Этиология и патогенез рака щитовидной железы

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Рак щитовидной железы - злокачественное эпителиальное новообразование из клеток щитовидной железы

Код по МКБ-10: С73

Эпидемиология: В структуре всех злокачественных опухолей РЩЖ составляет 1-1,5% [Давыдов М.И.,Аксель Е.М., 2007; Kilfoy B.A. et al, 2008]. Ежегодный прирост заболеваемости РЩЖ в различных странах мира варьирует от 2 до 12% [Netea-Maier R.T. et al, 2008; Sprague B.L. et al, 2008]. Рак щитовидной железы у детей составляет от 1,5 до 3 % всех опухолей, и от 8 до 22 % злокачественных солидных опухолей головы и шеи [Лебединский А.В. 1993; Демидчик Е.П. 1996; Поляков В.Г 1995, 2004; Pizzo A.P 2006]. РЩЖ преобладает у лиц женского пола, у детей соотношение девочек и мальчиков составляет от 2:1 до 6:1, в среднем соотношении 3,6:1. Основной возраст больных на момент заболевания составляет 8-14 лет. Дети до 6 лет составляют 15-20%, от всех наблюдений, зафиксированы редкие случаи возникновения рака щитовидной железы у детей до 3 лет жизни (около 3% наблюдений). Наибольшее количество детей (61%) заболевает в возрасте 11-14 лет, т.е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1.

Основные сведения: Злокачественные опухоли щитовидной железы (ЩЖ) эпителиальной природы согласно международной гистологической классификации опухолей ЩЖ (ВОЗ, 2004г.) представлены: дифференцированными (папиллярной и фолликулярной) карциномами, медуллярными или С-клеточными и недифференцированными (анапластическими) карциномами ЩЖ. Эти разные по гистогенезу раки ЩЖ существенно различаются не только по распространенности и гистологической структуре, но и по клиническому течению, диагностической и лечебной тактике, прогнозу. Это обусловливает необходимость стандартизации и оптимизации диагностических и лечебных методик для всех нозологических форм РЩЖ.

У детей рак щитовидной железы встречается реже, чем у взрослых, и при этом имеет более агрессивный характер течения. Причём чем меньше возраст ребёнка, тем более агрессивно протекает заболевание. РЩЖ преобладает у лиц женского пола, у детей соотношение девочек и мальчиков составляет от 2:1 до 6:1. Рак щитовидной железы диагностируется у детей на более поздних стадиях, чем у взрослых. По данным Zimmerman D. et al. (1988), опухоль менее 1см диагностируется только у 9% детей, в противовес 22% взрослых, в то же время 36% выявляемых карцином у детей имеют размеры более 4см, в то время как у взрослых опухоли подобных размеров выявляются в 15% случаев.

Вторым по частоте встречаемости у детей является фолликулярный рак (ФР), он составляет от 1,3% до 5% случаев. У взрослых по данным различных авторов ФР составляет от 11% до 20%. У детей в отличие от взрослых ФР имеет более доброкачественное и медленное течение.

Медуллярный рак ЩЖ у детей возникает как спорадически, так и при семейном эндокринном синдроме и составляет от 2 до 25% (чаще от 2 до 5%) от всех случаев РЩЖ, в 70% это спонтанные случаи заболевания и в 30%-семейный вариант. У взрослых эта опухоль составляет 12,6% среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Наследственный МРЩЖ – генетическое заболевание с аутосомно – доминантным типом наследования.

Семейные формы МРЩЖ могут быть представлены в сочетании с множественными эндокринными неоплазиями (МЭН) либо как изолированный МРЩЖ:

МЭН 2А (синдром Сипла) - сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (в 10-60%), патологией паращитовидных желез(20-23%) и кожным лихеноидным амилоидозом (менее 5%).

МЭН 2Б (синдром Горлина) - сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (50-60%), множественными невриномами слизистой полости рта, губ, век (100%), “морфаноидное” телосложение (100%).

Семейный МРЩЖ (без МЭН).

Недифференцированный рак ЩЖ у детей описан в виде единичных случаев. У взрослых – это также относительно редкая опухоль, составляющая по данным разных авторов от 0,5 до 2%.

Тактика диагностики и лечения РЩЖ аналогична тактике у взрослых, но у детей РЩЖ имеет ряд существенных отличий. Во - первых у детей и подростков не бывает клинически латентных карцином ЩЖ. Такое мнение было высказано Международной коллегией патологов и основано на том, что злокачественная опухоль ЩЖ даже очень малого размера в детском возрасте потенциально опасна. Необходимо отметить, что детский возраст как фактор, активирующий потенциал опухолевой агрессии, проявляется при любом гистологическом типе РЩЖ. Риск тем выше, чем меньше возраст ребёнка. В детском и подростковом возрасте пролиферативные изменения в тканях имеют гораздо более высокую интенсивность по сравнению с взрослыми. Наибольшей активности эти процессы достигают в пубертатном возрасте в органах эндокринной системы. В это же время активно формируется и совершенствуется иммунная система растущего организма, в том числе и антиканцерогенный иммунитет. Этим реактивным физиологическим состоянием вероятно и объясняются высокие показатели частоты и обширности опухолевой диссеминации, и как следствие бурное и агрессивное течение РЩЖ в детском и подростковом возрасте.

До настоящего времени, тактика органосохраняющих операций, ввиду частого внутриорганного распространения при РЩЖ и не диагностированного регионарного метастазирования, вызывает большие споры. Одни авторы считают, что операции в объеме гемитиреоидэктомии или субтотальной резекции и в дальнейшем супрессивная гормональная терапия будут адекватны для ДРЩЖ у детей, в отличие от ТЭ после которой, необходима пожизненная заместительная терапия левотироксином в больших дозах [Newman K.D. 1993; Kомиссаренко И.В., Рыбаков И., Koваленко A. 1999; Романчишен А.Ф., Гостимский А.В. 2002; Leger A.F.2005]. Многие авторы высказывают сомнение в том, что применение этого препарата не может полностью заменить функцию удаленной ЩЖ, особенно у растущего организма детей. Известны негативные последствия длительного применения высоких доз левотироксина, а именно его кардиотоксичность, гепатотоксичность и влияние на содержание минеральных компонентов костной ткани. Cторонники органосохраняющих операций считают их преимуществом меньший процент послеоперационных осложнений, по сравнению с ТЭ. В специализированных центрах осложнения после ТЭ в среднем составляют не более 3 %, кроме этого число осложнений в большей степени определяется распростра­ненностью процесса. По данным Udelsman R. и соавт. (1996) суммарный процент послеоперационных осложнений после ТЭ составляет 5,6 %, тогда как после гемитиреоидэктомии – 2,1 %. Отмечено, что у 5 – 47 % больных после гемитиреоидэктомии развивается локальный рецидив заболевания, риск которого в среднем в два раза выше, чем после выполнения ТЭ, что может быть связано с неверной диагностикой распространенности опухолевого процесса. Даже сами сторонники органосохраняющих операций отмечают высокий процент повторных операций по поводу рецидивов, он может достигать 37 % при среднем сроке наблюдения 18,5 месяцев. Повторное хирургическое вмешательство всегда сопряжено с определенными техническими трудностями, следовательно, увеличивает риск развития послеоперационных осложнений.

Другая и большая группа авторов однозначно высказываются в пользу ТЭ, аргументирую свою позицию высокой частотой мультицентричного роста ДРЩЖ у детей и подростков [Belleguic C. 1996.; Segal K., Shvero J., Stern Y., Mechlis S., 1998; Sierk A.E., Askin F.B., Reddick R.L.1990; Wiest P.W., Hartshorne M.H., Inskip P.D. et al 1998]. В пользу этого утверждения говорят результаты исследования, при котором в 53,8 % случаев только при гистологическом исследовании обнаруженны скрытые опухолевые очаги в удаленной ткани ЩЖ [Eroglu A., Unal M., Kocaoglu H. 1998].

Большинство исследователей считают, что единственная возможность для проведения операции у детей в объеме меньшем, чем ТЭ – это ПРЩЖ диаметром 99 m Тс-пертехнетата и 99 m Тс-технетрила; рентгенографии органов грудной клетки (при подозрении на метастазы - дополнительно рентгенотомография или, что более оптимально - компьютерная томография); рентгенография и сцинтиграфии костей (по показаниям); фибротрахеоскопия и рентгенография трахеи (по показаниям),

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

  1. Йодная недостаточность
  2. Ионизирующее излучение (Радиация)
  3. Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.



Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
доброкачественные злокачественные
А-клетки Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

  • Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
  • Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
  • Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
  • Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
  • Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
  • Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.


Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.


Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.


Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.


Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы


Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

  • 1й год после лечения – 1раз в 3 мес
  • 2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
  • 4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
  • 6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость: 10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак 95,3% 94,2%
Фолликулярный рак 90,1% 85,7%
Медуллярный рак 87,8% 80%



Рак щитовидной железы в структуре онкологических заболеваний составляет 0,4-2% от всех злокачественных опухолей.

В последние десятилетия он имеет стойкую тенденцию к росту.

Этиология или причины рака щитовидной железы

Точную причину возникновения рака щитовидной железы не установлено. Определенную роль играет йодная недостаточность. Количество случаев рака в обедненных по йоду регионах больше.

В регионах с высоким содержанием йода в пище преобладает папиллярный рак, а с низким - фолликулярный.

Возникновение рака щитовидной железы стимулирует радиационное воздействие (внешнее облучение или прием радиоактивного йода).


Многочисленные наблюдения показали, что облучение головы и шеи в дозе 200-700 рад у детей и подростков, которым проводили рентгенотерапию для лечения хронических тонзиллитов, аденоидных вегетаций, тимомегалии, угрей, экземы и других доброкачественных процессов, увеличивает у них частоту рака щитовидной железы через 15 -20 лет после облучения. Частота рака среди пролеченных рентгеновским облучением в 23 раза больше, чем в популяции в целом.

Интенсивное использование рентгенотерапии началось с 1920 г. Наибольшее количество заболеваний раком щитовидной железы у детей наблюдали в период с 1946 г. до 1959 г., она начала уменьшаться после 1965 г., когда использование рентгеновского облучения с лечебной целью было запрещено.

Канцерогенное влияние внешнего облучения реализуется с латентным периодом 10-20 лет, при этом доза внешнего облучения не имеет существенного значения, то есть нет пороговой дозы, после которой возникает рак. В случае облучения дозой 1 рад возникает около 5 случаев рака в год, а при наличии дозы 200-500 радов у 5% облученных в срок до 20 лет возникает рак.

В возникновении рака щитовидной железы не менее важную роль играют радиоактивные изотопы йода. Особенно это наблюдается после аварии на Чернобыльской АЭС, когда рост числа заболеваний началось через 3-5 лет после катастрофы и в 1996 г. увеличилось в 10,8 раза по сравнению с доаварийным периодом. В загрязненных регионах Украины, в южных областях Беларуси, в Брянской, Орловской, Смоленской областях России резко увеличилось количество заболеваний тиреоидным раком у детей. Несомненным в этих случаях влияние радиационного фактора, поскольку рак является папиллярным.

Как развивается рак щитовидной железы, или патогенез рака щитовидной железы

Общепризнанным на сегодняшний день является утверждение, что ионизирующее облучение индуцирует развитие именно папиллярного рака.

В механизмах канцерогенного воздействия ионизирующей радиации на тироциты выделяют следующие фазы:

1) острую фазу, стадию инициации, когда возникает лучевое повреждение клеток, их послерадиационное восстановления и неопластическая трансформация;

2) латентную фазу, стадию пролиферации, которая начинается сразу после острой фазы и продолжается до появления явных признаков неоплазии;

3) фазу роста сложившейся опухоли.

Злокачественно трансформированные клетки более радиочувствительны, чем нормальные. Под радиационным воздействием они могут некротизироваться. Именно это объясняет тот факт, что под влиянием доз более 3-4 рад риск удаленного рака щитовидной железы меньше, чем в случае облучения ее дозами меньше чем 3 рад.

Лекция: Наиболее частое 1-3%

-женщины, в 3-6 раз чаще

Виды: радиогенный, спорадический.

Причины: йодная недостаточность, увеличение тиреотропного гормона, облучения, наследственность (Горнера) Синдром Гарднера (полипоз желудка и ободочной кишки, остеомы черепа, нижней челюсти, липоматоз или фиброматоз кожи, опухоли ЖКТ), предраковые заболевания.

Патоморфология

В щитовидной железе выделяют А- клетки( фолликулярные)- вырабат. Тироксин- дифференцированный, недифференцированный рак.

В- клетки( биогенные) клетки Ашкинази- содержащие серотонин- дифференцированный, недифференцированный рак.

С – клетки( парафолликулярные) – синтезирующие кальцитонин- медуллярный рак

Классификация:

Гистологическая:

Доброкачественная-фолликулярная аденома

Злокачественные:

1.папиллярный 75-90% из Аили В клеток

2фолликулярный 1-2% из А чаще В клеток

3Медуллярный из С клеток ( не является в принципе раком С клетки из apud- системы)- говорил Каравай.

4.Недифференцированный( анапластический рак)-1-2 % из папиллярного и фолликулярного из А или В клеток.

5.Плоскоклеточный из щитоязычного протока.

TNM - классификация

Папиллярный( локальный, метастатический, локальный+ метастатический)-медленный рост, быстрое растпространение, наличие региональных метастазов, без явной опухоли; метастазы в легкие.

Медуллярный-спорадический 40-60 лет,одиночный узел, семейный , мэн с-мы : Синдром MEN 2A (Сиппла): феохромоцитома, медуллярный рак ЩЖ, аденома или гиперплазия паращитовидной железы .Синдром MEN 2B: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, ганглионейроматоз (гортань, ЖКТ, конъюнктива)

-двустороннее поражение,- лимфогенные метастазы в шею, гематогенные в легкие, кости, печень

Недифференцированный- 60 лет, очень агрессивный, быстрый рост, неблагоприятный прогноз, средняя продолжительность 7 мес. 5 лет-9%, в 1год- 90% умирают. Напоминает клинику флегмоны шеи, гнойный тиреоидит- сказал Каравай.

Др источники

Этиология рака щитовидной железы:

1. Дефицит йода - ассоциировано с экспрессией факторов роста – TSH.

2. Радиация: Облучение по поводу тимомегалии или гипертрофии миндалин, Проект “Tinea Capitis”, Рентгенологическая пельвиометрия, Атомные бомбардировки ,Чернобыльская авария

3. Наследственная предрасположенность

1. Доброкачественные опухоли

– Аденома • Фолликулярная• Папиллярная• Оксифильноклеточная • Светлоклеточная • Функционирующая (болезнь Пламмера)

2. Злокачественные опухоли– Папиллярный рак (85%) – Фолликулярный рак (9%)– Медуллярный (С-клеточный) рак (1,5%)– Недифференцированный (анапластический) рак (2,5%)–Плоскоклеточный (0,5%)– Неэпителиальные опухоли–Вторичные (метастатические) карциномы

Самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы.

Развивается из фолликулярных клеток, характерно образование древовидных или сосочковых структур, часто содержит слоистые кальцинаты (псаммомные тельца). Капсулы чаще всего не имеет.

Метастазирует в регионарные лимфатические узлы шеи, легкие, редко в кости, может распространяться на соседние тканевые структуры и органы.

Происходит из фолликулярных клеток, состоит из фолликулов разнообразной формы и величины, имеет капсулу. Характерный морфологический признак – инвазия клеток в капсулу или сосуды.

Метастазирует в легкие, кости, реже – в ЦНС, кожу и мягкие ткани. В лимфоузлы не метастазирует. Предрака нет. (возникает de novo)

В прогностическом отношении хуже, чем папиллярная карцинома.

Происходит из парафолликулярных С-клеток. Фолликулярные структуры отсутствуют, в строме содержится амилоид. Характеризуется агрессивным течением, ко времени установления диагноза у 50% больных имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и (или) средостения.

Обладает высоким метастатическим потенциалом:

а) лимфогенно опухоль распространяется на глубокие лимфатические узлы шеи и средостения

б) гематогенные метастазы чаще всего множественные, характерно поражение легких, печени, костей, кожи и мягких тканей.

Известны две формы заболевания:

а) спорадическая - чаще в возрасте 40-60 лет; образование солидное, белого цвета, располагается в одной доле

б) семейная - возникает из-за наследования мутированных RET-онкогенов. Характеризуется мультифокальным ростом, двусторонняя.

Недифференцированный (анапластический) рак

Одна из наиболее злокачественных карцином человека, возникает из клеток папиллярного или фолликулярного рака. Характерна структурная атипия и высокая митотическая активность. Никогда не бывает железистой дифференцировки

Характеризуется быстрым инвазивным ростом, метастазированием в лимфатические узлы, легкие, кости, ЦНС, печень.

Никогда не бывает у детей.

Прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость 0%)

Встречается крайне редко, происходит из эпителия щитоязычного протока. Способен к спонтанному распаду, обладает высоким инвазивным потенциалом.

Метастазирует лимфогенно, гематогенные метастазы чаще всего бывают в легких, костях, ЦНС и печени.

Характерен плохой прогноз.

1. Первичные симптомы–обнаружение узла в щитовидной железе–чувство давления или тяжести в области шеи (шейный дискомфорт)

2. Симптомы местно распространенного рака–осиплость голоса, афония–кашель, одышка, стридор, асфиксия–синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм)–дисфагия– синдром верхней полой вены

– увеличение и изменение консистенции шейных лимфатических узлов, образование конгломератов

1. Симптомы отдаленных метастазов:

- головные боли, тошнота, рвота; нарушение зрения, сознания, мышления; парезы, параличи, парестезии

- боли в костях, патологические переломы

- слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье

2. Паранеопластические синдромы:

- диарея - результат секреции вазоактивного кишечного пептида и простагландинов (при медулярном раке) и др.

75. Рак щитовидной железы. Диагностика. Тактика при одиночных узлах в железе. Диагностика

Устанавливающая: жалобы: первичные: деформация шеи; наличие узла в щитовидной железе; чувство давления в области шеи. Вторичные: осиплость голоса, кашель, одышка, асфиксия, стридор, дисфагия, синдром верхней полой вены, увеличение шейных лимфатических узлов (образование конгломератов), боли в костях. Общие: головные боли, тошнота, рвота; нарушение зрения, сознания, мышления; парезы, параличи, парестезии; боли в костях, патологические переломы; слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье.

Анамнез заболевания, жизни: при расспросе больного обращают внимание на наличие в анамнезе облучения средостения в детстве (по поводу гиперплазии тимуса) или миндалин (при гиперплазии миндалин), выясняют, не было ли у родственников медуллярного рака (наследственные синдромы).

Осмотр: увеличение щитовидной железы, наличие узла. Пальпаторно: изменения в структуре щитовидной железы: плотная, неровная, бугристые края, сращена, не смещается.

Визуализация: УЗИ (дает информацию о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в паренхиме; проводят в сочетании с пункцией органа для установления морфологического диагноза). Рентгенография (обращают внимание на отклонение трахеи, ее сужение, наличие метастазов в легких). КТ шеи и средостения (позволяет определить наличие прорастания опухоли в трахею, оценить состояние шейных лимфатических узлов).

Верификация: пункционно-аспирационная тонкоигольная биопсия опухоли, пункционно-аспирационная тонкоигольная биопсия лимфатических узлов.

Уточняющая (степень распространения процесса): рентгенография грудной клетки, сканирование, КТ, МРТ, ларинго-бронхоэзофагоскопия, лабораторные тесты (тиреоглобулин, кальцитонин).

При одиночном узле выполняют гемитиреоидектомию.

Тактика при одиночных узлах в железе

76. Рак щитовидной железы. Лечение. Выделяют хирургическое лечение, радиойодтерапию и супрессивную терапию.

Показания к хирургическому лечению: быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы; увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов); в биопсийном материале получены раковые клетки или клетки, подозрительные к опухолевым; кальцинаты в узле гетерогенной структуры.

Хирургическое лечение: операции выполняются экстракапсулярно, с соблюдением принципов абластики и антибластики (удаление тканей в фасциальном футляре, применение диатермокоагуляции и т.д.). При папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли – тотальная тиреоидэктомия, при солитарной микрокарциноме (до 10 мм в диаметре) без метастазов в регионарных л.у. допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы с обязательной двусторонней шейной лимфодиссекцией

Суппрессивная терапия тироксином: применяется при увеличении секреции тиреотропного гормона. Используется левотироксин в дозе 2.5-3.5 мкг/кг. Эффективен в возрасте до 65 лет, при папиллярном и фолликулярном раке. Нужно контролировать уровень тиреотропного гормона в крови.

Заместительная гормональная терапия левотироксином, выполняется при удалении щитовидной железы, для устранения гипотиреоза. Выполняется людям старше 65 лет, при наличии осложнений супрессивной терапии, в случае стойкой ремиссии заболевания больше 15 лет. Доза 1.6 мкг/кг 1 раз в 6 месяцев пожизненно.

Радиойотерапия применяется после хирургического лечения с целью уничтожения тиреоидной ткани, предупреждения рецидивов. Используется йод-131. Вводят через 6 недель после операции. Перед этим проводят сканирование. Также используется абляция (применение высоких доз йода-131 – 100-200 мКю).

Лучевая терапия применяется при невозможности хирургического лечения, отказа пациента, опухолевом распространении, при анапластическом раке в дозе до 60 Грей.

Химиотерапия: применяется доксорубицин, блеомицин, этоплазид.

Читайте также: