Диссертации и авторефераты по раку шейки матки

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Рамараджапалли, Манджунатхарипрасад Лааксмайя. Аденокарцинома шейки матки (клиника, диагностика и лечение) : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.14.- Москва, 1992.- 27 с.

Введение к работе

ЛЬНОСТЬ ТЕШ Рак шейки матки является наиболее часто ейся формой злокачественных новообразований у женщин в развивавшихся странах С Parkin et al. ,1980]. Ежегодно в развивающихся странах заболевает около 370 тыс.,а в развитих странах около 100 тыс. женщин. Смертность от рака шейки матки снизилась в развитых странах до 70% благодаря применению скринингового метода диагностики, что не наблюдается в развивающихся странах, где скрининг и диагностика начальных форм рака шейки матки невозможны в связи с социальными проблемами.

Аденокарцинома шейки матки составляет 4-10 от всех видов рака шейки матки. В последние годы отмечается нарастание показателей заболеваемости аденокарциномой по сравнению с плоскоклеточным раком щенки матки O.torley et al., 1976]. В 1950 году процент заболеваемости аденокарциномой шйки матгаї составлял Ъ7, [Hepler et ді., 1952], согласно последним данным он возрос до 10-15. а в некоторых случаях до 25Z [Ferenczy et al. , 1987]. Существует шение, что эта тенденция связана с применением оральных контрацептивов CCzernobilsky et al., 1974].

Относительное увеличение заболеваемости аденокарциномой иейки матки мохвт быть обусловлено также улучшением методов скрининга преинвазивноРо плоскоклеточного рака шейки матки CDeligdisch, 19913.

Аденокарцинома шейки матки обычно имеет неблагоприятный прогноз, связшшый с редким выявлением в ранних стадиях. Часто это форма остается невыявленной на ранних стадиях при физикаль-ных и кольпоскопических методах исследованиях, поскольку имеет изолированную локализацию в цервикальном канале. Гистологические’ критерии для диагностики предрака и/или ранней стадии рака, таких как диплазия CAlva et al., 19753, карцинома in situ^ и микроинвазизный рак также недостаточно ясны до настоящего времени, хотя была проведена больная работа по цитологическим, гистологическим, морфометрическим и иммуноцитохимическим исследованиям зтой патологии tjaworski et al., 1988; -Boon et al., 19813.

Анатомически происховдение зндоцервикальной аденокарциноми связывается с размножение резервных клеток, находящихся под ци-

— 4 -линдрическим эпителием, выстилающим цервикальный канал и железы. В норме цервикадьные железы разветвлены и их протоки видны глубоко в мышечной оболочке шейки матки. Эта анатомическая особенность затрудняет дифференциальную диагностику между адено-карциношй in situ и зысокодифференцированной аденокар/’иномой шейки матки.

Точность цитологической диагностики вариабельна и обычно она меньше чем при плоскоклеточном раке шейки матки. Шэтому кольпоскопия и метод цитологического скрининга обычно недостаточны, поскольку опухоль отсутствует на поверхности вагинальной части шейки матки, а злокачественный и нормальный железистый эпителий цитологически дифференцировать трудно.

При эндофитном росте опухоль может достигать больших размеров, но клинически может не выявляться. Поэтому ладзротомия. используемая для хирургического стадирования, по мнению некоторых авторов является более точным методом при аденокаршшоме шейки матки [Dappe et al., 1991].

Полагают., что аденокарцинома менее чувствительна к лучевому лечению, чем плоскоклетовдуй рак и имеет неблагоприятный прогноз [Hopkins et al., 19891, По данным других исследователей прогноз при аденокарциноме и плоскоклеточном раке существенно не отличаются [Kleine et al., 19893.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Определение оптимальных методов лечения больных аденокаг номой шейки матки на основании сравнительного изучения осос Аденокарцинома шейки матки (клиника, диагностика и лечение)

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Антонеева Инна Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Урманчеева Адилия Феттяховна, доктор медицинских наук Батталова Гузель Юрьевна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по заболеваемости среди всех злокачественных опухолей гениталий, а в возрасте 15–39 лет РШМ занимает 1-е место по частоте встречаемости (19,2%). Отмечен рост заболеваемости РШМ среди женщин до 40 лет, особенно заметный у женщин моложе 29 лет (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009; Урманчеева А.Ф., Мерабишвили В.М. и соавт., 2001). Четко прослеживается рост показателей запущенности. В РФ местнораспространенные формы встречаются в половине случаев впервые выявленного РШМ (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2004).

Смертность от РШМ составляет 4,6% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007). В РФ среди пациенток моложе 30 лет РШМ как причина смерти регистрируется в 8,4% случаев, в возрастной группе 30–39 лет – в 21%, у женщин в возрасте 40–49 лет РШМ находится на 2-м месте после рака молочной железы и составляет 11,2% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2010). По данным FIGO не менее 25% молодых женщин умирают от прогрессирования заболевания в первый же год после установления диагноза РШМ (Важенин А.В. и соавт., 2010).

До настоящего времени одной из главных проблем в диагностике РШМ является отсутствие достоверных критериев, позволяющих объективизировать полученные клинико-патоморфологические данные и использовать их в качестве прогностических факторов при оценке течения РШМ (Козаченко А.В., 2006;

Копнин Б.П., 2004; Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., 2000).

1. Оценить заболеваемость и смертность от рака шейки матки, провести сравнительный анализ показателей в зависимости от возраста больной, стадии, гистотипа и степени дифференцировки жительниц Ульяновской области за период 2005–2009 гг.

2. Изучить экспрессию р53, Bcl-2, Ki67 и ЭФР в опухолевой ткани шейки матки в динамике прогрессии опухоли.

3. Изучить уровень перекисного окисления липидов и активность ферментов антиоксидантной защиты в плазме крови, эритроцитах и опухолевой ткани больных РШМ на различных клинических стадиях заболевания.

4. Выявить в плазме крови, эритроцитах и опухолевой ткани прогностически значимые параметры оксидативных процессов на различных клинических стадиях рака шейки матки.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клиникоморфологическое, иммуногистохимическое и биохимическое исследование соценкой состояния системы перекисного окисления липидов и антиоксидантов в плазме крови, эритроцитах и опухолевой ткани при раке шейки матки на различных стадиях заболевания.

Выявлено, что динамика компонентов системы ПОЛ-АО в плазме крови, эритроцитах и опухолевой ткани свидетельствует о возникновении оксидативного стресса у больных раком шейки матки.

Установлено значение активности каталазы и малонового диальдегида в эритроцитах при начальном раке, активности каталазы в плазме крови при местноограниченном процессе и активности глутатионредуктазы в опухолевой ткани при распространенном процессе для прогнозирования безрецидивной выживаемости больных раком шейки матки.

Совершенствование прогноза определяет тактику лечения, что непосредственно влияет на снижение смертности больных от РШМ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в клинической практике Ульяновского областного клинического онкологического диспансера (УОКОД), учебном процессе кафедры онкологии и лучевой диагностики ИМЭиФК УлГУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Статистический анализ заболеваемости и смертности от рака шейки матки у жительниц Ульяновской области позволяет предполагать, что значимость гистологического типа, степени дифференцировки опухоли и возраста пациентки для прогноза срока жизни с момента установки диагноза низкая.

2. На начальных стадиях и при местноограниченном раке шейки матки в опухолевых клетках имеет место максимальный уровень экспрессии Ki- и Bcl-2. При прогрессировании опухолевого процессе при раке шейки матки растет количество клеток, экспрессирующих мутантный р53 при одновременном снижении в них уровня экспрессии ЭФР.

3. В эритроцитах и опухолевой ткани рака шейки матки на всех клинических стадиях заболевания имеет место повышение уровня малонового диальдегида и активности глутатион-зависимых ферментов при одновременном снижении активности каталазы и супероксиддисмутазы, что может свидетельствовать о возникновении и нарастании оксидативного стресса.

4. Прогностическую значимость при оценке безрецидивной выживаемости при начальном раке шейки матки имеет уровень малонового диальдегида и активность каталазы в эритроцитах, при местноограниченном процессе – активность каталазы в плазме крови, при распространенном процессе – уровень глутатионредуктазы в опухолевой ткани.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 6.

Личный вклад автора. Личное участие автора заключается в формулировании цели и задач исследования, разработки плана и методики исследования, клинико-инструментальном обследовании больных, заборе и подготовке материала для исследования, обработке результатов исследования и подготовке публикаций по материалам работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, содержащего основные положения диссертации, выводы, библиографический указатель из 261 работ (115 отечественных и 146 зарубежных источников). Работа иллюстрирована таблицами, рисунками, микрофотографиями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Было обследовано 109 первичных больных РШМ, 20 больных с доброкачественными новообразованиями половых органов (миома матки, кистома яичника). Контрольную группу, 20 человек, составили практически здоровые доноры со станции переливания крови. Изучение заболеваемости РШМ в Ульяновской области проведено за 5 лет (2005– 2009 гг.) на основании анализа медицинских документов и данных ракового регистра УОКОД. В работу включена информация о 530 случаях впервые зарегистрированных опухолей шейки матки.

Средний возраст больных в основной группе составил 46±3,7лет (от 23 до 85 лет). Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.

Все больные имели морфологическую верификацию процесса: плоскоклеточный рак имел место у 88,9% больных, аденокарцинома – у 8,3%, железисто-плоскоклеточный рак – у 2,8%. Распределение больных в зависимости от степени дифференцировки представлено в табл. 2.

Распределение больных раком шейки матки по степени дифференцировки Гистотип Все рассмотренные градации Из них:

ороговевающий плоскоклеточный неороговевающий железистоплоскоклеточный Среди больных РШМ (n=109) экзофитная форма роста встречалась в 20,2% случаев, эндофитная – в 53,2%, смешанная – в 26,6% случаев. Больные были распределены на три группы в зависимости от распространенности процесса. В первую группу (n=37) вошли пациентки с начальным опухолевым процессом (Ia1–Ia2 стадии по FIGO), во вторую группу (n=36) – пациентки с местноограниченном процессом (Ib–IIa стадии), третью группу (n=36) составили больные с распространенным опухолевым процессом (IIb–IVстадии).

Для биохимического исследования использовалась опухолевая ткань шейки матки и стабилизированная кровь, которая после центрифугирования 10 мин при 3000 оборотов разделялась на плазму и эритроцитарную массу. Гомогенат опухоли готовился на сахарозе, рН=7,4. Определяли концентрацию малонового диальдегида (МДА) по Л.И. Андреевой (1988), активность каталазы по А.И. Карпищенко (1999), активность глутатионредуктазы (ГР) по В.С. Асатиани (1969), активность супероксиддисмутазы (СОД) по Nishikimi (1972). Активность глутатион-S-трансферазы определяли по скорости образования глутатион-S-конъюгатов между GSH и 1-хлор-2,4-динитробензолом (ДХНБ) по А.И. Карпищенко (1999). Увеличение концентрации конъюгатов в ходе реакции регистрировали спектрофотометрически при длине волны нм (максимум поглощения глутатион-S-ДХНБ). Активность антиоксидантных ферментов и уровень МДА оценивалась спектрофотометрическим методом и пересчитывалась на 1 мг белка для ткани, для эритроцитов – с учетом разведения (1:100). Белок определяли по методу Брэдфорда.

Методика морфологического исследования препаратов заключалась в одновременном исследовании опухоли и пограничных тканей. Материал фиксировали в нейтральном забуференном формалине с обычной стандартной проводкой и последующей заливкой в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином и проводили ШИК-реакцию. При просмотре гистологических препаратов выбирался блок с периферической тканью шейки матки, из которого изготавливали гистологические срезы для иммуногистохимического (ИГХ) исследования.

Статистический анализ данных производился с помощью компьютерной программы электронных таблиц Microsoft®Excel 2002 корпорации Microsoft, 1985–2002 гг., серийный номер 54185-640-0000025-17443 и пакета прикладных программ STATISTICA®6 фирмы StatSoft Inc. (2001) STATISTICA. Для сравнения категориальных переменных в двух группах использовался непараметрический критерий Манна-Уитни и для сравнения количественных переменных, соответствующих нормальному распределению, критерий Стьюдента. Построение кривых выживаемости выполнялось методом Каплана-Мейера, для сравнения кривых выживаемости применялся логранговый критерий. Анализ корреляций между признаками осуществлялся с помощью метода Пирсона.

Результаты исследования. Анализируемый нами период (2005–2009 гг.) характеризуется ростом показателей заболеваемости РШМ (рис. 1). Средний возраст больных на момент установки диагноза колебался от 40 до 58 лет. Распределение по возрасту при этом нормальное. Срок жизни с момента установки диагноза у больных РШМ варьировал от 1 до 43 месяцев, составляя в среднем 11,7 месяца. При этом срок жизни с момента установки диагноза слабо коррелировал с возрастом (r=-0,13; р=0,11).

(на 100 тыс. населения) в Ульяновской области в период 2005–2009 гг.

Больные с плоскоклеточным ороговевающем раком составили 36,9%, с плоскоклеточным неороговевающем – 50%, с аденокарциномой – 7,3%, редкие формы РШМ составили 5,5%. Значимость гистотипа опухоли для прогноза жизни с момента установки диагноза низкая. Сравнительный анализ сроков жизни с момента установки диагноза при различных стадиях по FIGO показал статистически достоверно меньшую продолжительность жизни у больных IV стадии заболевания по сравнению с больными, имевшими I, II и III стадии по FIGO. По степени дифференцировки опухоли больные были разделены на 3 группы (табл. 3).

Зависимость срока жизни с момента установки диагноза от степени дифференцировки не значима.

Распределение больных раком шейки матки по степени дифференцировки эпителиальных гистоструктур Гистотип Все рассмотренные градации Из них:

ороговевающий плоскоклеточный неороговевающий Таким образом, РШМ в Ульяновской области за период 2005–2009 гг.

имел выраженную тенденцию к увеличению заболеваемости и смертности. При этом гистологический тип, степень дифференцировки опухоли и возраст пациентки слабо коррелировали со сроком жизни с момента установки диагноза.

При иммуногистохимическом исследовании в группе пациенток с начальным процессом р53 экспрессировали 73,3±3,7% клеток в эпителии и 46,0±2,4% клеток в строме; у пациенток с местноограниченном процессом 40,0±1,8% и 53,3±3,2% соответственно.

В группе больных с распространенном РШМ экспрессия р53 составила в эпителиальных клетках 53,3±3,1% и в клетках стромы – 88,9±4,7%. В ткани внешне неизмененной шейки матки экспрессия р53 не выявлена.

Во внешне неизмененной шейке матки Ki-67+ клетки в эпителии составили 7,6±3,2%, в строме – 3,0±0,4%. В 1-ой группе пациенток Ki-67 экспрессировали 93,3±3,2% клеток в эпителии и 66,7±1,7% клеток в строме. У пациенток 2-й группы в 91,6±4,8% и 40,0±1,4% соответственно. В 3-ей группе больных экспрессия Ki-67 в клетках эпителия составила 88,9±4,5%, в клетках стромы – 66,7±3,1%.

Положительная реакция с антителами к ЭФР в эпителиальных клетках была выявлена в группе пациенток с начальным РШМ в 6,7±1,6%, в строме – в 33,4±3,2%. У пациенток во 2- и 3-й группах положительной реакции с антителами к ЭФР в эпителии выявлено не было, а в клетках стромы – в 13,3±1, и 20,0±2,1% соответственно. В ткани внешне неизмененной шейки матки экспрессия ЭФР не выявлена.

Во внешне неизмененной шейке матки Bcl-2 экспрессировали 23,4±2,7% в эпителии и 9,6±2,8% клеток в строме. Наблюдается значимое усиление экспрессии Bcl-2 в эпителии при местноограниченном процессе по сравнению с начальным РШМ (66,7±5,8% против 33,3±2,5%) и внешне неизмененной шейкой матки, и последующее снижение экспрессии при распространенном процессе до 33,3±3,1%. Динамика экспрессии Bcl-2 в строме аналогичная. При начальном РШМ Bcl-2+ клетки составили 7,4±2,1%, при местноограниченном процессе – 12,6±4,2%, при распространенном опухолевом процессе – 8,0±2,6%.

Таким образом, прогрессирование РШМ сопровождается повышением пролиферативной активности раковых клеток, наиболее выраженной при местноограниченном процессе. Так же отмечено увеличение уровня Bcl-2, что говорит об увеличении антиапоптотического фактора. Подобные находки в сочетании с высоким уровнем р53 объясняют высокий злокачественный потенциал этих новообразований.

При изучении параметров системы ПОЛ-АО в плазме крови больных

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Как отмечают исследователи [7], примерно одна четверть всех раковых заболеваний у женщин приходится на долю рака органов половой системы. Результаты эпидемиологических исследований подтверждают, что в разных странах злокачественные новообразования (ЗН) женской половой сферы стали одной из наиболее часто встречающихся форм опухоли в общей популяции. В России 17,2-37,2% женщин имеют ЗН органов репродуктивной системы [8].

За последние 10 лет заболеваемость раком шейки матки в РФ увеличилось с 11,3 до 13,9 (на 100 000 женского населения). Средний возраст страдающих от онкозаболеваний шейки матки сократился на 6 лет (с 58 до 52), а у женщин детородного возраста (15-39 лет) цервикальная карцинома заняла первое место в перечне всех злокачественных новообразований.

Именно рак шейки матки является основной причиной смертности россиянок в возрасте 30-34 лет. Летальность в 2014 г. составила 22,3% [6].

Рак шейки матки, занимая 3-е место после рака молочной железы и толстой кишки, является одной из самых распространенных форм ЗН у женщин [1, 10].

Тенденция к снижению смертности от рака шейки матки появилась отчетливо в последние десятилетия, и это особенно заметно в тех странах, где хорошо организован цитологический скрининг [5, 9]. Наиболее высокая частота регистрировалась в Чеченской Республике (34,8%) и Республике Тыва (30,5%). Низкий уровень заболеваемости зафиксирован в Кабардино-Балкарской (8,2%) и Чувашской (7,2%) республиках. При этом в РФ за период с 1997 по 2007 гг. популяционная частота рака данной локализации увеличилась на 16,1% [1, 8].

Сложившаяся в настоящее время практика профилактики рака репродуктивных органов, а именно массовые профосмотры с целью выявления больных предраком и доклиническими формами рака, дала свои положительные результаты (снижение заболеваемости и смертности) только для РШМ, что связано с широким использованием цитологического скрининга.

В настоящее время в рамках разработки организационных форм профилактики рака вновь обращаются к ключевым направлениям, связанным с изучением этиологических факторов путем аналитических эпидемиологических исследований [2, 3]. Одним из важных направлений, позволяющих установить появление клинических признаков развития опухоли, является поиск более информативных лабораторных методов исследования, а также использование определенных морфологических критериев, позволяющих выявить злокачественный рост на стадии внутриклеточного или микроинвазивного рака. Однако большой интерес представляет изучение взаимосвязи частоты заболеваемости рака шейки матки с влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, а также с перенесенными заболеваниями, которое является наиболее доступным в практическом здравоохранении.

При каждой локализации рака уровень заболеваемости зависит от комплекса факторов, которым больной подвергался в течение своей жизни до заболевания, и реакции организма на это многофакторное воздействие. Данный комплекс включает в себя длительность заболевания, возраст начала полового созревания, характер менструальной функции, генеративную функцию, половую функцию, эндокринно-обменные нарушения, перенесенные заболевания, генетический фактор, психоэмоциональный фактор, социально-экономический фактор, этническую принадлежность и другие параметры. Социально-экономические факторы рассматриваются современными исследователями как важные в свете их влияния на здоровье популяции. Они играют определенную роль в распространении различных нозологических форм ЗН женской половой сферы. После социально-экономических расово-этнические факторы являются вторичными.

Как отмечают ученые-исследователи [4], информативным считается такой признак, который способствует отличию одного из них от другого. Оценка информативного веса признака дает возможность выделить те факторы, которые оказывают наибольшее влияние на изучаемое нами явление или наибольшую связь с ними, с последующим отсеиванием малозначимых признаков. Здесь главной задачей выступает выделение ограниченного круга признаков, содержащего основную информацию о процессе, который может служить основой моделирования.

В нашем исследовании поиск метода отбора информативных признаков для выявления рака шейки матки может служить обоснованием для выделения данного лица из группы обследуемых при профосмотрах в группу онкологического риска.

Целями нашего исследования явились разработка алгоритма организационных форм отбора групп риска заболевания РШМ и определение прогностических диагностических коэффициентов риска развития этого заболевания в Республике Ингушетия.

Материал и методы исследования

Проведено когортное ретроспективное эпидемиологическое исследование на территории Республики Ингушетия, которое заключается в определении различий в прошлых контактах 147 больных раком шейки матки и 169 здоровых лиц (контрольной группы) с возможными факторами, вызывающими данное заболевание.

Источником выявления факторов онкологического риска заболевания раком шейки матки среди женщин в условиях Республики Ингушетия явилась специально разработанная анкета, включающая 78 признаков с 303 градациями, обеспечивающими полную информацию по данной локализации рака. Больные РШМ и женщины контрольной группы опрошены по единой анкете.

1) риск заболевания раком данной локализации;

2) отсутствие такого риска;

3) группа неопределенности.

Эти данные мы оформили в виде прогностической диагностической карты с диагностическими коэффициентами для внедрения в учреждения практического здравоохранения.

Результаты исследования и их обсуждение

Характерным для РШМ является возникновение заболевания в возрасте 50-59 лет и 60-69 лет (ДК=3,3 и 3,3 соответственно). Раком этой локализации заболевают в основном лица со средним образованием и домохозяйки (ДК=1,44 и 2,0 соответственно). Чаще болеют раком репродуктивных органов беженки (ДК=3,2). Нерегулярный тип менструации и продолжительность менструации более 6 дней отмечается у больных РШМ (ДК=2,55 и 2,26 соответственно). Также для РШМ характерны возраст наступления менопаузы в 50-59 лет (ДК=5,18), кровянистые выделения в менопаузе (ДК=5,78), дисфункциональные кровотечения в климактерическом периоде (ДК=5,61), ранний возраст появления либидо (до 13 лет) (ДК=3,79), отложение жировой ткани на бедрах и в брюшной стенке в 10-12 лет (ДК=3,37), количество беременностей более 10 (ДК=4,29), боли в области гениталий (ДК=1,18), а также нерегулярная половая жизнь (ДК=1,15). При РШМ имеют значение роды, осложненные травмой шейки матки (ДК=3,58), кровотечения из половых путей (ДК=3,54), хронический тонзиллит (ДК=4,06), наличие злокачественных новообразований легких и молочной железы (ДК=5,21 и 5,54 соответственно).

Оценка значимости психологического фактора показала, что больные РШМ отмечают бессонницу, апатию, плаксивость (ДК=2,11, 2,41, 1,61 соответственно).

Таким образом, описанные выше общие факторы могут служить ориентиром как при профилактических осмотрах, так и при обращении женщин к медработникам общей лечебной сети для анализа и с целью отбора в группу риска.

Для выделения групп онкологического риска проведено направленное вычисление интервалов заболевания раком шейки матки по величине коэффициентов диагностических критериев каждого фактора с оценкой их эффективности (табл. 1, 2).

Таблица 1

Оптимальные пороги диагностических коэффициентов для РШМ