Эмпиема плевры при раке легкого


Эмпиема плевры – это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиема плевры протекает с ознобами, стойко высокой или гектической температурой, обильной потливостью, тахикардией, одышкой, слабостью. Диагностику эмпиемы плевры проводят на основании рентгенологических данных, УЗИ плевральной полости, результатов торакоцентеза, лабораторного исследования экссудата, анализа периферической крови. Лечение острой эмпиемы плевры включает дренирование и санацию плевральной полости, массивную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию; при хронической эмпиеме может выполняться торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.

МКБ-10


  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы эмпиемы плевры
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение эмпиемы плевры
    • Санация плевральной полости
    • Системная терапия
    • Физиореабилитация
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения


Причины

Почти в 90% случаев эмпиемы плевры являются вторичными по своему происхождению и развиваются при непосредственном переходе гнойного процесса с легкого, средостения, перикарда, грудной стенки, поддиафрагмального пространства.

1. Чаще всего эмпиема плевры возникает при острых или хронических инфекционных легочных процессах:

  • пневмонии,
  • бронхоэктазах,
  • абсцессе легкого,
  • гангрене легкого,
  • туберкулезе,
  • нагноившейся кисте легкого,
  • спонтанном пневмотораксе,
  • экссудативном плеврите и др.

В ряде случаев эмпиемой плевры осложняется течение медиастинита, перикардита, остеомиелита ребер и позвоночника, поддиафрагмального абсцесса, абсцесса печени, острого панкреатита.

2. Метастатические эмпиемы плевры обусловлены распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов (например, при остром аппендиците, ангине, сепсисе и др.).

3. Посттравматический гнойный плеврит, как правило, связан с травмами легкого, ранениями грудной клетки, разрывом пищевода.

4. Послеоперационная эмпиема плевры может возникать после резекции легких, пищевода, кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.

Патогенез

В развитии эмпиемы плевры выделяют три стадии: серозную, фибринозно-гнойную и стадию фиброзной организации.

  • Серозная стадия протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет подавить экссудативные процессы и способствует спонтанной резорбции жидкости. В случае неадекватно подобранной противомикробной терапии в плевральном экссудате начинается рост и размножение гноеродной флоры, что приводит к переходу плеврита в следующую стадию.
  • Фибринозно-гнойная стадия. В этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.
  • Стадия фиброзной организации. Происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого.

Классификация

В зависимости от этиопатогенетических механизмов различают эмпиему плевры:

  • метапневмоническую и парапневмоническую (развившуюся в связи с пневмонией),
  • послеоперационную
  • посттравматическую.

По длительности течения эмпиема плевры может быть острой (до 1 мес.), подострой (до 3-х мес.) и хронической (свыше 3-х мес.). С учетом характера экссудата выделяют гнойную, гнилостную, специфическую, смешанную эмпиему плевры. Возбудителями различных форм эмпиемы плевры выступают неспецифические гноеродные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, пневмококки, анаэробы), специфическая флора (микобактерии туберкулеза, грибки), смешанная инфекция.

По критерию локализации и распространенности эмпиемы плевры бывают:

  • односторонними и двусторонними;
  • субтотальными, тотальными, отграниченными: апикальными (верхушечными), паракостальными (пристеночными), базальными (наддиафрагмальными), междолевыми, парамедиастинальными.

По объему гнойного экссудата:

  • малая - при наличии 200-500 мл гнойного экссудата в плевральных синусах;
  • средняя - при скоплении 500–1000 мл экссудата, границы которого доходят до угла лопатки (VII межреберье);
  • большая - при количестве выпота более 1 литра.

Пиоторакс может быть закрытым (не сообщающимся с окружающей средой) и открытым (при наличии свищей – бронхоплеврального, плеврокожного, бронхоплевральнокожного, плевролегочного и др.). Открытые эмпиемы плевры классифицируются как пиопневмоторакс.

Симптомы эмпиемы плевры

Острый пиоторакс манифестирует с развития симптомокомплекса, включающего ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) или гектичекую температуру, обильное потоотделение, нарастающую одышку, тахикардию, цианоз губ, акроцианоз. Резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли, прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.

Отмечается интенсивный болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле. Боли могут иррадиировать в лопатку, верхнюю половину живота. При закрытой эмпиеме плевры кашель сухой, при наличии бронхоплеврального сообщения – с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты. Для пациентов с эмпиемой плевры характерно вынужденное положение - полусидя с упором на руки, расположенные позади туловища.

Осложнения

Вследствие потери белков и электролитов развиваются волемические и водно-электролитные расстройства, сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием. Лицо и пораженная половина грудной клетки приобретают пастозность, возникают периферические отеки. На фоне гипо- и диспротеинемии развиваются дистрофические изменения печени, миокарда, почек и функциональная полиорганная недостаточность. При эмпиеме плевры резко возрастает риск тромбозов и ТЭЛА, приводящих к гибели больных. В 15% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму.

Диагностика

Распознавание пиоторакса требует проведения комплексного физикального, лабораторного и инструментального обследования. При осмотре пациента с эмпиемой плевры выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, асимметричное увеличение грудной клетки, расширение, сглаживание или выбухание межреберий. Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения.

Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен; в случае тотальной эмпиемы плевры определяется абсолютная перкуторная тупость. При аускультации дыхание на стороне пиоторакса резко ослаблено или отсутствует. Дополняют физикальную картину данные инструментальной диагностики:

  1. Рентген. Полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия легких при эмпиеме плевры обнаруживают интенсивное затенение. Для уточнения размеров, формы осумкованной эмпиемы плевры, наличия свищей выполняют плеврографию с введением водорастворимого контраста в плевральную полость. Для исключения деструктивных процессов в легких показано проведение КТ, МРТ легких.
  2. Сонография. В диагностике ограниченных эмпием плевры велика информативность УЗИ плевральной полости, которое позволяет обнаружить даже небольшое количество экссудата, определить место выполнения плевральной пункции.
  3. Оценка экссудата. Решающее диагностическое значение при эмпиеме плевры отводится пункции плевральной полости, с помощью которой подтверждается гнойный характер экссудата. Бактериологический и микроскопический анализ плеврального выпота позволяет уточнить этиологию эмпиемы плевры.

Лечение эмпиемы плевры

При гнойном плеврите любой этиологии придерживаются общих принципов лечения. Большое значение придается раннему и эффективному опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого. Это достигается с помощью дренирования плевральной полости, вакуум-аспирации гноя, плеврального лаважа, введения антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебных бронхоскопий. Эвакуация гнойного экссудата способствует уменьшению интоксикации, расправлению легкого, спаиванию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы плевры.

Одновременно с местным введением противомикробных средств назначается массивная системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны). Проводится дезинтоксикационная, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов. С целью нормализации гомеостаза, снижения интоксикации и повышения иммунорезистентных возможностей организма выполняется УФО крови, плазмаферез, плазмоцитоферез, гемосорбция.

В период рассасывания экссудата назначаются процедуры, предотвращающие об­разование плевральных сращений - дыхательная гимнастика, ЛФК, ультразвук, классический, перкуторный и вибрационный массаж грудной клетки.

При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение. При этом может выполняться торакостомия (открытое дренирование), плеврэктомия с декортикацией легкого, интраплевральная торакопластика, закрытие бронхоплеврального свища, различные варианты резекции легкого.

Прогноз и профилактика

Осложнениями эмпиемы плевры могут являться бронхоплевральные свищи, септикопиемия, вторичные бронхоэктазы, амилоидоз, полиорганная недостаточность. Прогноз при эмпиеме плевры всегда серьезный, летальность составляет 5-22%. Профилактика эмпиемы плевры заключается в своевременной антибиотикотерапии легочных и внелегочных инфекционных процессов, соблюдении тща­тельной асептики при хирургических вмешательствах на грудной полости, достижении быстрого расправления легкого в послеопераци­онном периоде, повышении общей резистентности организма.

9.1. Хроническая эмпиема плевры

Хроническая эмпиема плевры – гнойный деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодами обострения (Колесников В. И., Лыткин М. И. [и др.], 1988).

Это гнойное воспаление является тяжелым осложнением заболеваний легких и плевры, а также оперативных вмешательств на органах грудной полости (Горелов Ф. И., 2005; Ходько Е. И., 2003). Хронические воспалительные процессы в легком в 36 % случаев осложняются эмпиемой плевры, гангрена легкого – в 89 %, хирургические вмешательства в 5 – 29 % случаев. Возникновение хронической эмпиемы отмечено у 4 – 20 % больных с острой эмпиемой плевры.

По материалам В. П. Харченко и И. В. Кузьмина (1994), острая эмпиема плевры констатирована у 437 (20,2 %) из 2161 больного раком легкого после хирургического и комбинированного лечения. Причем после пневмонэктомии – у 30,1 %, лоб– и билобэктомии – у 18,4 %, экономной резекции – у 12,4 % и пробной торакотомии – у 5,9 % больных.

Следует отметить, что до последнего времени бронхиальные свищи с эмпиемой плевры, которые встречаются от 2 до 16 % случаев после пневмонэктомии, являются основной причиной летального исхода в послеоперационном периоде, что связано с несостоятельностью культи бронха. По материалам В. П. Харченко и И. В. Кузьмина (1994), несостоятельность культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза развилась у 9,8 % больных. Причем после паллиативных пневмонэтомий эмпиема плевры зарегистрирована у 20 % больных, а после радикальных операций – у 9,3 %. После предоперационной лучевой терапии по классической методике фракционирования дозы бронхиальный свищ развивается в 14,2 % случаев, в отсутствие облучения – в 8,4 %.

Как указывалось ранее, эмпиема плевры чаще всего развивалась после несостоятельности культи бронха и развития бронхиального свища, несостоятельности анастомоза при реконструктивно-пластических операциях на бронхах, трахее, ранении пищевода во время операции. Предпосылками для развития осложнений являются особенности и погрешности оперативной техники, нарушение кровоснабжения стенки бронхов, инфицирование плевральной полости, низкие репаративные возможности организма. Предупреждение развития бронхоплевральных осложнений является важнейшим требованием в хирургии рака легкого.

Основные причины острой эмпиемы плевры – это неполное растравление легкого, ригидность легочной ткани вследствие перенесенных ранее заболеваний, нарушение герметичности плевральной полости после образования свищей, формирование фиброзной пиогенной капсулы. В развитии гнойного процесса большое значение имеет грамотрицательная, анаэробная неклостридиальная микрофлора, ассоциации бактерий и др. Если не ликвидирована микрофлора в остаточной полости, она самостоятельно не ликвидируется.

В 30 % случаев острые эмпиемы плевры через 1 – 1,5 мес. переходят в хроническую форму. Основными причинами, поддерживающими гнойный процесс в плевральной полости, являются бронхоплевральный, пищеводно-плевральный, плеврокожный свищи (открытая эмпиема плевры), инородные тела, хондрит и остеомиелит ребер и грудины, нечувствительная к применяемым ранее антибиотикам микрофлора (закрытая эмпиема плевры).

По протяженности эмпиема может быть ограниченной или тотальной (после пневмонэктомии). По патогенезу – открытой (поддерживается бронхо-, пищеводно-плевральным или плеврокожным свищом) и закрытой (поддерживается хондритом, остеомиелитом ребер, инородным телом и нечувствительной к применяемым антибактериальным средствам микрофлорой).

Хроническая эмпиема плевры протекает с периодами обострения и ремиссии. При клинической оценке тяжести течения учитывается продолжительность и частота обострений хронического гнойного процесса в плевральной полости.

После затихания острого воспаления снижается температура, уменьшается гнойное отделяемое из плевральной полости, нормализуется состав белой крови, однако сохраняется повышенная СОЭ, иногда наблюдается анемия. Обострение возникает при скоплении и затруднении оттока гноя из остаточной полости, вновь ухудшается общее состояние, нарастает интоксикация, изменяются картина крови и биохимические показатели.

Выделяются три степени тяжести эмпиемы плевры:

I степень (легкая) – обострения эмпиемы редкие (1 обострение в 1 – 1,5 года) продолжительностью до 1,5 – 2 мес.

II степень (средней тяжести) – обострения до 2 раз в течение года, длительностью до 2 мес.; больные часто нетрудоспособны в обычных производственных условиях.

III степень (тяжелая) – обострения 3 – 4 раза в год длительностью до 2 мес. и более; трудоспособность больных стойко утрачена, при развитии декомпенсации системы дыхания и кровообращения эти больные нуждаются в постоянном постороннем уходе.

При осмотре важно обратить внимание на количество отделяемого из плеврокожных или бронхоплевральных свищей, на запах и наличие раздражения кожных покровов вокруг свища. Вследствие длительного тяжелого гнойного процесса у некоторых больных возникают диффузные изменения в миокарде, признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, определяется недостаточность функции печени и почек, развивается амилоидоз этих органов, а иногда и общий амилоидоз.

Для оценки больных с хронической эмпиемой плевры после пневмонэктомии большое значение имеет выявление причины, поддерживающей гнойный процесс в плевральной полости.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов определения этих причин. Рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, бронхография, плеврография, фистулография с применением водорастворимых рентгеноконтрастных веществ позволяют выявить остаточную полость, определить наличие жидкости в ней, дают представление о величине полости, о положении средостения, о высоте подъема диафрагмы, деформации костного скелета грудной клетки, позвоночника, а также о состоянии оставшегося легкого.

Из инструментальных методов исследования заслуживает внимания бронхоскопия, которая дает возможность в большинстве случаев определить отверстие в культе бронха, его диаметр, длину культи и состояние слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, рецидив опухоли. При наличии плеврокожного свища торакоскопия позволяет оценить состояние остаточной полости и окружающих свищи тканей, дает возможность выявить рецидив опухоли или ее метастазы, произвести биопсию из подозрительных на озлокачествление тканей.

Лабораторные методы исследования помогают оценить выраженность гнойной интоксикации (анемия, диспротеинемия и т. д.), различные осложнения (амилоидоз внутренних органов и т. д.).

Наиболее частой причиной, поддерживающей хроническую эмпиему плевры, является бронхоплевральный свищ. Характерным клиническим признаком его, кроме общих признаков гнойной интоксикации, является постоянный кашель с отделением гнойной мокроты, усиливающийся при повороте больного на здоровый бок. При бронхоскопическом и бронхографическом обследовании больного наиболее отчетливо определяется расположение и ход бронхоплеврального свища, длина культи бронха и диаметр фистулы. При проведении плеврографии нередко отмечается ретроградное проникновение водорастворимого контрастного вещества из плевральной полости через свищ в трахеобронхиальное дерево. Одним из простых методов определения бронхиального свища небольшого диаметра является введение в остаточную полость водного раствора метиленовой сини, которая затем выделяется при кашле с мокротой. При освидетельствовании в бюро МСЭ этих больных обращается внимание на размеры свища, возможности дренирования остаточной полости через свищ (при удовлетворительном дренировании жидкости в остаточной полости нет) и связанные с этим частоту обострений хронической эмпиемы плевры и тяжесть гнойной интоксикации.

Пищеводно-плевральный свищ реже служит причиной, поддерживающей хроническую эмпиему плевры, однако течение эмпиемы плевры у этих больных тяжелее из-за присоединения гнилостных процессов в плевральной полости, более выраженного истощения вследствие нарушения питания. Удаление при пункции из остаточной полости кусочков пищи, гноя с неприятным запахом, появление в плевральной полости принятого через рот раствора метиленовой сини или выделение пищевых масс через торакальный свищ указывают на наличие пищеводно-плеврального свища. Рентгенологическое исследование пищевода и плевры с контрастным веществом позволяет окончательно установить эту причину хронической эмпиемы плевры. Для выявления пищеводно-плеврального свища целесообразно использовать прием жидкой бариевой взвеси в положении больного лежа с приподнятым ножным концом стола. Этим достигается достаточное проникновение бария в узкий свищевой ход, что нередко плохо выявляется в вертикальном положении больного. При освидетельствовании этих больных необходимо обращать внимание на диаметр свища, наличие гастростомы, тяжесть интоксикации, истощение.

Плеврокожный свищ как причина хронической эмпиемы плевры возникает чаще всего после дренирования остаточной полости или как результат самостоятельного прорыва гноя из плевральной полости. Наличие свищевого отверстия с гнойным отделяемым на грудной стенке, определение свищевого хода при зондировании, фистулографии с применением водорастворимых веществ, а также торакоскопия позволяют диагностировать плеврокожный свищ. При оценке жизнедеятельности необходимо обращать внимание на размеры свища, количество гнойного отделяемого и связанную с этим частоту перевязок больного, на изменение окружающих кожных покровов.

Хондриты реберных хрящей и остеомиелит ребер и грудины определяются, как правило, при зондировании кожных свищей металлическим зондом, которое позволяет установить наличие лишенного надкостницы участка ребра. Фистулография дает возможность в ряде случаев установить поражение ребер, считавшихся ранее интактными, и сообщение с плевральной полостью.

При освидетельствовании больных обращается внимание на распространенность поражения ребер и грудины, частоту обострений и на то, как дренируется остаточная полость.

Инородные тела в остаточной полости могут быть выявлены при рентгенографическом исследовании с водорастворимыми контрастными веществами.

Длительно протекающий гнойный процесс в плевральной полости может привести к осложнениям: аррозивному кровотечению, амилоидозу паренхиматозных органов, хронической гнойной интоксикации, плевропневмосклерозу, хроническому легочному сердцу.

Радикальным хирургическим методом лечения ограниченной эмпиемы плевры является освобождение легкого от шварты с расправлением его и заполнением остаточной полости (декортикация легкого, плеврэктомия); мобилизация грудной стенки для ее спадения и создания условий сращения париетальных и висцеральных листков плевры (различные виды торакопластики); заполнение остаточной полости мышцами и другими мягкоткаными тканями грудной клетки на ножке, а также сочетание плеврэктомии с резекцией части легкого.

Декортикация легкого наиболее эффективна в ранние сроки развития хронической эмпиемы плевры. Освобожденное от сращений, расправившееся легкое заполняет остаточную полость и принимает участие в акте дыхания. Однако чем дольше легкое находится в коллабированном состоянии, тем чаще развиваются воспалительные процессы, пневмофиброз, уменьшающие возможность расправления его при декортикации.

Торакопластика приводит, как правило, к деформации грудной клетки, сколиозу, сдавлению оставшейся части легкого. В результате нарушаются функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, формируется легочное сердце. Нередко наблюдается ограничение движений плечевого пояса. В настоящее время торакопластика применяется редко, лишь при застарелой эмпиеме плевры с потерей эластичности легочной ткани. Частичная торакопластика в сочетании с мышечной пластикой или масляно-бальзамической тампонадой по А. В. Вишневскому может оказаться эффективной при ограниченной эмпиеме плевры с небольшой остаточной полостью.

При выраженных морфологических изменениях легочной ткани производится удаление легкого или части его в сочетании с плеврэктомией.

Лечение хронической эмпиемы плевры, развившейся после пневмонэктомии, является трудной задачей. В настоящее время разработан ряд методов оперативного лечения хронической эмпиемы плевры после пневмонэктомии.

В зависимости от причины, поддерживающей ее, производят удаление хрящей и пораженного остеомиелитом ребра и грудины, широкую торакотомию и удаление инородных тел, ушивание пищеводно-плеврального и торакального свища. При хронической эмпиеме плевры после пневмонэктомии, поддерживающейся бронхоплевральным свищом, применяется реампутация культи бронха различными доступами – трансплевральным, трансстернальным, трансперикардиальным и контралатеральным. Чаще всего применяется доступ через плевральную полость, в которую открывается бронхиальный свищ. Эта операция менее травматична и дает хороший эффект. Полная облитерация остаточной плевральной полости наступает, как правило, через 6 – 18 мес. после оперативного вмешательства.

Эффективность лечения хронической эмпиемы плевры после пневмонэктомии без применения торакопластики, но при устранении поддерживающих ее причин достигает 93 %. Трудоспособность сохраняется более чем у 70 % оперированных больных. Эти больные после восстановления нарушенных функций организма, в первую очередь системы дыхания и кровообращения, возвращаются к своему труду в облегченных условиях или в полном объеме.

В ряде случаев такие осложнения, как хроническая гнойная интоксикация, приводящая к истощению, анемии, амилоидозу перерождению паренхиматозных органов, или недостаточность функций системы дыхания и кровообращения, служат основанием для определения II группы инвалидности, при нуждаемости в постоянном постороннем уходе – I группы инвалидности.

Эффективность торакопластики при хронической эмпиеме плевры после пневмонэктомии невелика. Выздоровление наступает у 10 – 15 % больных после длительного, иногда до года, пребывания в стационаре. Развившиеся осложнения значительно отягощают трудовой прогноз, и, в среднем, к труду после торакопластики возвращаются только 50 % больных.

При направлении на МСЭ больных с хронической эмпиемой плевры должны быть представлены данные исследования функции внешнего дыхания и кровообращения, ЭКГ, рентгенограммы органов грудной клетки, позволяющие определить причину, поддерживающую гнойный процесс, величину остаточной полости и наличие в ней жидкости ( Горелов Ф. И., 1993, 2005; Ходько Е. И., 2003).

Таким больным противопоказана работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях (повышенная влажность, резкие колебания температуры, сквозняки, работа на холоде, в тесных запыленных помещениях, содержащих газы и запахи, раздражающие дыхательные пути), тяжелый и средней тяжести физический труд, работа с повышенной речевой нагрузкой, с длительной и интенсивной ходьбой, подъемами на высоту.

Средние сроки адаптации при некоторых видах хирургического вмешательства при хронической эмпиеме плевры:

а) операция Делорма (декортикация легкого) – 2 – 3 мес.;

б) плеврэктомия – 3 – 4 мес.;

в) частичная торакопластика с мышечной пластикой – 2 – 3 мес.;

г) удаление инородного тела, резекция ребер с санацией при хондрите и остеомиелите – 1,5 – 2 мес.;

д) реампутация культи главного бронха – 2 – 3 мес.;

ж) ушивание пищеводно-плеврального свища – 2 – 3 мес.

При медико-социальной экспертизе и оценке трудоспособности больных с хронической эмпиемой плевры учитывается наличие остаточной полости, ее санация, степень легочной и сердечно-сосудистой недостаточности, изменения в паренхиматозных органах.

Рак плевры – онкологическая патология, которая проявляется интенсивными симптомами на ранней стадии заболевания. Стремительное развитие патологического процесса снижает вероятность благоприятного исхода. Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы выявляют заболевание с помощью новейших диагностических исследований.

Ранняя адекватная терапия эффективнейшими лекарственными препаратами позволяет остановить прогрессирование заболевания. Применение онкологами инновационных методик позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов. На конечном этапе опухолевого процесса медицинские работники хосписа оказывают больным профессиональную паллиативную помощь.


Симптомы

При раке плевры может поражаться висцеральный или париетальный листок серозной оболочки лёгкого. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно и выявляется во время профилактического рентгенологического обследования. В дальнейшем рак плевры проявляется следующими симптомами:

Болью в грудной клетке со стороны локализации новообразования;

Жжением в груди;

Одышкой и сухим кашлем, которые усиливаются при физических нагрузках;

Повышением температуры тела;

Резким снижением веса без видимых причин.

В периферической крови определяется уменьшение количества эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Эти признаки характерны для многих заболеваний органов дыхания. Для того чтобы установить их причину, обращайтесь к пульмонологам Юсуповской больницы. Они проведут комплексное обследование и при наличии показаний организуют консультацию онколога.

При отсутствии адекватной терапии рак плевры стремительно прогрессирует. В течение трёх лет развивается терминальная, четвёртая стадия болезни. В этом случае прогноз пессимистичный, поскольку опухоль распространяется на лёгкие, в расположенные поблизости ткани и отдалённые органы.

Пациентам с четвёртой стадией рака плевры проводят паллиативную терапию. Она позволяет улучшить качество жизни пациента, уменьшить выраженность болевого синдрома, интоксикации. В хосписе работают опытные медицинские сёстры и сиделки, которые обеспечивают качественный уход. Паллиативная помощь в Юсуповской больнице также включает медикаментозную терапию, переливание крови, её компонентов, внутривенное вливание дезинтоксикационных препаратов.

Плеврит при онкологической патологии

Плеврит – воспаление плевры, развившееся при её инфицировании микроорганизмами. У онкологических больных плеврит развивается при выпадении на поверхности плевры фибрина. Если происходит нагноение, в плевральной полости скапливается гной. Плеврит может развиться при метастазировании в плевру атипичных клеток из следующих злокачественных опухолей:

рак молочной железы;

рак (мезотелиома) плевры;

рак поджелудочной железы.

Плеврит при онкологических заболеваниях развивается вследствие оседания атипичных клеток на листках плевры. Это повышает проницаемость капилляров, и приводит к нарушению оттока лимфы. Метастатический плеврит развивается при метастазировании рака легких или молочной железы, также он может формироваться при раке яичников, когда злокачественная опухоль имеет небольшой размер, но дает метастазы. Данный патологический процесс характеризуется накоплением жидкости, содержащей множество эритроцитов, что приводит к нарушению геометрии органа, он начинает смещаться. Плеврит на фоне онкологии отражается не только на работе органов дыхания, но и на функционировании других систем организма.

Метастатический плеврит развивается под воздействием следующих факторов:

Лучевой терапии или хирургического вмешательства, при котором хирурги удалили внутренние органы;

Высокой проницаемости листков плевры;

Прорастания первичной опухоли в лимфатические узлы, в результате чего происходит нарушение оттока жидкости, и она накапливается в плевральной полости;

Понижения давления в плевральной полости вследствие перекрытия просвета крупного бронха;

Низкого уровня белка в сочетании с низким онкотическим давлением.


Признаки

Плеврит на фоне онкологи может развиваться стремительно. Основной опасностью при данной патологии является развитие легочно-сердечной недостаточности, которая может угрожать жизни пациента. Люди, находящиеся в зоне риска, должны знать основные симптомы заболевания, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью. Основные симптомы метастатического плеврита:

Ощущение неполноты вдоха;

Тяжесть в грудной клетке;

Слабость, быстрое утомление во время физических нагрузок;

шумы при дыхании;

Рефлекторный сухой кашель, возникающий в результате раздражения нервных окончаний в плевре.

Признаки плеврита зависят от количества жидкости, скопившейся в плевральной полости, и от того, процесс односторонний или двухсторонний. По мере увеличения количества жидкости в плевральной полости сдавливаются лёгкие, ограничивается их подвижность.

Пациент лежит на больном боку, поскольку в этом положении органы средостения смещаются в сторону поражения. Здоровое лёгкое активней участвует в акте дыхания. В результате нарушения оттока крови при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости набухают шейные вены. При одностороннем плеврите правая или левая половина грудной клетки отстаёт во время дыхания.

Диагностика

Для диагностики экссудативного плеврита у больных раком онкологи проводят комплексное обследование. Оно включает следующие исследования:

Рентгенографию грудной клетки – помогает обнаружить жидкость в плевральной полости и метастазы рака;

Компьютерную томографию – позволяет увидеть жидкость в плевральной полости, метастатические очаги, выявить патологические изменения в лёгких;

Ультразвуковое исследование – используют для определения уровня плевральной жидкости;

Плевральную пункцию – проводят с диагностической и лечебной целью.

При плеврите на фоне онкологии специалисту важно установить его причины, а также выявить месторасположение опухоли. Если отек легких еще не произошел, то проводится хирургическое удаление образования. Медикаментозное лечение показано в случае отека легких, оно осуществляется с использованием средств для выведения с мочой лишней жидкости, расширения мускулатуры бронхов и усиления сокращений миокарда.

Лечение

Для лечения плеврита у онкологических больных выполняют плевроцентез. После прокола грудной стенки пациента специальным инструментом онколог удаляет жидкость из плевральной полости. В результате улучшается состояние больного, уменьшается боль и одышка.

Химиотерапия проводится целью устранения явлений плеврита. Во время химического плевродеза врач вводит в плевральную полость пациента вещества, которые приводят к образованию сращений между листками плевры (спаек). Это препятствует накоплению жидкости. Для химического плевродеза применяют разные лекарственные препараты:

Вещества, которые оказывают неспецифическое склерозирующее действие (тальк, доксициклин и другие антибиотики из группы тетрациклина);

Цитостатики (блеомицин, 5-фторурацил этопозид, цисплатин, доксорубицин);

Иммунологические препараты (рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки).

Наибольшей эффективностью обладают иммуностимулирующие препараты.


Плевральная пункция

Для диагностики и лечения рака плевры онкологи используют плевральную пункцию. Она предназначена для забора плевральной жидкости с целью цитологического исследования и уменьшения её содержания в полости плевры. Плевральную пункцию выполняют при наличии следующих показаний:

Скопления в плевральной полости воспалительной жидкости (экссудата и транссудата), крови, лимфатической жидкости;

Наличие в полости плевры воздуха;

Образование в плевральной полости гноя.

Если у пациента подозревают кровотечение, при выполнении плевральной пункции проводят пробу Рувилуа-Грегуара. Если в полученной крови содержатся сгустки, значит, кровотечение не остановлено. После удаления содержимого в плевральную полость вводят противоопухолевые препараты. Для обеспечения безопасности процедуры пункцию выполняют под рентгенологическим или ультразвуковым контролем.

Пункция плевральной жидкости максимально безопасна для пациента при условии ровного дыхания и спокойного поведения. Поэтому, если больного мучает кашель или сильные боли, прежде чем приступать к проколу, ему заблаговременно назначают противокашлевые средства и обезболивающие препараты. Такие меры в разы снижают риск развития осложнений во время выполнения манипуляции.

Данная манипуляция не требует применения специфической современной медицинской аппаратуры. Пункцию проводят следующим образом:

Пациента располагают в положении сидя, лицом к спинке стула, на которую он опирается руками. В случае пневмоторакса больного можно также размещать в положении лежа на здоровом боку, при этом верхнюю руку он отводит за голову;

Область предстоящего прокола обкладывают стерильными пеленками, а кожу обрабатывают при помощи антисептиков;

В ткани вводят раствор анестетика. Доктор надевает на шприц резиновую трубку около 10 см длиной, а не нее специальную иглу, диаметр которой не менее 1 мм. Иглу вводят над верхним краем ребра и медленно продвигают внутрь. По мере введения иголки в ткани вводят обезболивающий препарат;

После того, как игла проваливается в плевральную полость, врач набирает в шприц ее содержимое. При этом первичную диагностику можно сделать уже в момент забора жидкости – по ее цвету и характеру. Жидкость откачивают при помощи шприца либо электроотсоса (если жидкости скопилось много);

Жидкость собирают в специальные стерильные пробирки для последующего ее анализа;

После откачивания жидкости пациенту промывают плевральную полость раствором антисептика и затем вводят антибактериальный препарат;

Иглу извлекают, а место прокола обрабатывают йодсодержащим препаратом и заклеивают пластырем. После этого пациента перевозят в палату, где он должен находиться в положении лежа не менее двух часов.

Чтобы процедура прошла без осложнений, ее должен проводить опытный врач. В Юсуповской больнице практикуют ведущие доктора России. Все медицинские услуги в больнице оказывают на высоком европейском уровне, каждый пациент чувствует индивидуальный и внимательный подход к своей проблеме.

Дренирование плевральной полости

Целью катетеризации плевральной полости является удаление воздуха, крови или другой жидкости, расправление лёгкого и устранение смещения средостения, которое является причиной нарушения кровообращения у онкологического больного. Катетеризацию плевральной полости делают при наличии следующих показаний:

  • гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости) вследствие новообразования;
  • экссудативный плеврит;
  • эмпиема плевры;
  • хилоторакс – прогрессирующее накопление в плевральной полости хилуса (лимфы, содержащей большое количество жира);
  • гемоторакс (кровь в полости плевры);
  • послеоперационный гидроторакс (после торакотомии или резекции пищевода);
  • пневмоторакс.

Катетеризацию плевральной полости не выполняют при небольшом скоплении воздуха или жидкости без выраженных гемодинамических нарушений и в случае развития спонтанного пневмоторакса, который при отсутствии патологии лёгких может разрешиться без вмешательства.


Техника катетеризации плевральной полости

Процедуру выполняют после получения согласия пациента, утром, натощак. Накануне дренирования проводят обследование пациента с помощью рентгенографии грудной клетки. В случае сомнения относительно пневмоторакса выполняют компьютерную томографию, при наличии жидкости – ультразвуковое исследование плевральной полости. Делают общий анализ крови с количеством тромбоцитов.

  • при пневмотораксе – в V–VIII межреберье по средней подмышечной линии, реже во второй межреберный промежуток по среднеключичной линии;
  • если есть неосумкованная жидкость – в V–VIII межреберье по средней подмышечной линии;
  • в случае осумкованного пневмоторакса или гидроторакса – в зависимости от его установленного размещения.

Подключают дренажную трубку к системе отсоса, оборудованной клапаном. Фиксируют плевральный катетер к стенке грудной клетки. После операции выполняют контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Плевральный катетер удаляют при отсутствии движения воздуха через дренажную трубку, полном расправлении лёгкого, что подтверждается на рентгенографии. После катетеризации плевральной полости могут возникнуть следующие осложнения: подкожная эмфизема, инфицирование плевры, кожи и тканей межреберья, травма лёгкого; повреждение межрёберных нервов и сосудов.

Катетер-троакар

Избежать осложнений при дренировании плевральной полости врачам Юсуповской больницы позволяет использование катетера-троакара. Изделие представляет собой металлический троакар, который установлен внутри полой трубки – торакального катетера. Он может иметь острый или слепой наконечник. В первом случае при дренировании плевру прокалывают трёхгранным наконечником троакара, а во втором – гладкий, закругленный наконечник катетера закрывает троакар. Последний врачи используют при установке катетера через раневой канал в качестве направителя.

Торакальный катетер после установки остаётся в плевральной полости. Он изготовлен из термопластичного материала, который адаптируется к анатомическим особенностям, благодаря чему уменьшается дискомфорт пациента. Определить место расположение катетера позволяет рентгеноконтрастная полоска и чёткая разметка по длине. Торакальный катетер снабжён воронкообразным коннектором для соединения с коннектором удлинительных линий плевральных дренажных систем. Благодаря внутреннему полиуретановому покрытию уменьшается риск образования тромбов и закупорки дренажа.

Катетеризация плевральной полости для химиотерапии

Онкологи Юсуповской больницы при развитии у пациента со злокачественным новообразованием опухолевого плеврита назначают лечение, направленное на осушение плевральной полости с помощью лекарственных препаратов, введенных в плевральную полость, и подавление образования злокачественного плеврального выпота. Второй цели достигают путём введения склерозирующих препаратов, химического или хирургического закрытия плевральной полости.

Через катетер в плевральную полость вводят склерозирующие средства (препараты талька или хлорохина). Они вызывают неинфекционное воспаление листков плевры, что способствует их сращиванию. После этого жидкости негде скапливаться.

В случае неэффективности или нецелесообразности проведения систематической химиотерапии применяют внутриплевральное введение химиотерапевтических препаратов через плевральный катетер. Чаще всего вводят следующие лекарственные средства:

  • тиотепа;
  • блеомицин;
  • доксорубицин;
  • паклитаксел;
  • митоксантрон.

Для повышения эффективности химиотерапии перед процедурой добиваются полного осушения плевральной полости. Применение химиопрепаратов, помимо противоопухолевого эффекта, сопровождается неспецифическим воспалением листков плевры с последующим их склеиванием и предотвращением дальнейшего накопления жидкости. При введении химиопрепаратов через катетер, установленный в плевральной полости, могут появиться симптомы, связанные с их токсичностью (подавление кроветворения, боли).

При внутриплевральной иммунотерапии в плевральную полость вводят интерлейкин-2 и лимфокин-активизированные клетки. Эффект при использовании биотерапии возникает при неэффективности проведенной ранее внутриплевральной химиотерапии и в том случае, когда новообразование адаптировалось к химиотерапевтическим препаратам.

Выпот в плевральной полости у онкологических больных приводит к сдавлению лёгкого и нарушению дыхательной функции. Для улучшения состояния пациентов онкологи Юсуповской больницы выполняют катетеризацию плевральной полости. По плевральному катетеру вводят химиотерапевтические препараты.

Продолжительность жизни

Вопрос о продолжительности жизни актуален для всех онкобольных. Если диагностирован рак плевры, делать операцию необходимо для прекращения распространения опухоли, что позволит увеличить продолжительность жизни.

При раке плевры прогноз крайне неблагоприятен. Однако при эпителиальном раке и отсутствии метастазов продолжительность жизни после химиотерапии достигает 5 лет. При комбинированной терапии положительный исход отмечается врачами-онкологами в 55% случаев.

Специалисты центра онкологии Юсуповской больницы используют новейшие разработки и традиционные методы лечения опухоли для увеличения продолжительности жизни больных. Врачи-онкологи оказывают помощь всем обратившимся вне зависимости от стадии рака. В Юсуповской больнице не отказываются от тяжелобольных пациентов, специалисты оказывают им экстренную помощь.

Для того чтобы пройти комплексное обследование при появлении первых признаков рака плевры записывайтесь на приём к онкологу Юсуповской больницы онлайн или звоните по телефону. Специалисты контакт-центра организуют консультацию ведущего специалиста в области патологии плевры в любое удобное вам время. Ранняя диагностика рака плевры позволяет врачам клиники онкологии провести адекватную терапию, улучшающую качество и увеличивающую продолжительность жизни больного.

Читайте также: