цефепим или цефтазидим) или карбапенемы (меропенем). При показаниях к назначению ванкомицина его следует комбинировать с цефепимом или цефтазидимом с (или без) аминогликозидами, или карбапенемами с (или без) аминогликозидами или антипсевдомонадными пенициллинами с аминогликозидами (табл. 4) [4,9,10].

При наличии эзофагитов необходимо добавление ацикловира (HSV инфекция). При наличии инфильтратов в легких показано эмпирическое назначение амфотерицина Б. При подозрении на инфицирование Pneumocystis carinii следует назначать сульфаметоксазол/триметоприм (TMP–SMX). Азолы (флуконазол) используются профилактически в тяжелых случаях у иммунодефицитных больных. Так, флуконазол (400 мг/день) предотвращал инфекцию, вызванную Candida albicans, C.tropicalis, но не C.krusei и C.glabrata [4,10].

Оценка эффекта терапии через 3 суток

А. Лихорадка отсутствует

– При оценке эффекта терапии через 3–5 дней в случае негативных бактериологических анализов, нормализации температуры и повышения числа нейтрофилов выше 500/мм3 не следует продолжать введение антибиотиков широкого спектра дольше 5– 7 дней, так как это может привести к суперинфекции резистентными или оппортунистическими микроорганизмами. При клинически или микробиологически доказанной инфекции антибиотикотерапию следует продолжить.

– При сохранении глубокой нейтропении и нормальной температуры лечение антибиотиками может быть прервано или продолжено до восстановления числа нейтрофилов выше 500 кл/мм3 . Примерно у половины пациентов с нейтропенией после исчезновения лихорадки и отмены антибиотиков через 7 суток лихорадка может рецидивировать в течение следующих 3 дней [5].

В отношении прекращения антибактериальной терапии с исчезновением лихорадки мнения экспертов расходятся: предлагается или прекратить антибиотикотерапию (с последующим возобновлением в случае рецидива лихорадки), или продолжать антибактериальную терапию до соответствующего повышения числа нейтрофилов.

Б. Лихорадка сохраняется

– Если при сохранении лихорадки состояние пациента остается стабильным, то выбранная схема антибактериальной терапии сохраняется до 5–7 дня. При повышении числа нейтрофилов свыше 500 кл/мм3 антибиотикотерапия прекращается или продолжается при наличии клинически или микробиологически подтвержденной инфекции. При числе нейтрофилов ниже 500 кл/мм3 при клинически подтвержденной инфекции или лихорадке неясного генеза следует эмпирически добавлять ванкомицин, аминогликозиды и/или амфотерицин Б. При наличии микробиологически подтвержденной инфекции – изменение терапии согласно результатам антибиотикограммы.

– Если состояние больного при существующей лихорадке не стабильно, то при клинически доказанной инфекции или лихорадке неясного генеза следует добавлять ванкомицин, аминогликозиды и/или амфотерицин Б.

В проведенном нами исследовании при лечении 260 эпизодов ФН у детей больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) активность полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и карбапенемов составила соответственно 63%, 57% и 60% для больных ОЛЛ и несколько ниже – 40%, 31%, 33% для больных ОМЛ [1]. Среди больных, не ответивших на терапию, дополнительное назначение ванкомицина было эффективно у 28% и 52% больных ОЛЛ и ОМЛ. Использование амфотерицина Б в качестве третьей линии терапии было эффективно почти у всех оставшихся больных (табл. 5).

При лечении ФН, особенно в группе больных высокого риска инфекции, следует помнить о возможном инфицировании герпес–вирусами, респираторными вирусами, вирусами гепатитов. Должны быть проведены соответствующие исследования с последующей терапией [1]. При исследовании уровня инфицированности вирусами Эпштейн–Барра и герпес–вирусом 6 типа, а также ЦМВ у детей с острыми лейкозами было установлено, что 100% детей инфицированы ВЭБ и ГВ–6 типа. 76% детей имели повышенные или высокие титры антител, 24% детей имели выраженные клинические симптомы вирусной инфекции. Лечение ганцикловиром было эффективно во всех случаях. Инфицированность ЦМВ составила 5% [1,11].

Если при лечении больных с ФН одновременно используются препараты с одинаковой токсичностью в отношении почек, то кумулятивная токсичность будет превосходить токсичность каждого из используемых препаратов. Поэтому для лечения следует использовать высокоочищенные и наименее токсичные препараты. Так, применение хроматографически очищенного ванкомицина является наиболее целесообразным. Амикацин является наиболее активным среди прочих аминогликозидов, нетилмицин – менее нефротоксичным.

В течение последних двух десятилетий большое внимание уделяется гемопоэтическим цитокинам – гранулоцитарному и гранулоцитарно–макрофагальному колониестимулирующим факторам (G–CSF и GM–CSF), которые применяются с целью укорочения длительности нейтропении у онкологических больных с высоким риском инфекции. Оба фактора широко используются онкологами в следующих случаях: при первичной профилактике в течение первого курса химиотерапии для предотвращения инфекционных осложнений, связанных с нейтропенией, если риск фебрильной нейтропении выше 40%; для вторичной профилактики в течение последующих курсов химиотерапии при наличии фебрильной нейтропении в течение первого курса химиотерапии с целью уменьшения числа инфекционных осложнений и сохранения нужной интенсивности химиотерапии; после трансплантации стволовых клеток костного мозга с целью усиления гемопоэза. Полезность назначения гемопоэтических факторов была подтверждена многочисленными исследованиями [2,4,9].

Таким образом, проблема лечения ФН онкологических больных требует тщательного контроля со стороны как онкологов, так и клинических микробиологов. Тщательный микробиологический мониторинг позволит применять рациональную антимикробную терапию в этой группе больных.

2. American Society Clin Oncol Recommmendations for the Use of Hematopoietic Colony–Stimulating Factors: evidance–based clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1994; 12: 2471–508

3. Bodey et al. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1966, 61,328.

6. Finberg RW, Talcott JA. Fever and neutropenia. How to use a new treatment strategy. N.Eng J Med.1999, 341,362–363.

7. Pizzo PA Fever in immunosuppressed patients. N Eng J Med 1999, 341, 893–900

8. Scevola D. La profilassi antibiotica nella practica chirurgica e medica, Ed.Micom, 1998, 128p.

9. The textbook of Febrile Neutripenia. Ed:Rolston K.V.I. and Rubienstein E.B. 2001, Martin Dunitz. 341p.

10. Viscoli C. The evolution of the empirical management of fever and neutropenia in cancer patients. J Antimicrob Chemother, 1998, 41 (Suppl D), 65–80.WOOd MJ.

11. Wood MJ.Viral infections in neutropenia– current problems and chemotherapeutic control. J Antimicrob. Chemother. 1998, 41(Suppl D), 81–93.

В.А. Охмат, Г.А. Клясова, Е.Н. Паровичникова, В.В. Троицкая, Е.О. Грибанова, В.Г. Савченко

Цель статьи: оценить результаты применения антибиотиков при фебрильной нейтропении у больных острыми миелоидными (ОМЛ) и острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ).

Материалы и методы. В проспективное исследование (2013–2015 гг.) включено 66 больных ОМЛ и 44 — ОЛЛ, получивших 480 курсов химиотерапии в течение 6 мес.

Результаты. Фебрильную нейтропению регистрировали в 242 (50 %) курсах химиотерапии, чаще у больных ОМЛ, чем ОЛЛ (93 vs 18 %; p 14 дней), при клинически и микробиологически доказанных инфекциях эффективность β-лактамных антибиотиков в режиме монотерапии ниже. В 37–48 % случаев излечение регистрировали при добавлении других противомикробных препаратов.

Современныепрограммыцитостатическойтерапиипозволили добиться существенного прогресса в лечении больных острыми лейкозами [1, 2]. Однако наряду с успехами химиотерапии у данной категории больных увеличился риск тяжелых инфекционных осложнений, частота которых порой может достигать 80–90 % [3].

Инфекционный процесс в период гранулоцитопении имеет ряд особенностей, которые включают скудные клинические проявления, стремительное развитие и высокую летальность, особенно при неадекватной антимикробной терапии. Именно своевременное начало соответствующей антимикробной терапии во многом определяет прогноз при фебрильной нейтропении у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

В спектре возбудителей инфекций у пациентов с заболеваниями системы крови в настоящее время отмечается увеличение количества грамотрицательных бактерий, среди которых весомую долю занимают устойчивые к антибиотикам микроорганизмы, такие как энтеробактерии с продукцией β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) и неферментирующие бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia и др.) [4]. По данным российского многоцентрового исследования, среди 1654 возбудителей бактериемии у больных с опухолями кроветворной и лимфоидной тканей отмечается некоторое преобладание грамотрицательных микроорганизмов над грамположительными (49,7 vs 42,7 %) [5]. Среди энтеробактерий с высокой частотой встречались БЛРС-положительные штаммы. Так, продукция БЛРС определялась у 40 % штаммов Escherichia coli и у 60 % штаммов Klebsiella pneumoniae. Среди неферментирующих микроорганизмов отмечена высокая доля полирезистентных штаммов P. aeruginosa (25 %), нередкими были такие возбудители, как A. baumannii и S. maltophilia.

Выбор антибиотиков для лечения инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, крайне ограничен и зачастую сводится к применению карбапенемов или других β-лактамных антибиотиков в сочетании с аминогликозидами, колистином или тигециклином [6]. В этой связи широкое распространение полирезистентных бактерий среди возбудителей при фебрильной нейтропении может приводить к назначению неадекватной антимикробной терапии и, как следствие, к увеличению летальных исходов у лиц с заболеваниями системы крови [7]. Целью настоящего проспективного исследования было оценить результаты применения антимикробных препаратов при лечении фебрильной нейтропении у больных острыми лейкозами в современной гематологической практике.

1. Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В., Клясова Г.А. и др. Лечение больных острыми миелоидными лейкозами по протоколу российского многоцентрового рандомизированного исследования ОМЛ-01.10: результаты координационного центра. Терапе втический архив. 2014;86(7):14–23. [Parovichnikova EN, Troitskaya VV, Klyasova GA, et al. Treating patients with acute myeloid leukemias (AML) according to the protocol of the AML-01.10 Russian multicenter randomized trial: The coordinating center’s results. Terapevticheskii arkhiv. 2014;86(7):14–23. (In Russ)]

2. Паровичникова Е.Н., Клясова Г.А., Исаев В.Г. и др. Первые итоги терапии Ph-негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых по протоколу Научно-исследовательской группы гематологических центров России ОЛЛ-2009. Терапевтический архив. 2011;83(7):11–7. [Parovichnikova EN, Klyasova GA, Isaev VG, et al. Pilot results of therapy of adult Ph-negative acut e lymphoblastic leukemia according to the protocol of Research Group of Russian Hematological Centers ALL-2009. Terapevticheskii arkhiv. 2011;83(7):11–7. (In Russ)]

3. Войцеховский В.В., Груздова А.В., Филатова Е.А. и др. Анализ инфекционных осложнений гемобластозов в Амурской области. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2012;46:64–8. [Voitsekhovskii VV, Gruzdova AV, Filatova EA, et al. The analysis of infectious complications of hemoblastosis in the Amur region. Byulleten’ fi ziologii i patologii dykhaniya. 2012;46:6 4–8. (In Russ)]

4. Mikulska M, Viscoli C, Orasch C, et al. Aetiology and resistance in bacteraemias among adult and paediatric haematology and cancer patients. J Infect. 2013;68(4):321–31. doi: 10.1016/j.jinf.2013.12.006.

5. Клясова Г.А. Антимикробная терапия. В кн.: Программное лечение заболеваний системы крови: сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. Под ред. В.Г. Савчен ко. М.: Практика, 2012. С. 827–54. [Klyasova GA. Antimicrobial therapy. In: Savchenko VG, ed. Programmnoe lechenie zabolevanii sistemy krovi: sbornik algoritmov diagnostiki i protokolov lecheniya zabolevanii sistemy krovi. (Program treatment of blood system diseases.) Moscow: Praktika Publ.; 2012. pp. 829–53. (In Russ)]

6. Averbuch D, Cordonnier C, Livermore DM, et al. Targeted therapy against multi-resistant bacteria in leukemic and hematopoietic stem cell transplant recipients: Guidelines of the 4th European conference on Infections in Leukemia (ECIL-4, 2011). Haematologica. 2013;98(12):1836–47. doi: 10.3324/ haematol.2013.091330.
7. Tumbarello M, Sanguinetti M, Montuori E, et al. Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by extended-spectrum-β-lactamaseproducing Enterobacteriaceae: importance of inadequate initial antimicrobial treatment. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1987–94. doi:10.1128/ AAC.01509–06

Охмат В.А., Клясова Г.А., Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В., Грибанова Е.О., Савченко В.Г. Применение антибиотиков при фебрильной нейтропении у больных острыми лейкозами. Клиническая онкогематология. 2018; 11(1): 100–9.


Общие сведения

Нейтропения или агранулоцитоз – это состояние, для которого характерно уменьшение количества нейтрофильных гранулоцитов в крови. При выраженной нейтропении у человека увеличивается вероятность развития грибковых и бактериальных инфекций, а также тяжесть их протекания. При агранулоцитозе уровень лейкоцитов понижается до показателя менее 1•10 в 9/л за счет понижения количества гранулоцитов (меньше 0,75•10 в 9/л) и моноцитов. Выделяется несколько форм заболевания в зависимости от патогенеза.

Говоря о том, нейтропения — что это такое, следует отметить, что впервые это состояние было описано в 1922 году. В настоящее время, ввиду активного применения цитостатического лечения и разнообразных лекарственных препаратов, частота проявления этого синдрома увеличилась.

Для диагностирования такого состояния необходимо определить количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарную формулу. Однако в процессе диагностики очень важно узнать причину такого проявления, чтобы провести адекватное лечение.

Почему может возникать такое состояние, и какие методы лечения применяют в зависимости от причины нейтропении, речь пойдет в этой статье.

Патогенез

Патогенез разных форм агранулоцитоза различен, и для многих он пока что изучен недостаточно хорошо. При аутоиммунных формах болезни гибель гранулоцитов происходит вследствие воздействия аутоантител. При гаптеновом агранулоцитозе механизм индивидуальной реакции организма полностью не изучен. При введении гаптенов после первого возникновения гаптенового агранулоцитоза это состояние будет повторяться снова.

Гранулоциты (нейтрофилы) обеспечивают защиту организма от атак бактерий и грибковых инфекций. При развитии нейтропении ответная реакция на такие инфекции является неэффективной.

Предел нижней нормы нейтрофилов равен 1500/мкл у представителей европеоидной расы, у людей негроидной расы этот показатель немного ниже – около 1200/мкл. Количество этих клеток нестабильно – в зависимости от воздействия разных факторов оно может меняться в течение короткого периода времени.

При снижении количества нейтрофилов до



  • Если у больного развивается сильная лихорадка или гипотензия, проводится внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Проведение антибиотикотерапии проводится по схеме, назначенной врачом. Применяют средства Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Цефтриаксон, Гентамицин, Моксифлоксацин. При ухудшении состояния проводится коррекция схемы лечения антибиотиками. Людям, получающим курс химиотерапии, назначают курс приема антибиотиков в профилактических целях.
  • Применяется симптоматическое лечение для облегчения течения лихорадки, для чего назначают Ибупрофен, Парацетамол.
  • При аутоиммунных процессах назначаются глюкокортикостероиды – Преднизон, Дексаметазон.
  • Для лечения грибковой инфекции назначают Флуконазол, Вориконазол, Каспофунгин и др.
  • Для увеличения количества нейтрофилов и с целью профилактики развития инфекций у людей с тяжелой нейтропенией применяют миелоидные факторы роста — G-CSF (филграстим), G-CSF (пэгфилграстим).
  • Чтобы уменьшить выраженность неприятных симптомов при изъязвлениях во рту, для полоскания применяют солевой раствор, раствор Фурацилина, Хлоргексидина. Также применяют пастилки с бензокаином для рассасывания.

Ранее нейтропения у взрослых в некоторых случаях лечилась путем проведения спленэктомии (хирургического удаления селезенки). Однако ввиду существования новых эффективных методов лечения взрослых и детей такой метод применяют только в особых случаях (при стойкой болезненной спленомегалии или тяжелой нейтропении).

Лечение народными средствами

Применение народных методов может способствовать улучшению защитных сил организма, так как при снижении количества нейтрофилов сопротивляемость организма уменьшается. Народные средства можно применять как довершение к основному лечения, предварительно проконсультировавшись с врачом.

  • Настой листьев ореха. Молодые листья грецкого ореха (30 г) измельчить и залить в термосе 300 мл кипятка. Настоять 12 часов, пить по 50 мл напитка раз в день. Кроме того, рекомендуется каждый день съедать несколько грецких орехов.
  • Настой лука. Смешать 250 лука, предварительно мелко нарезанного, с 1 ст. сахара и залить стаканом воды. Варить в течение часа, после чего охладить и хранить в холодильнике. Потреблять каждый день по несколько ложек.
  • Травяные чаи. Для повышения иммунитета рекомендуется пить травяной чай с медом. В его состав в разных вариациях могут входить ромашка, мята, листья земляники и черники, мелисса и др.
  • Смесь для повышения иммунитета. Для ее приготовления смешивают по 500 г клюквы и яблок с 200 г сахара. Добавить 1 ст. воды и довести до кипения. Когда смесь немного остынет, добавить 300 г меда. Употреблять по 1 ст. л. трижды в день.
  • Средство для иммунитета с алоэ. Необходимо 500 г листьев алоэ из растения в возрасте не менее 3 лет выдержать в холодильнике около 5 дней. Перед тем, как сорвать листья, алоэ не следует поливать две недели. Далее листья следует перекрутить на мясорубку, добавить 300 г меда и 300 мл кагора. Пить трижды в день по 1 ст. л. перед едой.

Профилактика

  • Суть профилактики агранулоцитоза в том, чтобы обеспечить больным с риском проявления этого состояния тщательный и регулярный гематологический контроль. Это необходимо, прежде всего, в период применения миелотоксических препаратов.
  • Важно исключить применение тех лекарственных средств, которые ранее уже провоцировали у человека проявления иммунного агранулоцитоза.
  • Также важно практиковать общие меры профилактики: укреплять защитные силы организма, практиковать физическую активность, здоровое питание.
  • Все инфекционные заболевания следует лечить своевременно и под контролем врача.

Нейтропения у детей

Нейтропения у детей до года и старше может проявляться вследствие разных причин. Педиатр Комаровский и другие известные специалисты отмечают, что это состояние может развиваться вследствие тяжелых поражений вирусного, бактериального и грибкового характера, а также воздействия радиации, прохождения лучевой терапии, токсического поражения. Нейтропения у грудничка может быть связана и с генетическими нарушениями, а также с лечением препаратами, нарушающими кроветворение. Редким состоянием является врожденный агранулоцитоз, когда у ребенка развивается тяжелый иммунодефицит.

Как правило, выраженные симптомы этого состояния у детей не проявляются, поэтому чаще всего проблемы определяются только после проведения анализа крови. Но если агранулоцитоз не выявляется длительное время, то развивается ряд симптомов, связанных с интоксикацией организма. Поэтому, как отмечает педиатр Комаровский и другие врачи, важно отслеживать состояние детей, у которых повышен риск развития нейтропении, и своевременно принимать меры для нормализации состояния организма, чтоб избежать осложнений.

Диета


  • Эффективность: лечебный эффект через 4 дня
  • Сроки: не более 2 недель
  • Стоимость продуктов: 1500-1600 рублей в неделю

Если в организме снижено количество нейтрофилов, необходимо особенно тщательно следить за питанием, чтобы не спровоцировать опасных для здоровья осложнений. Прежде всего, важно избегать тех продуктов, которые потенциально могут содержать микробы или бактерии.

Рекомендуется ввести в рацион следующие продукты питания:

  • Пастеризованное молоко, йогурт, сыр.
  • Все виды мяса и рыбы, предварительно прошедшие тщательную термическую обработку.
  • Яйца, сваренные вкрутую.
  • Цитрусовые, бананы, замороженные фрукты.
  • Каши, макароны.
  • Орехи.

Последствия и осложнения

В качестве осложнений могут развиваться такие болезни и состояния:

  • некротическая энтеропатия, прогрессирование которой может привести к перитониту;
  • токсический гепатит;
  • пневмония;
  • сепсис.

Прогноз

Является условно неблагоприятным, определяется в зависимости от того, каким является основное заболевание. При развитии гаптенового агранулоцитоза отмечается высокий процент смертельных исходов. Состояние может привести к потере трудоспособности.

Список источников

  • Деордиева Е.А., Щербина А.Ю.. Нейтропении в практике детского гематолога/онколога. Онкогематология 2015/1: 67-73.
  • Зарецкий М. М., Черникова Н. М. Агранулоцитоз: от диагностики к выбору лечебной тактики // Therapia. — 2011. — № 1 (54). — С. 27—29.
  • Румянцев, А.Г. Гематология детского возраста /Румянцев А.Г. -СПб.: Гиппократ, 1998. - 520 с.


Опыт работы: С 2003 по 2013 г. – работала на должностях провизора и заведующего аптечным киоском. Награждена грамотами и знаками отличия за многолетний и добросовестный труд. Статьи на медицинскую тематику публиковались в местных изданиях (газеты) и на различных Интернет-порталах.

В.А. Охмат, Г.А. Клясова, Е.Н. Паровичникова, В.В. Троицкая, Е.О. Грибанова, В.Г. Савченко

Цель статьи: оценить результаты применения антибиотиков при фебрильной нейтропении у больных острыми миелоидными (ОМЛ) и острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ).

Материалы и методы. В проспективное исследование (2013–2015 гг.) включено 66 больных ОМЛ и 44 — ОЛЛ, получивших 480 курсов химиотерапии в течение 6 мес.

Результаты. Фебрильную нейтропению регистрировали в 242 (50 %) курсах химиотерапии, чаще у больных ОМЛ, чем ОЛЛ (93 vs 18 %; p 14 дней), при клинически и микробиологически доказанных инфекциях эффективность β-лактамных антибиотиков в режиме монотерапии ниже. В 37–48 % случаев излечение регистрировали при добавлении других противомикробных препаратов.

Современныепрограммыцитостатическойтерапиипозволили добиться существенного прогресса в лечении больных острыми лейкозами [1, 2]. Однако наряду с успехами химиотерапии у данной категории больных увеличился риск тяжелых инфекционных осложнений, частота которых порой может достигать 80–90 % [3].

Инфекционный процесс в период гранулоцитопении имеет ряд особенностей, которые включают скудные клинические проявления, стремительное развитие и высокую летальность, особенно при неадекватной антимикробной терапии. Именно своевременное начало соответствующей антимикробной терапии во многом определяет прогноз при фебрильной нейтропении у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

В спектре возбудителей инфекций у пациентов с заболеваниями системы крови в настоящее время отмечается увеличение количества грамотрицательных бактерий, среди которых весомую долю занимают устойчивые к антибиотикам микроорганизмы, такие как энтеробактерии с продукцией β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) и неферментирующие бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia и др.) [4]. По данным российского многоцентрового исследования, среди 1654 возбудителей бактериемии у больных с опухолями кроветворной и лимфоидной тканей отмечается некоторое преобладание грамотрицательных микроорганизмов над грамположительными (49,7 vs 42,7 %) [5]. Среди энтеробактерий с высокой частотой встречались БЛРС-положительные штаммы. Так, продукция БЛРС определялась у 40 % штаммов Escherichia coli и у 60 % штаммов Klebsiella pneumoniae. Среди неферментирующих микроорганизмов отмечена высокая доля полирезистентных штаммов P. aeruginosa (25 %), нередкими были такие возбудители, как A. baumannii и S. maltophilia.

Выбор антибиотиков для лечения инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, крайне ограничен и зачастую сводится к применению карбапенемов или других β-лактамных антибиотиков в сочетании с аминогликозидами, колистином или тигециклином [6]. В этой связи широкое распространение полирезистентных бактерий среди возбудителей при фебрильной нейтропении может приводить к назначению неадекватной антимикробной терапии и, как следствие, к увеличению летальных исходов у лиц с заболеваниями системы крови [7]. Целью настоящего проспективного исследования было оценить результаты применения антимикробных препаратов при лечении фебрильной нейтропении у больных острыми лейкозами в современной гематологической практике.

1. Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В., Клясова Г.А. и др. Лечение больных острыми миелоидными лейкозами по протоколу российского многоцентрового рандомизированного исследования ОМЛ-01.10: результаты координационного центра. Терапе втический архив. 2014;86(7):14–23. [Parovichnikova EN, Troitskaya VV, Klyasova GA, et al. Treating patients with acute myeloid leukemias (AML) according to the protocol of the AML-01.10 Russian multicenter randomized trial: The coordinating center’s results. Terapevticheskii arkhiv. 2014;86(7):14–23. (In Russ)]

2. Паровичникова Е.Н., Клясова Г.А., Исаев В.Г. и др. Первые итоги терапии Ph-негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых по протоколу Научно-исследовательской группы гематологических центров России ОЛЛ-2009. Терапевтический архив. 2011;83(7):11–7. [Parovichnikova EN, Klyasova GA, Isaev VG, et al. Pilot results of therapy of adult Ph-negative acut e lymphoblastic leukemia according to the protocol of Research Group of Russian Hematological Centers ALL-2009. Terapevticheskii arkhiv. 2011;83(7):11–7. (In Russ)]

3. Войцеховский В.В., Груздова А.В., Филатова Е.А. и др. Анализ инфекционных осложнений гемобластозов в Амурской области. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2012;46:64–8. [Voitsekhovskii VV, Gruzdova AV, Filatova EA, et al. The analysis of infectious complications of hemoblastosis in the Amur region. Byulleten’ fi ziologii i patologii dykhaniya. 2012;46:6 4–8. (In Russ)]

4. Mikulska M, Viscoli C, Orasch C, et al. Aetiology and resistance in bacteraemias among adult and paediatric haematology and cancer patients. J Infect. 2013;68(4):321–31. doi: 10.1016/j.jinf.2013.12.006.

5. Клясова Г.А. Антимикробная терапия. В кн.: Программное лечение заболеваний системы крови: сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. Под ред. В.Г. Савчен ко. М.: Практика, 2012. С. 827–54. [Klyasova GA. Antimicrobial therapy. In: Savchenko VG, ed. Programmnoe lechenie zabolevanii sistemy krovi: sbornik algoritmov diagnostiki i protokolov lecheniya zabolevanii sistemy krovi. (Program treatment of blood system diseases.) Moscow: Praktika Publ.; 2012. pp. 829–53. (In Russ)]

6. Averbuch D, Cordonnier C, Livermore DM, et al. Targeted therapy against multi-resistant bacteria in leukemic and hematopoietic stem cell transplant recipients: Guidelines of the 4th European conference on Infections in Leukemia (ECIL-4, 2011). Haematologica. 2013;98(12):1836–47. doi: 10.3324/ haematol.2013.091330.
7. Tumbarello M, Sanguinetti M, Montuori E, et al. Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by extended-spectrum-β-lactamaseproducing Enterobacteriaceae: importance of inadequate initial antimicrobial treatment. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1987–94. doi:10.1128/ AAC.01509–06

Охмат В.А., Клясова Г.А., Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В., Грибанова Е.О., Савченко В.Г. Применение антибиотиков при фебрильной нейтропении у больных острыми лейкозами. Клиническая онкогематология. 2018; 11(1): 100–9.

Читайте также: