Экстракапсулярное распространение опухоли это
Точная диагностика и правильное определение стадии процесса имеет решающее значение в выборе тактики лечения больных локализованным раком предстательной железы.
Раннее выявление рака с помощью распространенных скрининговых программ позволяет значительно увеличить долю первичных больных локализованным раком и провести им адекватное лечение.
Но скрининговые программы не направлены на определение стадии опухолевого процесса.
Имеющиеся в арсенале современного уролога диагностические возможности должны быть использованы для наиболее точного стадирования рака.
Правильная интерпретация различных методов диагностики рака предстательной железы (РПЖ) — задача непростая, особенно если речь идет о дифференциальной диагностике локализованных и местно-распространенных форм — иными словами, о корректном определении патологической стадии заболевания.
Современная классификация рака предстательной железы (табл. 3.1) позволяет оценить клиническую стадию заболевания, которая далеко не всегда соответствует истинной патологической. L.Boccon-Gibod (2000) показал несовпадение клинической и патологической стадий у 48-78% пациентов с РПЖ.
Таблица 3.1. Международная классификация рака предстательной железы по системе TNM (2002 год)
Так, уровень ПСА может быть повышен при доброкачественной гиперплазии простаты, остром и хроническом простатите, ишемии или инфаркте предстательной железы, эякуляции накануне исследования и т.п. Кроме того, характер патологического процесса при РПЖ определяет не только уровень простатспецифического антигена, но и степень злокачественности опухоли. Р. Narayan и соавт. (1995) показали, что при одинаковом уровне ПСА, но при суммарном балле по шкале Глисона 7 — только 34%.
N. Weidner (2002) установил, что поражение лимфатических узлов при сумме баллов по Глисону до 4 встречается у 12% пациентов с PПЖ, а при 8-10 баллах — у 61%.
Таким образом, для диагностики и максимально корректного стадирования рака предстательной железы необходимо использовать весь арсенал современных методов, из которых основными являются:
• пальцевое ректальное исследование (ПРИ);
• определение онкомаркеров (в основном простатспецифический антиген и его дериватов);
• биопсия простаты с оценкой степени злокачественности опухоли по шкале Глисона;
• лучевые методы.
Пальцевое ректальное исследование
Пальцевое ректальное исследование признается как самый дешевый, простой и безопасный метод диагностики рака предстательной железы.
Признаки рака предстательной железы при ПРИ:
1) ассиметричная предстательная железа;
2) наличие участков каменистой или деревянистой плотности либо в виде отдельных узлов, либо в виде инфильтративных участков;
3) сращение железы с окружающими тканями;
4) пальпируемые семенные пузырьки.
Классическими признаками рака предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании являются неправильной формы зоны уплотнения или узлы с неровными контурами. D.S. Smith и соавт. (1996) у 50% пациентов с подобными изменениями в простате обнаружили рак. По утверждению J. Lattouf и соавт. (2003), рак выявляется в отчетливо плотных узлах предстательной железы у 54% пациентов, в зонах уплотнения — у 25%, при асимметрии простаты — у 12%.
G. Murphy и соавт. (1999) считают ПРИ важным методом диагностики и скрининга рака предстательной железы, и это несмотря на то, что почти у половины пациентов со впервые выявленным раком предстательной железы не было изменений при ПРИ.
Стадия Т1 при пальцевом ректальном исследовании не определяется. При пальцевом ректальном исследовании невозможно различить стадии Т2а-, Т2b-, Т3. H. Zineke и соавт. (1994) и D.E. Paulson (1994) считают, что ПРИ занижает стадию болезни на 30 (при стадии Т1) — 60% (при стадии Т2). Практически без сомнения могут быть обнаружены опухолевые поражения в стадиях Т3 и Т4.
Заболевания, которые могут быть интерпретированы как рак предстательной железы:
1) камни предстательной железы;
2) хронический простатит;
3) различные образования стенки прямой кишки;
4) аномалии семенных пузырьков.
При наличии подозрительных на наличие рака изменений в предстательной железе необходимо выполнять биопсию простаты, а при отрицательной биопсии обязательно наблюдение за этими больными.
Опухолевые маркеры
Высокую концентрацию кислой фосфатазы в семенной жидкости и ткани предстательной железы впервые обнаружил W. Kutscher (1936). Уровень ПКФ находится под гормональным контролем, и ее концентрация в сыворотке крови резко возрастает у пациентов, страдающих раком предстательной железы, особенно при наличии костных метастазов.
Однако у пациентов с ранними стадиями РПЖ ее положительная предсказательная ценность менее 5%. Как правило, почти все больные с высоким уровнем простатической кислой фосфатазы страдают метастатическим раком простаты.
ПСА — наиболее ценный маркер, впервые обнаруженный в сыворотке крови М.С. Wang и соавт. (1979), а позднее изолированный из ткани простаты L.D. Papsidero с соавт. (1980).
Начиная с 90-х годов прошлого века определение ПСА широко используется в диагностике рака предстательной железы и оценке эффективности его лечения. Исследования Н. Lepor (1993) показали, что 1 г ткани предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии секретирует 0,35 нг/мл ПСА, в то время как при раке предстательной железы этот показатель возрастает в 10 раз, составляя 3,3 нг/мл.
Определение только общего ПСА в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы имеет относительную ценность, так как рандомизированные исследования показали отсутствие его очевидных преимуществ в ранней диагностике РПЖ.
C.J. Ercole с соавт. (1987), Р.Н. Lange и соавт. (1989), J.E. Oesterling и соавт. (1989) показали, что при уровне общего ПСА>10 нг/мл, частота экстракапсулярной инвазии рака предстательной железы при патологоанатомических исследованиях колеблется от 65 до 93%.
В целях оптимизации диагностической ценности простатспецифического антигена разработаны клинические алгоритмы, включающие определение плотности ПСА (ПСА D), его годового прироста (ПСА V), референсные значения процентного соотношения свободного и общего ПСА, определение ПСА транзиторной зоны (nCATZ).
Расчет ПСА D производится простым делением уровня ПСА на объем простаты, измеряемым с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Результат деления, не превышающий 0,15, свидетельствует о доброкачественном процессе в железе. Однако V.C.Riechiuti и МЛ. Resnick (2003) у 10% пациентов с таким результатом обнаружили рак.
Критической точкой годового прироста ПСА (ПСА V) признается 0,75 нг/мл. Менее чем 5% пациентов с показателем ПСА V >0,75 нг/мл не имеют рака. Что же касается определения транзиторной зоны (ПСА TZ), то диагностическая ценность этого показателя окончательно не определена. Повышение уровня ПCA TZ может быть дополнительным показанием к повторной биопсии простаты при негативном результате первичной.
Для повышения чувствительности и специфичности ПСА разработаны возрастные показатели этого маркера, которые представлены в табл. 3.2.
Таблица 3.2. Возрастные показатели ПСА в сыворотке крови
Определение уровня ПСА в комбинации с клинической стадией РПЖ и градацией опухоли по Глисону значительно повышает информативность каждого из перечисленных показателей в предсказании патологической стадии рака. A.W. Partin и соавт. (1997), анализируя указанные параметры у 4133 пациентов с раком предстательной железы, создали прогностические таблицы, позволившие корректно предсказать патологическую стадию рака у 72,4% пациентов.
Практические результаты применения таблиц Partin — это:
• предсказание реального распространения опухоли;
• оценка агрессивности опухоли;
• выбор тактики лечения, степень радикальности;
• прогноз эффективности лечения.
Описан в 1987 г. J.S. Horoszewiez как новый опухолевый маркер РПЖ.
Однако наряду с тканью простаты этот антиген секретируется мышечными тканями, кишечником, слюнными железами, эндотелием сосудов различных опухолей и т.п. Дальнейшие исследования не выявили убедительной корреляции между простатспецифическим мембранным антигеном, патологической стадией и градацией опухоли по Глисону у пациентов, страдающих раком предстательной железы.
Новые опухолевые маркеры
Это обстоятельство стимулирует поиск новых опухолевых маркеров рака предстательной железы, которые, возможно, позволят более точно определять биологическое поведение опухоли и прогнозировать эффективность лечения. Сегодня изучается диагностическое значение таких опухолевых маркеров, как Ki-67, р53, BCL 2, человеческий железистый калликреин-2 и проч.
Предварительные результаты обнадеживают, однако широкого применения в клинической практике указанные опухолевые маркеры пока не получили.
Для практических целей простым и надежным является предложенный в 2001 г. PR. Carrol и соавт. алгоритм ранней диагностики РПЖ с использованием двух параметров — пальцевого ректального исследования и определения ПСА и его дериватов (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Алгоритм ранней диагностики РПЖ
Выполняется биопсия с помощью специальных современных устройств (рис. 3.2), позволяющих получить достаточные для гистологических исследований объемы ткани простаты.
Рис. 3.2. Аппараты для биопсии простаты
Подготовка к биопсии сводится к очищению кишечника накануне манипуляции и профилактическому назначению в течение не менее 4 дней пероральных антибиотиков, в основном фторхинолонов.
Обезболивание при трансректальной биопсии простаты ограничивается, как правило, местной анестезией — интраректальным введением 10 мл 2% геля с лидокаином.
Поданным А.В. Говорова (2003), при подобной анестезии 65-90% пациентов отметили лишь умеренные неприятные ощущения в области прямой кишки и только 20% отказались от повторной биопсии без общего обезболивания.
Следует иметь в виду и возможные осложнения трансректальной биопсии, характер и частота которых приведены в табл. 3.3.
Таблица 3.3. Осложнения трансректальной биопсии простаты по А. В. Говорову, 2003
| Незначительные | % | Серьезные | % |
| Гематурия | 32,7 | Острый простатит | 9,7 |
| Гемоспермия | 27 | Острый орхоэпидидимит | 1,2 |
| Боли в области промежности и прямой кишки | 38,7 | Острая задержка мочи | 1,4 |
| | | Кровотечение из прямой кишки | 2,1 |
| | | Потеря сознания | 0,8 |
В 1989 г. К.К. Hodge и соавт. предложили секстантную (6-польную) биопсию простаты, при которой взятие образцов ткани производится посередине между срединной бороздкой и латеральной границей простаты, из основания, средней части и верхушки обеих долей (рис. 3.3).
Рис. 3.3. Секстантная биопсия простаты
Несмотря на то что секстантная биопсия значительно улучшила выявляемость РПЖ, она не лишена существенных недостатков. Во-первых, большинство непальпируемых новообразований лежит в дальних латеральных отделах периферической зоны предстательной железы, которые недоступны при стандартной технике. Во-вторых, чем больше объем простаты, тем реже выявляется рак при секстант-ной биопсии (табл. 3.4).
Таблица 3.4. Выявляемость рака в зависимости от объема предстательной железы
| Объем простаты, мл | 50 | |
| Выявляемость рака простаты, % | 38 | 23 |
Ложноотрицательные результаты стандартной секстантной биопсии наблюдаются в 15 до 31% случаев.
Рядом исследователей отмечена четкая зависимость частоты выявляемости рака предстательной железы от количества получаемых при биопсии столбиков ткани простаты (табл. 3.5). Поэтому сегодня оптимальной в диагностике рака предстательной железы является методика расширенной биопсии простаты (рис. 3.4).
Таблица 3.5. Влияние количества получаемых при биопсии столбиков ткани простаты на выявляемость рака предстательной железы
| Авторы | Число больных | Число точек, из которых произведена биопсия | Выявляемость рака простаты, % |
| Eskew (1997) | 48 | 6 | 65 |
| 13 | 100 | ||
| Norberg (1997) | 276 | 6 | 85 |
| 8 | 96 | ||
| Chang (1998) | 121 | 6 | 82 |
| 10 | 96 |
Рис. 3.4. Методика расширенной биопсии простаты
Детально эта методика в нашей стране разработана профессором Д. Ю. Пушкарем и А. В. Говоровым (2003). Авторы показали, что при выполнении расширенной биопсии простаты число выявленных локализованных форм рака возросло на 22,3%.
Кроме того, при анализе результатов биопсии переходной зоны (в которой, по их мнению, рак встречается только в сочетании с поражением периферической зоны) установлена более высокая выявляемость опухоли при глубине вкола иглы 22 мм по сравнению с глубиной вкола 15 мм (рис. 3.5). При использовании описанной методики рак в переходной и периферических зонах обнаружен у 28,6 % пациентов.
Рис. 3.5. Биопсия переходной зоны
Следует особо подчеркнуть, что среди пациентов с уровнем ПСА 10 нг/мл статистически достоверного улучшения выявляемости рака не было отмечено.
Тщательное изучение биопсийною материала позволяет прогнозировать течение заболевания (табл. 3.6).
Таблица 3.6. Определение прогноза заболевания по результатам биопсии простаты
| Сумма баллов по Глисону | Число позитивных столбиков | Двустороннее поражение | Число опухолей, не выходящих за пределы капсулы железы |
| 2 | | 48% (10/21) | |
| 7 | 1 | | 57% (8/14) |
| >7 | >1 | | 10% (2/20) |
Крайне важно для определения показателей к радикальной простатэктомии иметь возможность до операции оценить вероятность экстракапсулярного распространения опухоли.
V. Ravery (1994) на основании анализа биопсийного материала показал, что при объеме пораженной опухолью ткани менее 10% частота экстракапсулярного роста не превышает 27%, а при объеме более 10% составляет 71%.
Число позитивных столбиков
Badalament и соавт. (1996)
Практически важным является вопрос о показаниях к повторным биопсиям предстательной железы. Недавние исследования показали, что при повторных биопсиях рак находят у 10-20% пациентов с отрицательными результатами первичной биопсии.
Показания к моторном биопсии просолы
1. Сохраняющееся повышение уровня ПСА.
2. Повышение ПСА + суспициозные изменения в простате, выявляемые при пальцевом ректальном исследовании или при ТРУЗИ.
3. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) высокой степени.
4. Высокая ПИН + атипия желез.
Применение экскреторной урографии в диагностике и стадировании рака предстательной железы признается малоинформативным. Выявляемые изменения в мочевой системе соответствуют лишь далеко зашедшим стадиям онкологического процесса и не несут какой-либо значимой диагностической информации.
По данным М.Ф. Трапезниковой (1989), на цистограмме стадии Т1-Т2 не определяются, при Т3-Т4 если опухоль не прорастает в мочевой пузырь, то дно мочевого пузыря асимметрично приподнято, при прорастании определяется дефект наполнения. Контуры простаты нечеткие и неровные в отличие от таковых при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.
В настоящее время проблема диагностики рака предстательной железы (РПЖ) актуальна в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности. Рак предстательной железы - самое частое злокачественное заболевание среди мужской группы населения [2-4, 11, 13]. Ежегодно в мире выявляется до 396 тыс. случаев [1]. В структуре онкологической заболеваемости у мужчин рак предстательной железы продолжает занимать лидирующее место, составляя 13 % в экономически развитых странах Европы и США [3]. В России рак предстательной железы составляет 10,9-11,3 случаев на 100 тыс. населения [7]. Учитывая, что пик заболеваемости приходится на шестое-седьмое десятилетия жизни, а демографическая обстановка характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению числа лиц пожилого возраста, эпидемиологический прогноз предсказывает дальнейший рост больных раком предстательной железы [13]. Ожидается, что к 2007 г. число больных раком предстательной железы составит 1,6 млн человек, ежегодный рост заболеваемости - 3,8 % [3, 5].
При первичном обращении метастазы выявляют у 60-80% больных [6, 9]. В течение первого года с момента установления диагноза рак предстательной железы умирают 20,1 % больных [3]. У пациентов более молодого возраста отмечается тенденция к более злокачественному течению с развитием низкодифференцированных форм и низким уровнем 5-летней выживаемости [3]. В этой связи существует настоятельная необходимость в разработке и применении методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и оценить распространенность опухолевого процесса для выбора оптимальной тактики лечения.
В настоящее время трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) получило широкое распространение как наиболее экономичный, простой и в то же время достоверный скрининговый метод визуализации предстательной железы, благодаря высокой информативности, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, возможности многократного повторения [6, 8, 12]. С появлением и совершенствованием более информативных методов лучевой диагностики, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), их по праву считают приоритетными в диагностике местного распространения и наличия отдаленного метастазирования при раке предстательной железы [6, 10]. В ряде случаев клиницисты "забывают" о возможностях традиционного ультразвукового исследования, и при обследовании пациентов единственными являются КТ и МРТ.
Диагностические возможности ТРУЗИ в выявлении рака предстательной железы были оценены в большом количестве работ [5, 6, 8], однако его совместное использование с ультразвуковой ангиографией в оценке местного распространения рака предстательной железы освещено недостаточно.
В нашей работе мы попытались сопоставить информативность ТРУЗИ в сочетании с ультразвуковой ангиографией и МРТ в диагностике первичного очага и местного распространения рака предстательной железы.
Обследовано 65 пациентов, страдающих раком предстательной железы (возраст 51-82 года, средний возраст - 65,6±8,82 года). Диагноз всех пациентов подтвержден данными комплексного обследования на поликлиническом и стационарном этапах, которое включало анамнез, клинические и лабораторные исследования, анализ гистологического материала, полученного после оперативного вмешательства или после проведенных под контролем ТРУЗИ пункционных биопсий, а также результатами нескольких визуальных методов исследования.
Всем пациентам было проведено ТРУЗИ на аппаратах экспертного класса, оснащенных режимами цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной ангиографией, и магнитно-резонансная томография органов малого таза - на томографе "Magnetom Harmony", фирмы "Siemens" с напряженностью магнитного поля 1Т (с получением сагиттальных Т2-взвешенных изображений; аксиальных Т1- и Т2-взвешенных изображений, в том числе с подавлением сигнала от жировой ткани; коронарных Т2-взвешенных изображений).
При ТРУЗИ в режиме серой шкалы проводилась оценка: объема, структуры и эхогенности участков опухоли, состояния прилежащих к ним капсул железы и(или) хирургической капсулы, а также исследовались состояние, диаметр и структура семенных пузырьков; толщина и эхоструктура прилежащей стенки прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря.
При ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией оценивали симметричность сосудистого рисунка железы; ход сосудов, степень васкуляризации железы и участков опухоли; прилежащих проксимальных отделов семенных пузырьков, степень васкуляризации стенки прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря.
При МРТ осуществлялась оценка размеров предстательной железы с использованием сагиттальных и поперечных изображений, оценка внутренней зональной анатомии железы, латеральных границ простаты, передних и латеральных венозных сплетений и семенных пузырьков; при выявлении зон измененной интенсивности сигнала оценивались их локализация, характеристика данной зоны, а также взаимоотношение с другими структурами предстательной железы. Определялось распространение процесса на костные структуры таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника, регионарные лимфатические узлы. Данные ТРУЗИ сопоставлялись с клиническими, лабораторными результатами и МРТ.
При исследовании значения уровня общего ПСА его повышение более 4 нг/мл отмечалось у 60 (92%) пациентов, у остальных (8%) - значение общего ПСА было в пределах 0-4 нг/мл. По данным ТРУЗИ, в режиме серой шкалы у большинства пациентов объем железы был умеренно увеличен и в среднем составлял 43,5±5,2 см³ ( от 15,05 до 151,2 см³).
При ТРУЗИ, включавшем в себя как исследование в В-режиме, так и использование методик ультразвуковой ангиографии, было выявлено 103 участка измененной эхоструктуры, эхогенности или васкуляризации паренхимы предстательной железы, которые на основании характеристик и результатов лабораторных данных были расценены как опухоли. По данным МРТ было выявлено 89 участков (табл. 1).
| Признак | Абсолютное значение (%) | |
|---|---|---|
| ТРУЗИ | МРТ | |
| Контуры участка: | ||
| четкие | 16 (15,5) | 5 (5,6) |
| нечеткие | 87 (84,5) | 84 (94,4) |
| ровные | 8 (7,8) | 6 (6,70) |
| неровные | 95 (92,2) | 83 (93,3) |
| Характеристика эхогенности / интенсивности участка: | ||
| гипоэхогенного | 78 (75,7) | 79 (88,8) |
| сниженной эхогенности | 14 (13,6) | — |
| изоэхогенного с измененной структурой | 7 (6,8) | 5 (5,6) |
| смешанной эхогенности / интенсивности | 4 (3,9) | 5 (5,6) |
| Структура участка: | ||
| однородная | 47 (45,6) | 51 (57,3) |
| неоднородная | 56 (54,4) | 38 (42,7) |
| Объем опухоли, см³: | ||
| 0,42-2,5 | 13 | 12,6 |
| 2,6-5,5 | 38 | 36,9 |
| 5,6-10,5 | 35 | 33,9 |
| 10,6-15,5 | 9 | 8,7 |
| 15,6-20,5 | 5 | 4,9 |
| 20,6-35,5 | 3 | 2,9 |
При ТРУЗИ с УЗ-ангиографией производилась качественная и количественная оценка васкуляризации выявленных участков опухоли у пациентов с раком предстательной железы, распределения сосудистого рисунка в опухолевом участке, симметричность сосудистого рисунка паренхимы ПЖ.
В результате проведенных исследований было определено, что в 64 (62,1%) случаях участки были гиперваскулярны по сравнению с контралатеральным неизмененным участком паренхимы железы, в 26 (25,2%) случаях определялись гиповаскулярные участки. В 13 (12,6%) участках опухоли количество сосудов было сопоставимо с количеством сосудов, определявшихся в контралатеральном участке ПЖ. Во всех участках отмечалась деформация сосудистого рисунка.
При экстракапсулярном распространении оценивались состояние капсулы железы и хирургической капсулы в проекции участка опухоли, состояние семенных пузырьков со стороны опухоли, а также толщина и эхоструктура прилежащей стенки прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря (табл. 2).
| Наименование | ТРУЗИ - B-режим, режим ультразвуковой ангиографии (%) | МРТ (%) |
|---|---|---|
| Собственная капсула: | ||
| прослеживается | 61 (59,2) | 54 (60,7) |
| фрагментарна | 26 (25,2) | 15 16,8) |
| не прослеживается | 16 (15,5) | 20 (22,4) |
| Хирургическая капсула: | ||
| прослеживается | 79 (76,7) | 58 (65,2) |
| фрагментарна | 18 (17,5) | 14 (15,7) |
| не прослеживается | 6 (5,8) | 17 (19,1) |
| Семенные пузырьки: | ||
| вовлечены | 21 (20,4) | 29 (32,6) |
| не вовлечены | 82 (79,6) | 60 (67,4) |
| Перипростатическая клетчатка: | ||
| вовлечена | 49 (47,6) | 52 (58,4) |
| не вовлечена | 54 (52,4) | 37 (41,6) |
| Параректальная клетчатка: | ||
| вовлечена | 41 (39,8) | 39 (43,8) |
| не вовлечена | 61 (60,2) | 50 (56,2) |
| Стенка прямой кишки: | ||
| вовлечена | 19 (18,4) | 17 (19,1) |
| не вовлечена | 84 (81,6) | 72 (80,9) |
| Задняя стенка мочевого пузыря: | ||
| вовлечена | 4 (3,9) | 7 (7,9) |
| не вовлечена | 99 (96,1) | 81 (92,1) |
Из табл. 2 следует, что данные ТРУЗИ были сопоставимы с данными МРТ при оценке: собственной капсулы железы, перипростатической и параректальной клетчатки и стенки прямой кишки. МРТ была более информативна при выявлении распространения опухолевого процесса на семенные пузырьки, заднюю стенку прямой кишки и в визуализации хирургической капсулы предстательной железы.
Пациент П., 1923 г.р., рак предстательной железы с экстракапсулярным распространением процесса на область перипростатической клетчатки, семенные пузырьки и метастатическим поражением позвоночника. При этом отмечались: асимметричное расширение семенного пузырька со стороны поражения, нечеткая дифференцировка между проксимальным отделом семенного пузырька и паренхимой железы, нечеткость контуров пузырька, наличие неоднородного содержимого. В случае двустороннего вовлечения семенных пузырьков в процесс увеличение их диаметра будет двусторонним. При ультразвуковой ангиографии на границе паренхимы железы и измененного семенного пузырька определялась гиперваскуляризация и деформация сосудистого рисунка (рис. 1 а-г). Трехмерная ангиография позволяет более полно визуализировать сосудистый рисунок железы.
а) В-режим. Изоэхогенный участок опухоли неоднородной структуры (маркеры). Капсула железы над ним выбухает, не прослеживается. Дифференцировка на зоны слева отсутствует, справа хирургическая капсула приподнята, визуализируется фрагментарно.
б) Режим энергетического допплера и трехмерной реконструкции сосудистого рисунка в этом же режиме - гиперваскуляризация и выраженная деформация сосудистого рисунка.
в) Режим энергетического допплера и трехмерной реконструкции сосудистого рисунка в этом же режиме - гиперваскуляризация и выраженная деформация сосудистого рисунка.
г) В-режим. Капсула железы над участком в проекции срединной бороздки приподнята, нечетко дифференцируется от стенки прямой кишки. В данной проекцииона несколько утолщена, эхогенность ее снижена.
При распространении опухоли на стенку прямой кишки и(или) заднюю стенку мочевого пузыря в В-режиме отмечалась нечеткая дифференцировка (или ее отсутствие) между паренхимой железы и неравномерно утолщенными стенкой прямой кишки и(или) задней стенкой мочевого пузыря, наблюдалась асимметрия формы мочевого пузыря, асимметрия контуров железы в проекции данной зоны, ригидность железы при надавливании датчиком (при распространении опухоли на стенку прямой кишки). При ультразвуковой ангиографии в подкапсульных отделах железы и утолщенных стенке прямой кишки и(или) стенке мочевого пузыря визуализировалась гиперваскуляризация с наличием общих деформированных сосудов (рис. 2 а-в).
а) В-режим. Семенные пузырьки асимметричные.
б) В-режим. Правый семенной пузырек дифференцируется четко от паренхимы железы, не расширен, структура его умеренно неоднородная, контуры его четкие.
в) Режим энергетического допплера. При ультразвуковой ангиографии в базальных отделах предстательной железы и в проксимальном отделе левого семенного пузырька выраженная гиперваскуляризация и деформация сосудистого рисунка.
При МРТ исследовании в аксиальном Т2-взвешенном изображении, импульсной последовательности (ИП) TSE выявлено: в периферической зоне железы слева, с распространением на центральную зону слева определяется участок опухоли со сниженной интенсивностью сигнала, распространяющийся за пределы железы на перипростатическую клетчатку. Капсула железы над данным участком не прослеживается. Обращает на себя внимание наличие очагов сниженной интенсивности сигнала в костях таза и правой бедренной кости - метастатическое поражение (рис. 3 а); при аксиальном Т1-взвешенном изображении, ИП TSE - участок опухоли изоинтенсивен в периферической зоне железы. Отмечается экстракапсулярное распространение опухоли, интенсивность сигнала от перипростатической клетчатки изменена. Также определяется метастатическое поражение костей таза и правой бедренной кости (рис. 3 б); при коронарном Т2-взвешенном изображении ИП TSE - участок опухоли в базальных отделах железы слева распространяется на проксимальные отделы левого семенного пузырька. Определяются измененные семенные пузырьки со сниженной интенсивностью сигнала. В костях таза выявляются очаги метастатического поражения (рис. 3 в); при сагиттальном Т1-взвешенном изображении позвоночника, ИП TSE - тела позвонков пояснично-крестцового отдела позвоночника с участками сниженного МР-сигнала (рис. 3 г); при сагиттальном Т2-взвешенном изображении позвоночника, ИП TSЕ - тела позвонков пояснично-крестцового отдела позвоночника с участками сниженного МР-сигнала (рис. 3 д).
а) Метастазы в костях таза и правой бедренной кости.
Читайте также: