Этиология опухолей слюнных желез

а) Этиология рака слюнной железы. Точная этиология опухолей слюнных желез неизвестна. Было обнаружено несколько факторов риска, основным из которых является воздействие ионизирующего излучения. Повышенная заболеваемость раком слюнных желез наблюдалась у людей, переживших атомные бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, у пациентов, получавших лучевую терапию по поводу болезни Ходжкина, у лиц, которым часто выполнялись полные внутриротовые рентгеновские снимки зубов (но не пантомограммы), а также лица, в детстве получавшие курсы лучевой терапии по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей. Точная доза, требуемая для повышения риска, неизвестна, но корреляция очевидна.

Также к факторам риска относятся работа в резиновой промышленности, готовка на керосиновом топливе, воздействие сплавов никеля и кварцевой пыли, использование краски для волос. Алкоголь и табакокурение не являются независимыми факторами риска рака слюнных желез, но повышают риск других их заболеваний. Наконец, пациенты с синдромом Шегрена имеют высокий риск развития первичной лимфомы слюнных желез. Воздействие ионизирующего излучения наиболее часто приводит к возникновению мукоэпидермоидного рака околоушной слюнной железы.

б) Патогенез рака слюнной железы. Существуют две конкурирующие теории патогенеза доброкачественных слюнных желез: двухклеточная стволовая теория и многоклеточная теория. Согласно последним данным, наиболее вероятна истинность двухклеточной теории. Более подробное описание патогенеза опухолей слюнных желез содержится в статье по доброкачественным опухолям.

в) Естественное течение. В большинстве случаев злокачественные опухоли слюнных желез представляют собой плотные, единичные безболезненные образования. Клинически отличить доброкачественную опухоль от злокачественной практически невозможно. Обычно образование медленно увеличивается в размерах. Опухоли поднижнечелюстной и околоушной желез других симптомов не вызывают. Опухоли малых слюнных желез, в зависимости от их локализации, могут сопровождаться обструктивными симптомами. При локализации в полости рта или ротоглотке они могут вызывать дисфагию или дисфонию. Опухоль может вызывать затруднение носового дыхания или стать причиной развития синусита. Опухоли гортани сопровождаются затруднением дыхания, дисфагией, дисфонией.

Злокачественные опухоли слюнных желез сопровождаются специфическими симптомами лишь в 25% случаев, их наличие является признаком распространенности заболевания. Наиболее часто пациентов беспокоит боль и нарушение функции черепных нервов. Опухоль околоушной слюнной железы может вызывать паралич лицевого нерва, который является признаком неблагоприятного прогноза. 10-летняя выживаемость пациентов с параличом лицевого нерва составляет 12%. Близость поднижнечелюстной слюнной железы к язычному и подъязычному нервам объясняет нарушения чувствительности и подвижности языка, которые могут сопровождать опухоль данной локализации. Постоянное ощущение боли в области железы является признаком ее злокачественного поражения, в то время как преходящая боль чаще возникает вследствие обструкции выводящих протоков и сопутствующего воспаления. К другим типичным симптомам относят кровотечение, тризм, парестезии, выпадение зубов.

Частота развития регионарных и отдаленных метастазов зависит от гистологического строения опухоли. Как правило, высокий риск регионарного метастазирования отмечается при мукоэпидермоидном раке высокой степени злокачественности, протоковом раке, раке в плеоморфной аденоме и аденокарциноме, поэтому при данных формах рака показано воздействие на шейные лимфоузлы. Отдаленные метастазы чаще всего возникают в костях и легких; встречаться они могут при любой гистологической форме рака (особенно в отдаленной перспективе), но наиболее характерны для аденокистозного рака. Более детальное описание течения заболевания при каждой гистологической форме рака было дано выше.

Гистологические характеристики опухолей слюнных желез и выживаемость больных

г) Возможные осложнения. Как уже упоминалось выше, осложнения зависит от локализации опухоли, ее формы и степени злокачественности. Часто заболевание рецидивирует даже после максимально агрессивного лечения, становясь причиной смерти пациента. Поскольку рецидивы могут возникать спустя годы после первичного лечения, всем пациентам требуется пожизненное наблюдение.

д) Стадии и классификация TNM рака слюнной железы. Система стадирования рака слюнных желез Объединенного американского комитета по раку 2010 года основана на системе TNM.

Т1 — первичный очаг опухоли менее 2 см, без распространения за паренхиму железы.
Т2 — первичный очаг опухоли размерами 2-4 см, без распространения за паренхиму железы.
Т3 — размер опухоли более 4 см, либо она выходит за пределы ткани железы.
Т4а — опухоль распространяется в кожу, нижнюю челюсть, наружный слуховой проход и/или лицевой нерв.
Т4b — опухоль прорастает в основание черепа, крыловидные отростки и/или включает в себя сонную артерию.

N1 — метастазы в единичном лимфоузле на стороне опухоли, размер узла менее 3 см.
N2a — метастазы в единичном лимфоузле на стороне опухоли, размер узла 3-6 см.
N2b — метастазы в нескольких лимфоузлах на стороне опухоли, размер узлов не более 6 см.
N2c — метастазы в лимфоузлах противоположной стороны или с двух сторон, размер узлов не более 6 см.
N3 — хотя бы один узел более 6 см.

Стадия I — опухоль Т1.
Стадия II — опухоль Т2. В обоих случаях местных и регионарных метастазов быть не должно.
Стадия III — T3N0M0 либо T1-T3N1М0.
Стадия IVA — T4aN0M0, либо Т1-Т3 или Т4а с лимфоузлами N2.
Стадия IVB — Т4b с любым статусом N, либо любая опухоль Т с N3.
Стадия IVC выставляется при наличии отдаленных метастазов.

Пятилетняя выживаемость составляет 85%, 66%, 53% и 32% для заболеваний I, II, III и IV стадий соответственно. Неблагоприятный прогноз ассоциирован с обширным поражением лимфоузлов, нарушением функции черепных нервов, распространением опухоли за капсулу или за паренхиму железы, отдаленными метастазами. Основным недостатком данной системы стадирования является то, что она не учитывает гистологическую форму рака, от которой, как уже говорилось, очень сильно зависит прогноз. По мере накопления данных об этих редких злокачественных опухолях постепенно будут появляться более конкретные цифры, касающиеся выживаемости при каждой гистологической форме. Хочется надеяться, что в следующей системе классификации рака слюнных желез будет учитываться гистологическая форма опухоли (как это уже было сделано для рака щитовидной железы).

Факторы окружающей среды

Среди вредных факторов окружающей среды, влияющих на слюнные железы известную роль играет высокодозное лучевое воздействие. Отрицательное влияние оказывают частое рентгенологическое обследование, терапия радиоактивным йодом, чрезмерное ультрафиолетовое излучение. Влияние радиации было изучено у жителей Хиросимы и Нагасаки через 13-25 лет после атомного взрыва. Отмечена более высокая частота доброкачественных и злокачественных опухолей СЖ в этой популяции, особенно таких, как мукоэпидермоидная карцинома. Исследования, проведенные для изучения причин развития лимфоэпителиомы, показали, что 11,4% пациентов ранее подвергались радиации, а у 9,8% пациентов СЖ входили в поле лучевого воздействия.

Многие авторы указывают на потенциальный риск ультрафиолетового излучения в развитии опухолей слюнных желез. Отмечено увеличение частоты опухолей СЖ у лиц, получавших ионизирующее воздействие ранее по поводу различных опухолей головы и шеи, в том числе в детском возрасте по поводу дерматомикоза головы, а также у лиц, лечившихся радиоактивным йодом по поводу гипертиреоза. Способствует возникновению опухолевого процесса также частое рентгенологическое исследование органов головы и шеи.

Вирусы

Сообщения, касающиеся роли онкогенных вирусов в развитии опухолей СЖ убедительно свидетельствуют только о роли в этом вируса Эпштейна—Барр. Изучалась также роль цитомегаловируса и вируса герпеса человека. В опухолях с лимфоидной стромой имеется корреляция между количеством вируса Эпштейна—Барр и недифференцированной карциномой носоглотки. Это соотношение зафиксировано среди жителей Северной Америки, Гренландии и Южного Китая. Лимфоэпителиальная карцинома и недифференцированная карцинома слюнных желез в этих популяциях имели сходные патогенетические связи с вирусом Эпштейна—Барр.

Действие вируса заключается во внедрении продукта его жизнедеятельности (онкопротеина) в эпителиальные неопластические клетки этих опухолей. Высокая частота этих опухолей у эскимосов и южных китайцев является результатом повышения онкогенного потенциала вируса или генетической восприимчивостью. Подтверждена также связь недифференцированной карциномы околоушных СЖ и вируса у пациентов кавказской национальности. Также подтверждаются данные о влиянии вируса на частоту доброкачественных опухолей СЖ. Под воздействием вируса в эпителиальных клетках слюнных желез происходят изменения в виде лимфоэпителиальной пролиферации и воспалительных изменений, особенно протоковых клеток и В-лимфоцитов.

Поэтому в патогенезе доброкачественных опухолей СЖ, особенно аденолимфомы, характеризующихся лимфоэпителиальной пролиферацией, вирусу отводится важная роль. В 87% случаев множественных или билатеральных аденолимфом в цитоплазме неопластических оксифильных клеток был найден измененный геном вируса Эпштейна—Барр в сравнении с солитарной аденолимфомой, в которой геном вируса был обнаружен в 17% случаев. Геном вируса Эпштейна—Барр был выявлен в цитоплазме протоковых клеток билатеральных аденолимфом в 75% случаев, в 33% случаев солитарных аденолимфом и незначительное его количество обнаружено в ацинарных клетках.

Аденолимфомы нередко сочетаются с некоторыми аутоиммунными заболеваниями, приводящими к развитию инфекции и состоянию иммунной депрессии. Исследования показывают высокий уровень lgG-антител к капсидному и ранним антигенам вируса Эпштейна—Барр; статистическое значение имеет также связь между HLА-DR6-антигенами. В популяции китайцев с высокой частотой лимфоэпителиом известно значительное распространение инфекции, вызванной вирусом Эпштейна—Барр (25% среди опухолей околоушной СЖ). Представленные данные подтверждают роль вируса Эпштейна—Барр в патогенезе аденолимфомы.

Курение

Профессия

Питание

Гормоны

Эндогенная гормональная активность обнаружена в нормальной и опухолевой ткани СЖ. В нормальной ткани слюнных желез рецепторы эстрогенов найдены в 80% случаев у женщин и мужчин, причем в половине случаев опухолей СЖ у женщин выявлена экспрессия эстрогенов как при гормональнозависимом раке молочной железы. Публикации свидетельствуют о наличии в небольшом количестве рецепторов эстрогенов в ацинозно-клеточной, мукоэпидермоидной карциноме, встречаются они в аденоидно-кистозной карциноме и отсутствуют в опухолях из протоков СЖ.

Прогестероновые рецепторы выявлены в нормальной ткани слюнных желез в некоторых плеоморфных аденомах, однако прогностического значения этот факт не имеет. Андрогеновые рецепторы встречаются более чем в 90% протоковых карцином. Иммунореактивность в отношении рецепторов андрогенов характерна для всех раковых опухолей СЖ из протоков, карцином из плеоморфной аденомы и базально-клеточных аденокарцином. Позитивны к рецепторам андрогенов около 20% мукоэпидермоидных, ацинозно-клеточных и аденоидно-кистозных карцином.

Генные мутации слюнных онкогенов

Проводимые в последние годы цитогенетические и молекулярные исследования хромосомальных и генных мутаций в доброкачественных и злокачественных опухолях СЖ расширили возможности успешной диагностики, терапии и прогноза течения опухолевого процесса. Специфические структурные хромосомные изменения различных гистологических типов опухолей слюнных желез являются результатом перемещения генетического материала, вовлекающего хромосому 8 в плеоморфной аденоме, хромосому 11 в мукоэпидермоидной карциноме и транслокации на хромосоме 6 в аденоидно-кистозной карциноме. В 40% плеоморфных аденом взаимная транслокация происходит сt(3;8) (р21; q12) и вовлекает b8q12.

В результате транслокации в плеоморфной аденоме происходит перемещение генетического материала с 8q12. В 1997 г. была описана транслокация t(11,19) (q21; рЗ.1) в мукоэпидермоидной карциноме малых СЖ с размещением генного материала по-новому, однако в дальнейшем активность этих перемещений снижается. В аденоидно-кистозной карциноме увеличивается частота перемещений генетического материала, содержащего хромосому t(6,9) (q23; p21).

Другим возможным регулятором опухолевого роста в СЖ может быть интерлейкин-6, который является регулятором роста аутокринных клеток в плеоморфной аденоме околоушной слюнной железы и имеет прогностическое значение для большинства опухолей СЖ Таким образом, структурные изменения в плеоморфной аденоме вызваны PLAG1 (плеоморфной аденомы геном 1), ассоциированным: 8q12-15 и HMGIC (высокомобильным геном 1), ассоциированным: 12q13-15; в карциномах: 6q23; 11q21, 17р13 (р53 ген), трисомии 5.

Наиболее изученной в ряду чередующихся хромосом является Y-хромосома в аденокарциномах. В мукоэпидермоидной карциноме корня языка описан ген трисомии 5, как аномальный кариотип. Полисомные хромосомы 3 и 17 являются значимыми для аденоидно-кистозной карциномы; представляет также интерес опухолевый супрессорный ген, расположенный на этой хромосоме.

Анализ генетических отклонений выявляет микросателлитную дупликацию большинства хромосомальных зон и ситуацию, при которой происходит усиление реакции с полимеразой (ПЦР). Это чувствительный маркер, выявляющий репликационные ошибки и геномные мутации. Происходит потеря аллельного гена в хромосоме 12р (35% случаев) и хромосоме 19q (40% случаев) в плеоморфной аденоме, аденоидно-кистозной карциноме. Мукоэпидермоидная карцинома показывает 50% и большую потерю 2q, 5p, 12р, 16q. Большинство плеоморфных аденом теряют аллель-ген на хромосоме 8, что наблюдается у 53% злокачественных и 41 % доброкачественных опухолей. Злокачественные опухоли, потерявшие гетерозиготный ген, приобретают агрессивные свойства, и трансформация доброкачественной плеоморфной аденомы в злокачественную опухоль связана с изменениями на поверхности хромосомы 17.

Таким образом, потеря аллель-гена и гетерозиготного гена (LOH) вызывает изменения хромосом 12р и 19q в мукоэпидермоидной карциноме, хромосомы 8 в аденоидно-кистозной карциноме и LOH — во многих хромосомальных зонах злокачественных опухолей, что подтверждает значение генетических изменений в опухолевом генезе для СЖ. Современные исследования позволили выделить гены, вовлекающие слюнные железы в опухолевый процесс. Происходит активация онкогенов и инактивация супрессорных генов.

Наиболее известный супрессорный ген р53 располагается на хромосоме 17 (р13) и часто определяется в некоторых доброкачественных и особенно в злокачественных опухолях СЖ. Мутационный продукт гена р53 аккумулируется в ядре неопластической клетки и найден в 3 (11 %) из 26 доброкачественных и в 31 (67%) из 46 злокачественных опухолей околоушной СЖ. Сообщения исследователей указывают, что аберрации р53 ассоциировались с регионарными и отдаленными метастазами.

Мутации р53 и/или р53-протеиновые экспрессии имеют место в большинстве опухолей слюнных желез, включая аденоидно-кистозные карциномы, аденокарциномы и карциномы слюнного протока, плеоморфные аденомы и карциномы, а также в мукоэпидермоидных и плоскоклеточных карциномах. Происходит трансформация клеток СЖ в опухолевые клетки. Увеличение экспрессии р53 влияет на факторы, способствующие ангиогенезу. Отсутствие или снижение экспрессии Е-кадхерина является чувствительным прогностическим маркером для аденоидно-кистозной карциномы, подтверждающим роль опухолевой супрессии гена.

Изучение онкогенов c-erbB-2 (HER-2, nеu) подтверждает аналогию, существующую между опухолями СЖ и опухолями молочных желез. Увеличение протоонкогенов, усложнение их структуры, экспрессия их протеинов выявлены у 35% карцином слюнных желез и коррелирует с опухолевой агрессивностью, особенно у аденоидно-кистозных карцином и аденокарцином больших СЖ Сверхэкспрессия c-erb-B2 выявляется в 47% опухолей Уортина и у 33% плеоморфных аденом.

Экспрессия протоонкогена С-Kit, кодирующего трансмембранный тип рецептора тирозинкиназы, выявлена при аденоидно-кистозном и миоэпителиальном раке СЖ и отсутствует при других морфологических типах карцином. Ни одна из экспрессирующих данный ген опухолей не имела генных мутаций в экзонах 11 и 17. Результаты исследований подчеркивают возможную важную роль механизмов активации генов и других генетических нарушений. Дальнейшие исследования этого гена выявили его высокую экспрессию в некоторых других новообразованиях слюнных желез (в том числе в мономорфных типах аденом).

Другие онкогены (c-fos), участвующие в опухолевом генезе, указывают на снижение дифференцировки, особенно в низкодифференцированной аденокарциноме. Редуцированную экспрессию клеточного цикла регулятора пептида, р27 KAPI связывают с профессией метастазов аденоидно-кистозной карциномы.

Прогностические и предсказательные факторы

Основные прогностические и предсказательные факторы — факторы, влияющие на выживаемость. Они включают в себя морфологические критерии (гистологический тип и степень злокачественности опухоли), этиологию, локализацию, распространенность опухолевого процесса, методы лечебного воздействия. Изучение объективных критериев оценки эффективности лечения позволяет прогнозировать исход болезни. Важнейшими из таких критериев являются частота рецидивов и метастазов. Наиболее выраженной является корреляция прогноза с клинической стадией опухолевого процесса, что подчеркивает важность как можно более ранней постановки диагноза.

Влияние факторов прогноза для каждого морфологического типа опухоли имеет свои особенности. Для доброкачественных новообразований СЖ главным фактором, определяющим прогноз, является адекватное хирургическое вмешательство. Однако биологическая особенность некоторых опухолей проявляется склонностью к возникновению рецидива и озлокачествлению. Так, базальноклеточная аденома обычно не рецидивирует, за исключением мембранозного типа, который возникает снова примерно в 25% случаев. Имеются сообщения о злокачественной трансформации базальноклеточной аденомы, хотя это и происходит крайне редко.

Рецидивы после хирургического лечения (паротидэктомии или энуклеации) встречаются в 2-2,5% случаев, что связано главным образом с мультифокальным характером опухолевого роста. Касаясь прогностических и предсказательных факторов в отношении аденолимфомы, следует сказать, что малигнизация аденолимфомы наблюдается редко — порядка 1 % наблюдений. Озлокачествление может касаться эпителиального или лимфоидного компонента. У некоторых больных в анамнезе имеется указание на воздействие радиации. Аденолимфома иногда встречается в сочетании с другими доброкачественными опухолями слюнных желез, особенно часто, с плеоморфной аденомой.

Пятилетняя выживаемость составляет 35%, но более отдаленные результаты значительно хуже. От 80 до 90% больных умирают через 10-15 лет. Местные рецидивы, по разным данным, встречаются в 16-85% наблюдений. Рецидив — серьезный признак неизлечимости. Поражение лимфатических узлов встречается нечасто и варьирует в интервале от 5 до 25%, обычно чаще в опухолях с локализацией в поднижнечелюстной СЖ, что связано, скорее, с прямым распространением на лимфатический узел, а не с метастазированием. Отдаленные метастазы наблюдаются в 25-55% случаев аденоидно-кистозной карциномы; чаще других опухолей она дает метастазы в легкие, кости, головной мозг и печень.

Лишь 20% пациентов с отдаленными метастазами живут 5 лет и больше. Влияние периневральной инвазии на выживаемость носит противоречивый характер. Широкое радикальное местное иссечение с последующей лучевой терапией — метод терапии выбора. Лучевая терапия в самостоятельном варианте или в сочетании с химиотерапией в лечении рецидивов или метастатического поражения дает ограниченный успех, но, тем не менее, она улучшает результаты при местном воздействии на микроскопически остаточную опухоль. Ценность химиотерапевтического метода лечения при ацинозно-клеточном раке ограниченна и нуждается в дальнейшем изучении.

Следует заметить, что в прогностическом отношении муцинозная аденокарцинома не чувствительна к лучевой терапии и имеет склонность к рецидивам и метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Онкоцитарная карцинома относится к высокозлокачественным опухолям и имеет плохой прогноз. Характеризуется множественными местными рецидивами, наличием регионарных и отдаленных метастазов. По-видимому, наиболее значимый прогностический фактор — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Прогностически средняя частота рецидивов при ацинозно-клеточной карциноме (АК) — около 35%, а метастазирования и смертности, связанной с заболеванием, — 16%. Частые рецидивы и метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи свидетельствуют о плохом прогнозе. Отдаленные метастазы — также причина низкой выживаемости. Локализация также является фактором прогноза для АК. Так, ацинозно-клеточная карцинома в поднижнечелюстной СЖ агрессивнее, чем в околоушной СЖ и менее агрессивна в малых слюнных железах.

Низкодифференцированные АК характеризуются выраженным клеточным полиморфизмом, высокой пролиферативной активностью, частыми фигурами митоза, что подтверждается их худшим прогнозом.

В настоящее время продолжается изучение опухолевых маркеров, способных прогнозировать дальнейшее течение опухолевой болезни.

Новообразования, которые развиваются в слюнных железах, встречаются довольно редко, они представляют собой широкий спектр доброкачественных и злокачественных опухолей. Несмотря на исследования различных типов опухолей, диагностика и лечение доброкачественных новообразований слюнных желез остается сложным и трудоемким процессом для хирургов.

Доброкачественные новообразования слюнных желез (ДНСЖ) составляют 6% от всех опухолей головы и шеи. Частота таких опухолей — примерно 1,5 случая на 100 000 человек. Ежегодно от последствий развития таких опухолей умирает около 700 человек.

Злокачественные опухоли слюнных желез часто появляются у людей после 60 лет, а доброкачественные — после 40 лет. Доброкачественные новообразования встречаются чаще у женщин, чем у мужчин, а злокачественные в равной степени распределены между представителями обоих полов.

Строение слюнных желез. Виды доброкачественных новообразований слюнных желез (классификация ВОЗ), диагностика опухолей слюнных желез

Слюнные железы делятся на 2 группы: большие (основные) и малые.

Большие слюнные железы состоят из 3 пар желез: околоушных, подчелюстных и подъязычных. Малые слюнные железы содержат 600-1000 небольших желез, распределенных по всей поверхности верхних дыхательных путей.

Опухоли слюнных желез классифицируются на основе их цитологических, анатомических и биологических характеристик. Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет такие виды доброкачественных новообразований: плеоморфные аденомы, опухоли Вартина, мономорфные аденомы, папилломы внутрипротоковые, онкоцитомы, новообразования сальных желез, гемангиомы, ангиомы, лимфангиомы (кистозные гигромы), липомы. Дополнительная категория опухолеподобных поражений включает в себя некротическую сиалометаплазию, доброкачественные поражения лимфоэпителиального слоя, кистозную лимфоидную гиперплазию (у больных СПИДом) и кисты слюнных желез.

Среди новообразований слюнных желез 80% возникают в околоушных, 10-15% в подчелюстных, а остальные – в подъязычных (сублингвальных) и малых железах.

Примерно 80% околоушных новообразований являются доброкачественными. Наиболее распространенным видом опухоли околоушной железы является плеоморфная аденома, она образуется в 60% всех случаев новообразований на этом участке тела.

Почти половина всех новообразований подчелюстной, подъязычной железы и малых слюнных желез являются злокачественными. Такие новообразования редко образуются у детей. Из доброкачественных наиболее распространена гемангиома и плеоморфная аденома. Из злокачественных - мукоэпидермоидная карцинома.

Согласно теории многоклеточных доброкачественных ОСЖ, плеоморфные аденомы развиваются из миоэпителиальных клеток, онкоцитарные — из клеток поперечно-полосатых мышц, ацинозные опухоли — из ацинарных клеток, мукоэпидермиальные и плоскоклеточные — из клеток выводящих протоков.

Симптомы доброкачественных опухолей слюнных желез

Классическое развитие доброкачественных опухолей слюнных желез обычно проходит безболезненно, наблюдается медленный рост тканей на лице, челюсти, шее или полости рта. Внезапное увеличение в размерах может быть признаком заражения, кистозной дегенерации, кровоизлияния внутри массы или злокачественного перерождения. Доброкачественные ОСЖ практически всегда подвижны, то есть могут перемещаться на некоторое расстояние под кожей, на лицевой нерв они не влияют.

Симптомов проявления доброкачественных опухолей слюнных желез может быть много. Например, кровотечение, затрудненное носовое дыхание — это признак небольшой опухоли в носовой перегородке, а вот новообразование основания языка проявляется в дисфагии, ограниченной подвижности языка. Объемные доброкачественные поражения нарушают функции жевательной мускулатуры.

Злокачественные поражения исключаются, если пациент не чувствует болей, слабости, если не затронут лицевой нерв, опухоль не приводит к парестезии, охриплости, изменению цвета кожи и шейной лимфаденопатии.

Доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез

1. Плеоморфная аденома

Плеоморфные аденомы (доброкачественные опухоли) — это наиболее распространенные опухоли слюнных желез, располагающиеся в хвостовой части околоушной железы. При обнаружении в малых слюнных железах, локализуются в основном на твердом небе или верхней губе.

Внешне это круглая, гладкая масса, заключенная в тонкую капсулу. Плеоморфные аденомы, образованные в малых слюнных железах, в капсулу не заключены.

Эти опухоли растут медленно, но могут быть больших размеров. Капсула, в которой содержится аденома, может прорастать в околоушную ткань. Это важно вовремя отметить и удалить, чтобы избежать повторного образования аденомы. Поражение может иметь форму нитей, звездчатых клеток, листовую структуру. Преобладает миксоидная конфигурация.

Лечение доброкачественных новообразований включает в себя полное хирургическое иссечение пораженной железы. Если околоушная железа тоже поражена, проводится поверхностная паротидэктомия со стандартным вскрытием лица и сохранением лицевого нерва. Энуклеация противопоказана из-за риска повторного роста опухоли.

Впервые этот вид опухоли был описан в 1910 году, а затем в 1929 году. Злокачественной транформации не наблюдается, частота рецидивов составляет всего 5%. Опухоли могут быть двусторонними.

2. Внутрипротоковая папиллома

Маленькое гладкое поражение коричневого цвета, располагается обычно в подслизистом слое ткани. Состоит из кистозного дилатационного канала, частично выложенного кубическим эпителием со сложным анастомозом папиллярных слоев разного размера, заполняющих кистозную область. Редкое поражение малых слюнных желез, чаще образуется в больших.

3. Оксифильные аденомы (онкоцитомы)

Впервые были описаны в 1875 году. Чаще встречаются у женщин, в малых слюнных железах появляются редко. Представляют собой небольшие (

• Причины рака слюнной железы и группы риска
• Симптомы заболевания
• Методы диагностики
• Классификация: типы рака слюнной железы
• Стадии заболевания
• Лечение
• Осложнения и рецидивы
• Прогноз жизни при разных стадиях рака и профилактика

Слюнные железы вырабатывают слюну — жидкость, находящуюся в ротовой полости и выполняющую некоторые важные функции: смачивание слизистой оболочки, пищи, облегчение артикуляции, глотания, защиту от болезнетворных бактерий и пр. Выделяют две группы слюнных желез:

• Большие: подъязычные, околоушные, подчелюстные.
• Малые имеют микроскопическое строение, разбросаны по всей ротовой полости — всего их насчитывается несколько сотен.

Рак может развиваться во всех этих железах. Чаще всего (в 7 из 10 случаев) доброкачественные и злокачественные опухоли возникают в околоушных слюнных железах. Примерно 1–2 опухоли из десяти приходятся на подчелюстные слюнные железы, в 50% случаев они имеют злокачественный характер. В редких случаев рак развивается в подъязычной или мелких слюнных железах.

Причины рака слюнной железы и группы риска

Выделяют некоторые факторы риска, повышающие вероятность развития злокачественной опухоли:

• Чем старше человек, тем больше накапливается изменений в его генах, тем выше вероятность развития различных типов рака.
• У мужчин рак слюнной железы бывает чаще, чем у женщин.
• Облучение головы. Например, это может быть ранее перенесенный курс лучевой терапии, воздействие ионизирующих излучений на рабочем месте.
• Есть данные о том, что риск рака слюнных желез повышен у людей, которые имеют определенные профессиональные вредности: контакт с асбестом, пылью сплавов никеля, работа на предприятиях, которые занимаются производством резины, деревообработкой.

Роль наследственности на данный момент считается незначительной. Большинство больных не имеют отягощенного семейного анамнеза (близких родственников, у которых был диагностирован тот же тип рака). Не доказана роль алкоголя и табака. Известно, что эти вредные привычки в целом повышают риск развития рака головы и шеи, но связь со злокачественными опухолями слюнных желез не обнаружена.

Опасен ли мобильный телефон? Во время одного исследования ученые обнаружили, что у активных пользователей сотовых телефонов чаще встречаются опухоли околоушной слюнной железы (как правило, доброкачественные). Но другие исследования такой взаимосвязи не выявили.

Симптомы заболевания

Доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез проявляются сходными симптомами. Одно из главных отличий в том, что рак растет намного быстрее и чаще приводит к ряду симптомов, связанных с прорастанием в окружающие ткани, сдавлением нервов.

Нужно посетить врача, если вас стали беспокоить следующие симптомы:

Методы диагностики

Во время первичного приема врач-онколог беседует с пациентом, расспрашивает его, пытаясь выяснить факторы риска, проводит осмотр. Доктор ощупывает опухоль на лице и шейные лимфатические узлы, оценивает чувствительность лица и работу мимических мышц. После этого больной может быть направлен на дополнительную консультацию к ЛОР-врачу.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография помогают оценить размеры, форму и расположение опухоли, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других органах. В настоящее время золотым стандартом в поиске отдаленных метастазов является ПЭТ-сканирование. Если опухоль находится рядом с челюстью, проводят рентгенографию. Рентгенографическое исследование грудной клетки помогает обнаружить метастазы в легких, оценить состояние легких и сердца перед хирургическим лечением.

Самый точный метод диагностики рака слюнных желез — биопсия. Во время этой процедуры врач получает фрагмент патологически измененной ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Чаще всего проводят тонкоигольную аспирационую биопсию. Опухолевую ткань получают с помощью полой иглы, напоминающей ту, что используют для инъекций. Если не удается получить нужное количество ткани, врач проводит инцизионную биопсию: делает разрез и удаляет часть опухоли.

Если в образце обнаружены опухолевые клетки, диагноз рака практически не вызывает сомнений.

Классификация: типы рака слюнной железы

Слюнные железы состоят из разных типов клеток, любые из них могут дать начало злокачественной опухоли. Поэтому тут встречаются разные типы рака:

• Мукоэпидермоидный рак слюнной железы — наиболее распространенная разновидность. Чаще всего он встречается в околоушных слюнных железах, реже — в подчелюстных и мелких. Эти опухоли редко бывают агрессивными.
• Аденоидная кистозная карцинома характеризуется очень медленным ростом и редким метастазированием. Однако, от этой злокачественной опухоли бывает очень сложно избавиться: она может рецидивировать спустя длительное время после лечения.
• Аденокарциномой называют злокачественную опухоль, которая развивается из железистых клеток. В слюнных железах могут возникать разные виды аденокарцином: ациноклеточный рак, полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности, базальноклеточная аденокарцинома, светлоклеточный рак, цистаденокарцинома и др.
• К редким типам злокачественных раковых опухолей слюнных желез относят: плоскоклеточный рак, эпителиально-миоэпителиальную карциному, анапластическую мелкоклеточную карциному, недифференцированные карциномы.

Стадии заболевания

Рак слюнных желез, как и другие злокачественные опухоли, классифицируют по стадиям в соответствии с общепринятой системой TNM. Буква T в аббревиатуре обозначает характеристики первичной опухоли: размеры и степень ее прорастания в окружающие ткани, N — распространение в лимфатические узлы, M — наличие отдаленных метастазов. В зависимости от этих показателей, в течении рака слюнной железы выделяют следующие стадии:

Помимо стадий, выделяют три степени злокачественности рака слюнных желез:

• I степень — низкая степень злокачественности. Такие опухоли называют высокодифференцированными. Опухолевая ткань максимально похожа на нормальную ткань слюнных желез. Она медленно растет, и прогноз для таких пациентов наиболее благоприятен.
• II степень — это умеренно дифференцированные опухоли. Опухолевая ткань более существенно отличается от нормальной. Такой рак более агрессивен и отличается более плохим прогнозом.
• III степень — низкодифференцированные опухоли. Раковые клетки практически полностью утрачивают черты нормальных. Такие опухоли ведут себя наиболее агрессивно.

Определение степени злокачественности помогает врачу спрогнозировать, как будет вести себя рак, и правильно спланировать лечение.

Лечение

Лечением пациента занимается команда врачей, в которую могут входить: клинический онколог, ЛОР-врач, онколог-хирург, челюстно-лицевой хирург, химиотерапевт, радиотерапевт и др. Программа лечения определяется стадией рака, гистологическим типом опухоли, ее локализацией (какая железа поражена), возрастом, общим состоянием и сопутствующими заболеваниями пациента.

Если опухоль не сильно проросла в окружающие ткани, то она является резектабельной, то есть ее можно удалить хирургическим путем. Задача хирурга — иссечь опухоль с захватом окружающих тканей так, чтобы на линии разреза не осталось раковых клеток, то есть обеспечить негативный край резекции. Если опухолевые клетки распространились в лимфатические узлы, или по данным биопсии диагностирован агрессивный рак, лимфоузлы также удаляют.

При раке околоушной слюнной железы хирургическое вмешательство представляет определенные сложности, потому что через железу проходит лицевой нерв, который контролирует работу мимических мышц. Если опухоль затрагивает только поверхностную долю железы, можно удалить ее отдельно — выполнить поверхностную паротидэктомию. При этом нет риска повредить лицевой нерв. В некоторых случаях приходится удалять всю железу, а если опухоль проросла в лицевой нерв — то и его.

При раке подъязычной и поднижнечелюстной железы хирург удаляет саму железу и часть тканей, расположенных вокруг нее, в том числе, возможно, костную ткань. В некоторых случаях приходится иссекать нервы, которые контролируют чувствительность, движения в нижней части лица, в языке, чувство вкуса.

При раке мелких желез удаляют пораженную железу и часть окружающих тканей. Объем операции зависит от размеров и расположения опухоли.

Показания к применению лучевой терапии при злокачественных опухолях слюнных желез:

• Для борьбы со злокачественными опухолями, которые не могут быть удалены хирургическим путем в силу своего расположения или размеров. Иногда облучение дополняют курсами химиотерапии.
• После хирургического лечения. Такую лучевую терапию называют адъювантной, иногда ее сочетают с химиотерапией. Облучение после операции помогает уничтожить оставшиеся раковые клетки и предотвратить рецидив.
• При запущенном раке. В данном случае лучевая терапия направлена на борьбу с болью, нарушением глотания, кровотечением и другими симптомами.

Обычно облучение проводят пять дней в неделю в течение 6–7 недель. Если лучевую терапию применяют в паллиативных целях, курс будет короче.

Химиотерапию применяют при злокачественных новообразованиях слюнных желез довольно редко. Противоопухолевые препараты могут уменьшить размеры опухоли, но не способны полностью ее уничтожить. Чаще всего их назначают при запущенном раке в качестве паллиативного лечения или в дополнение к лучевой терапии.

После лечения могут сохраняться некоторые проблемы, связанные с повреждением нервов: нарушение функции мимической мускулатуры лица, расстройства речи, глотания, косметические дефекты. Некоторые побочные эффекты химиопрепаратов и лучевой терапии проходят после завершения терапии, а другие сохраняются в течение длительного времени. В таких случаях показаны курсы реабилитации. Врач составляет программу восстановительного лечения индивидуально, в зависимости от тяжести и характера расстройств.

Осложнения и рецидивы

Даже если лечение завершилось успешно, и по результатам обследования в организме пациента не обнаруживаются признаки присутствия раковых клеток, в будущем может произойти рецидив. Поэтому нужно регулярно наблюдаться у врача-онколога, приходить на осмотры, проходить различные исследования и сдавать анализы.

Обычно доктор назначает осмотры раз в несколько месяцев в течение нескольких лет, затем — реже.

• Если произошел рецидив рака, варианты лечения могут быть разными:
• Если опухоль может быть удалена, выполняют хирургическое вмешательство с последующим курсом лучевой терапии.
• Если опухоль не получается удалить хирургически, врач назначает лучевую терапию в сочетании с химиотерапией.
• Если имеются отдаленные метастазы, основным методов лечения становится химиотерапия. Лучевую терапию и хирургическое лечение можно использовать для борьбы с некоторыми симптомами.

При запущенном раке с метастазами достижение ремиссии становится крайне маловероятным. В таком случае лечение будет направлено на замедление прогрессирования рака, борьбу с симптомами, продление жизни больного.

Врачи Европейской клиники берутся за лечение рака на любой стадии. Для нас не существует безнадежных пациентов. Всегда можно помочь, и мы знаем, как это правильно сделать, у нас есть все необходимые технологии, препараты последних поколений.

Прогноз жизни при разных стадиях рака и профилактика

Прогноз для онкологических больных принято измерять показателем пятилетней выживаемости. Это процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет после того, как у них была диагностирована злокачественная опухоль.

Пятилетняя выживаемость на разных стадиях при злокачественных опухолях слюнных желез составляет:

• Локализованный рак (не распространился за пределы слюнной железы — 0, I и II стадии) — 93%.
• Рак, распространившийся в окружающие ткани и лимфатические узлы (стадии III, IVA и IVB) — 67%.
• Рак с метастазами (стадия IVC) — 34%.

Злокачественные опухоли в слюнных железах бывают разными, поэтому важно понимать, что это средние цифры, они зависят от типа рака и степени его агрессивности. Кроме того, эти цифры рассчитаны на основании данных о пациентах, у которых заболевание было диагностировано 5 лет назад и раньше. Но онкология развивается, возможности врачей постоянно растут. Поэтому больные, которые проходят лечение сейчас, могут иметь лучший прогноз.

Специальных методов профилактики не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни, своевременно обращать внимание на подозрительные симптомы и обращаться к врачу.