Экзофтальм из за опухоли головного мозга

И. М. Иргер и Л. А. Корейша описали односторонний экзофтальм 2-3 мм у больных с опухолями задней черепной ямки. Авторы расценили его как симптом раздражения внутристволовых симпатических путей. Итак, у подобных больных односторонний экзофтальм имеет не орбитальное происхождение. Установив истинность экзофтальма, клиницисту приходится решать следующий вопрос: какова его причина?

J. Bullock и G. Hartley подразделяют экзофтальм на динамический и индуцированный. Динамический, в свою очередь, делят на спонтанный, обусловленный ростом опухоли в орбите или повреждением ею костной стенки, и травматический. Индуцированный экзофтальм чаще всего вызван действиями врача. На наш взгляд, подобная классификация не облегчает дифференциальной диагностики у больных с синдромом одностороннего экзофтальма.

Многие годы в классической офтальмологии экзофтальм подразделяют на стационарный, обусловленный развитием в орбите объемного процесса; интермиттирующий, возникающий при отеке Квинке, варикозном расширении вен орбиты; пульсирующий, в основе которого лежит формирование в орбите или полости черепа артериовенозпых фистул или рост обильно васкуляризованных опухолей (ангиосаркома), передаточная пульсация головного мозга через имеющийся в крыше орбиты костный дефект (нейрофиброма, злокачественная опухоль или врожденный дефект при мозговой грыже).

Стационарный экзофтальм, как правило, возникает при опухолях орбиты. Значительные трудности появляются при дифференциальной диагностике опухолей орбиты, некоторых опухолей, распространяющихся в орбиту из полости черепа, псевдотумора орбиты и эндокринной офтальмопатии. Злокачественные опухоли орбиты первичные, а также вторичные, распространяющиеся из верхней стенки верхнечелюстной пазухи, основной пазухи и носоглотки, наиболее сложны для ранней диагностики.


Поражение орбиты при системных заболеваниях, множественном метастазировании, раках, прорастающих из области век и конъюнктивы, при хорошо собранном анамнезе и общем обследовании больного не представляет особых трудностей в плане диагностики и поэтому не рассматривается в данной главе.

Клиника первичных и вторичных злокачественных ретробульбарных опухолей характеризуется быстрым Нарастанием всех симптомов. Нередко ранними проявлениями служат отек век, возникающий по утрам и исчезающий к концу дня, диплопия, вслед за которой развивается стационарный экзофтальм, осевой или со смещением глаза. В дальнейшем ограничивается подвижность глаза, резко затрудняется его репозиция, появляется птоз.

Существует мнение, что скорость увеличения экзофтальма при злокачественной опухоли занимает промежуточное место между темпом его нарастания при остром воспалительном процессе и при доброкачественной опухоли. Наряду с увеличением экзофтальма все более ограничивается объем движений глаза, присоединяется ярко-красный хемоз конъюнктивы, чувство напряжения в пораженной орбите, нередка распирающая боль.

Приблизительно у 2/3 больных к описанным изменениям добавляются застойные явления на глазном дне, повышается внутриглазное давление. Выраженность симптомов целиком зависит от первичной локализации процесса, скорость нарастания — от типа опухоли и характера се роста. Однако ставить диагноз только по клиническим симптомам очень опасно. Наш собственный опыт и примеры в литературе свидетельствуют о том, что диагноз злокачественной опухоли, основанный на клинической картине, может быть ошибочным: во время операции хирург обнаруживал доброкачественную опухоль.

Обычно очень быстрое прогрессирование симптомов более характерно для некоторых видов сарком (рабдомиосаркома, ангиосаркома), нейробластом, диффузных и злокачественных гистиоцитом.

Тщательно собранный анамнез, анализ всех клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования (термография, КТ, при показаниях цитологическая диагностика) позволяют предположить злокачественный характер процесса. Точный диагноз может быть установлен только при цитологическом или патогисгологическом исследовании.

Подтверждением этого положения может послужить случай, описанный W. Laplane и О. Cambier. Речь идет о больном с прогрессирующим экзофтальмом и болью в пораженной орбите, соответствующей половине головы, птозом. Была диагностирована злокачественная опухоль орбиты. И только после эксплораторпои орбитотомии с исследованием взятого из орбиты биоптата был поставлен диагноз саркоидоза. На возможность саркоидоза орбиты с симптомокомплексом злокачественной опухоли орбиты, распространяющейся даже в канал зрительного нерва, указывали W. Andersen и соавт..


Пучеглазие (экзофтальм) – это не самостоятельное заболевание, а признак развития в организме патологических процессов. Внешне аномалия выглядит, как выпученные или смещенные в сторону глазные яблоки. Терапия недуга ведется комплексно, лечением занимается одновременно несколько врачей (окулист, эндокринолог и т.д.).

Что такое экзофтальм?


Пучеглазие у человека сопровождается выпячиванием глазных яблок из орбитальной полости. Однако происходит это не из-за коррекции их размеров, а по причине смещения зрительного аппарата. Женщины чаще всего сталкиваются с патологией при наличии проблем со щитовидной железой. У мужчин недуг развивается в результате травмирования ока.

При экзофтальме глаза выпячиваются вперед или немного смещаются в сторону, в зависимости от локализации деструктивных процессов, протекающих внутри органа зрения. Еще одним характерным проявлением заболевания является образование просвета белого цвета между радужкой и верхним веком.

Недуг может развиваться в течение нескольких лет или проявиться за пару недель. Тяжелая форма заболевания видна невооруженным глазом. При офтальмологических аномалиях экзофтальм поражает одно око, при общих патологиях на обоих.

Классификация

Недуг делится на мнимый и истинный:

  • В первом случае заболевание проявляется при врожденной асимметрии зрительного аппарата, неправильном развитии черепной коробки или при увеличении глазной щели;
  • Истинный диагностируют при воспалениях и общих патологиях, а также при травмировании ока и появления новообразований.

По типу протекания экзофтальм делят на следующие категории:

  • Постоянный. Чаще всего его диагностируют при формировании злокачественных или доброкачественных новообразований в глазнице;
  • Перемежающийся. Развивается на фоне патологических процессов, протекающих в глазничных венах. Данная форма аномалии характеризуется тем, выпячивание происходит только в момент сильного физического напряжения, когда сосуды наполняются кровью. Наиболее ярко патология заметна, если наклонить голову;
  • Пульсирующая. Диагностируется при аневризме и травмах зрительного аппарата. Основная симптоматика заболевания – ярко выраженная пульсация на глазу. Также наблюдается сильная головная боль, при закрытом веке фиксируется шум в верхней части ока. При прогрессировании недуга происходит увеличение вен на лбу и висках;
  • Гипоталамо-гипофизарная. Характеризуется стремительным развитием, проявляется под влиянием усиленной выработки гормона гипофиза. За несколько дней отекают веки, начинается хемоз конъюнктивы.

При отсутствии отклонений глазное яблоко выходит за пределы орбиты максимум на двадцать миллиметров.

В зависимости от этого параметра выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму экзофтальма.В первом случае глаза выпячиваются на 21 — 23 мм, во втором показатель достигает двадцати семи миллиметров, тяжелая стадия характеризуется отклонением до 28 мм.

Причины возникновения

Привести к развитию патологии могут следующие факторы:

  • Глаукома;
  • Близорукость третей степени;
  • Злокачественные новообразования в головном мозгу;
  • Появление опухоли в глазном яблоке;
  • Аневризма сосудистой системы главного органа ЦНС;
  • Перелом костей в орбитальной части ока;
  • Воспаление придаточных пазух;
  • Тромбоз сосудистой системы сетчатки;
  • Гипертиреоз.

Чаще всего пучеглазие – это приобретенная аномалия, развивающаяся в результате перенесенных глазных или эндокринных заболеваний.

Каковы симптомы экзофтальма


Клиническая картина зависит от степени выпячивания ока. Незначительное отклонение от нормы не доставляет пациенту дискомфортных ощущений. По мере развития заболевания проявляются следующие симптомы:

  • Отечность и краснота склеры;
  • Диплопия и падение остроты зрения;
  • Поскольку невозможно полностью закрыть веки, высыхает роговая оболочка, что может привести к кератиту;
  • Ограниченное движение глазного яблока или его полное отсутствие сигнализирует о формировании новообразования или активации острого воспаления в глазнице;
  • Усиленное слезотечение;
  • Непереносимость яркого света;
  • При моргании человек испытывает болезненные ощущения.
Если патологию не лечить, то отечность зрительного нерва и его постоянное сдавливание могут привести к слепоте.

Возможные осложнения

Экзофтальм – опасный симптом, приносящий эстетический дискомфорт не только пациенту, но и окружающим людям. К тому же он нарушает работу всех систем глазного яблока.

Диагностика


В принципе, заболевание можно определить невооруженным глазом. Однако на ранних этапах недуг выражен не столь ярко, поэтому для постановки точного диагноза врачи проводят ряд дополнительных обследований:

  • Экзофтальмометрия. С помощью специального прибора окулист определяет степень выпячивания;
  • Используя щелевую лампу, доктор осуществляет биомикроскопическое обследование;
  • Магнитно-резонансная томография головного мозга;
  • Рентген черепной коробки для исключения переломов орбиты;
  • Ультразвуковое исследование зрительного аппарата;
  • С помощью офтальмоскопа врач проводит общий осмотр ока;
  • Компьютерная томография проводится для выявления деструктивных процессов в глазах.
Также дополнительно назначается УЗИ щитовидной железы, рентгенограмма органа зрения, осуществляется забор крови для проведения гормональных анализов.

Как лечится экзофтальм?

Терапией пучеглазия занимаются не только офтальмологи, но и ряд узконаправленных врачей. Поскольку чаще всего недуг является не самостоятельным заболеванием, а симптомом патологических процессов, протекающих в организме. В зависимости от причины, вызвавшей развитие экзофтальма, доктор подбирает оптимальный курс лечения.

Если отклонение спровоцировано эндокринной офтальмологией, врач назначает приём медикаментов из группы глюкокортикостероиды. Справиться с воспалением помогут антибактериальные препараты. Если причина пучеглазия скрыта в онкологии, то терапия состоит из специфических процедур, характерных для данного заболевания: хирургическое вмешательство, химиотерапия.

Отклонение, развивающееся в результате сдавливания зрительного нерва, устраняется с помощью операции. В процессе которой у пациента удаляют излишки жировой ткани, что помогает снизить степень давления. Если из-за выпячивания пострадала целостность роговой оболочки, то врачи временно сшивают ее и назначают приём восстанавливающих гелей.

Запомните, что экзофтальм – это не болезнь, а симптом. Поэтому терапия должна подбираться исходя из первопричины появления отклонения. В некоторых случаях дополнительное лечение даже не требуется, поскольку пучеглазие проходит самостоятельно после устранения основного недуга. Например, при тиреотоксикозе достаточно понизить уровень тироксина в кровеносной системе, как проходит отек глазных тканей и выпячивание пропадает.


Симптоматическая терапия назначается только в том случае, если пучеглазие сопровождается дополнительными признаками: болевыми ощущениями, отечностью век и роговой оболочки, диплопией, сильным обезображиванием лица. В таких ситуациях врачи подбирают следующий терапевтический курс:

Ложный экзофтальм, сопровождающийся выпячиванием до двух миллиметров, лечению не поддается из-за аномалий глазной щели и черепной коробки. Это физиологическое проявление, но все же стоит регулярно посещать доктора для прохождения профилактического осмотра.

Консервативное лечение применяется для избавления от отёчности, воспалительных процессов и боли. Если терапия медикаментами не принесла ожидаемого результата, то назначается оперативное вмешательство.

На время лечения стоит отказаться от вождения автомобиля, поскольку недуг часто сопровождается раздвоением картинки и нечетким зрением. Это опасно для жизни водителя и пешеходов. Также не рекомендовано использовать народную медицину, поскольку её рецепты могут существенно ухудшить состояние пациента.

Способы профилактики

Основное профилактическое мероприятие у людей с физиологическим пучеглазием – это тщательное отслеживание состояния своего здоровье и посещение офтальмолога хотя бы один раз в год. Эти пациенты автоматически входят в группу риска, и нуждается в постоянном наблюдении, чтобы выявить патологию на раннем этапе.

Также к профилактическим мероприятиям относят:

  • Чтобы исключить риск формирования зоба введите в рацион больше морепродуктов и используйте йодированную соль;
  • Откажитесь от вредных привычек, занимайтесь спортом;
  • Избегайте стрессовых ситуаций;
  • При опасных видах деятельности защищайте глаза и голову от травм;
  • Своевременно лечите инфекционные и воспалительные патологии.

Поскольку одна из причин появления пучеглазия – это гельминты, а точнее, трихинелла, паразитирующая в сыром мясе (особенно в свином сале), то стоит пересмотреть свой рацион.

Заключение


Экзофтальм относится к патологии только в том случае, если выпячивание органа зрения превышает два миллиметра. В подобной ситуации стоит пройти детальное медицинское обследование, чтобы выявить точную причину развития отклонения. После постановки диагноза врач подберет оптимальную терапию. Чаще всего в составлении лечебного курса принимает участие не только окулист, но и узкоспециализированные доктора.

Посмотрев видеосюжет, вы получите дополнительные сведения о таком заболевании, как экзофтальм.


Экзофтальмом или протрузией глаза в медицине обозначают явление, при котором одно или оба глазных яблока выступают вперед, а нередко также смещаются в сторону. Данное заболевание спровоцировано, в первую очередь, значительным увеличением объема тканей орбиты, причиной чего выступают различные факторы. В народе экзофтальм чаще называют пучеглазием. Эта патология встречается довольно часто среди представителей обоих полов практически в любом возрасте.

Причины экзофтальма

Следует сразу отметить тот факт, что причиной экзофтальма не являются нарушения функций зрительных органов, как считают многие. Вместе с этим, само заболевание, оставленное без внимания, может спровоцировать серьезные осложнения, которые нередко чреваты проблемами со зрением и даже полной его потерей. Известно, что повреждение глазных тканей, которое характерно для экзофтальма, часто бывает вызвано нарушениями в иммунной системе человека. В этом случае, как правило, сначала отекает жировая ткань глазницы, затем двигательные мышцы. Такое явление обычно поражает оба глаза, хотя изначально может проявляться только на одном.

Другими распространенными причинами экзофтальма можно назвать:

  • Воспалительные процессы кровеносных сосудов глаз;
  • Воспаления слезных желез;
  • Воспалительные процессы жировой ткани глаз;
  • Варикоз глазничных вен;
  • Опухоли глазниц;
  • Врожденную глаукому;
  • Паралич внешних мышц глаза;
  • Различные травмы, провоцирующие кровоизлияние за глазное яблоко.

Все вышеперечисленные причины экзофтальма имеют локальный характер.

Однако нередко данное заболевание бывает обусловлено такими факторами общего характера как:

  • Воспаление в носовых пазухах;
  • Гидроцефалия;
  • Лимфаденоз;
  • Диффузный токсический зоб;
  • Аномалии развития черепа;
  • Некоторые заболевания крови и т. д.

Экзофтальм может проявляться по-разному и иметь различные степени выраженности. У некоторых людей он практически незаметен и определяется лишь после специального осмотра у специалиста. У других же заболевание ярко выражено, и достаточно одного взгляда, чтобы определить его наличие по характерным признакам. В таких серьезных ситуациях болезнь может привести к развитию всякого рода осложнений.

К примеру, кроме смещения глазного яблока, часто наблюдается нарушение подвижности глаз, поскольку экзофтальм нередко сопровождается поражением мышц, отвечающих за нее. Двоение в глазах и косоглазие – также характерные симптомы данной патологии. При значительном смещении глазных яблок вперед контакт между верхним и нижним веком становится практически невозможным. Таким образом, глазная роговица при экзофтальме лишается своей природной защиты не получая необходимого увлажнения. Этот процесс постепенно приводит к деформации роговицы и разрушению ее структуры, которому способствует воспаление.

Самым опасным осложнением экзофтальма можно назвать сдавление зрительного нерва, которое провоцируется смещением яблока и повышением давления в полости глаза. Ведь именно этот нерв ведет зрительный импульс к головному мозгу. Такое состояние вызывает нарушение кровотока и может привести к гибели нерва и полной слепоте.

Диагностика и лечение экзофтальма

Для диагностики экзофтальма чаще всего применяется экзофтальмометрия, исследование, в ходе которого изучается расположение глазных яблок человека. Специальный прибор, используемый при данной процедуре, сравнивает точки выступов роговицы глаз, отражающихся в профиль в зеркалах инструмента. Как правило, для получения ясной картины такие измерения проводят при взгляде вверх и вниз. Если в результате данного обследования получено расхождение значений более 20 мм, можно говорить о наличии у человека такого заболевания как экзофтальм.

Детальное обследование, которое необходимо для определения формы и сложности экзофтальма, обычно проводится с использованием магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Наряду с ними следует обязательно проверить уровень гормонов щитовидной железы при помощи лабораторных исследований. Кроме того, стоит обратить большое внимание на возможные проблемы с иммунной системой, поскольку самой распространенной причиной заболевания является эндокринная офтальмопатия.

Лечение экзофтальма невозможно без установления болезней или проблем, которые его спровоцировали, поскольку устранение патологии напрямую связано с избавлением от ее причин. Следует отметить, что даже если заболевание было вызвано не нарушениями в области глаз и аномальными процессами в глазницах, все же при лечении или хирургическом вмешательстве желательно присутствие офтальмолога.

Нередко данная болезнь выступает результатом различных воспалительных процессов. В таком случае, как правило, лечение экзофтальма предполагает, в первую очередь, применение различных антибактериальных и противовоспалительных медицинских препаратов. В особо тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.


Также оперативный метод подходит для лечения экзофтальма, спровоцировавшего повреждение роговицы или сдавливание зрительного нерва. В первом случае применяется полное или частичное сшивание век, носящее временный характер, что способствует укреплению роговицы при экзофтальме. Врачи в аналогичных ситуациях рекомендуют также различные мази и гели, помогающие восстановить ткани роговицы.

При сдавливании зрительного нерва чаще всего используется частичное удаление жировой ткани глазницы с целью снижения давления.

Если же экзофтальм является следствием наличия опухоли глазницы, необходимо вмешательство онколога, который может назначить лучевую терапию, химиотерапию либо их комбинацию. Нередко в подобных случаях необходима операция по удалению опухоли.

Поэтому при малейших подозрениях на наличие данного заболевания необходимо немедленно обратиться за консультацией к опытному офтальмологу.

Видео с YouTube по теме статьи:

Анамнез заболевания

При первом визите пациента к врачу важно выяснить длительность существования симптомов, которые побудили его обратиться к офтальмологу, последовательность их появления и скорость развития.

Крайне важна информация об общем состоянии больного, наличии сведений об онкологическом заболевании.

Семейный анамнез имеет большое значение при подозрении на ретинобластому, ангиоматоз сетчатки, ретинальную астроцитому, врожденный меланоз конъюнктивы, увеальную меланому.

Боли в орбите, в одноименной половине головы появляются при вторичной внутриглазной гипертензии у больных с внутриглазными опухолями (иридоцилиарные опухоли доброкачественного и злокачественного характера, хориоидальная гемангиома и меланома, ретинобластома, метастатические опухоли и внутриглазная лимфома).

При наличии экзофтальма боли возникают в случае быстрого роста злокачественной опухоли в орбите (чаще при первичной рабдомиосаркоме, при метастатических опухолях). Болевой симптом может присутствовать при менингиоме зрительного нерва, у больных с псемотумором орбиты (первичный идиопатический миозит и васкулит), при воспалительных и инфекционных заболеваниях орбиты (флегмона и флебит, субпериостальный абсцесс, грибковое и вирусное поражение орбиты). Необходимо помнить, что болевой симптом при перечисленных заболеваниях орбиты начинает беспокоить больных нередко до появления экзофтальма.

Внезапное снижение остроты зрения у больных может быть обусловлено быстрым распространением вторичной отслойки сетчатки или кровотечением из периферически расположенной опухоли. Медленное прогрессирующее снижение центрального зрения, нередко сочетающееся с выпадением периферического зрения, более типично для опухолей зрительного нерва (менингиома, глиома).

Следует помнить, что для увеальных меланом ухудшение центрального зрения на 1-2 строчки при прищуривании век чаще свидетельствует о поражении роговицы, нежели о появлении очагов на глазном дне.

При экзофтальме может появиться ухудшение зрения при работе на близком расстоянии, так называемая псевдопресбсиопия, не соответствующая возрасту, которая в отличие от настоящей пресбиопии не поддается коррекции очковыми стеклами.

Ухудшение зрения с изменением рефракции наблюдается при опухолях орбиты. Компрессия глаза опухолью, расположенной непосредственно за ним, приводит к уменьшению переднезадней оси глаза с изменением его рефракции в сторону ослабления.

Опухоль, расположенная под верхней орбитальной стенкой, сдавливая глаз, удлиняет его переднезаднюю ось, при этом рефракция глаза меняется в сторону ее усиления. Патологический процесс у вершины орбиты всегда приводит к стойкому одностороннему постепенно развивающемуся снижению зрения.

При подозрении на ретинобластому у родителей следует спросить, когда они заметили отсутствие у ребенка способности к фиксации предметов или когда появилось косоглазие. Это позволяет косвенно определить давность заболевания.

Изменение периферического зрения при опухолях органа зрения не так показательно, как при интракраниальном процессе. И тем не менее дефект в поле зрения может оказаться достаточно информативным, особенно для топической диагностики при опухолях орбиты.

Центральная скотома (относительная или абсолютная) свидетельствует о давлении патологического очага на задний полюс глаза, преимущественно в его нижненаружном отделе или же о компрессии зрительного нерва в этой зоне, где макулопапиллярный пучок располагается эксцентрично под оболочками зрительного нерва и менее защищен от сдавления.

При опухолях зрительного нерва (аксиальный рост глиомы или менингиомы) центральная абсолютная скотома появляется раньше экзофтальма и прогрессирование ее происходит значительно быстрее, чем увеличение экзофтальма. При менингиомах зрительного нерва с эксцентричным ростом центральное зрение, как правило, длительное время остается сохранным, в то время как в периферическом зрении появляются дефекты.

Сочетание высокой остроты зрения с периферической скотомой или выпадением периферического поля зрения с односторонним экзофтальмом является характерным признаком менингиом зрительного нерва в его орбитальном отрезке.

Наличие центральной скотомы в экзофтальмированном глазу с резким снижением центрального зрения в парном глазу свидетельствует чаше о глиоме зрительного перекреста (хиазмы). При опухолях орбиты не наблюдается сочетание центральной и арочной (дугообразной) скотом, что характерно для эндокринной офтальмопатии.

Диплопия и ограничение подвижности экстраокулярных мышц

Диплопия и ограничение подвижности экстраокулярных мышц при опухолях орбиты, как правило, имеют механическую природу. При инкапсулированных опухолях ограничение подвижности глаза всегда направлено в сторону расположения опухоли, иначе говоря, в сторону, противоположную смешению глаза, и оно никогда не превышает половины полного нормального объема движений глаза.

Слабость ротации глаза может быть признаком появления мышечной контрактуры и при отсутствии экзофтальма, в то время как при опухолях орбиты ограничение подвижности глаза замечают только при выраженном экзофтальме. Внезапное появление нарушения функций экстраокулярных мышц среди внешнего благополучия возникает у больных со злокачественными опухолями орбиты, при псевдотуморе и воспалительных процессах в глубине орбиты.

Злокачественные опухоли, сдавливая нервные стволы и инфильтрируя одну или несколько экстраокулярных мыши, также приводят к ограничению движений глаза. В таких случаях трудно дифференцировать нейропаралитическую природу нарушения функций экстраокулярных мышц от механической. Внезапно появляющаяся диплопия с ограничением подвижности одной или нескольких экстраокулярных мышц часто является первым предвестником метастатического поражения в орбите.

По мере роста метастатической опухоли развивается полная офтальмоплегия с изменением положения глаза (экзофтальм или энофтальм). Конечно, офтальмоплегия может манифестировать и другие, неопухолевые заболевания. Например, при тромбофлебите или флебите орбиты офтальмоплегия появляется внезапно, сопровождается сильными болями в орбите и одноименной половине головы.

Ограничение подвижности глаза и диплопия преимущественно по вертикали обычно предшествуют появлению экзофтальма при эндокринной офтальмопатии. Таким образом, для опухолей орбиты, имеющих капсулу, характерно ограничение функций экстраокулярных мышц в сторону локализации опухоли, диплопия при этом отсутствует.

Появление диплопии, ограничения подвижности глаза, болей, которые нарастают параллельно увеличению экзофтальма, характерны для первичных злокачественных опухолей. Метастатические опухоли первоначально манифестируются диплопией, ограничением движений глаза. Затем присоединяются симптом смещения глаза, экзофтальм и боли.

Изменение положение глаза в орбите

Оценивая симптом смешения глаза, крайне важно дифференцировать его смещение от ротации. Ротация глаза наблюдается при параличе глазодвигательных нервов или в результате поражения одной из экстраокулярных мышц Последнее можно расценивать как признак, патогномоничный для эндокринной офтальмопатии.

Смещение глаза по вертикали или горизонтали вместе со смещением зрительной оси развивается при наличии объемного процесса в переднем отделе орбиты.

Степень и направление смещения глаза зависят от размеров патологического процесса и его локализации.

Экзофтальм (проптоз, протрузия) — это смещение глаза кпереди в результате заполнения полости орбиты за глазом дополнительной тканью. Его классифицируют на стационарный, интермиттирующий и пульсирующий.

Стационарный экзофтальм бывает при опухолях, псевдоопухолях и кистах орбиты. Он может быть осевым, когда линия смещения глаза кпереди параллельна зрительной оси, может быть со смещением в ту или иную сторону. При этом направление смещения глаза и зрительная ось не совпадают.

Интермиттирующий (перемежающийся) экзофтальм встречается редко. Наиболее частой причиной его возникновения является варикозное расширение вен орбиты. Вначале он может быть кратковременным (от нескольких секунд до 1-3 мин), появляется со значительными интервалами (от нескольких месяцев до 1-2 лет). Постепенно промежутки между приступами экзофтальма сокращаются, он появляется при малейшей физической нагрузке с наклоном головы. Описаны случаи интермиттирующего экзофтальма у больных с лимфангиомой орбиты и отеком Квинке.

Пульсирующий экзофтальм характерен для сосудистых заболеваний в орбите (аневризма глазной или слезной артерии) и пещеристом синусе (каротидно-кавернозное соустье). Пульсирующий экзофтальм может быть при злокачественной опухоли орбиты, имеющей хорошо развитую собственную сосудистую сеть, при нейрофиброматозе орбиты (передаточная пульсация головного мозга через костный дефект в верхней стейке орбиты) и при рацемозной гемангиоме орбиты.

Помимо истинного экзофтальма, в практике офтальмолога довольно часто встречается ложный экзофтальм, и порой врачу трудно отличить его от истинного экзофтальма. Причины появления ложного экзофтальма разнообразны. Прежде всего это асимметрия лицевого скелета (врожденная, при гемиатрофии лица у больных с синдромом Парри-Ромберга). Ложный экзофтальм наблюдается при односторонней высокой миопии, у больных с опухолью задней черепной ямки в результате раздражения вкутристволовых симпатических путей.

Псевдоэкзофтальм на здоровой стороне может иметь место при одностороннем микрофтальме, при одностороннем энофтальме травматическою или опухолевого происхождения, при варикозном расширении вен орбиты. Анализ симптомов, сопровождающих изменение положения глаза, позволяет при первой визитации больного к врачу дифференцировать истинный экзофтальм от ложного.

Репозиция глаза, или смещение его в глубь орбиты, может быть исследована с помощью орбитотонометров или мануально. Исследование лучше проводить в положении больного на спине. При мануальном исследовании тремя пальцами через веки охватывают передний отдел глаза (но не роговицу) и постепенно смещают его кзади в глубь орбиты.

При неизмененных орбитальных тканях удается репонировать глаз на 5-6 мм. Чем больше осуществляется давление, тем на большую глубину репонируется глаз. Степень репозиции зависит от локализации и характера патологического процесса. Она практически невозможна при злокачественных опухолях орбиты, при инкапсулированных опухолях, локализующихся в переднем отделе мышечной воронки непосредственно за глазом, у больных с псевдотумором и эндокринной офтальмопатией.

При локализации опухоли у вершины орбиты репозиция глаза вначале достаточно свободная, но по мере смешения глаза в глубину орбиты становится резко затрудненной. При кистах и сосудистых заболеваниях (аневризма, капиллярная ангиома) репозиция глаза остается свободной.

Следует помнить, что репозиция противопоказана при заболеваниях роговицы, дислокации хрусталика, гифеме и гемофтальме, ретиношизисе, отслойке сетчатки, острой непроходимости в сосудах сетчатки а зрительного нерва и при высокой миопии.

Изменения положения век — симптом, обращающий на себя внимание пациента и окружающих. Хорошо известно, что в норме верхнее веко прикрывает верхний лимб на 1-2 мм, в то время как нижнее веко располагается на уровне нижнего лимба. У детей в норме и верхнее веко находится на уровне верхнего лимба.

Обнажение верхнего лимба за счет ретракции верхнего века как признак патологического процесса наблюдается при многих заболеваниях. Выделены основные причины ее возникновения. Односторонняя ретракция верхнего века наблюдается при параличе лицевого нерва и частичном параличе верхней прямой мышцы; травматическом поражении верхней стенки орбиты или при повреждении верхней прямой мышцы (во время операции).

Билатеральная ретракция верхнего века может быть врожденного характера (ретракции верхнего и/или нижнего века), медикаментозного происхождения (прием некоторых симпатомиметиков, инъекций токсина ботулизма), при системных заболеваниях (болезнь Педжета, прогрессирующая миастения, herpes zosier).

При заболеваниях орбиты (эндокринная офтальмопатия, некоторые опухоли орбиты и чаше всего кавернозная гемангиома) ретракция верхнего века может быть одно-или двусторонней (рис. 1.1).



Рис. 1.1. Симптом ретракции верхнего века у мальчика 7 лет. Диагноз: глиома правого зрительного нерва.

Необходимо отметить, что ретракция верхнего века часто бывает одним из первых симптомов развивающегося тиреотоксикоза, может появляться у больных после телегамматерапии орбиты и даже при неудачно подобранных контактных линзах. Появление псевдоретракции отмечено при контралатеральном блефароптозе любого генеза. В начальной стадии развития ретракции, когда она слабо выражена, помогает в констатации этого симптома просмотр старых фотографий и сопоставление величины глазной щели и положения век в динамике.

Птоз при опухолях верхнего века, верхнего конъюнктивального свода и орбиты развивается в результате поражения глазодвигательного аппарата глаза. Появление симптома чаше всего свидетельствует о злокачественном характере опухоли.

Исключение составляют некоторые доброкачественные инкапсулированные опухоли (гемангиома, невринома, нейрофиброма, плеоморфная аденома слезкой железы), располагающиеся под верхней орбитальной стенкой орбиты над мышцей, поднимающей верхнее веко, и силой своего механического давления вызывающие его слабость. При плексиформной нейрофиброме опухолевые тяжи прорастают мышцу, поднимающую верхнее веко, вызывая трудно исправимый птоз верхнего века.

Воспалительные изменения кожи век (гиперемия, отек, иногда пастозность тканей век) сопровождают обычно рост злокачественных опухолей в орбите, и более всего это становится выраженным при появлении в них участков некроза. Кровоизлияния в ткань доброкачественной опухоли (гемангиома, лимфангиома, невринома) могут симулировать признаки воспаления в мягких тканях век и окулоорбитальной области.

Злокачественные опухоли век имеют свои отличительные признаки со стороны окружающих тканей. К ним откосятся изменения положения века (век), уплотнение внешне неизмененных тканей век, уплотнение краев век, расширение кровеносных сосудов рядом и в зоне уплотнения, частичная потеря ресниц.

Нарушение чувствительности роговицы

Нарушение чувствительности роговицы чаше отмечается при злокачественных опухолях и невриноме орбиты, при псевдотуморе, отечном экзофтальме в стадии декомпенсации. Основными причинами ее возникновения является компрессия ресничных (цилиарных) нервов увеличивающейся патологической тканью либо развитие опухоли из элементов самих нервов.

Анестезия роговицы при агрессивно растущих злокачественных опухолях приводит к появлению неуклонно прогрессирующей язвы роговицы.

Изменения глазного дна

Застойный диск зрительного нерва и его атрофия развиваются обычно при локализации опухоли внутри мышечной воронки или при инфильтративно растущих злокачественных опухолях. В дифференциальной диагностике решающая роль принадлежит скорости снижения зрительных функций.

Так, при параневрально расположенных опухолях, приводящих к возникновению застойного диска, неизмененные зрительные функции сохраняются длительное время, а атрофия зрительного нерва наступает спустя многие годы. Напротив, при опухолях зрительного нерва (менингиома, глиома) снижение остроты зрения и изменения поля зрения нередко предшествуют появлению изменений на глазном дне и экзофтальма. При злокачественных опухолях орбиты сроки появления изменений в диске зрительного нерва зависят от степени злокачественности опухоли и скорости ее роста.

Этот признак часто сочетается с застойным диском зрительного нерва и возникает, на наш взгляд, лишь при патологических процессах, локализующихся в переднем отделе мышечной воронки.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

Читайте также: