Доброкачественная опухоль происходящая из покровного эпителия называется

• Один и тот же гормон может продуцироваться различ­ными клетками, поэтому в настоящее время аденомы классифицируют в зависимости от продуцируемого гор­мона.

• При электронно-микроскопическом исследованиив клетках опухоли выявляют большое количество инкре­торных гранул, расположенных вблизи пластинчатого комплекса.

а. Соматотропная аденома:

• состоит преимущественно из эозинофильных клеток;

э продуцирует соматотропин (гормон роста);

• у детей приводит и гигантизму, у взрослых -• к ак­ромегалии (увеличение рук, ног, челюстей, носа, внутренних органов; сопровождается гиперглике­мией, остеопорозом и гипертензией).

б. Кортикотропная аденома:

0 состоит преимущественно из базофильных клеток;

• продуцирует адренокортикотропный гормон (АКТГ);

• приводит к развитию болезни Иценко —Кушинга, со­провождающейся гиперкортицизмом (гиперфунк­цией коры надпочечников), в. Пролактинома:

• состоит преимущественно из хромофобных клеток;

• у женщин приводит к аменорее и галакторее; у муж­чин — к импотенции, иногда — к галакторее.

3. Аденомы поджелудочной железы. Возникают из клеток островкового аппарата.

а. Инсулинома:

• развивается из бета-клеток;

• имеет трабекулярное или тубулярное строение;

• сопровождается гипогликемическим синдромом.

б. Глюкагонома:

• развивается из А-клеток; • продуцирует глюкагон; • имеет трабекулярное строение;

• вызывает гипергликемические состояния и сахарный диабет (вторичный).

в. Гастринома:

• развивается из G-клеток;

• продуцирует гастрин (вызывающий гиперплазию па­риетальных клеток слизистой оболочки желудка и стимуляцию выработки соляной кислоты);

• имеет трабекулярное строение;

• сопровождается синдромом Золлингера —Эллисона, для которого характерны множественные рецидиви­рующие пептические язвы желудка и двенадцати­перстной кишки;

• в 70 % случаев имеет злокачественное течение.

• развивается из D-клеток;

• продуцирует вазоактивный интестинальный пептид;

• имеет солидно-трабекулярное строение;

• развиваются водная диарея, гипокалиемия и ахлоргидрия (панкреатическая холера, или синдром Вер-

нера— Моррисона); • в 80 % случаев имеет злокачественное течение.

4. Феохромоцитома (хромаффинная параганглиома):

• возникает чаще из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников;

о если опухоль возникает из вненадпочечниковой хро-маффинной ткани, то она называется параганглио-мой;

• продуцирует адреналин и норадреналин; о вызывает артериальную гипертензию (вторичную); о в 10 % случаев малигнизируется.

Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН)-- ряд генетических синдромов, наследуемых по ау-тосомно-доминантному типу, которые сопровождаются разви­тием множественных эндокринных опухолей, преимущест­венно апудом.

а. МЭН I — синдром Вермера. Гиперплазия или опухоли щитовидной, околощитовидных желез, коры надпочеч­ника, островков поджелудочной железы либо гипофиза.

б. МЭН Па — синдром Сиппла. Феохромоцитома, медул­лярная карцинома щитовидной железы и гиперпарати-реоидизм (связанный с гиперплазией околощитовид­ных желез или опухолью).

в. МЭН Пб, или МЭН III. Феохромоцитома, медулляр­ная карцинома щитовидной железы и множественные слизисто-кожные невромы.

III. Злокачественные эпителиальные опухоли.Называ­ются раком, или карциномой.

При новообразованиях челюстей часто наблюдается одновременное развитие воспалительных процессов, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Это является причиной неправильного или несвоевременного лечения опухолевых процессов, что в некоторых случаях может оказаться фатальным для больного.

Важное значение для ранней диагностики опухолей челюстно-лицевой области имеет постоянная онкологическая настороженность стоматолога и активное выявление состояний, предшествующих развитию злокачественных опухолей. Диагноз, в том числе дифференциальный, проводят путем сопоставления данных анамнеза, клинической картины, рентгенологического и гистологического исследований, которое является решающим при определении морфологического вида опухоли.

Опухоли эпителиального происхождения. Доброкачественные опухоли, происходящие из эпителия кожи или слизистой оболочки, называются папилломами, а из железистых образований — аденомами. Злокачественные эпителиальные опухоли из покровного эпителия называют карциномами, а из желез — аденокарциномами.

• 1. Папиллома является доброкачественной опухолью поверхностного эпителия и растет экзофитно. Она может располагаться на широком основании или на ножке. Локализуется на коже лица, где вследствие ороговения имеет плотную консистенцию. Встречается и в полости рта, чаще всего на слизистой оболочке щек, языка и неба. Ее поверхность имеет цвет окружающей ткани. Растет медленно.
• 2. Аденома является доброкачественной опухолью, происходящей из железистых органов или железистых придатков кожи и слизистых оболочек. Сравнительно часто встречаются аденомы слюнных желез. По морфологической структуре различают мономорфную аденому (аденолимфома, оксифильная аденома и др.) и полиморфную аденому (tumor mixtus). Аденомы растут сравнительно медленно и бессимптомно, хорошо отграничены от окружающих тканей. Они имеют округлую форму, гладкую поверхность и мягкоэластическую консистенцию в отличие от смешанных опухолей, которые имеют плотную, хрящеподобную консистенцию и дольчатую поверхность. В дифференциально-диагностическом плане следует помнить о заболеваниях лимфатических узлов (банальные и специфические лимфадениты, опухолевые и метастатические заболевания), воспалительные заболевания и злокачественные первичные и метастатические опухоли слюнных желез. Для определения точной локализации процесса особенное значение имеет рентгенологическое обследование (простая и контрастная рентгенография). Кроме того, проводят радиоизотопную диагностику (гамма- или сцинтиграфия), особенно при процессах, локализующихся в крупных слюнных железах. Сцинтиграфия показана при необходимости одновременного обследования всех слюнных желез или когда рентгенография затруднена.
• 3. Карцинома является злокачественной опухолью, происходящей из поверхностного эпителия (кожа и слизистые оболочки). Карциномы бывают базально- и плоскоклеточными, спиноцеллюлярными и недифференцированными. Некоторые из этих форм имеют тенденцию к образованию рогового вещества в форме гнезда (раковые жемчужины), расположенного в основной ткани опухоли. Из железистой ткани придатков кожи и слюнных желез развиваются первично злокачественные аденокарциномы. Аденокарциномы слюнных желез встречаются чаще, чем аденокарциномы потовых и сальных желез, а степень их дифференцировки значительно варьирует. В зависимости от нее различают следующие морфологические варианты: мукоэпидермоидные карциномы; гроздевидноклеточные, аденокистозные аденокарциномы; эпидермоидные, недифференцированные карциномы и карциномы на базе злокачественно дегенерировавших смешанных опухолей.

Базально-клеточные карциномы локализуются преимущественно на коже и происходят из базального слоя эпителия. Очень редко они могут развиваться и в полости рта. Они имеют очень медленное, но прогрессирующее развитие и клинически проявляются в виде язв с сравнительно гладким дном и несколько нависающими безболезненными краями.

Плоскоклеточные карциномы локализуются преимущественно в нижней трети лица и полости рта. Начало заболевания бессимптомное. Клинически различают три формы роста опухоли: экзофитную, язвенную и смешанную. Экзофитные формы имеют поверхностный рост и в полости рта напоминают бородавки или эпулисы, которые в отдельных случаях могут расти на ножке. Клиническое течение и прогноз при карциномах полости рта определяются их локализацией (дно полости рта, десна, язык, слизистая оболочка неба).

Карциноматозная язва в начальных стадиях обычно безболезненна, неправильной формы, с нависающими (хрящеподобными) краями и легко кровоточащим дном, покрытым некротическими налетами. С развитием процесса окружающие ткани инфильтрируются, и появляются боли, которые имеют тенденцию к усилению. Обычно карциноматозная язва дает метастазы в регионарные лимфатические узлы (субментальные и субмандибулярные). В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду декубитальную язву, специфические заболевания (туберкулез и сифилис), веррукозную лейкоплакию, красный плоский лишай, доброкачественные новообразования (папилломы, фибромы, эпулисы и др.).

Для практического стоматолога особое значение имеет разграничение между декубитальной язвой и карциноматозным поражением. Декубитальная язва сильно болезненна, с сочным дном (красное, кровоточащее) и по размеру соответствует травмирующему агенту. Когда Травматизация длительная, дно язвы может эпителизироваться, боли при этом будут уменьшаться, и вокруг язвы станут появляться гипертрофические разрастания. Перерождение декубитальной язвы в карциному характеризуется увеличением ее размеров, быстрым темпом роста и отсутствием тенденции к рубцеванию после прекращения травматизации.

Аденокарцинома чаще локализуется в больших слюнных железах, но иногда развивается из добавочных слюнных желез слизистой оболочки рта. Клинически выявляют хорошо ограниченное образование с закругленной или дольчатой поверхностью и плотной консистенцией. В полости рта аденокарцинома имеет тенденцию к изъязвлению. Эти опухоли имеют сравнительно быстрый темп роста и способность к инфильтрации. Часты метастазы в лимфатические узлы и отдаленные гематогенные метастазы в легкие и ЦНС. В дифференциальном плане следует иметь в виду воспалительные заболевания слюнных желез, хронические специфические и системные заболевания лимфатических узлов, доброкачественные и метастатические опухоли.

Наиболее точным диагностическим методом является установление характера заболевания с помощью биопсии, особенно в ранних стадиях опухолей. Под биопсией понимают микроскопическое исследование прижизненного клеточного или тканевого материала с диагностической целью.

Для правильного планирования лечения и отчета о лечебных результатах ВОЗ предлагает единую классификацию злокачественных опухолей эпителиального происхождения. Согласно ей в челюстно-лицевой области и шее выделяют:

• 1) полость рта,
• 2) орофаринкс,
• 3) назофаринкс,
• 4) гипофаринкс.

В различных областях выделяют следующие критерии: величину опухоли (T₀, 1, 2, 3, 4), наличие метастазов в лимфатические узлы (H₀, 1, 2, 3, H+, H-, Hx) и наличие отдаленных метастазов (M₀, 1, х). На основании такой формулы определяют стадию заболевания, что имеет значение для лечебной тактики.

Соединительнотканные опухоли. Доброкачественные и злокачественные соединительнотканные опухоли имеют большое морфологическое разнообразие по сравнению с эпителиальными. В последнее десятилетие были описаны совершенно новые опухолевые формы (остеоид-остеома и др.) и заболевания, близкие по своему клиническому течению к опухолям (фиброзная дисплазия, херувизм, эозинофильная гранулема и др.). Все это затрудняет постановку точного клинического диагноза и создает дифференциально-диагностические затруднения для хирурга-стоматолога.

В лицевых и челюстных костях чаще всего развиваются следующие соединительнотканные опухоли: оссифицирующая и неоссифицирующая фибромы, остеобластокластома, остеома, миксома, хондрома и т. д. В соответствии с дифференциацией различают доброкачественные и злокачественные образования.

В начальных стадиях заболевания симптоматика бедна Наиболее частыми причинами обращения за врачебной помощью являются деформация поврежденных костей и появление асимметрии лица. Боль преобладает при некоторых из этих заболеваний, но чаще она связана с патологией зубов, нервов, и бывает причиной неправильной диагностики и лечения.

Доброкачественные соединительнотканные опухоли имеют экспансивный, медленный рост. При центральном развитии в нижней челюсти они вызывают смещение и резорбцию корней соседних зубов, нарушение прикуса.

Саркомы челюстей развиваются быстро и в отдельных случаях напоминают развитие острого одонтогенного воспалительного процесса. При центральном развитии в теле нижней челюсти ранним симптомом является онемение нижней губы и подбородка. Инфильтративная способность зависит от морфологического вида опухоли и приводит к разрушению соседней кости и инфильтрации мягких тканей и кожи. Инфильтрация жевательных мышц приводит к тризму, имеющего тенденцию к нарастанию.

Саркомы дают метастазы в отдаленные органы и системы (легкие и др.). Различия в их клиническом течении связаны с локализацией, распространением, морфологической характеристикой и индивидуальными особенностями.

При дифференциальной диагностике следует учитывать возможность острых и хронических воспалительных процессов одонтогенного происхождения и придаточных пазух, неврологические заболевания (тройничный нерв), кисты, одонтогенные опухоли, опухолеподобные образования и т. д.

Рентгенологическое обследование больного имеет важное значение для постановки диагноза. Рентгенологически доброкачественные соединительнотканные опухоли являются хорошо ограниченными образованиями негомогенной плотности, различной интенсивности в зависимости от морфологического вида. При некоторых из них имеется выраженная остеосклеротическая реакция. При злокачественных опухолях выявляются очаги деструкции неправильной формы с неровными контурами. Периостальная реакция часто встречается при саркомах или доброкачественных опухолях в детском возрасте как компенсаторная реакция организма. Рентгенографическое исследование верхней челюсти и лицевых костей затруднено вследствие суперпозиции остальных костных структур черепа. Это требует использования дополнительных методов и разнообразных проекций для уточнения локализации процесса и его распространения. Особенно ценна томография.

При опухолях костей обязательно проведение гистологического исследования, но следует иметь в виду, что оно небезопасно для больного. Лучше всего открытая биопсия, которая позволяет уточнить локализацию и распространение процесса.

Опухоли одонтогенного происхождения являются эпителиальными образованиями, происходящими из тканей зуба. В зависимости от степени дифференциации могут развиваться как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Согласно морфологическому строению различают адамантиному, одонтому и цементому.

Адамантинома (амелобластома) встречается наиболее часто. Чаще всего она локализуется в теле нижней челюсти, но описаны случаи эктопической локализации в других костях скелета, гипофизе и т. д. Адамантинома имеет гистологические признаки доброкачественного новообразования, но может рецидивировать и малигнизироваться; имеет продолжительное, медленное и бессимптомное развитие. Причинами выявления заболевания являются деформация кости или развитие вторичной инфекции. Могут возникать умеренные боли, которые локализуются в зубах, или гипестезия нижней губы. Рентгенологическое исследование важно для обнаружения процесса, но оно не патогномонично. Рентгенологическая картина разнообразна и представляется в виде моно- или поликистозного образования негомогенной плотности. Прилежащие корни и зубы могут быть резорбированы вследствие экспансивного роста опухоли. При локализации в нижней челюсти видны многоконтурные очертания.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду кисты, другие одонтогенные опухоли, остеобластокластомы, фибромы, фиброзную дисплазию и саркомы челюстей.

Одонтома является доброкачественным образованием. Различают твердые, простые, кистозные и мягкие одонтомы. Она развивается медленно и бессимптомно и чаще всего случайно обнаруживается на рентгенограмме. Рентгенологически она напоминает зуб, конгломерат зубоподобных образований или зуб, расположенный в кисте (кистозная одонтома), или кистозное образование неправильной формы и негомогенной плотности (мягкая одонтома).

Дифференциальный диагноз проводится с фолликулярной кистой, адамантиномой, оссифицирующей фибромой, остеомой, саркомой и т. д.

Цементома встречается редко, имеет медленное развитие и экспансивный рост, может рецидивировать. Боль выражена чаще, чем при остальных опухолях. По данным И. И. Ермолаева, рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания и напоминает остеолитический очаг (I стадия), кистозные полости (II стадия), гомогенные участки большой рентгенологической плотности (III стадия).

Дифференциальный диагноз следует проводить с фибромами, остеомами, остеобластокластомами, фиброзной дисплазией, фибросаркомами и т. д.