Эпидемиология рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря — заболевание, при котором в слизистой оболочке или стенке мочевого пузыря образуется злокачественное образование. Первые симптомы такого образования: кровь в моче, боль над лобком. У мужчин болезнь встречается в несколько раз чаще женщин, что связано с болезнями предстательной железы, ведущих к застою мочи. Симптомы могут долго отсутствовать, что приводит к поздней диагностике и затруднению лечения.

Лечение рака передовыми методами проводится в Юсуповской больнице. Одним из ведущих направлений клиники является онкоурология, специализирующаяся на лечении и диагностике злокачественных образований мочеполовой системы.

Причины рака мочевого пузыря

Конкретной причины, вызывающей РМК не обнаружено. Известно, что метаболиты, содержащиеся в высоких концентрациях в моче, повреждают уротелий и вызывают его озлокачествление. Такими свойствами обладают ароматические амины и их производные (бензидин, нитрозамины, аминобифенил, анилин), бензол, моющие и красящие вещества. Для возникновения новообразования потребуется около 20 лет контакта с канцерогеном. Опухоль может быстро развиваться и затрагивать глублежащие слои.

Врачи относят к факторам риска РМП следующее:

Работу на потенциально опасных предприятиях: красильных, резиновых, текстильных, алюминиевых, пластмассовых, каучуковых и нефтяных;
Проживание на расстоянии менее 1 км от промышленных объектов, загрязняющих окружающую среду дымом, копотью, химическими веществами;
Работу на автомобильном и сельскохозяйственном транспорте: водители грузовиков, трактористы, комбайнеры, шоферы, заправщики;
Курение более 10 лет. Курильщики страдают РМП в 3 раза чаще. Особенно опасны папиросы и сигареты без фильтра и черный табак из-за высокого содержания аминов;
Постоянный мочевой катетер провоцирует нарушение воспаление слизистой и присоединение инфекции;
Хромосомные мутации, инактивация генов-супрессоров;
Длительное употребление больших доз спиртного;
Воспаление органов малого таза: циститы, камни МП. Увеличение предстательной железы в размере и её поражение может привести к застою и нарушению вывода мочи.

Доказано влияние лекарственных препаратов на появление злокачественных образований МП. Анальгетики, содержащие фенацетин, при длительном применении оказывают токсическое воздействие на почки и эпителий мочевыводящего органа. По результатам международных исследований химиотерапия с применением циклофосфамида увеличивает риск РМП.

Появлению РМП у женщин способствует облучение органов малого таза по поводу рака шейки, тела матки и яичников. У мужчин причиной облучения малого таза может быть рак предстательной железы.

Установлена связь между онкологией мочевого пузыря и шистосомозом. Эта паразитарная инфекция носит эндемичный характер на Ближнем Востоке, Юго-Востоке Азии и Северной Африке.

Рак мочевого пузыря: классификация

Опухоль мочевыводящего органа соответствуют по МКБ-10 коду С67. Классификация новообразований МП по МКБ-10. По расположение РМП делят на:

Рак треугольника МП;
Рак шейки МП;
Рак боковой стенки МП;
Рак задней стенки МП;
Рак передней стенки МП;
Рак купола МП.

Распространение новообразования в мышечный слой делит пациентов на 2 группы:

С мышечно-инвазивный раком;
С мышечно-неинвазивным раком МП.

Это разделение важно для выбора стратегии лечения больных так как неинвазивные (более раннее название – поверхностные) новообразования могут быть удалены трансуретральной резекцией МП (ТУР).

Морфологическая классификация подразумевает деление согласно гистологическому строению злокачественного образования:

Эпителиальные (карцинома);
Неэпителиальные (саркома).

Наиболее часто диагностируется переходно-клеточный рак. Другое название патологии уротелиальная карцинома. По степени злокачественности выделяют низкодифференцированную и высокодифференцированную карциному. Низкодифференцированная уротелиома является более опасной формой, хуже поддается лечению и чаще возвращается.

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря in situ (in situ – на месте) представляет неинвазивное плоское образование, ограниченное одним слоем стенки моченакопительного органа — эпителием. Злокачественная трансформация не всегда поражает все слои. Иногда патологические образования находятся лишь в поверхностном или базальном слое в виде групп, расположенных среди нормальных эпителиальных клеток. Карцинома ин ситу — первичная стадия РМП, долгое время не вызывает симптоматику и зачастую диагноз ставится случайно на профосмотре. Прогноз для пациентов с карциномой ин ситу после лечения благоприятный — сто процентная пятилетняя выживаемость.

Уротелиальная промежуточно-клеточная опухоль мочевыводящего органа — обычно изолированное образование небольшого размера, выступающее в просвет органа. Чаще бывает у мужской половины населения в возрасте, рецидивирует в 8% случаев.

Нефрогенная опухоль нередко формируется на фоне хронического цистита, после травм и операций мочевыводящего органа. Может быть по ошибке принята за рак так как растет в виде полиповидного образования.

К неэпителиальным новообразованиям МП относятся:

Опухоли фиброзной ткани: фибромы — зрелые и фибросаркомы — незрелые;
Опухоли из мышечной ткани.

Для установления стадии болезни в онкологии применяют типологию TNM, которая состоит из трех составляющих:

T (от лат. tumor – опухоль). Дополнительные цифры 1-2 определяют поверхностный опухолевый процесс. Цифры 3-4 указывают на прорастание образования в мышечный и глубоколежащие слои;
N (от лат. nodus — узел). Дополнительно обозначается цифрой 0, если метастазы в регионарных лимфоузлах никак не формируются. N1 указывает на единичный пораженный лимфоузел, N2 метастаз в 2-5 лимфоузлах;
M (от греч. metastasis — перемещение). При помощи буквы M онкологи отмечают присутствие или недостаток дальних метастазов.

1 стадия характеризуется наличием раковых клеток только в эпителиальном слое, метастазов нет. При своевременном лечении пятилетняя выживаемость может быть более 90%.

2 стадия. На это степень указывает распространение образования в мышечный слой. Пятилетняя выживаемость 70%.

3 стадия имеет менее благоприятный прогноз, пятилетняя выживаемость 55%. На этой степени развития помимо прорастания в мышечный слой характерно поражение региональных лимфоузлов.

На 4 стадию РМП указывают метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна.

Симптомы РМП

Гематурия;
Боль над лобком;
Дизурия.

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно. Наиболее характерный ранним симптом РМП всех стадий — кровь в моче. Существует микро- и макрогематурия. Микрогематурия обнаруживается лишь микроскопическом анализе, макрогематурию можно обнаружить самостоятельно в виде капель крови в моче. Врачи выделяют терминальную и тотальную гематурию.

Терминальная макрогематурия выявляется в конце акта мочеиспускания и наблюдается при раке шейки МП. Тотальная макрогематурия характеризуется выделением сгустков крови на протяжении всего акта мочеиспускания. Этот тип определяется при образованиях МП любого положения. При этом цвет мочи изменяется на ярко-красный. В последних стадиях формирования новообразования и его распада моча принимает вид мясных помоев.

Кровотечение зачастую появляется безболезненно и внезапно, может повторяться неоднократно несколько суток. Сгустки крови способны закрывать просвет сфинктера и вызвать затруднения оттока мочи. Частая гематурия приводит к потере крови, развитию анемии и слабости.

Течение рака мочевого пузыря сопровождается расстройствами акта мочеиспускания. Дизурия является вторым по частоте признаком РМП. Больные жалуются на учащенное до 10 раз в сутки, болезненное мочеиспускание. По мере роста объемов злокачественного образования вместительность мочевыводящего органа и количество испражнений уменьшается, частота позывов увеличивается. При закрытии просвета мочеиспускательного канала новообразованием или сгустками крови наблюдается задержка мочи и приступ почечной колики. Длительный застой мочи вызывает развитие инфекций, таких как пиелонефрит и цистит.

Боль на первых стадиях болезни появляется над лобком и с увеличением размеров опухоли усиливается.

Боль при новообразованиях в мочевом пузыре способна иррадиировать в:

Промежность;
Область крестца;
Головку полового члена;
Задний проход;
Нижние конечности.

Общие симптомы РМП:

Стойкое повышение температуры;
Быстрая утомляемость;
Истощение, потеря веса;
Нарушение сна;
Появление отеков ног, промежности, мошонки на поздних стадиях заболевания;
Хронические боли в надлобковой области;
В терминальной стадии возникает синдром полиорганной недостаточности.

Метастазами при РМП поражаются следующие органы:

Костная ткань. Опухолевые клетки приводят к усилению активности остеокластов;
Легкие;
Печень;
Половые органы.

Диагностика РМП

Важнейший фактор успешного излечения подобных болезней — ранняя диагностика. Чем раньше опухоль будет обнаружена, тем меньше риск осложнений. РМП способен рецидивировать в 50% случаев поэтому важна не только диагностика, но и полное удаление очагов раковых клеток. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза, физикального обследования, итогах лабораторной и приборной диагностики.

Диагностика РМП включает:

Анализ жалоб пациента и последующее физикальное обследование. Во время осмотра больного врач проводит пальпацию мочевого пузыря, возможных зон метастазирования.
Лабораторные анализы крови и мочи. Общие и биохимические исследования крови не дают нужной информации для установления диагноза РМП. Специфичным методом является определение белка UBS - антигена РМП. При положительном результате количество белка увеличено в 15 раз. Однако возможны ложноположительные результаты при воспалительных заболеваниях мочевыводящей системы. Среди других анализов мочи используется микроисследование осадка мочи на наличие патологических клеток. В Этом случае более информативно исследование смывов со стенок пораженного органа. Цистоскопия не всегда дает возможность определить безошибочное заключение и используется при наличии противопоказаний к цистоскопии или как скрининг-тест для определения РМП на ранней стадии;
Инструментальные исследования. Наиболее информативный способ обнаружения РМП — цистоскопия. Этот инвазивный, но высокоинформативный метод позволяет установить размер, локализацию, форму и характер роста патологического очага. Цистоскопия предоставляет возможность взятия биопсии – куска ткани для дифференциальной диагностики рака и предракового состояния. При правильном проведении биопсии МП процедура не опасна для здоровья пациента и не влияет на темпы развития новообразования.

При помощи УЗИ органов малого таза определяют форму, характер роста, размеры патологического очага, а также наличие метастазов в лимфоузлах. Исследование высокоинформативное при размерах опухоли более 5мм.

Экскреторная урография отображает проходимость мочевыводящих путей, которая может быть нарушена вследствие давления образования или сгустком крови.

КТ и МРТ при раке мочевого пузыря устанавливает наличие опухоли, прорастания в близлежащие органы. КТ помогает определять стадию формирования РМП по TNM.

Для выявления распространения образования МП на соседние органы используют тазовую артериографию (изучение сосудов таза после введения контрастного вещества).

В Юсуповской больнице имеется все необходимое для сдачи анализов и проведения диагностики РМП. Достоинством клиники является комфортные условия обследования, современное высокотехнологичное оборудование в распоряжении специалистов различных профилей, профессионалов своего дела.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение РМП на первой стадии, когда раковые опухоли находятся на поверхностных слоях уротелия, следует начинать с ТУР мочевого пузыря. ТУР — трансуретральная резекция. На основе такой операции выносится решение о том, проросла или нет опухоль в мышечную оболочку стенки МП. Морфологический анализ вещества, выявленный с помощью ТУР является важным шагом в определении диагноза РМП.

В основе БЦЖ терапии рака мочевого пузыря лежат длительные наблюдения за пациентами с туберкулезом. Оказалось, что они намного реже остальных страдают подобными новообразованиями. Это период и стал причиной для углубленного исследования эффективности БЦЖ. БЦЖ — вакцина от туберкулеза, которая получила свое название от сокр.: Бацилла Кальметта-Герена (фр. «Bacillus Calmette — Guerin, BCG). При контакте клеток моченакопительного органа с препаратом иммунотерапии (БЦЖ), иммунная система усиливает синтез защитных клеток организма и лучше борется с атипичными клетками. Прибегают к БЦЖ терапии при большой вероятности повторного заболевания.

К удалению МП или цистэктомии прибегают только в крайних случаях, когда ни один другой способ не помог избавиться от патологии. Для подобной операции необходимы тщательная подготовка и диагностика, а также высокий профессионализм специалиста. Но больных чаще интересует не это, а вопрос выживаемости после подобной операции.

Существует несколько видов операций — цистэктомия, при которой удаляют МП. И радикальная цистэктомия, но её используют только в крайних случаях, когда необходимо дополнительно удалить близлежащие органы.

Показания к удалению МП:

Стадия Т3, в случае поражения жировой капсулы;
Сморщенный мочеполовой орган;
Стадия Т4 — наличие образования за пределы МП;
Множественные злокачественные папилломы.

Противопоказания к цистэктомии:

Острая форма воспалительных заболеваний мочевой системы;
Низкая свертываемость крови;
Люди, которые могут не выдержать продолжительный наркоз.

Подготовка к удалению МП. Больной в обязательном порядке проходит консультацию у анестезиолога, так как операция длится от 3 до 9 часов. Пациент проходит диагностику, которая включает в себя различные процедуры. За неделю-две до хирургического вмешательства больной может пройти курс пробиотиков (препараты с полезными бактериями), чтобы снизить риски инфицирования после операции. С вечера перед операцией нельзя употреблять пищу, жидкости, никотин и т.д. Перед операцией необходимо иметь гладковыбритую паховую область.

Внутрипузырная химиотерапия — метод борьбы с РМП, когда препарат вводят не внутривенно, а в полость мочевыводящего органа для непосредственного контакта с патологическим очагом. Перед проведением такой химиотерапии пациенту запрещена любая жидкость. Побочные эффекты от подобной терапии, такие как рвота, ломкость ногтей, выпадение зубов, волос, нарушение памяти отсутствуют.

Эмболизация при раке мочевого пузыря — это инновационный способ борьбы с отдаленными метастазами, когда нет возможности быстро удалить новообразование.

Прогноз и выживаемость при РМП:

Стадия	Описание	Лечение	Прогноз	Процент выживаемости
1	В этой стадии раковые опухоли находятся в поверхностных слоях.	Уменьшить или полностью удалить раковые опухоли с помощью процедуры под названием трансуретральная резекция (ТУР МП). Использование химиотерапии или иммунотерапии.	Быстрое восстановление.	Более 91 %
2	Клетки рака входят в мышечную стенку мочевого пузыря.	Трансуретральная резекция мочевого пузыря вместе с химиотерапией (реже лучевой терапией).	Быстрое восстановление.	Более 73 %
3	Раковые клетки распространились на ближайшие органы.	Часто удаляют МП, используют химиотерапию.	После операции рак может вернуться.	50 % могут прожить более 5 лет.
4	Метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна.	Удаление рака хирургическим путем невозможно. Используют непроверенные клинические испытания.	Восстановление невозможно. Выход: помочь больному справляться с проявлениями болезни.	Меньше 7 %.

Рак мочевого пузыря - лечение в Москве

БЦЖ – бацилла Кальметта–Герена

ВМП – верхние мочевыводящие пути

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИМП – инфекция мочевых путей

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатический узел

ЛФК – лечебная физическая культура

МИ РМП – мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС)

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП – мочевой пузырь

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМИ РМП – немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

ПСА – простат-специфический антиген

РМП – рак мочевого пузыря

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

США – Соединенные Штаты Америки

ТУР – трансуретральная резекция мочевого пузыря

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФД – флюоресцентная диагностика

ЦИ – цитологическое исследование

AUC – area under curve – площадь под фармакологической кривой, расчет дозы карбоплатина по площади под фармакологической кривой производится по формуле Calvert (1989): доза карбоплатина = AUC х (клиренс креатинина+25)

BTA – bladder tumor antigen (антиген рака мочевого пузыря)

CIS – карцинома in situ

PUNLMP – papillary urothelial neoplasm of low malignant (папиллярная неоплазияуротелияс низким злокачественным потенциалом)

RECIST – response evaluation criteria in solid tumours (критерии ответа солидных опухолей на терапию)

UBC – urinary bladder cancer (рак мочевого пузыря)

рчГ-КСФ – рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)

1. 2020 Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Общероссийская общественная организация "Российское общество онкоурологов"; Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"; Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии")

Определение

Рак мочевого пузыря (РМП) – тяжелое, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, для которого не разработано системы активного выявления, требующее тщательной дифференциальной диагностики, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию.

Терминология

Адъювантная химиотерапия – это вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.

БЦЖ-терапия – иммунотерапия неактивными бактериями туберкулеза, которую проводят в послеоперационном периоде с целью снизить возможность развития рецидива рака мочевого пузыря.

Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Неоадъювантная химиотерапия – это вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.

Операция типа Брикера – операция по отведению мочи в выделенный участок подвздошной кишки – создание уростомы или илеального кондуита.

Ортотопическая пластика мочевого пузыря – операция по отведению мочи через мочеиспускательный канал, которая включает использование различных вариантов гастроинтестинальных резервуаров, соединяемых с мочеиспускательным каналом; ортотопическое отведение мочи (неоцистис, ортотопическая замена мочевого пузыря).

Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Трехстаканная проба мочи – это анализ трех порций мочи, полученных при однократном мочеиспускании, который позволяет установить локализацию патологического процесса, вызвавшего повышение количества лейкоцитов и/или эритроцитов в моче.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря – это эндоскопическая операция, которая выполняется с целью удаления новообразования/инородного тела мочевого пузыря с последующим микроскопическим исследованием полученной ткани.

Уретерокутанеостомия – хирургическая операция по созданию наружного свища мочеточника путем выведения дистального отдела мочеточника в рану и подшивания его слизистой оболочки к коже.

Уретроцистоскопия – это эндоскопическое вмешательство, которое применяется для визуальной оценки состояния просвета мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, уточнения наличия в нем патологических образований, а также одновременного проведения эндоскопических вмешательств.

Уровни достоверности доказательств – отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам, достоверность доказательств определяется по трем основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств.

Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств, отражают не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.

Фотодинамическое исследование – цистоскопия (введение в мочевой пузырь тонкой металлической трубочки с видеокамерой и освещением), выполняющаяся с использованием фиолетового света после внутрипузырного введения специального препарата, который проникает в опухолевые клетки и светится ярким цветом.

УДД

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом, или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с контролем референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описания клинического случая

Имеются лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

УДД

Расшифровка

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением мета-анализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч.когортные исследования

Имеются лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

УУР

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества; все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) не являются важными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

О.Г. Суконко*, А.И. Ролевич**

*Руководитель отдела онкоурологической патологии
**Научный сотрудник отдела онкоурологической патологии

Рак мочевого пузыря (РМП) – третья по частоте встречаемости среди опухолей мочеполового тракта. В структуре онкологической заболеваемости опухоли мочевого пузыря составляют около 3%, а среди онкоурологических заболеваний составляют примерно 40%. Заболеваемость РМП увеличивается. Так, в 2005 году заболеваемость этой патологией в Республике Беларусь составила 10,8 на 100 000 населения, в то время как в 1995 она была 9,5 на 100 000. За 13 лет с 1989 по 2005 гг. заболеваемость РМП увеличилась более чем на треть (рисунок).

У большинства больных РМП опухоль выявляется после эпизода безболевой макрогематурии – этот симптом является настолько типичным, что наличие безболевой макро- или микрогематурии, особенно у пациента старше 40 лет служит показанием к исключению РМП в первую очередь.

Другим, менее частым, вариантом клинической картины РМП является постепенное развитие дизурии (учащенного, болезненного мочеиспускания), обычно существующей на протяжении длительного времени и не купирующейся после курса антибактериальной терапии. Как правило, у больных с такими симптомами выявляются более агрессивные опухоли.

Из методов обследования на первом этапе используются УЗИ мочевого пузыря и цистоскопия. Хотя цистоскопия остается классическим методом выявления РМП, в последнее время существует тенденция осуществлять первичную диагностику при помощи менее инвазивного УЗИ, оставляя цистоскопию на завершающий этап обследования, когда она проводится под анестезией и обычно сочетается с трансуретральной резекцией (ТУР) мочевого пузыря.

Чаще всего встречается переходно-клеточный РМП, который составляет до 95% от всех опухолей мочевого пузыря. Значительно реже выявляются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Развитие плоскоклеточного РМП часто связано с хронической инфекцией. Так, этот вариант рака преобладает в регионах, эндемичных по лейшманиозу, поражающему мочевые пути (Египет).

В 1946 г. Jewett и Strong предложили систему для стадирования РМП, основные принципы которой сохранены в современной классификации по системе TNM. Эти авторы обнаружили, что частота выявления регионарных метастазов и вероятность излечения от рака зависит от глубины прорастания РМП в стенку мочевого пузыря, что послужило критерием разделения на стадии. Впоследствии, исходя из применяемых принципов лечения, все опухоли РМП были разделены на т. н. “поверхностные” и “инвазивные”. К “поверхностным” опухолям были отнесены опухоли, не распространяющиеся на мышечный слой мочевого пузыря (детрузор), то есть по местному распространению соответствующим категориям Тa, Т1 и Тis (карцинома in situ, CIS). В настоящее время для устранения противоречия, заключающегося в том, что при опухолях Т1 имеется инвазия в подслизистый слой мочевого пузыря, вместо термина “поверхностный РМП” начал использоваться термин “РМП без мышечной инвазии” (РМПБМИ), в вместо термина “инвазивный РМП” – “мышечно-инвазивный РМП”.

РМПБМИ – наиболее часто встречаемый вариант РМП: около 75-85% всех вновь выявляемых опухолей мочевого пузыря относятся к этому типу. Было показано, что при таком распространении опухоли регионарные и отдаленные метастазы встречаются крайне редко, и для лечения таких опухолей вполне достаточно местных воздействий. В большинстве случаев лечение РМПБМИ начинается с трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря, в ходе которой удаляется макроскопически видимая масса опухоли. Однако, несмотря на визуально полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, от 50% до 80% от всех случаев РМПБМИ рецидивируют и около 10 – 30% прогрессируют в мышечно-инвазивный рак. Для предотвращения рецидива и прогрессирования РМПБМИ в настоящее время широко используется внутрипузырная терапия, основными разновидностями которой являются иммуно- и химиотерапия.

ТУР — электрохирургический метод, чаще всего применяющийся при РМПБМИ. Оперативная техника заключается в электрорезекции новообразования при помощи электрода в форме петли, проводимой от верхушки к основанию до мышечного слоя с тщательной коагуляцией кровоточащих сосудов. Высокая частота сопутствующих предопухолевых изменений и затруднения при визуальной оценке радикальности операции обуславливают необходимость мультифокальной биопсии из макроскопически измененных участков уротелия и дна резекционной раны. Конечной целью ТУР является не только радикальное удаление опухоли, но и получение полной информации о патоморфологической стадии новообразования и других факторов прогноза (степень дифференцировки, количество, размер опухолей, наличие сопутствующей дисплазии уротелия или карциномы in situ (CIS)).

Среди новых методом диагностики РМП, улучшающих результаты ТУР, следует отметить фотодинамическую диагностику, основанную на введении в мочевой пузырь фотосенсибилизатора — 5-альфа левулиновой кислоты — с последующим облучением мочевого пузыря монохромным синим светом. Невидимые в обычном свете участки опухоли, CIS и дисплазии накапливают фотосенсибилизатор сильнее, чем нормальная слизистая, что приводит к флюоресценции этих зон, выявляемой по красному свечению. Главная ценность метода – возможное их использование интраоперационно в качестве контроля резекции, что может повысить радикализм ТУР и привести к снижению рецидивов РМП.

К общим недостаткам ТУР относятся риск кровотечения, "ТУР-синдрома", перфорации мочевого пузыря из-за электрической стимуляции запирательного нерва, возможности неполного удаления опухоли и высокой частоты рецидивирования, которая колеблется от 50% до 90%.

Внутрипузырная химиотерапия (ВПХТ) используется при РМПБМИ с 60-х гг. ХХ века. Могут применяться различные схемы ВПХТ. В классическом варианте курс ВПХТ, состоящий из 4-10 еженедельных инстилляций мочевого пузыря, начинают через 2-3 недели после ТУР, после чего могут использоваться ежемесячные поддерживающие введения химиопрепарата. Чаще всего используются 4 препарата: ТиоТЭФ, доксорубицин, эпирубицин и митомицин С. Первоначально оптимистические данные из исследований показывали существенное снижение количество рецидивов, достигающих 20-30%, однако большинство этих исследований имело небольшой срок наблюдения. Анализ результатов лечения 5192 пациентов, участвовавших в контролируемых исследованиях ВПХТ, показал, что под воздействием адъювантного лечения в сроки от 1 до 3 лет число рецидивов в среднем снижается на 14%. ТиоТЭФ, доксорубицин, митомицин С, эпирубицин, и этоглюцид уменьшают кратковременную частоту рецидивов в среднем на 17%, 16%, 12%, 12%, и 26%, соответственно (таблица). Контролируемые сравнительные исследования не сумели продемонстрировать каких-либо существенных различий между отдельными химиопрепаратами.

Отдаленные результаты ВПХТ были изучены в мета-анализе с участием 2535 пациентов со стадией Та или T1 РМП включенных в 6 рандомизированных исследований ВПХТ третьей фазы Европейской Организации Исследования и Лечения Рака (EORTC). В результате анализа полученных данных было показано, что в целом проведение адъювантного лекарственного лечения улучшает показатели 8-летней безрецидивной выживаемости всего лишь на 8,2% (44,9% против 36,7%, р

Читайте также: