Доплер при раке матки

В статье рассматриваются возможности цветового допплеровского картирования (ЦДК) в дифференциальной диагностике опухолей матки. Сущность метода состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального времени и проведения анализа их движения. Основными достижениями ЦДК в диагностике опухолевых процессов являются визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли, как правило, представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Метод ЦДК обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью прогноза в ранней диагностике опухолей и их дифференцировки по степени злокачественности. Кроме того, оцененный с помощью цветового допплеровского картирования уровень васкуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста выявленного образования. И.С. Сидорова, И.Н. Капустина, С.А. Леваков, А.Н. Саранцев
Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения послевузовского профессионального образования (зав. кафедрой - проф. И.С. Сидорова) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова,
Городская клиническая больница N 40 (глав. врач - засл. врач РФ М.И. Федорова), Москва.

Диагностическое значение цветового допплеровского картирования (ЦДК) трудно переоценить. Сущность этого метода состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального времени и проведении анализа их движения. Исследование кровотока в сосудах новообразований, которые имеют свои характерные особенности, позволяет считать этот метод важным в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей матки [5].

ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность). В силу высокой разрешающей способности применяемой в настоящее время аппаратуры возможна визуализация и идентификация мельчайших сосудов вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме [3,4].

Система васкуляризации опухоли, как правило, представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Изображение кровотока при этом отличается выраженной яркостью цветового сигнала, а в "окраске" опухолевых тканей могут преобладать как основные цвета, так и "мозаичная" форма картирования. Эти особенности кровотока обусловлены наличием большого количества артериовенозных анастомозов среди новообразованных сосудов, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кро-вотока и объясняют широкую вариабельность его направления [5].

Метод ЦДК обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью в ранней диагностике опухолевых заболеваний внутренних половых органов и их диф-ференцировке по степени злокачественности. Оцененный с помощью ЦДК уровень васкуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста выявленного образования [4, 5].

Миома матки. Исследования, выполненные A. Kuljak и I. Zalud [18], показали, что из 291 наблюдения доброкачественных онколей матки в 157 (54%) случаях отмечались признаки васкуляризации опухоли, о чем свидетельствует обнаружение цветовых сигналов в ткани новообразования. Из 17 случаев злокачественных опухолей матки интенсивная васкуляризация выявлена в 16 (94%) наблюдениях, что подтверждено последующими морфологическими исследованиями.

Анализ кривых скоростей кровотока при миоме матки позволил установить следующие особенности. У всех пациенток отмечалось снижение резистентности в обеих маточных артериях. Диастолический кровоток всегда обнаруживался в основных артериях, кровоснабжающих миоматозные узлы. Cреднее значение индекса резистентности на уровне кровотока миометрия составило 0,54. Степень васкуляризации больше зависела от размеров опухоли, нежели от ее локализации. Численные значения индекса резистентности в маточных артериях в среднем составили 0,74+/-0,09 при васкуляризированных узлах и 0,80+/-0,10 при аваскуляризированной миоме матки (контроль 0,84+/-0,09) [5, 18-20].

Установлено, что рост миоматозных узлов напрямую зависит от увеличения кровотока в сосудистой системе матки. Кровоснабжение миоматозных узлов осуществляется из сосудов, представляющих собой ответвления терминальных отделов маточной артерии. Миоматозные узлы растут за счет пролиферации гладких мышечных клеток и фиброзной соединительной ткани, образуя псевдокансулу. Поэтому при ЦДК чаще видны сосуды, располагающиеся на периферии миоматозного узла. Расширенные сосуды, просматриваемые в наружной трети миоматозного узла, чаще всего представлены расширенными венами и артериями. Плотность расположения сосудов зависит от гистологического строения узла и от его локализации. Большее количество артерий отмечается но периферии узла, так как они являются продолжением аркуатных сосудов матки. В центральной части сосуды визуализируются в очень небольшом количестве. В этих случаях при морфологическом исследовании отмечаются некротические, дегенеративные и воспалительные изменения миоматозного узла [5, 16, 18-20].

Частота визуализации сосудов внутриопухолевого кровотока, но данным различных авторов, характеризуется большим разбросом (54-100%). Это обусловлено использованием различных доступов (трансвагинальное и трансабдоминальное сканирование). Установлено, что степень васкуляризации миоматозных узлов зависит не только от их размеров, но и от локализации [5,13,16,18-20].

По данным F. Aleem и М. Predanic [12], наиболее васкуляризованы субсерозные миоматозные узлы. При изучении показателей кровотока в этих узлах отмечены наиболее низкие численные значения индекса резистентности (ИР 0,43), что, по-видимому, зависит от крупного сечения артерии, проходящей через ножку субсерозного миоматозного узла. Интерстициальные и субмукозные миоматозные узлы характеризуются более высокой сосудистой резистентностью (ИР 0,59 и 50 соответственно).

Отмечается также снижение показателей сосудистой резистентности в маточных артериях и артериях неизмененного миометрия.

По данным S.E. Huang [17], внутриопухолевые значения пульсационного индекса пропорциональны размерам матки. Однако они не выявили зависимости показателей пульсационного индекса от клеточной пролиферации и ангиогенеза.

Принимая во внимание значительный разброс численных значений индекса резистентности в разных зонах миоматозного узла, авторы рекомендуют проводить регистрацию кривых скоростей внутриопухолевого кровотока как минимум в 3 участках узла. Измерения проводятся в подозрительных зонах узла (участки сниженной эхогенности, кистозные полости), которые, как правило, располагаются в центре узла опухоли [5, 16, 18, 19].

Цветовое допплеровское картирование используется многими исследователями для оценки эффективности консервативного лечения больных с миомой матки. После 4 мес приема аналогов гонадотропного рилизинг-гормона (АГТРГ) отмечается значительное увеличение сосудистой резистентности матки. В качестве критерия использовался индекс резистентности маточных артерий и крупных артерий миоматозных узлов. Индекс, резистентности маточных артерий до лечения составил в среднем 0,52, в крупных артериях миоматозных узлов - 0,48, а после лечения - 0,92 и 0,91 соответственно. Авторы сделали заключение о том, что уменьшение объема матки на фоне терапии АГТРГ обусловлено снижением васкуляризации матки [5].

Карцинома эндометрия. Рак эндометрия является довольно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Статистические данные последних лет свидетельствуют о существенном увеличении заболеваемости раком эндометрия. В нашей стране она ежегодно увеличивается приблизительно на 6% [2].

Наиболее частое клиническое проявление рака эндометрия - появление кровянистых аномальных выделений из половых путей, которые, несомненно, относятся к поздним проявлениям этой патологии.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что основное внимание при диагностике рака эндометрия отводится определению толщины М-эха [10]. В менопаузе этот показатель, превышающий 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак данной патологии, что требует комплексного обследования для уточнения диагноза (раздельное диагностическое выскабливание).

С точки зрения В.Н. Демидова [1, 2], наиболее характерными признаками рака эндометрия являются следующие:

- неоднородность внутренней структуры образования;
- неровность контуров;
- более высокая эхогенность но сравнению с мышцей матки;
- большие размеры образования, составляющие половину толщины матки или более;
- повышенная звукопроводимость;
- наличие жидкостных включений неправильной формы и различной величины;
- заметное увеличение размеров образований при динамическом наблюдении;
- отсутствие четкого изображения контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы.

В настоящее время известно, что в большинстве случаев рак эндометрия возникает на фоне предраковых заболеваний. Г.М. Савельева и В.Н. Серов [7] наблюдали переход доброкачественных неопластических процессов в рак у 79% больных. К предраковым заболеваниям относят атипическую гиперплазию, аденоматозные полипы, железисто-кистозную гиперплазию в менопаузе (особенно рецидивирующую) или развивающуюся на фоне нейроэндокринных нарушений. Другие виды патологии эндометрия переходят в рак крайне редко.

Из данных В.Н. Демидова и С.П. Красиковой [2] следует, что применение эхографии у женщин и своевременное выявление и ликвидация доброкачественного неопластического процесса позволили снизить частоту возникновения рака эндометрия в 6,2 раза. Так, до применения эхографии рак I стадии был установлен у 50% больных, II стадии - у 32%, III стадии - у 4% и IV стадии - у 8%. В последние 5 лет применения эхографии эти показатели составили соoтветственно 75, 20, 5 и 0%.

Однако применение ЦДК с анализом кривых скоростей кровотока является более точным методом диагностики карциномы эндометрия, так как в подавляющем болыиинстве случаев заболевания отмечаются патологические кривые скорости кровотока, характерные для сосудов со сниженной резистентностью.

В исследовании, проведенном у 35 женщин с карциномой эндометрия в постменопаузе было установлено, что эндометриальный кровоток регистрировался в 91% случаев: внутриопухолевый - в 29%, периопухолевый - в 45%, их сочетания - в 26%. Индекс резистентности (ИР) при карциноме эндометрия составил 0,42+/-0,02, в норме при атрофичном эндометрии и в большинстве случаев гиперплазии эндометриальный кровоток не визуализировался. Новообразованные сосуды при интраопухолевом типе просматриваются в режиме цветовой допплерографии внутри М-эха, а при периопухолсвом типе - непосредственно по наружной границе М-эха. Индекс резистентности при интраопухолевом кровотоке составляет 0,39, при периопухолевом - 0,43, что значительно ниже, чем в группе пациенток с гиперплазией эндометрия - 0,65 [5, 13, 16. 20].

7. Bourne и соавт. [13] при обследовании 223 женщин в постменопаузе (атрофия эндометрия - 199, карцинома эндометрия - 24) обнаружили, что при аденокарциноме толщина эндометрия составляла в среднем 20,2 мм, тогда как при атрофии -1,35 мм. Пульсационный индекс (ПИ) маточных артерий значительно ниже при раке, чем при атрофии (1,0 и 3,8 соответственно). По данным других авторов, у женщин и постменопаузе с наличием кровянистых выделений из половых путей прогностическая ценность положительного результата цветового допплеровского картирования составила 94%, отрицательного - 91% [5].

Однако более оправдано оценивать кривые скоростей кровотока в специфических сосудах (внутри- и периопухолевых). Пульсациоиный индекс является менее чувствительным критерием, чем индекс резистентности сосудов [20].

P. Sladkevicius и L. Valeiitin (цит. по В.К. Митькову и соавт. [5]) провели обследопание 138 нациепток в постменопаузе не более чем за 8 дней до планируемой операции. У 114 женщин после операции установлены доброкачественные изменения эндометрия и у 24 - злокачественные изменения. Толщина эндометрия при доброкачественных процессах составила 5,5 мм (индивидуальные колебания от 1 до 44 мм), при злокачественных - 24 мм (от 7 до 56 мм). Исследование кровотока производили в маточных артериях, а также в интра- и периопухолевых сосудах. Число случаев обнаружения сигналов в режиме ЦДК было достоверно выше при раке эндометрия, чем при его доброкачественных изменениях, как при исследовании сосудов эндометрия (87 и 34%), так и вокруг него (91 и 58%). Пульсационный индекс в маточных артериях был достоверно ниже при злокачественных процессах эндометрия. В то же время ПИ в интра- и периэндометриальных артериях при злокачественных и доброкачественных процессах не различались между собой. Применение ЦДК для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изменений эндометрия позволяет использовать только такой показатель, как толщина эндометрия [5].

С. Ракиц и соавт. [6] провели проспективный анализ 64 случаев патологии эндометрия с использованием классической серой шкалы в сочетании с цветовым допплеровским картированием для диагностики рака эндометрия. Патологический кровоток, неоваскуляризация характеризовались присутствием "горячих точек" в эндометрии. "Горячие точки" заметно отличались от окружающих кровеносных сосудов. "Горячие точки" представляют собой последовательность вновь образованных хаотичных шунтов и альтернативных изменений в кровотоке. Индексы резистентности и пульсации измерялись в отдельных кровеносных сосудах, что позволило доказать отсутствие мышечной оболочки в стенке артериальных сосудов в бассейне неоваскуляризации. В случае патологии диастолический кровоток был ускорен, но индексы оставались низкими. Границы объемов для ИР 0,4 и ИП 1 в исследовании не отличались от общепринятых.

Рак эндометрия выявлен в 12 случаях, доброкачественная патология в 52 случаях. Отсутствие кровотока выявлено у 48 больных с доброкачественными и 4 - злокачественными изменениями эндометрия.

При наличии патологического кровотока "горячие точки" визуализировались в 8 случаях злокачественных и 4 - доброкачественных изменений (специфичность 92%, прогностическая ценность положительного результата теста 67%, прогностическая ценность отрицательного результата теста 92,3%). Однако их исследования не выявили различия в уровнях скорости кровотока в первичных и вторичных кровеносных сосудах, но показали разницу между двумя группами больных для ИР и ИИ. Оба индекса имеют высокую корреляцию и специфичность, равную 92%. Прогностическая ценность неудовлетворительна: для ПИ - 46% и ИР - 56%. Это может быть объяснено следующим образом: мелкие и извитые сосуды эндометрия выранивают угол допплеровского отражения звука, что приводит к ошибке из-за низкой скорости кровотока. Авторы пришли к выводу, что комбинация двух УЗ-методов представляет собой ценность для скрининга по обнаружению рака эндометрия [6].

Л.Е. Терегулова [9], обследуя 218 пациенток с гистологически подтвержденным раком эндометрия, пришла к выводу, что ультразвуковое исследование позволяет определить степень развития рака эндометрия, глубину инвазии и распространенность процесса, так как с ростом аденокарциномы эндометрия вначале становятся доступными для регистрации венозные, а затем артериальные сосуды с характерным для злокачественных опухолей низким индексом резистентности: ИР

В последние годы были предприняты попытки использования цветового допплеровского картирования для диагностики рака эндометрия. В норме в сосудах эндометрия кровоток настолько медленный, что в большинстве случаев не регистрируется при цветовом допплеровском картировании, и только в отдельных сообщениях отмечается такая возможность при применении аппаратов с высокой чувствительностью. Эндометрий получает кровь из ветвей маточных артерий, образующих аркуатные артерии.

Далее кровоснабжение осуществляется через радиальные артерии, которые проходят через миометрий и дают начало терминальным ветвям двух типов — прямым и извитым. Прямые ветви, обозначаемые также как базальные артерии, снабжают кровью базальный слой эндометрия. Извитые ветви, известные как спиральные артерии, осуществляют кровоснабжение функционального слоя. Спиральные артерии и эндометрий в отличие от базальных артерий подвержены гормональным влияниям на протяжении менструального цикла.

Цель применения цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии в случаях обнаружения измененного М-эхо у пациенток с подозрением на рак эндометрия — выявление и оценка особенностей внутриопухолевого кровотока. Поэтому допплерографию следует считать не первичным методом диагностики рака эндометрия, а методом, позволяющим уточнить васкуляризацию эндометрия в случае его аномального изображения в В-режиме.

Карцинома эндометрия характеризуется наличием большого количества артерио-венозных анастомозов и новообразованных сосудов. Поэтому при цветовом допплеровском картировании у большинства пациенток с карциномой эндометрия в нем визуализируются зоны высокой васкуляризации или нерегулярные, хаотично разбросанные сигналы от новообразованных сосудов. По данным большинства исследователей, при карциноме эндометрия зоны опухолевого кровотока обнаруживаются более чем в 90% случаев.

Следует отметить, что при карциноме эндометрия внутриопухолевый кровоток визуализируется в режиме цветового допплеровского картирования значительно чаще, чем при других патологических изменениях эндометрия. Так, F. Аllem и соавт. в случаях гиперплазии эндометрия обнаружили кровоток в нем только в 12% случаев, тогда как при карциноме — в 93%. Сходные данные приводят A. Kurjak и соавт. — 8 и 91% соответственно.

Необходимо также учитывать, что новообразованные сосуды подразделяются на внутриопухолевые, выявляемые в виде цветовых сигналов внутри эндометрия, и периопухолевые, визуализируемые в непосредственной близости от эндометрия.

При атрофии эндометрия в постменопаузальном периоде ни в одном из 10 наблюдений не был выявлен эндометриальный кровоток, при полипах эндометрия он был зарегистрирован у 23%, при гиперплазии — у 25%, при раке эндометрия — у 96% пациенток. При этом начиная с I стадии рака эндометрия внутриопухолевый кровоток обнаруживался в 100% случаев.

Наибольший интерес представляют данные импульсной допплерографии. Установлено, что при раке эндометрия регистрируется низкорезистентный опухолевый кровоток в сравнении с нормой и с другой патологией эндометрия. По данным К. Hata и соавт., индекс резистентности в аркуатных артериях при карциноме эндометрия составляет в среднем 0,54 ± 0,16, в контрольной группе — 0,77 ± 0,75. В большинстве опубликованных работ индекс резистентности внутриопухолевого кровотока в среднем составляет около 0.4.

Проведенный нами анализ значений индекса резистентности не выявил достоверной зависимости его от стадии рака матки. Следует заметить, что значения индекса резистентности внутриопухолевого кровотока несколько ниже, чем периопухолевого артериального кровотока. Так, в работе К. Ilijas и соавт., индекс резистентности внутриопухолевого кровотока при карциноме эндометрия составил 0,39 + 0,03, периопухолевого — 0,43 ± 0,03.

Значения индекса резистентности при раке эндометрия достоверно ниже, чем при другой патологии эндометрия. В исследованиях A. Kurjak и соавт. при гиперплазии эндометрия он составлял в среднем 0,65 ± 0,05, а при карциноме — 0,42 ± 0,02. Согласно недавно опубликованным А. Kurjak и S. Kupesic данным, при гиперплазии эндометрия этот показатель составляет 0,50 ±0,08. Исследования, проведенные Л.Е. Терегуловой, показали, что при полипах эндометрия индекс резистентности равен 0,53 ± 0,017, при гиперплазии — 0,65 ± 0,014, при раке эндометрия - 0,35 ± 0,005.

A. Kurjak и S. Kupesic приводят также три наблюдения диагностированной карциномы эндометрия на стадии Iа и Ib у пациенток без клинических симптомов заболевания. Во время ультразвукового исследования у них были обнаружены утолщение (более 10 мм) и неоднородная структура эндометрия с интактной субэндометриальной зоной. При применении цветового допплеровского картирования в эндометрии выявлены зоны высокой васкуляризации. Индекс резистентности сопоставил менее 0,42.

Индекс периферического сопротивления имеет разную величину в спиральных и радиальных артериях при доброкачественных и злокачественных заболеваниях эндометрия. По данным А.Н. Вострова, индекс резистентности при доброкачественных изменениях эндометрия составляет в среднем 0,5 + 0.18. тогда как при раке эндометрия — 0,4 ± 0,09.

Таким образом, визуализация зон высокой васкуляризации в эндометрии и низкие значения индекса резистентности могут служить дополнительными диагностическими критериями рака эндометрия. Кроме того, при карциноме эндометрия значительно изменяется пиковая систолическая скорость кровотока. A. Kurjak и соавт. показали, что при гиперплазии эндометрия пиковая систолическая скорость внутриопухолевого кровотока составляет в среднем 7,2 ± 2,1 см/с, при карциноме — 12,04 ±3,1 см/с. При карциноме эндометрия пиковая систолическая скорость кровотока была выше и в периопухолевых сосудах — 17,12 ±2,7 см/с. Л.Е. Терегулова установила аналогичную закономерность.

И тем не менее некоторые исследователи не считают индекс сосудистого сопротивления в сосудах эндометрия надежным критерием в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний. А по мнению P. Sladkevicius и соавт. [83], метод измерения толщины М-эхо при трансвагинальной эхографии у женщин с постменопаузальным кровотечением даже более информативен в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний эндометрия, а также нормы и патологии эндометрия, чем допплерография.

По-видимому, для окончательного ответа на вопрос о реальных диагностических возможностях допплерографии при карциноме эндометрия необходимы дополнительные исследования. Однако уже сегодня очевидно, что если на фоне обнаруженных при трансвагинальной эхографии у пациенток в постменопаузальном периоде изменений толщины, структуры, формы, наружных контуров эндометрия и/или скопления жидкости в полости матки дополнительно при допплеровском исследовании выявлены зоны высокой васкуляризации в эндометрии, низкие значения индекса резистентности и высокие значения пиковой систолической скорости кровотока, то вероятность рака эндометрия значительно возрастает.


Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Рак эндометрия является доcтаточно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Статистические данные последних лет свидетельствуют о существенном возрастании заболеваемости раком эндометрия - в нашей стране ежегодное увеличение составляет приблизительно 6% в год [1]. За последние 20 лет заболеваемость раком эндометрия увеличилась в России в 2 раза [2]. Максимальная заболеваемость раком тела матки отмечается в возрасте 50-59 лет [3,4].

В большинстве случаев рак эндометрия является вторичным и возникает на фоне предраковых заболеваний. Г.М. Савельева и В.Н. Серов наблюдали переход доброкачественных неопластических процессов в рак у 79% больных, Я.В. Бохман - у 73% и Т.В. Савинова - у 26% [5,3,6]. К предраковым заболеваниям относят атипическую гиперплазию, аденоматозные полипы, железистокистозную гиперплазию в менопаузе (особенно рецидивирующую) или развившуюся на фоне нейроэндокринных нарушений [3,5,6]. Наиболее частый клинический признак рака эндометрия - аномальные кровяные выделения из половых путей. Несмотря на то, что рак эндометрия требует как можно более раннего проведения терапии, тем не менее от появления первых признаков заболевания до постановки окончательного диагноза проходит приблизительно 6 мес [1].

Стандартным методом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изменений является гистопатологическое исследование ткани, полученной при раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопическим контролем. Сегодня актуален вопрос изыскания возможностей неинвазивной типизации тканей с помощью цветового допплеровского картирования, энергетического допплера, импульсной допплерометрии. Согласно данным литературы, систематическое использование эхографии способствует более ранней диагностике рака эндометрия, повышению частоты встречаемости рака I стадии на 50% и уменьшению заболеваемости раком III-IV стадий в 1,5 раза [7,8].

По мнению большинства авторов, применение комплексного ультразвукового исследования с анализом кривых скоростей кровотока является высокоинформативным методом неинвазивной диагностики карциномы эндометрия, так как в подавляющем большинстве случаев заболевания отмечаются патологические кривые скоростей кровотока, характерные для сосудистой сети с низким уровнем периферического сопротивления. Индексы резистентности и пульсации позволили доказать отсутствие мышечной оболочки в стенке артериальных сосудов в бассейне неоваскуляризации при злокачественном росте опухоли. Индекс резистентности (RI) при карциноме эндометрия составляет 0,42+0,02, тогда как в норме, при атрофии эндометрия и при простой гиперплазии, эндометриальный кровоток не регистрируется [9,10-14]. Однако ультразвуковых исследований, позволяющих выявить возможности цветовой допплерографии в диагностике рака эндометрия, крайне недостаточно.

Цель работы - изучение возможностей комплексного ультразвукового исследования с использованием цветового допплеровского картирования, энергетического допплера, импульсной допплерометрии в дифференциальной диагностике доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия в определении стадии, степени дифференцировки и глубины инвазии опухолевого процесса в миометрий.

Нами обследовано 40 больных в пре- и постменопаузальном периоде с патологией эндометрия. Использован стандартный алгоритм обследования этой группы больных. Диагноз был верифицирован при морфологическом исследовании удаленного препарата. Обнаружено 17 (42,5%) случаев гиперпластических и 23 (57,5%) случая злокачественны nх процессов эндометрия. Средний возраст больных при доброкачественной патологии составил 46,8±8,1 года, при раке эндометрия - 58,5±7 лет. Данные морфологического исследования больных представлены в табл. 1.

Морфологическая форма Количество %
Гиперпластические процессы 17 42,5
Железисто-кистозная гиперплазия
Железисто-фиброзные полипы
Атрофический эндометрий
Атипическая гиперплазия
9
4
1
3
22,5
10
2,5
7,5
Злокачественная патология 23 57,5
Аденокарцинома
Плоскоклеточный рак
Аденоакантома
Сочетание аденокарциномы и эндометриальной стромальной саркомы
17
3
2
1
42,5
7,5
5
2,5
Итого 40 40

У 10 (58,8%) больных с гиперпластическими процессами и у 14 (60,9%) больных с аденокарциномой эндометрия наблюдалась сопутствующая миома матки небольших размеров (5-9 недель беременности). Длительное существование миомы матки (6-10 и более 10 лет) отмечено у всех пациентов с аденокарциномой.

Ультразвуковое исследование в сочетании с цветовым допплеровским картированием, энергетического допплера и импульсной допплерометрии выполнены всем пациентам на современных ультразвуковых аппаратах трансабдоминальным (конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц) и трансвагинальным (конвексным датчиком с частотой 6,5 и 7 МГц) доступом. При эхографии оценивали размеры матки, величину, структуру, состояние полости матки и яичников. Допплеровский анализ включал определение: характера кровотока (артериальный или венозный), количества цветовых сигналов от сосудов в каждой опухоли, локализации внутриопухолевого кровотока (центральная или периферическая), наименьшего и среднего индекса резистентности (RImin и RImed) в маточных, аркуатных и опухолевых сосудах, максимальной скорости артериального (VAmax) и венозного кровотока (VVmax).

Для исключения субъективизма в оценке интенсивности внутриопухолевого кровотока нами предложена шкала. В 5-6 стопкадрах регистрировали количество цветовых сигналов от сосудов новообразования:

  • "бедный" внутриопухолевый кровоток был представлен единичными цветовыми сигналами от сосудов - не более 5;
  • умеренно выраженный - 5-10 цветовых сигналов;
  • интенсивный, выраженный кровоток - более 10 цветовых сигналов от сосудов.

Для маточных артерий использовался частотный фильтр 100 и 50 Гц, для аркуатных и внутриопухолевых сосудов при размере "пробного объема" допплеровского луча 4 и 2 мм соответственно.

1 группа - гиперпластические процессы эндометрия (n=17). Клинически доброкачественная патология эндометрия проявлялась нарушениями менструального цикла по типу менометроррагии, анемией I-II степени у 47,1% больных. Их обследование выявило увеличение толщины М-эхо при доброкачественной патологии эндометрия в среднем - 13,8 мм (колебания 6-23 мм). При трансвагинальной эхографии железисто-кистозная гиперплазия определялась как образование повышенной эхогенности, однородной губчатой структуры с множественными точечными анэхогенными включениями и эффектом акустического усиления. При атипической гиперплазии в полости матки обнаруживалась неоднородная гиперэхогенная структура. Полипы отмечались как овальные или округлые гиперэхогенные образования, деформирующие полость матки, с небольшим количеством жидкости. При доброкачественных новообразованиях эндометрия выявлялся четкий и ровный наружный контур М-эхо.

Цветовая допплерография не зарегистрировала внутриопухолевый кровоток у 23,5% больных: при атрофическом эндометрии и в 3 случаях железисто-кистозной гиперплазии. У 76,5% пациенток обнаружен различной интенсивности периферический кровоток со средними значениями индекса резистентности. При железисто-кистозной гиперплазии отмечались единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенные по периферии, со средними и высокими значениями индекса резистентности. При фиброзно-железистых полипах визуализировался умеренно выраженный венозный и артериальный периферический кровоток со средними показателями периферического сосудистого сопротивления. При атипической гиперплазии регистрировался интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток со средним уровнем резистентности сосудов.

Минимальный индекс резистентности (RImin) при гиперпластических процессах эндометрия составил 0,56+0,05; максимальная скорость артериального кровотока - 9,3 см/с (колебания 5-13 см/с), максимальная скорость венозного кровотока-5 см/с (колебания 3-5 см/с).

2 группа - злокачественная патология эндометрия (n=23). Злокачественная трансформация эндометрия в большинстве случаев сопровождалась кровянистыми выделениями в постменопаузе, анемией различной степени у 73,9% пациенток.

Определение стадии рака осуществлено согласно Международной классификации рака тела матки (FIGO,1988). Сопоставление стадии и гистотипа представлено в табл. 2.

Стадия Аденокарцинома Другие* Всего
высоко-
дифферен-
цированная
умеренно-дифферен-
цированная
Ia 4 - 1 5
Ib 4 4 4 12
Ic - - - -
II - 2 1 3
III - 2 - 2
IVc - 1 - 1
Итого: 8 9 6 23

В нашем исследовании степень дифференцировки опухоли коррелировала со стадией заболевания: высокодифференцированный процесс ограничивался телом матки, при умеренно дифференцированной аденокарциноме отмечены II, III и IV стадии (распространение опухоли за пределы органа). Обследование больных с подозрением на рак эндометрия выявило увеличение толщины М-эхо до 18,1 мм (колебания 7-38 мм). При Ia стадии - толщина М-эхо составила 11,6 мм (колебания 7-20 мм), при Ib стадии - 16,5 мм (колебания 7-38 мм), при II стадии - 31 мм (колебания 27-33 мм), при III стадии-17,5 мм (колебания 16-19 мм), при IV стадии - 29 мм.

Ультразвуковыми признаками злокачественной патологии эндометрия были: неоднородость внутренней структуры образования, более высокая эхогенность по сравнению с миометрием, повышенная звукопроводимость ткани, неровный, "изъеденный" контур, проникающий в миометрий на различную глубину, наличие гипоэхогенного ободка вокруг новообразования.

У 30,4% больных с карциномой эндометрия при трансвагинальной эхографии обнаруживались локальные гиперэхогенные образования неоднородной внутренней структуры с преимущественной инвазией в определенном направлении одной из стенок матки или локализация в области дна либо одного из трубных углов. При морфологическом исследовании выявлена экзофитная форма роста опухоли I стадии. В остальных 69,6% клинических наблюдениях отмечалась эндофитная форма роста с равномерной инвазией в миометрий. У этих больных обнаружены неровные, "изъеденные" контуры опухоли, проникающей в миометрий на различную глубину, стертая граница между новообразованием и миометрием. Некроз опухоли с деформацией полости матки и наличие некоторого количества жидкости выявлены при III и IV стадиях процесса.

Неоваскуляризация эндометрия имела место у 91,3% (21) больных. Из них "бедный" и умеренно выраженный кровоток с низкими цифрами индекса резистентности наблюдался в 13% наблюдений высокодифференцированной аденокарциномы Ia стадии. Такой тип неоваскуляризации отмечен при экзофитной форме роста опухоли.

Интенсивный внутриопухолевый кровоток выявлен у 78,3% больных. При цветовой допплерографии зарегистрированы рассыпной тип кровоснабжения матки, по ходу сосудистого пучка, богатая васкуляризация миометрия со средними и низкими показателями резистентности сосудов, а также неоваскуляризация эндометрия с "мозаичной" формой картирования и низким уровнем периферического сопротивления новообразованных сосудов. Из них в 21,7% наблюдений отмечен преимущественно ве нозный тип внутриопухолевого кровотока в бассейне неоваскуляризации и с максимальной скоростью венозного кровотока - 8,3 см/с (колебания 4-13 см/с).

Интенсивность кровотока зависела от формы роста опухоли: при экзофитной форме отмечен интраопухолевый тип неоваскуляризации, при эндофитной - интенсивный интра- и периопухолевый тип кровотока, богатая васкуляризация миометрия (рис. 1).

Читайте также: