Эктопическая опухоль что это

Наличие синдрома эктопической продукции АКТГ можно заподозрить при быстром нарастании у больных мышечной слабости и своеобразной гиперпигментации. Синдром чаще развивается между 50 и 60 годами жизни с равной частотой у мужчин и женщин, в то время как болезнь Иценко—Кушинга начинается между 20 и 40 годами, причем у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Ею в большинстве случаев заболевают женщины после родов. Синдром эктопической продукции АКТГ, вызванный освяноклеточным раком, напротив, чаще ветречается у молодых курящих мужчин. Нечасто синдром эктопической продукции АКТГ наблюдается у детей и лиц преклонного возраста.

Редкий случай синдрома эктопической продукции адренокортикотропного гормона, вызванной нефробластомой, был описан у японской девочки 5 лет. В течение 2 мес у ребенка развилось кушингоидное ожирение, округлость лица, потемнение кожных покровов, половое развитие соответствовало возрасту. Артериальное давление поднялось до 190/130 мм рт. ст., содержание калия в плазме составило 3,9 ммоль/л. Обнаружено значительное увеличение 17-ОКС и 17-КС в суточной моче.

Диагноз синдрома эктопической продукции АКТГ складывается из клинических проявлений заболевания, определения функции гипоталамо-надпочечниковой системы и топической диагностики эктопированной опухоли.

Особенностями клинической картины гиперкортицизма, характерными для эктопированной опухоли, являются отсутствие ожирения, резко выраженная мышечная слабость, гиперпигментация кожных покровов, отечность лица, конечностей, симптомы раковой интоксикации. В случаях развития синдрома эктопической продукции АКТГ с типичными проявлениями гиперкортицизма заболевание развивается в течение нескольких месяцев и носит тяжелый характер. У некоторых больных болезнь может развиваться медленно, как при гипофизарном происхождении. Эти варианты клинического течения синдрома эктопической секреции АКТГ связаны с типом секреции новообразований, так как эктопированные опухоли могут выделять формы АКТГ с большей и меньшей активностью, чем АКТГ.

Функция надпочечников при синдроме эктопической секреции адренокортикотропного гормона характеризуется значительным повышением содержания в моче 17-ОКС и 17-КС, очень высоким уровнем кортизола в плазме и увеличенными скоростями секреции кортизола и кортикостерона по сравнению с другими формами гиперкортицизма. Если при болезни Иценко—Кушинга скорость секреции кортизола колеблется около 100 мг/сут, то при эктопированных опухолях она составляет 200-300 мг/сут.

Содержание АКТГ в плазме является важным показателем для диагностики эктопического синдрома. Его уровень обычно повышается от 100 до 1000 пг/мл и выше. Почти 1/3 часть больных с синдромом эктопической секреции АКТГ может иметь такое же повышение уровня этого гормона, как при болезни Иценко—Кушинга.

В диагностическом плане при синдроме эктопической продукции АКТГ имеют значение повышение содержания кортикотропина выше 200 пг/мл и результаты селективного определения содержания адренокортикотропного гормона в различных венах. Важную роль в диагностике синдрома эктопической продукции АКТГ играет отношение концентрации АКТГ, полученного путем катетеризации нижнего височного синуса, к одновременно определяемому уровню гормона в периферической вене. Этот показатель при эктопированных опухолях составляет 1,5 и ниже, в то время как при болезни Иценко—Кушинга он колеблется от 2,2 до 16,7. Авторы полагают, что использование показателя АКТГ, полученного в нижнем височном синусе, более достоверно, чем в яремной вене.

Для топического диагноза эктопированной опухоли применяется ретроградная катетеризация нижней и верхней полой вены, забор крови, оттекающей от правого и левого надпочечника раздельно. Исследования содержания АКТГ в этих пробах дают возможность обнаружить эктопированную опухоль.

АКТГ-эктопированный синдром, вызванный опухолью мозгового слоя надпочечника, обнаружен при помощи определения содержания АКТГ в венозной крови, полученной при ретроградной катетеризации нижней полой вены. Показано, что опухоль секретирует АКТГ и МСГ. В вене, оттекающей от правого надпочечника, уровень АКТГ был выше, чем от левого.

Был поставлен диагноз: опухоль правого надпочечника. При гистологическом исследовании выявлены параганглиома, исходящая из мозгового слоя надпочечника, и гиперплазия коркового слоя надпочечников. Локализация синдрома эктопической секреции АКТГ в средостении, щитовидной железе, поджелудочной и других органах возможна при определении АКТГ в крови, полученной путем дренирования легочной и селезеночной венозной системы.

При эктопированных опухолях, сопровождающихся гиперкортицизмом, обычно не наблюдается реакция гипофизарно-надпочечниковой системы на введение дексаметазона, метапирона и лизинвазопрессина. Это связано с тем, что опухоль автономно секретирует АКТГ, который в свою очередь стимулирует секрецию гормонов корой надпочечников и вызывает ее гиперплазию. Гиперкортизолемия подавляет секрецию гипофизарного АКТГ. Поэтому после введения экзогенных кортикостероидов (дексаметазона) и стимуляторов АКТГ (метопирона и лизин-вазопрессина) секреция адренокортикотропного гормона у большинства больных с синдромом эктопической продукции АКТГ не активируется и не затормаживается.

Однако сообщалось о ряде случаев, когда у больных с эктопированной опухолью удавалось снизить уровень АКТГ в крови и 17-ОКС в моче при внутривенном и пероральном введении больших доз дексаметазона. Некоторые больные реагируют на введение метопирона. Положительная реакция на дексаметазон и метопирон отмечена тогда, когда эктопированная опухоль секретирует кортиколиберин. Это объясняется двумя причинами: сохранением гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений и возможностью первично-опухолевых клеток ответить на метопирон, т. е. на снижение уровня кортизола в плазме.

У больного раком толстой кишки обнаружена продукция кортиколиберина, который в свою очередь стимулировал кортикотрофы гипофиза, и это приводило к сохранению способности гипофиза отвечать на снижение уровня кортизола, вызванное назначением метопирона. Авторы также предполагают и второе объяснение положительного ответа больных на этот препарат. Кортикотропинрилизинг фактор, продуцируемый эктопированной опухолью, стимулирует секрецию в ней АКТГ, который вызывает гиперплазию надпочечников.

Гиперкортизолемия полностью подавляет гипоталамо-гипофизарную функцию. Поэтому повышение АКТГ в ответ на метопирон возникает не на уровне гипофиза, а в опухоли (в данном случае при раке толстой кишки). Приводится гипотетическая схема возможных физиологических взаимоотношений при эктопированных опухолях между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой и опухолью, которая вырабатывает КРГ-АКТГ. При этих условиях гормоны опухоли одновременно стимулируют функцию гипофиза и надпочечников в организме больного. Таким образом, их функция находится под влиянием двойной стимуляции — АКТГ гипофизарного и опухолевого.

Возможно, что цикличность секреции, наблюдающаяся в опухолях с эктопической продукцией АКТГ, влияет на результаты проведения тестов с дексаметазоном и метопироном. Поэтому интерпретация полученных данных иногда бывает затруднена, например при парадоксальном повышении кортикостероидов при назначении дексаметазона.

Топическая диагностика эктопированных опухолей сложна. Кроме селективного определения АКТГ, для этой цели используются различные рентгенологические методы исследования и компьютерная томография. Поиски должны начинаться с исследования грудной клетки как области наиболее частой локализации эктопированных опухолей. Для определения основной группы опухолей грудной клетки (легких и бронхов) применяют томографическое исследование легких. Часто очаги овсяноклеточного рака этого органа очень малы, плохо и поздно диагностируются, часто уже после удаления надпочечников, через 3-4 года от начала развития синдрома.

Диагностика и лечение больных, у которых эктопированный АКТГ-синдром вызывается опухолью поджелудочной железы, сложны. Часто опухоль является случайной находкой. Клиническая картина заболевания имеет ряд особенностей. Так, у больной с синдромом Иценко—Кушинга и карциноидом поджелудочной железы с множественными метастазами в течение нескольких месяцев развились выраженные симптомы гиперкортицизма, одним из проявлений которого был гипокалиемический алкалоз, гиперпигментация кожных покровов, прогрессирующая мышечная слабость. Резкое снижение содержания калия в сыворотке крови можно объяснить высокой скоростью секреции кортизола (в 10 раз больше, чем у здоровых) и кортикостерона (в 4 раза превышала норму).

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Впервые W. H. Brown в 1928 г. описал больную с овсяноклеточным раком легких, у которой имелись клинические проявления гиперкортицизма: характерное ожирение, стрии, гирсутизм, глюкозурия. На вскрытии было обнаружено увеличение надпочечников. Доказательства того, что различные опухоли могут выделять АКТГ-подобные вещества, были получены позднее. В 1960 г. были обнаружены в опухолях легких пептиды, обладающие адренокортикотропной активностью. Это послужило причиной выделить новое заболевание под названием «синдром эктопической продукции АКТГ.

Опухоли эндокринных желез и неэндокринных органов могут секретировать различные биологически активные вещества и сопровождаются появлением определенной клинической симптоматики. Описаны опухоли, продуцирующие АКТГ, АДГ, пролактин, паратгормон, кальцитонин, различные рилизинг-гормоны. Частота появления эктопированной гормональной секреции еще недостаточно известна. Показано, что у 10 % всех больных раком легких имеется эктопическая секреция различных гормонов. Одним из первых описан синдром эктопической продукции АКТГ, и он наиболее часто встречается среди других подобных синдромов.

Код по МКБ-10

Причины синдрома эктопической продукции АКТГ

Синдром гиперкортицизма, вызванный эктопической продукцией АКТГ, обнаруживается при опухолях как неэндокринных органов, так и эндокринных желез. Чаще всего этот синдром развивается при опухолях грудной клетки (рак легких, карциноид и рак бронхов, злокачественные тимомы, первичные карциноиды тимуса и другие опухоли средостения). Реже синдром сопровождает опухоли различных органов: околоушных, слюнных желез, мочевого и желчного пузыря, пищевода, желудка, толстой кишки. Описано развитие синдрома при меланоме и лимфосаркоме. Эктопическая продукция АКТГ обнаружена также в опухолях эндокринных желез. При раке клеток островков Лангерганса нередко обнаруживается секреция АКТГ. Медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома, нейробластома встречаются с одинаковой частотой. Значительно реже обнаруживается эктопическая продукция АКТГ при раке шейки матки, яичников, яичек и предстательной железы. Было также выявлено, что при многих злокачественных опухолях, продуцирующих АКТГ, клинических проявлений гиперкортицизма не наблюдается. В настоящее время еще не найдены причины продукции АКТГ в опухолях клеток. Согласно предположению Pearse в 1966 г., основанному на понятии APUD-системы, группы клеток, образованные из нервной ткани, имеются не только в центральной нервной системе, но и во многих других органах: легких, щитовидной и поджелудочной железах, урогенитальной зоне и др. Клетки опухолей этих органов в условиях неконтролируемого роста начинают синтезировать различные гормональные вещества.

Симптомы синдрома эктопической продукции АКТГ

Одним из характерных и постоянных симптомов синдрома эктопической продукции АКТГ является прогрессирующая мышечная слабость. Она выражается быстрой утомляемостью, резко выраженной усталостью. В большей степени это наблюдается в нижних конечностях. Мышцы становятся дряблыми и мягкими. Больные не могут встать со стула или подниматься по лестнице без посторонней помощи. Нередко физическая астения у этих больных сопровождается и психическими нарушениями.

Диагностика синдрома эктопической продукции АКТГ

Наличие синдрома эктопической продукции АКТГ можно заподозрить при быстром нарастании у больных мышечной слабости и своеобразной гиперпигментации. Синдром чаще развивается между 50 и 60 годами жизни с равной частотой у мужчин и женщин, в то время как болезнь Иценко-Кушинга начинается между 20 и 40 годами, причем у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Ею в большинстве случаев заболевают женщины после родов. Синдром эктопической продукции АКТГ, вызванный освяноклеточным раком, напротив, чаще встречается у молодых курящих мужчин. Нечасто синдром эктопической продукции АКТГ наблюдается у детей и лиц преклонного возраста.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение синдрома эктопической продукции АКТГ

Лечение синдрома эктопической продукции АКТГ может быть патогенетическим и симптоматическим. Первое заключается в удалении опухоли - источника АКТГ и в нормализации функции коры надпочечников. Выбор метода лечения при синдроме эктопической продукции АКТГ зависит от локализации опухоли, обширности опухолевого процесса и общего состояния больного. Радикальное удаление опухоли является самым успешным видом лечения больных, однако часто не может быть осуществлено из-за поздней топической диагностики эктопированной опухоли и распространенного опухолевого процесса или обширного метастазирования. В случаях неоперабельности опухоли применяют лучевую терапию, химиотерапевтическое лечение или их комбинацию. Симптоматическое лечение направлено на компенсацию обменных процессов у больных: ликвидацию нарушения электролитного баланса, белковой дистрофии и нормализацию углеводного обмена.

Подавляющее большинство опухолей, вызывающих синдром эктопической продукции АКТГ, являются злокачественными, поэтому после их оперативного удаления назначается лучевое лечение. М. О. Tomer и соавт. описали больную в возрасте 21 года с быстрым клиническим развитием гиперкортицизма, вызванного карциномой тимуса. Результаты обследования позволили исключить гипофизарный источник гиперсекреции АКТГ. При помощи компьютерной томографии грудной клетки обнаружена опухоль в средостении. Перед операцией для снижения функции коры надпочечников было проведено лечение метопироном (750 мг каждые 6 ч), дексаметазоном (0,25 мг через 8 ч). На операции удалена опухоль тимуса массой 28 г. После операции было назначено внешнее облучение средостения в дозе 40 Гр в течение 5 нед. В результате проведенного лечения у больной наступила клиническая и биохимическая ремиссия. Комбинацию хирургического и лучевого методов при опухолях средостения многие авторы считают лучшим методом лечения эктопированных опухолей.

Профилактика синдрома эктопической продукции АКТГ

Синдром эктопической продукции АКТГ значительно чаще встречается у курящих мужчин и вызывается раком легких, бронхов, средостения. В связи с этим борьба с курением может сыграть положительную роль в целях профилактики заболевания.

Прогноз при синдроме эктопической продукции АКТГ

Прогноз в большинстве случаев плохой, зависит от степени злокачественности процесса, его распространения, выраженности гиперкортицизма и времени постановки диагноза. Трудоспособность у большинства больных потеряна.

АКТГ-эктопический синдром – это полисимптомная нейроэндокринная патология, при которой эктопическая опухоль продуцирует адренокортикотропный гормон и/или кортикотропин-рилизинг-гормон, что сопровождается усилением производства кортикостероидов корой надпочечников. Характерными признаками являются гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, прогрессирующая мышечная гипотония, ожирение, артериальная гипертония, суставные боли. Диагностика включает анализ крови на АКТГ и кортизол, рентгенографию и другие методы визуализации, позволяющие определить расположение неоплазии. Лечение направлено на ликвидацию новообразования (радиотерапия, химиотерапия, операция).

МКБ-10

Причины
Патогенез
Симптомы
Осложнения
Диагностика
Лечение АКТГ-эктопического синдрома
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

В 1928 году впервые была описана симптоматика гиперкортицизма у пациентки с раком легких. Лишь спустя несколько десятков лет, в 1960 году исследователям удалось доказать, что новообразования за пределами гипофиза могут секретировать АКТГ-подобные соединения. Это позволило выделить самостоятельную нозологическую единицу – синдром эктопической продукции АКТГ или АКТГ-эктопический синдром (АКТГ-ЭС). Распространенность данного заболевания невелика – 4-12 случаев на 10 миллионов людей из общей популяции. Среди диагностированных случаев эндогенного гиперкортицизма его доля составляет 12-20%. Эпидемиологические показатели существенно выше среди лиц от 50 до 60 лет, половое распределение равномерное.

Причины

Основой формирования синдрома является эктопическая секреция адренокортикотропного гормона (реже – кортикорелина) внегипофизарными опухолями различной локализации и происхождения. Все новообразования являются злокачественными, большинство из них характеризуется агрессивным развитием с тенденцией к распространению метастазов и развитию рецидивов:

Опухоли грудной клетки. В 36-46% случаев причиной являются карциноидные новообразования бронхов. Мелкоклеточный рак легкого определяется у 18-28% больных, медуллярный рак щитовидной железы – у 3-7%, нейроэндокринная опухоль тимуса – у 5-16%.
Опухоли других локализаций. Реже местом локализации АКТГ-секретирующих новообразований становятся органы желудочно-кишечного тракта (1-6%), поджелудочная железа (5-13%), мочевой пузырь, почки, яичники, простата, молочные, околоушные и слюнные железы, кожа. Феохромоцитома обнаруживается у 9-23% пациентов.
Неизвестный источник АКТГ. Несмотря на трудоемкость и информативность диагностических процедур, у 12-25% больных не удается установить локализацию опухоли, секретирующей гормоны. В таких случаях вопрос о характере эктопического образования АКТГ остается открытым.

Патогенез

Симптомы

Клиническая картина представлена характерными проявлениями гиперкортицизма. На первый план выходит артериальная гипертензия, прогрессирующая слабость мышц в проксимальных отделах нижних конечностей и гиперпигментация. Периоды повышения артериального давления зависят от активности гормонпродуцирующей опухоли, могут быть волнообразными, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней или недель. Мышечная слабость проявляется быстрой утомляемостью, постоянным чувством физической усталости. Большинство пациентов отмечают гипотонию мышц ног – неспособность подняться по лестнице, встать со стула, пройти на привычное расстояние. Кожные покровы становятся сухими, шелушащимися, багровыми. Пигментация усиливается в местах трения. Кожа истончается, заметны сетки кровеносных сосудов. Утрачивается ее эластичность, поэтому в области ягодиц, бедер, живота и подмышечных впадин образуются стрии – сине-фиолетовые и темно-красные полосы.

В результате дисбаланса половых гормонов у женщин нарушается менструальный цикл, развивается гирсутизм – оволосение по мужскому типу. У мужчин снижается потенция, формируется гинекомастия, изменяется тембр голоса. Длительное повышение кортикостероидов провоцирует сбои в работе поджелудочной железы, возникает состояние стероидного сахарного диабета с соответствующими симптомами – полиурией, усилением чувства жажды, слабостью, утомляемостью, общим плохим самочувствием.

Осложнения

Диагностика

Обследование больных проводит врач-эндокринолог, реже – онколог. Диагностика ориентирована на решение нескольких задач: специалисту необходимо выявить повышенный уровень АКТГ, определить источник секреции гормона и дифференцировать АКТГ-эктопический синдром с болезнью Иценко-Кушинга. Обязательными методами исследования являются:

Лечение АКТГ-эктопического синдрома

Этиотропная терапия предусматривает устранение новообразования, производящего АКТГ. Параллельно проводятся мероприятия, направленные на нормализацию функции коры надпочечников, восстановление нормального уровня глюкокортикоидов. Выбор лечебных методов определяется локализацией неоплазии, характером онкологического процесса, состоянием здоровья больного. В настоящее время в эндокринологии и онкологии применяются следующие методы:

Хирургическое удаление опухоли. Операция является самым эффективным методом лечения синдрома. Перед процедурой состояние пациента должно быть оптимизировано, поэтому проводится курсовая медикаментозная коррекция гиперкортицизма при помощи ингибиторов стероидогенеза. После хирургического вмешательства назначается лучевое лечение для снижения риска рецидива.
Химиотерапия, лучевая терапия. Консервативные методы используются в случаях, когда операция по удалению опухоли не может быть проведена из-за обширного распространения онкологического образования, метастазирования или наличия иных противопоказаний. Схема лечения подбирается врачом индивидуально, определяется типом онкопатологии.
Адреналэктомия. Если источник эктопической секреции гормонов не получается идентифицировать, пациентам показано двустороннее удаление надпочечников. После адреналэктомии назначается пожизненная гормонозаместительная терапия.
Симптоматическое лечение. Для компенсации нарушения углеводного обмена, ликвидации белкового дефицита и электролитного дисбаланса используется медикаментозная терапия. Применяются гипотензивные средства, антагонисты альдостерона, препараты калия, гипогликемизирующие и противоостеопоротические медикаменты.

Прогноз и профилактика

Исход АКТГ-ЭС зависит от выраженности гиперкортицизма, злокачественности опухоли, ее размеров и агрессивности. Благоприятный прогноз возможен при ранней диагностике заболевания и своевременном обнаружении АКТГ-секретирующего новообразования. Профилактика основана на мероприятиях, снижающих риск развития онкологической патологии. Ввиду того, что частой причиной синдрома становится опухоль, локализованная в грудной клетке, рекомендуется отказаться от курения, уделять внимание раннему выявлению и лечению легочных заболеваний, при наличии наследственной отягощенности регулярно проходить скрининговые обследования.

АКТГ-эктопированный синдром — тяжелое многосимптомное заболевание, обусловленное секрецией кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) и/или адренокортикотропного гормона (АКТГ) эктопической опухолью (апудомой), увеличением продукции гормонов корковым веществом надпочечников и развитием клинической картины гиперкортицизма.

АКТГ-продуцирующие опухоли различной локализации происходят из группы клеток диффузной нэйроэндокринной системы (ДНЭС), или АПУД-системы (от англ. APUD: amine precursor uptake and decarboxylation). Апудоциты являются производными нейроэктодермы. Впервые синдром эктопической секреции гормонов был определен G. Liddle и соавт. В 1968 г. R. Gilleman был удостоен Нобелевской премии за разработку АПУД-теории. Разновидностями АКТГ-эктопических опухолей ДНЭС являются карциноиды различных локализаций и степени злокачественности. Эктопическая продукция АКТГ встречается в 10% всех случаев синдрома Кушинга и в 25% АКТГ-зависимого варианта синдрома Кушинга. 60% АКТГ-эктопических опухолей занимают опухоли органов грудной полости, к которым относятся следующие: 1) бронхолегочный карциноид, характеризующийся медленным ростом опухоли и длительной продолжительностью жизни — 36—46% от всех АКТГ-эктопических опухолей;2) мелкоклеточный рак легких, характеризующийся быстрым ростом и ранней генерализацией процесса — 8—20%;3) карциноид тимуса, связанный в большинстве случаев с паранеопластическими синдромами —8—10%. Распространенность карциноидов легкого составляет 0, 7— 4, 8 на 100 000 населения (2% от всех первичных опухолей легкого). Распространенность типичного карциноида легкого составляет 7-25% от всех карциноидов. АКТГ-продуцирующий вариант карциноида легкого составляет 1—2% от всех карциноидов легкого. В возрасте моложе 50 лет среди пациентов с ТК и АК легкого преобладают женщины, после 50 лет указанные карциноиды одинаково часто встречаются у мужчин и женщин.

Клиническая картина характерна выраженной гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек, прогрессирующая мышечная слабость, особенно выражена в нижних конечностях ( нередко невозможно встать со стула), характерно ожирение с отложением жира в области туловища, лица и шеи, появление стрий на коже багрово-цианотичного цвета, повышение артериального давления, появляются клинические признаки остеопороза. Отмечается склонность к воспалительным процессам. У женщин появляются аменорея, гирсутизм, гипертрихоз. У мужчин нарушается потенция, развивается гинекомастия, изменяется голос. Появляются признаки сахарного диабета.

Диагностика больных с эктопированным АКТГ-синдромом заключается в определении повышенной продукции АКТГ, кортизола и оценки суточного ритма секреции кортизола, топической диагностике для выявления локализации опухоли, дифференциальной диагностике гиперкортицизма и дополнительные методы обследования для уточнения тяжести заболевания.

В диагностическом плане при синдроме эктопической продукции АКТГ имеют значение повышение содержания кортикотропина выше 200 пг/мл и результаты селективного определения содержания адренокортикотропного гормона в различных венах. Важную роль в диагностике синдрома эктопической продукции АКТГ играет отношение концентрации АКТГ, полученного путем катетеризации нижнего височного синуса, к одновременно определяемому уровню гормона в периферической вене. Этот показатель при эктопированных опухолях составляет 1, 5 и ниже, в то время как при болезни Иценко—Кушинга он колеблется от 2, 2 до 16, 7. Авторы полагают, что использование показателя АКТГ, полученного в нижнем височном синусе, более достоверно, чем в яремной вене.

Лечение. Цель лечения — удаление опухоли как источника АКТГ и нормализация функции коры надпочечников. Выбор метода лечения при синдроме эктопической продукции АКТГ зависит от локализации опухоли, обширности опухолевого процесса и общего состояния больного. В случаях неоперабельности опухоли применяют лучевую терапию, химиотерапевтическое лечение.

Все вышеизложенное показывает большую значимость и актуальность накопления клинического опыта по успешному лечению каждого конкретного больного, страдающего АКТГ-ЭС.

Клинический случай.

В ноябре 2014 госпитализирован больной, 53 лет, с жалобами на мышечную слабость, повышение АД до 160/90мм. ртст, потливость, бессоницу, покраснение лица, звон, шум в ушах. , снижение аппетита, сухость и горечь во рту.

При осмотре: Кожные покровы чистые, сухие. Гиперемия лица, шеи. Язык розовый с белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, преимущественно по абдоминальному типу, распределение диспластическое, с отложением в области плечевого пояса, надключичных пространств, над шейными позвонками. Щитовидная железа при осмотре не увеличена, при пальпации неоднородная, преимущественно слева, плотная, безболезненная. Тремора нет. Стрий нет. АД 137/100. мм. рт. ст, пульс 78 уд/мин. Стул1-2 раза в день, мочеиспускание в норме.

Данные лаболаторного исследования крови при поступлении:

Калий 1. 60 (3. 60-5. 30) ммоль/л Натрий 130 (135-152) ммоль/л.

Клинический анализ крови: Лейкоциты (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 /л, Тромбоциты (PLT) 142 (180-320) x10e9 /л, Гемоглобин (HGB) 157 (130-160) г/л Эритроциты (RBC) 5. 23 4-5 10e12/л, СОЭ 4- 6-20 мм/час.

Гормональный анализ крови:

ТТГ 0. 05 (0. 35-4. 94) мкМЕ/мл, Т3-свободный 3. 2 (2. 63-5. 7) пмоль/л Т4-тироксин свободный 12. 3 (9-19. 5) pmol/L, АТ-ТПО 0 (до 5. 61) IU/ml, АТ-ТГ 0. 6 (до 4. 11) МЕ/мл, С-пептид 3. 18 (0. 78-5. 19) пмоль/л. СТГ менее 0, 2мМЕ/л.

8ч утра: Адренокортикотропный гормон 47. 2 пмоль/л (1. 6 - 13. 9)

8ч утра: Кортизол (Cortisol) 3390 (138 - 635 ) нмоль/л

23ч: Адренокортикотропный гормон 35. 8 пмоль/л

23ч: Кортизол (Cortisol) 3090 нмоль/л

Анализ суточной мочи на кортизол: Кортизол 25113 (262. 10 - 4083. 30) нмоль/сут.

МРТ головного мозга: очаговой патологии не выявлено.

КТ органов грудной клетки: Малое периферическое образование средней доли правого легкого. (В S4 средней доли правого легкого определяется образование овальной формы мягкотканное образование однородной структуры с четкими ровными контурами, р до 7х9х7мм). Признаки нарушения гемодинамики в МКК. Двусторонний малый гидроторакс. Диффузная гиперплазия надпочечников.

МСКТ органов брюшной полости с контрастированием: В S4 правой доли печени выявляется гиперденсивное образование с ровными четкими контурами, р 16х19мм, не накапливающий контрастный препарат. Правая и левая почки обычной формы. В среднем сегменте левой почки –киста р 16х21мм. Имеется неравномерное утолщение левого надпочечника до 25мм, тела и медиальной ножки правого надпочечника до 10мм. Минимальный левосторонний гидроторакс. Единичное очаговое уплотнение легочной ткани правого легкого.

Предварительный диагноз: АКТГ-эктопированный синдром с гиперкортицизмом тяжелого течения. Водно-электролитные нарушения: гипокалиемия. Гиперплазия обоих надпочечников. Образование средней доли правого легкого. Стероидный сахарный диабет на инсулинотерапии. Системный стероидный остеопороз. Компрессионный перелом 8 грудного позвонка от 06. 14г. Тревожно-депрессивное расстроиство. Гипертоническая болезнь IIстадии. , 3 степени, риск4. НК IIФК (HYHA). Поверхностный гастродуоденит. Поверхностный колит. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Киста левой почки.

Лечение: 1. Кетоконазол 200мг 4раза в день. 2. Верошпирон 300мг в сутки. 3. Калия Нормин 1таб 3раза в день. ( 1200мг в сутки) с положительной динамикой.

Затем больной госпитализирован в ФГБУ ЭНЦ для селективного забора крови из нижних каменистых синусов с целью уточнения генеза тяжелого эндогенного гиперкортицизма с развитием стероидного диабета, стероидного остеопороза, артериальной гипертензии, гипокалиемии, резко повышенным содержанием кортизола в суточной моче 14496нмоль/сутки ( до 635), с высоким уровнем АКТГ крови 47, 2/35, 8нмоль/л ( до 13, 9). С учетом данных селективного забора крови, а также данных МРТ головного мозга исключено наличие центрального генеза гиперкортицизма, и наличие в IVсегменте правого легкого образования р 7, 0х9, 0х7, 0мм показано хирургическое лечение данного образования.

18. 12. 14г пациенту проведена срединная лобэктомия справа с медиастинальной лимфодиссекцией.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение уровня кортизола с 1573, 4нмоль/л до 364нмоль/л, уровень АКТГ снизился до 2, 8мг/млю. По поводу надпочечниковой недостаточности проводилась терапия Солу-кортефом по схеме: 300мг в/в ( 18. 12. 2014) и 100мг 2 раза в сутки. Таким образом у пациента через 8 суток после операции по поводу АКТГ-эктопированного синдрома имелись клинические и лабораторные данные о развитии вторичной надпочечниковой недостаточности. Проводилась коррекция заместительной гормональной терапии надпочечниковой недостаточности с увеличение доза Кортефа до 40 мг в сутки, на фоне чего отмечал улучшение общего состояния.

По данным гистологического и иммуногистохимического исследования : в пределах доставленного на исследование материала морфологическая картина высокодифференцированной нейроэндокринной опухоли легкого (типичный карциноид).

СD 56 (Cell Margue, клон 123С3), индекс маркера пролиферации Ki67 равен 3, 5%. рТ1рN0, cM0.

Клинический диагноз: АКТГ-эктопированный синдром с гиперкортицизмом тяжелого течения, ремиссия после срединной лобэктомии справа с медиастенальной лимфодиссекцией от 18. 12. 2014г. Вторичная надпочечниковая недостаточность. Стероидный сахарный диабет, компенсация. Стероидный остеопороз. Компрессионный перелом 8 грудного позвонка от 06. 14г. Тревожно-депрессивное расстроиство.

На фоне получаемой заместительной гормональной терапии клинических признаков надпочечниковой недостаточности отмечено не было. Через 1, 5 месяца постепенная отмена заместительной гормональной терапии. При динамическом наблюдении через 3 и 6 месяцев гормоны АКТГ, кортизола в пределах нормы. Также отмечается нормогликемия и нормализация артериального давления.

Данный клинический случай иллюстрирует потенциальную сложность диагностики АКТГ-эктопического синдрома. В связи с вышесказанным необходимо использовать разнообразные лабораторные тесты и визуализирующие методы исследования, а также настойчиво проводить динамическое наблюдение пациентов раз в 6 месяцев, даже если источник эктопической продукции АКТГ остается не выявленным в течение многих лет.

В настоящее время для большинства пациентов с неидентифицируемым источником эктопической секреции гормона оптимальным вариантом является билатеральная адреналэктомия с последующей гормонозаместительной терапией. Операцию не следует откладывать, так как риски при выполнении операции возрастают параллельно с тяжестью и степенью гиперкортицизма.

Статья добавлена 11 мая 2016 г.

Читайте также: