Экзофитный рак отличается от эндофитного

Диагностика и лечение опухолей потребовало тщательного изучения их морфологии и гистологии. Онкологами были изучены факторы трансформации нормальных клеток в опухолевые, типы и скорость роста, степени клеточной дифференцировки. На основании данной информации определяется объем хирургического лечения, прогноз и тактика наблюдения. И поскольку онкологические заболевания диагностируются все чаще, пациент должен иметь представление об онкологии. Поэтому такие понятия, как эндофитный или экзофитный рост, метастазирование, рецидив и многие другие, он должен знать и понимать различия между ними.

Типизация опухолей по центрам роста

Доброкачественные или злокачественные новообразования – это трансформированные нормальные клетки организма, которые потеряли контроль над клеточным делением. Их скорость роста напрямую зависит от наличия питательных веществ и не может подавляться тканевыми факторами организма. Так формируется первичный центр опухоли, который состоит из клеток, которые в данный момент времени быстро и бесконтрольно размножаются.

В зависимости от количества таких центров в сформировавшемся новообразовании, все опухоли делят на уницентрические и мультицентрические. Первые развивались из одного первичного центра, а другие – из нескольких. В результате, мультицентрические, имеющие сразу несколько источников для роста, развиваются и проявляются быстрее, сложнее лечатся.

Уницентрические долгое время не распознаются симптоматически, но могут рано давать метастазы. В итоге еще до развития крупной опухоли с эндофитным или экзофитным ростом новообразование уже имеет отсев в отдаленные ткани, значительно усложняя лечение. Этим объясняется различие в скорости роста опухолей и основных сложностях диагностики. Пациент не обратится до того времени, пока у него не будет симптомов, а потому такое коварное течение заболевания обеспечивает множество сложностей в лечении.

Типизация по направлению роста

Эндофитный и экзофитный рост новообразования – это виды укрупнения клеточной популяции в зависимости от его направления. То есть опухоли различают в зависимости от того, растут ли они наружу органа или внутрь его. В случае с паренхиматозным органом (печенью или поджелудочной железой) опухоль с эндофитным типом роста распространяется внутрь. Экзофитный рост у паренхиматозных органов – это распространение опухоли с поверхности (или его толщи) наружу, после чего новообразование становится видимым.

Рост опухоли в полых органах

При исследовании новообразований полых органов (кишечника, желудка, мочевого пузыря, матки и других) прослеживаются аналогичные закономерности. Эндофитный тип – это рост новообразования в стенку органа. Экзофитный рост в полых органах – это распространение новообразования с поверхности внутреннего эпителия (или средних слоев стенки органа) наружу с выходом в просвет полости. Здесь экзофитную опухоль можно увидеть, тогда как в случае с эндофитной либо нет никаких признаков ее наличия, либо на поверхности органа лишь слегка деформируется эпителий. Это одно из самых наглядных объяснений, почему не все опухоли определяются при эндоскопических исследованиях.

Типизация по характеру роста

С целью прогноза и дальнейшего изучения новообразований имеет смысл классифицировать опухоли по характеру роста. В соответствии с этим признаком разделяют три вида увеличения новообразования в размере. Первый – экспансивный рост: опухоль формируется в виде одного цельного узла или округлого образования, можно видеть четкую границу между здоровой тканью и опухолевой. Растет она по всей поверхности, отодвигая и сдавливая окружающие ткани, но не разрушая их. Часто при экспансивном росте отмечается наличие четкой соединительнотканной капсулы.

Второй, инфильтрирующий тип роста представляет собой проталкивание растущей опухоли между тканями, прорастание в промежутки между ними. И если экспансивный рост характерен для доброкачественного новообразования, то инфильтративный – для злокачественного. Он неблагоприятен в плане прогноза, его труднее диагностировать и удалять хирургически. В результате этого выполняются объемные хирургические операции.

Аппозитный рост (третий тип) – это рост опухоли из первичного источника путем послойной онкотрансформации здоровых клеток. Новообразование как бы превращает окружающие ткани в онкологическую опухоль в том месте, где контактирует со здоровыми клетками. Этот тип роста чаще всего характерен для начальных этапов развития неоплазмы, имеет признаки экзофитного и эндофитного роста опухоли.

Экзофитные опухоли

Огромное количество эпителиальных опухолей растут в полость органа или наружу. И если полость достаточно большая, как желудок, то симптомы будут проявляться поздно. Но когда новообразование растет в узкий проток и уже при достижении малых размеров перекрывает его, начинают появляться характерные симптомы. Еще проще заметить появление опухоли с экзофитным ростом наружу. Тогда локализация становится видимой, что помогает распознать наличие болезни на ранней стадии.

Экзофитная форма роста опухоли характерна для новообразований полых органов и кожи. Они могут быть замечены при эндоскопических исследованиях, в ходе хирургической операции, а также при осмотре у оториноларинголога, терапевта, гинеколога. Это ускоряет диагностику и лечение, позволяет добиться лучшего прогноза для пациента.

Эндофитные опухоли

Типичным примером опухоли с эндофитным ростом является рак молочной железы. Часто эндофитный тип роста сочетается с инфильтративным, что обеспечивает быстрое метастазирование и часто сопровождается рецидивами после хирургического лечения. В этом плане экзофитный и эндофитный рост серьезно отличаются.

Эндофитные опухоли позже проявляются симптоматически, так как растут в толщу паренхиматозного или в стенку полого органа. В случае с раком молочной железы, эндофитная опухоль проявляется гораздо позже экзофитной. Часто это происходит уже после метастазирования, из-за чего небольшое новообразование становится опасным в очаге отсева – легких, лимфатической системе, костях.

Экзофитный рак желудка

Данное заболевание характеризуется развитием в желудке злокачественной опухоли с отчетливыми границами. Болезнь относится к кишечному типу. Экзофитный рак поражает определенную область органа и приводит к появлению новообразования в виде бляшки, полипа, блюдца или плотного узла. Опухоль постепенно разрастается в просвет желудка и заменяет здоровые клетки и нормальные ткани раковыми клетками. Распространение заболевания в органе обычно не превышает расстояния 2-3 см от злокачественного образования.

В группе риска находятся, прежде всего, мужчины и пожилые люди обоих полов. Прогноз по избавлению от экзофитного новообразования и дальнейшей жизни больного относительно благоприятный. Заболевание хорошо диагностируется на ранних стадиях с помощью рентгена, эндоскопического исследования и лабораторных анализов. Экзофитному раку присуще плотное сцепление клеток между собой, поэтому он отличается медленным развитием и незначительной способностью к возникновению метостазов. Современная медицина прибегает к хирургическому удалению новообразования, в противном случае заболевание может охватить всю поверхность органа. При наличии противопоказаний или серьезном развитии экзофитного рака применяются сеансы лучевой терапии.

Основным проявлением экзофитного рака является нарушение двигательной способности желудка. Больной ощущает тяжесть и полноту в желудке, жалуется на отрыжку с неприятным запахом и срыгивание фрагментов пищи. При активном протекании воспалительного процесса или распаде опухоли к перечисленным признакам добавляется лихорадка, сопровождающаяся высокой температурой, появление тяжелого болевого синдрома, выраженной анемии. С прорастанием опухоли в ткани окружающих органов, например поджелудочной железы, нередко возникают болевые ощущения в пояснице.

Эндофитный рак желудка

При такой форме заболевания новообразование прорастает непосредственно в глубину стенок органа и похоже на язву желудка. Имеет название блюдцеобразного рака, а также язвы-рака. Опухоль не имеет четких очертаний и не вдается в просвет желудка. Раковые клетки распространяются, прежде всего, по подслизистому слою желудка, насыщенному лимфатическими сосудами. Характерно расправление складок слизистой органа.

При проведении микроскопических исследований злокачественные клетки удается обнаружить в 5-7 см от предполагаемого места опухоли. Нередки случаи, когда может иметь место составная разновидность распространения с экзофитными и эндофитными проявлениями. При этом развитие недуга определяет эндофитный элемент, как наиболее злокачественный.

Заболевание наблюдается в основном у женщин и у обоих полов в молодом возрасте. Больные чаще всего не имеют предраковых состояний. Прогноз развития болезни негативный. Наблюдается быстрый рост и склонность к активному метастазированию. Сначала поражаются лимфатические узлы связок желудка, а затем и забрюшинные. Могут наблюдаться метастазы в пупок, в яичники, легкие, надпочечники, кости.

Эндофитные опухоли сложны в диагностике и зачастую определяются на поздних этапах развития недуга. Наиболее эффективными являются методики лучевого исследования, а также процедуры УЗИ и лапароскопии. Изучается рельеф слизистой оболочки органа. Главным симптомом являются постоянные и кратковременные боли в области ребер и желудка, а также рвота и головокружение, особенно после употребления пищи. Возможна чрезмерная утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи. Основное методика лечения – оперативное вмешательство с удалением части или всего желудка, а при поражении соседних органов возможно проведение хирургических манипуляций и над ними в том числе.

ЖИЗНЬ БЕЗ ЛЕКАРСТВ

Здоровое тело, натуральная еда, чистая среда

Рак прямой кишки отличается выраженными клиническими симптомами

Рак прямой кишки отличается выраженными клиническими симптомами. Блюдцеобразный рак прямой кишки относят к переходным формам. Циркулярные опухоли особенно часто наблюдаются в верхнеампулярном и ректо-сигмовидном отделах.

Внешне опухоль может быть похожа на гриб, в связи, с чем эту форму называют грибовидным раком. Полипозный рак внешне напоминает цветную капусту. Разновидностью полипозного рака является злокачественная опухоль, которая развивается из ворсинчатого полипа.

Точные причины возникновения онкологических заболеваний толстой кишки не известны, но существуют факторы, которые могут спровоцировать образование раковых клеток. Преобладание в рационе мясных, жирных и мучных блюд, недостаточное содержание продуктов растительного происхождения. При избыточном содержании животных жиров и белков в пище в кишечнике образуются вещества (канцерогены), которые способствуют развитию опухоли.

При запорах время воздействия канцерогенов на стенки толстого кишечника значительно увеличивается, что может привести к перерождению нормальных клеток в раковые. Рак кишечника чаще всего встречается в пожилом возрасте. Опухоль постепенно увеличивается в размерах и, со временем, заполняет собой просвет кишки. В результате развивается кишечная непроходимость.

На поздних этапах болезни опухоль распространяется за пределы кишки и внедряется в окружающие органы. Опухоль, прорастающая в мышечный слой и даже в серозную оболочку, но не имеющая ближайших и отдаленных метастазов. Эндофитная. В этом случае опухоль распространяется в стенке органа. Этот вид рака часто вызывает трудности в диагностике. Опухолевая или атипическая — эта клиническая форма рака толстой кишки характеризуется наличием опухоли в брюшной полости при малой выраженности клинических симптомов заболевания.

Диффузные, инфильтрирующие раки распространяются в толще стенки прямой кишки, а иногда и в окружающих тканях, что ведет к утолщению и уплотнению стенки, а также к сужению просвета

В результате того, что в стенке кишки отмечаются воспалительные процессы, помимо болевого синдрома пациент отмечает наличие тошноты, отрыжки, вздутие живота. Если рак локализуется в области анального канала, то боль появляется практически сразу, так как анальный канал содержит много нервных окончаний. Причиной обращения больного к врачу, прежде всего, служит появление примесей в кале – крови, гноя, слизи, а также нарушением стула – понос может смениться запором и наоборот.

В кале постоянно присутствует кровь, слизь. Может развиться недержание кала из-за того, что опухоль проросла в сфинктер. Если рак располагается в месте перехода прямой кишки в сигмовидную, то ведущим признаком являются запоры с кишечной непроходимостью. Колоноскопия — проводится осмотр толстой кишки и забор материала (биопсия) для гистологического исследования, при котором устанавливается тип опухоли. Если предполагается наличие опухоли в сигмовидной кишке проводится ректороманоскопия.

Основным методом лечения рака толстой кишки является хирургический. Рост и распространение рака в толще стенки прямой кишки происходят сравнительно медленно в соответствии с сегментарным характером распределения в ней лимфатических сосудов.

Рак желудка — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия слизистой оболочки желудка.

Патоморфология

Часто данное заболевание развивается на фоне предраковых заболеваний, вызванных токсическими веществами различного вида производств. К предраковым заболеваниям желудка относятся такие изменения, которые связаны с появлением в эпителии очагов клеточной пролиферации с атипией эпителия. Эти морфологические изменения чаще всего встречаются при хроническом гастрите, полипах и в краях язвы желудка. Поэтому эти три заболевания относят к предраковым состояниям желудка, однако следует отметить, что не всякий гастрит относится к предракам. К такому состоянию можно отнести гастриты с метаплазией эпителия по кишечному типу. Последний устанавливается при гистологическом исследовании участка слизистой оболочки желудка, полученного при гастроскопии с прицельной биопсией. Что касается полипов, то железистые полипы (или аденомы) относятся к облигатному предраку и весьма часто малигнизируются. Есть предположение о наиболее частом озлокачествлении полипов, расположенных в верхних отделах желудка. Возможно, это связано с менее доступным рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Хроническая язва желудка также относится к предраковым заболеваниям. Чем дольше она существует, чем больше оснований для подозрения на малигнизацию. О малигнизации язвы косвенно может свидетельствовать изменение клинической картины: характерные боли могут уменьшиться, в связи с чем улучшается общее самочувствие, исчезает цикличность проявления симптомов.

Различают экзофитный и эндофитный рост опухоли.

Экзофитный рост опухоли характеризуется четкими границами. Она имеет вид полипа, бляшки или гриба. При изъязвлении такой опухоли в центре она принимает вид блюдца. На расстоянии 2—3 см от видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не распространяется.

Наиболее злокачественно протекает рак желудка, отличающийся эндофитным (инфильтративным) типом роста. Эти опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют четких границ. Они распространяются вдоль стенки желудка, главным образом по подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами. При этом отмечается расправление складок слизистой оболочки желудка. Микроскопическое исследование обнаруживает наличие клеток рака на расстоянии 5—7 см от предполагаемой границы опухоли. Также имеет место смешанный тип роста, когда можно обнаружить элементы экзофитного и эндофитного роста. В этих случаях течение заболевания определяет эндофитный компонент опухоли как признак наибольшей злокачественности.

Наибольшее распространение рака желудка наблюдается вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока от желудка. Опухоль, инфильтрирующая всю стенку желудка, может врастать в соседний орган. Наиболее часто опухоль поражает левую долю печени, поджелудочную железу, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Близко расположенные от кардиального отдела опухоли довольно рано начинают распространяться на пищевод. Распространение рака на двенадцатиперстную кишку встречается редко и только в запущенных случаях.

Гистологически рак желудка чаще всего представлен аденокарциномой с разной степенью развития стромы и дифференцировки клеточных элементов. Чем более анаплазирован рак, тем больше его злокачественность — быстрее рост и склонность к метастазированию. Дифференцированные аденокарциномы чаще растут экзофитно. Для эндофитного роста характерны более злокачественные гистологические типы — недифференцированный, солидный, фиброзный рак.

Метастазирование рака желудка осуществляется преимущественно лимфогенным путем, хотя возможно распространение метастаз гематогенным, контактным или имплантационным путями. Сначала поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные в связках желудка, а затем забрюшинные лимфатические узлы и органы брюшной полости. Характерными отдаленными метастазами для рака желудка считаются метастаз Вирхова — в лимфатический узел слева над ключицей, метастаз в пупок, метастазы Крукенберга — в яичники, метастаз Шницлера — в область дна таза. В терминальных стадиях развивается карциноматоз брюшины с асцитом. Из отдаленных органов наиболее часто отмечаются метастазы в печень (гематогенный путь), реже в легкие, надпочечники, кости.

Классификация рака желудка

Стадия I. Небольшая опухоль, локализующаяся в слизистом и подслизистом слое желудка без регионарных метастазов.

Стадия II. Опухоль, прорастающая в мышечный слой желудка, но не прорастающая в серозную оболочку, с одиночными регионарными метастазами.

Стадия III. Опухоль значительных размеров, прорастающая во всю стенку желудка, спаянная или проросшая в соседние органы, ограничивающая подвижность желудка. Такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами.

Стадия IV. Опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.

Классификация рака желудка по системе TNM

1) ТIS — внутриэпителиальный (неинвазивный) рак;

2) Т1 — опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой;

3) Т2 — опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела;

4) Т3 — опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы;

5) Т4 — опухоль поражает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы;

N — регионарные лимфатические узлы:

1) N0 — метастазы в лимфатические узлы не определяются;

2) Nxa — поражены перигастральные лимфатические узлы;

3) NXb — поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, т.е. те узлы, которые могут быть удалены хирургически;

4) NXc — поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить хирургически;

М — отдаленные метастазы:

1) М0 — отдаленные метастазы не определяются;

2) М1 — имеются отдаленные метастазы;

Р — гистопатологические критерии (глубина инвазии):

1) Р1 — опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку;

2) Р2 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного;

3) Р3 — опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки;

4) Р4 — опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клиническая картина

Рак желудка отличается длительным бессимптомным течением. Симптомы рака желудка появляются по мере распространения раковой опухоли вглубь желудочной стенки и по мере нарушения в связи с этим функции и анатомии органа. Наиболее частый симптом рака желудка — болевые ощущения в эпигастральной области, иногда в левом и правом подреберьях. Иррадиация боли в спину — частый признак прорастания опухоли в поджелудочную железу или метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы. Возможна связь возникновения боли с приемом отдельных продуктов, но она может иметь и самостоятельный характер. Возникновение болевых ощущений зачастую зависит от присоединения инфекции, распада опухоли, давления на нервные стволы растущих метастазов в лимфатические узлы. Второй по частоте симптом — диспептические расстройства. Отрыжка, неприятный вкус во рту, чувство переполнения в подложечной области, изжога, неприятный запах изо рта в связи с развитием гнилостных и бродильных процессов в желудке — это те симптомы, которые, как правило, беспокоят больного. Также имеются общие симптомы рака желудка: слабость, похудание, апатия, вызываемые опухолевой интоксикацией, анемией.

При осмотре больного обращают на себя внимание вялость, адинамия, бледность кожных покровов, в некоторых случаях даже истощение больного. Иногда пальпаторно можно определить опухоль в эпигастральной области, асцит, увеличенную печень, пораженную метастазами, а также метастазы в характерных местах — над ключицей, в пупке, в яичниках, в дугласовом пространстве. Это все признаки запущенного, распространенного рака желудка. Довольно характерным для рака желудка является синдром “малых признаков”. Описан данный синдром был А.И. Савицким: возникают ухудшение самочувствия, повышенная утомляемость, психическая депрессия, снижение аппетита, похудание, бледность кожных покровов, желудочный дискомфорт, отсутствие удовлетворения от приема пищи. Клинические проявления во многом зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, от ее локализации в желудке, от морфологического типа роста опухоли, от ее гистологического строения и стадии распространения. Так, например, рак, локализующийся в антральном отделе, проявляет себя чувством переполнения желудка, подташнивания, отрыжкой воздухом, пищей. По мере роста опухоли в размерах симптоматическая картина также расширяется. Появляются признаки непроходимости привратника — отрыжка тухлым, обильная рвота съеденной накануне застоявшейся пищей. Состояние больного ухудшается, он худеет, появляются бледность кожных покровов и вялость. При полной непроходимости привратника может развиться тетания как проявление тяжелых нарушений электролитного баланса, связанных с постоянной рвотой. Для рака, локализующегося во входной части желудка, в первую очередь характерна дисфагия. И, как правило, чем ближе к пищеводу развивается опухоль, тем скорее появляется этот симптом. Аппетит часто не страдает. При больших размерах опухолей и прорастании блуждающих нервов отмечается обильное слюнотечение.

Рак тела желудка в связи с отсутствием нарушения эвакуации длительное время проявляется только слабостью, похуданием, депрессией, анемией. Кровотечение чаще проявляется меленой или при рвоте. Достаточно редко встречаются профузные кровотечения с сосудистым коллапсом, что характерно для уже распадающейся опухоли. Анатомический тип роста опухоли также влияет на клиническое проявление болезни. Экзофитно растущая опухоль проявляется, к примеру, более ранним появлением симптомов, если опухоль развивается во входном или выходном отделах желудка. Намного позднее появляются симптомы при эндофитном росте опухоли, часто после распространения опухоли на большую часть желудка. Также известно, что при малодифференцированных гистологических типах опухоли раньше появляются метастазы, которые дают дополнительную симптоматику, характерную для соответствующей локализации.

Диагностика

Для диагностики рака желудка в первую очередь применяется гастроскопия, позволяющая обнаружить даже ранний рак, радикальное лечение которого, как правило, приводит к полному выздоровлению. Помочь в диагностике рака желудка может и рентгеноскопия брюшной полости. Экзофитно растущие опухоли на рентгенограмме проявляются дефектом наполнения, который может иметь неровный, зазубренный край или вид цветной капусты. Складки слизистой оболочки желудка рядом с дефектом прерываются. При распаде опухоли образуется язва, иногда обширная, и тогда можно обнаружить рентгенологический симптом ниши. Симптом ниши при раке характерен тем, что дно ниши не выходит за пределы стенки желудка. Иногда края ниши имеют выступающий в просвет желудка вал — это характерный рентгенологический симптом блюдцеобразного рака. В свою очередь при эдофитно растущих опухолях желудка дефект наполнения бывает плоским.

Стенки желудка рядом с зоной поражения не перистальтируют в связи с инфильтрацией мышечного слоя. Желудок при инфильтративном раке сморщен, малая кривизна укорочена. В некоторых случаях преимущественно подслизистый рост опухоли не меняет рельефа складок слизистой оболочки. Изъязвление эндофитной опухоли проявляется неглубокой нишей. Двойное контрастирование желудка (в брюшную полость вводят воздух) позволяет определить толщину стенки органа, что дает возможность заподозрить ранние стадии рака. Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастроскопии. Современное гастрофиброскопическое исследование позволяет не только определить локализацию, анатомический тип роста опухоли, но и получить отпечатки с поверхности опухоли и произвести биопсию. При невозможности окончательной постановки диагноза используют лапароскопическое исследование органов брюшной полости. Вспомогательное значение имеют лабораторные методы исследования: так, у больных можно отметить анемию, повышение СОЭ, часто обнаруживается ахилия и положительная реакция на скрытую кровь в кале.

Лечение рака желудка преимущественно хирургическое. Излечить больного можно только радикальной хирургической операцией. Лучевое и лекарственное лечение как самостоятельные методы применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Однако существуют противопоказания к радикальной хирургической операции: IV стадия заболевания, тяжелая сопутствующая патология (стенокардия с недавними инфарктами в анамнезе, гипертоническая болезнь, тяжелый диабет). Оперативное лечение больных с сопутствующей патологией возможно только после проведения интенсивной терапии этих заболеваний на протяжении 2—3 недель и повторного функционального обследования, которое поможет определить степень хирургического риска. Радикальное хирургическое лечение при раке желудка заключается в удалении части желудка, всего желудка или желудка с резекцией или удалением соседних органов, в которые проросла опухоль. Операции, при которых, помимо желудка или его части, удаляется еще часть или весь соседний пораженный орган, называют комбинированными.

Так, например, при субтотальной резекции или гастроэктомии обязательным является удаление всех связок желудка и большого сальника с заключенными в них регионарными лимфатическими узлами. Выбор такого объема операции связан с тем, что даже при небольших размерах опухоли никогда нельзя быть уверенным в отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При операциях по поводу рака желудка необходимо стараться удалить всю или большую часть малой кривизны желудка и низко перевязать ствол левой желудочной артерии, удалив желудочно-поджелудочную связку, так как именно в этих образованиях содержатся основные магистрали лимфооттока от желудка и наиболее частые зоны метастазирования рака. В конечном итоге выбор объема операции зависит от степени поражения желудка и анатомического типа роста опухоли. При экзофитном росте опухоли в нижней трети желудка показана субтотальная резекция желудка. При инфильтративной и смешанной формах роста, как правило, выполняется гастрэктомия из-за трудности определения распространения опухоли. При экзофитных опухолях пилороантрального отдела желудка выполняют субтотальную резекцию по методу Бильрот I или Бильрот II. Метод Бильрот I более физиологичен. Такая операция по статистике может быть выполнена у каждого четвертого больного при пилороантральном раке.

Субтотальная резекция проксимального отдела желудка выполняется при экзофитном раке проксимального отдела желудка. Эта операция также включает удаление всей малой кривизны желудка и анастомозирование пищевода с оставшейся частью пилороантрального отдела желудка. Возможность выполнения паллиативной операции рассматривается при осложнениях, вызванных нерезектабельной опухолью. А при наличии стеноза привратника показано наложение гастроэнтероанастомоза. Тяжелая дисфагия при неудаленном раке кардии вынуждает прибегнуть к гастростомии для питания.

Послеоперационная летальность в среднем составляет 20 %. Летальность преимущественно связана с несостоятельностью швов эзофагогастро- и эзофагоеюноанастамозов и легочно-сердечными осложнениями.

Исследования показали, что лучевое лечение рака желудка малоэффективно вследствие малой чувствительности аденокарцином к облучению и опасности облучения органов брюшной полости.

В некоторых случаях применяют лучевую терапию с помощью источников высоких энергий при раке кардии у неоперабельных больных. В одной трети случаев после облучения происходят временное уменьшение опухоли и востановление проходимости кардии.

Химиотерапия целесообразна при раке желудка IV стадии, в том числе и после паллиативных операций. Применяют антиметаболит 5-фторурацил (вводят в/в по 10 мг/кг, разовая доза в среднем равна 750 мг, курсовая доза подбирается индивидуально, но в среднем она составляет 4—5 г). Во время химиотерапии могут возникнуть осложнения в виде диареи, стоматита, реже развивается лейкотромбопения. Такое лечение противопоказано при желудочном кровотечении, при истощении больного, при поражении паренхиматозных органов и миокардите.

Кроме 5-фторурацила, может быть использован и фторафур (вводят в/в или перорально ежедневно из расчета 30 мг/кг, курсовая доза подбирается строго индивидуально, но в среднем 30—50 г). Осложнения те же, что и при применении 5-фторурацила, но значительно менее выраженные.