Дисплазия и рак шейки матки цитология

Лечение дисплазии шейки матки, гиперплазии эндометрия и базалиомы методом ФДТ по всей России

Запись на прием:

• Главная
• Рак шейки матки
  • Конизация
  • Дисплазия шейки матки
  • Стоимость лечения
  • Отправить анализы
  • Фото материалы
  • Лечение
  • Причины
  • Эрозия
  • ВПЧ
• ФДТ
  • Дисплазия шейки матки
  • ВПЧ папиломавирус
  • Заболевания
  • О методе
• Базалиома
  • Стоимость
  • Отзывы
• Крауроз
  • Стоимость
  • Скидка-50%
  • Форум
• Рак матки
  • Стоимость
  • Форум
• Форум
• Чат
• Врач
  • Отец Афанасьев С.С.
  • Афанасьев М.С.
  • Научная д-ность
  • Отзывы Пациентов
  • Специализации
  • Документы

Д.м.н., профессор Сеченовского университета, онколог, хирург, онкогинеколог, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению дисплазии, предраковых и опухолевых заболеваний шейки матки.

Основная задача в диагностике дисплазии – исключить ее вирусную природу и установить степень тяжести.

Как определить дисплазию шейки матки

Дисплазия в гинекологии – это появление в эпителии шейки матки измененных клеток, которые на медицинском языке называются атипическими. Такие клетки отличаются от здоровых клеток и перестают выполнять отведенную им природой функцию.

Здоровые клетки эпителия и атипические клетки с увеличенными и множественными ядрами.

С одной стороны, клетки изменяются и приобретают вид атипических под воздействием воспаления. Этот процесс обратим и самостоятельно проходит после устранения причины.

С другой стороны, клетки меняют свои свойства после заражения ВПЧ – вирусом папилломы человека. Такое состояние считается предраковым и может трансформироваться в истинный рак шейки матки.

Поэтому для профилактики рака существует определенная схема, обязательная к выполнению как врачом, так и пациентом:

1. Осмотр в зеркалах – минимум 1 раз в год.

2. Жидкостная цитология – 1 раз в год с момента начала половой жизни или с 21 года.

3. Расширенная кольпоскопия – 1 раз в год.

4. Определение вирусной нагрузки. До 30 лет выполняется после выявления атипических клеток в мазке на цитологию. После 30 лет – один раз в год вне зависимости от результата цитологического исследования.

5. Иммуногистохимическое определение экспрессии белка p16. Выполняется при наличии атипических клеток в анализах.

6. Биопсия. Выполняется только по назначению врача. Исследование назначается даже на фоне нормального результата цитологического анализа, если врач на кольпоскопии видит подозрительный участок шейки матки.

7. МРТ. Назначается врачом при наличии показаний.

В этой статье я представляю свою рекомендацию по профилактике дисплазии и рака шейки матки. Она выработана годами практики и десятками спасенных жизней.

Эта схема не очень сильно отличается от рекомендованной Минздравом. Просто одни исследования я настоятельно рекомендую делать чаще, а другие заменить более современными – информативными и достоверными.

1. Можно ли увидеть дисплазию шейки матки при осмотре?

Дисплазия видна на осмотре невооруженным глазом только в том случае, если она воспалительной природы. Правда, видна не дисплазия, а воспаление, которое и позволяет предположить более серьезный диагноз.

Еще хорошо видна дисплазия на фоне высокой активности вируса папилломы человека – ВПЧ. Высокую вероятность дисплазии в этом случае можно определить по наличию большой кондиломы на шейке матки или россыпи кондилом во влагалище – их присутствие говорит об активности ВПЧ.

Гинекологи знают, что предраковые процессы начинаются незаметно. Поэтому всегда используют дополнительные обследования. Они обязательно берут образец эпителия шейки матки для цитологического исследования и осматривают шейку матки под микроскопом (гинекологический микроскоп называется кольпоскопом, а сама процедура – кольпоскопией).

2. Цитограмма при дисплазии

Цитологическое исследование мазков – самый важный этап диагностики дисплазии! Сдавайте этот анализ строго 1 раз в год и не пропускайте очередной свой визит к гинекологу.

Щеточка для забора цитологического анализа

Чтобы получить достоверный результат, мазок берут в начале осмотра, до выполнения кольпоскопии и других гинекологических процедур.

Если в женской консультации вам отказываются брать мазок на цитологию (приказы Минздрава разрешают гинекологу увеличивать интервал между мазками до 3 лет), сдайте его самостоятельно за счет собственных средств.

Самый распространенный вид цитологического исследования называется ПАП-тест (PAP тест). Специальной щеткой с поверхности шейки матки и из цервикального канала берется образец эпителия, наносится на стекло и отправляется в лабораторию. Там врач-цитолог окрашивает мазок, рассматривает его под микроскопом и определит наличие или отсутствие атипичных клеток.

Дело в том, что Георгиос Николау Папаниколау, чье имя носит этот анализ, предложил такой способ окрашивания в сороковых годах прошлого века. С тех пор анализ не сильно изменился. Но медицина не стоит на месте.

Жидкостная цитология с использованием автоматизированной системы CytoScreen – улучшенная альтернатива традиционного мазка. Полученный на щетку материал не наносится на стекло. Наконечник щетки (или двух щеток) снимается, целиком погружается в герметичный контейнер с транспортной жидкостью и отправляется в лабораторию.

Да, этот анализ дороже. Но такая проверка на дисплазию имеет массу преимуществ.

Во-первых, она позволяет получать образцы высочайшего качества. Жидкостная цитология имеет крайне высокую чувствительность и специфичность.

Во-вторых, жидкостная цитология в 10 раз уменьшает число непригодных для интерпретации стекол. Это значит, что диагноз будет установлен точно и вовремя, и мы не упустим драгоценное время.

В-третьих, раствор с клетками используется не только для цитологического исследования, но и для ВПЧ-тестирования, и для определения вирусной нагрузки.

Именно поэтому будет лучше, если вы отдадите предпочтение методу жидкостной цитологии. Он считается самым достоверным.

Чувствительность мазков на цитологию составляет по разным данным от 55 до 74% при специфичности 63-99%.

Это важно! Получается, что нельзя исключить дисплазию даже при отсутствии в анализе атипических клеток. Запомните! Если по результатам цитологии дисплазия не обнаружена, это совсем не значит, что дисплазии нет.

Именно поэтому я не позволяю себе ограничиваться результатами только цитологического обследования и обязательно принимаю в расчет показатели сразу трех исследований:

1. расширенной кольпоскопии,

2. анализа на вирусную нагрузку,

3. жидкостного ПАП теста. При наличии атипии – назначаю дополнительный анализ на определение экспрессии белка p16.

При необходимости, выполняю раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала шейки и тела матки.

Только имея на руках общую картину, делаю обоснованное заключение и принимаю решение о необходимости лечения.

Проблемы диагностики дисплазии: обязательно прочитайте этот раздел от начала и до конца!

Перед тем, как идти дальше, я бы хотел добиться понимания того, что дисплазия достаточно сложно диагностируется.

Я глубоко изучаю проблему дисплазии шейки матки. Подавляющее большинство случаев рака шейки матки – это результат пропущенной на ранней стадии дисплазии. Его можно было бы избежать.

Шейка матки состоит из двух разных зон

Цервикальный канал складчатый. Складки называются криптами и достигают глубины 4 мм. Область, где заканчивается эктоцервикс и начинается эндоцервикс, называется зоной трансформации.

А теперь перейдем к причинам ошибочной диагностики дисплазии.

Зачастую зона стыка эктоцервикса и эндоцервикса (так называемя зона трансформации) скрыта от глаз врача (правая иллюстрация).

1. У девочек и молодых женщин зона стыка эпителиев располагается в зоне видимости – во влагалище. В результате хирургических вмешательств и с возрастом она смещается за пределы зоны видимости – в цервикальный канал (да, гинеколог на осмотре видит лишь малую часть цервикального канала).

Диспластический процесс начинается в зоне трансформации. Получается, что в некоторых случаях он находится вне поля зрения врача и может не быть заметен даже на кольпоскопии.

Так как атипические клетки могут находиться за пределами эктоцервикса, образец эпителия необходимо получать из цервикального канала и его крипт.

С этой целью я усовершенствовал технологию забора и дополнительно забираю материал классической цитологической щеткой, погружая ее в полость цервикального канала на всю длину. В лабораторию в этом случае отправляю наконечники двух щеток.

Так, вовлечение крипт требует удаления значительного объема тканей при конизации. Но для нерожавших операцию выполняют максимально деликатно, и такой щадящий подход, к сожалению, зачастую приводит к рецидивам дисплазии. Ко мне обращаются пациентки с двумя и даже с тремя конизациями, которые не смогли вылечить дисплазию этим методом, и перед которыми врачи серьезно ставят вопрос уже об удалении матки.

Метод фотодинамической терапии (ФДТ) лишен недостатков классической конизации. Я всегда обрабатываю цервикальный канал на всю его глубину, и рассчитываю интенсивность лазерного света с таким запасом, чтобы запустить фотодинамические реакции на всю глубину крипт. Таким образом, только ФДТ позволят выполнить полноценное лечение – устранить атипию и вирус папилломы человека – и надежно защищает от рецидивов в дальнейшем.

3. Нарушение техники забора материала и приготовления препарата приводит к тому, что минимум 10% цитологических мазков не дают никакой диагностической информации. На самом деле, неинформативных и малоинформативных мазков больше.

Именно поэтому любой протокол-описание цитологического заключения включает характеристику о качестве материала: адекватный / не адекватный. Адекватным считается материал в котором присутствует достаточное количество клеток многослойного плоского и цилиндрического эпителия. И если цитолог счел материал неадекватным, анализ имеет смысл пересдать.

Правильная щетка для взятия материала на цитологию выглядит так

Не устану повторять, что правильная диагностика дисплазии начинается в кабинете гинеколога! Чтобы получить адекватный материал, необходимо использовать специальные щетки – такие, как на иллюстрации. Это очень важно! Только они позволяют взять клетки для анализа и с эктоцервикса, и с эндоцервикса, и с зоны трансформации. Это существенно снижает вероятность, что какой-либо измененный участок будет пропущен.

3. Кольпоскопия при дисплазии шейки матки

Мне часто задают вопрос, показывает ли кольпоскопия дисплазию.

Наверное, правильно будет ответить, что в 90% случаев увидеть начальную дисплазию невозможно даже с использованием кольпоскопа. Но расширенная кольпоскопия позволяет увидеть признаки высокой вирусной активности, которые говорят о начале вирусной трансформации клеток.

Минздрав рекомендует выполнять расширенную кольпоскопию только после выявления атипии в ПАП-тесте или после обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска.

Чтобы распознать дисплазию на самой ранней стадии, я настоятельно рекомендую делать расширенную кольпоскопию ежегодно. Так как от 10 до 40% мазков не дают никакой информации о наличии или отсутствии атипии, только кольпоскопия позволяет заподозрить предрак.

4. Digene-тест (Дайджин-тест): определение вирусной нагрузки

Если в цитологическом мазке присутствуют атипические клетки или результат цитологии невозможно интерпретировать однозначно, необходимо продолжить обследование и подтвердить вирусную причину изменений – сдать жидкостной Digene-тест на количественное определение частиц ВПЧ-инфекции.

Если вам исполнилось 30, этот анализ нужно сдавать один раз в год вне зависимости от результата цитологического исследования.

ВПЧ Digene-Тест – зарегистрирован Министерством здравоохранения РФ и единственный̆ в мире тест на ВПЧ, одобренный и строгой американской FDA, и российской ФСНСЗСР (Росздравнадзор).

Результат анализа представляет собой совокупную концентрацию ВПЧ высокого канцерогенного риска 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 типов:

• менее 0,81 говорит об отрицательном результате;
• от 0,81 до 1,01 – сомнительный результат – рекомендовано повторное исследование через 3 месяца;
• более 1,01 – положительный результат.

Отрицательный результат теста практически исключает вирусную причину дисплазии и не требует противоопухолевого лечения.

5. Иммуногистохимическое определение экспрессии белка p16

Иммуногистохимический анализ (ИГХ), или иммуногистохимия, – анализ, который позволяет достоверно выявить участие вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска в качестве причины дисплазии.

Чтобы подать сигнал о поломке, клетки вырабатывают особый белок. Но ВПЧ высокого канцерогенного риска научились обходить бдительность иммунной системы, и стимулируют выработку (экспрессию) белка p16. Этот белок действует также, как плащ-невидимка – надежно прячет атипическую клетку от уничтожения.

Этот анализ назначается только при получении сомнительной цитограммы (ASCUS, ASC-H), легкой степени дисплазии (LSIL), умеренной и тяжёлой степени дисплазии (HSIL). Так как Минздрав не рекомендует лечить LSIL, в последнем случае мне важно исключить риск ее прогрессирования до тяжелой дисплазии.

Грубой ошибкой считается проведение ИГХ исследования на экспрессию белка p16 при получении нормального анализа цитограммы NILM.

Присутствие 16 говорит о высокой вероятности озлокачествления процесса – о том, что ВПЧ взял под контроль иммунную систему, что вирус активно делится, что диспластический процесс прогрессирует и лечение необходимо даже для легкой формы дисплазии.

6. Выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и биопсия шейки матки при дисплазии – гистологическое исследование

Диспластический процесс начинается в глубине тканей, и поверхность шейки матки даже при кольпоскопии может выглядеть практически здоровой.

Гистологическое исследование позволяет оценить процесс на всю глубину, так как в лабораторию направляются не клетки, а кусочек измененной ткани шейки матки – биопат и соскоб цервикального канала.

Поэтому даже если по цитологии дисплазия не подтвердилась или результат имеет неопределенный характер, гистология помогает выявить дисплазию и вполне может показать даже предраковый HSIL.

По причине того, что любая хирургическая травма шейки матки, а к ней относится и биопсия, провоцирует и обостряет ВПЧ инфекцию, я провожу биопсию с выскабливанием цервикального канала одновременно с сеансом ФДТ шейки матки. Это позволяет добиться адекватных лечебных фотохимических реакций и провести полноценную диагностику – гистологическое исследование.

7. МРТ в диагностике дисплазии

МРТ – магнитно-резонансная томография области малого таза с контрастированием назначается совсем не с целью диагностики дисплазии. Дисплазия шейки матки на МРТ не определяется.

Я направляю на МРТ тех пациенток, у которых имею основание подозревать:

• злокачественный характер процесса,
• вовлечение в заболевание лимфоузлов,
• сопутствующие патологии – например, опухоль мочевого пузыря.

Если я назначаю это исследование, не считайте это лишней тратой денег.

Видна ли дисплазия шейки матки на УЗИ?

Нет, не видна. УЗИ показывает участки кистозной трансформации шейки матки, которая является вариантом физиологической нормы.

В своей работе я использую новую УЗИ технологию – эластографию. С ее помощью я провожу контроль эластичности и жесткости стромы шейки матки – определяю степень фиброза в строме.

Зависимость этих показателей от степени дисплазии шейки матки пока не наблюдается. Коэффициент жесткости шейки матки увеличивается после сеанса ФДТ, но через 5-6 месяцев возвращается к нормальным показателям.

Чтобы получить консультацию по поводу своего диагноза или по вопросу фотодинамической терапии, высылайте свою историю болезни и анализы на e-mail doctor@drafanasev.com. Или звоните по бесплатному телефону 8-800-555-77-26.

Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, акушер-гинеколог, онкогинеколог, онколог, иммунолог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, эксперт по лечению дисплазии шейки матки.

Прием проводится в двух клиниках в Москве, а также в Санкт-Петербурге, Махачкале, Ставрополе, Барнауле, Воронеже, Самаре, Набережных Челнах, Саратове, Челябинске, Майкопе и других регионах России. Уточнить дату, место приема в вашем городе и записаться на консультацию вы можете у администратора по телефону 8-800-555-77-26.

После лечения я поддерживаю обратную связь со всоеми пациентками и решаю все возникающие вопросы. Гепатит и положительный ВИЧ статус не является противопоказаниями для лечения методом ФДТ.

Существует точка зрения, что рак шейки матки (РШМ) — это заболевание, которое можно предупредить или выявить в начальной стадии. Без преувеличения скажу, что для его раннего распознавания не требуется принципиально новых методов, т. к. сочетание клинического, эндоскопического (кольпоскопия, кольпомикроскопия) и морфологического (цитологическое и гистологическое) исследований позволяет решить все диагностические проблемы.

Сравнительно недавно к случаям запоздалой диагностики относили только установление РШМ IV стадии, а в последние годы — и III. Но если честно, то обнаружение его в IВ и во II стадиях уже нельзя назвать своевременным. Дело в том, что при IВ стадии метастазы в регионарных лимфатических узлах таза определяются у 16–20% больных, при II — у 30–35%. Фактически эти женщины к началу лечения имеют не I и II, а III стадию.

Ранняя диагностика РШМ — это распознавание пре­ или микроинвазивного рака (IА стадия, инвазия опухоли в строму не более 3 мм). Поскольку пре­ и микроинвазивный рак шейки матки не имеет характерных клинических симптомов, он может быть свое­ временно установлен только при морфологическом (цитологическом, гистологическом) и эндоскопическом исследованиях. В связи с этим ошибки диагностики можно условно разделить на две категории: при клинически выраженных формах рака и при скрининге (т. е. при активном выявлении). Казалось бы, имея современные диагностические возможности, выявлять больных раком шейки матки IВ, II стадий не составляет труда. И ошибок не должно быть. Но, к сожалению, они нередки. Анализ историй болезней пациенток с инвазивным РШМ показывает, что более чем у половины из них диагноз установили несвоевременно.

Случай из практики. Больная Р., 42 года. По профессии врач. Месячные у нее начались в срок, но продолжались в виде мажущих выделений 12 дней. Она обратилась по месту работы к гинекологу, который выявил меноррагию, порекомендовал принимать кальция глюконат, викасол, назначил аутогемотерапию. Кровомазание прекратилось, но боли внизу живота остались. Через месяц обострился хронический бронхит, больную направили в смотровой кабинет, где у нее выявили кольпит и посоветовали спринцевания. Р. продолжали беспокоить бели, и она снова обратилась к гинекологу поликлиники. Ее успокоили, что не нужно обращать внимания на имеющиеся изменения. Через год женщину осмотрели в женской консультации, т. к. у нее появились кровянистые выделения после coitus. Диагностирован эндоцервицит, проведено противовоспалительное лечение, но безрезультатно. В дальнейшем в связи с контактными кровянистыми выделениями Р. обращалась к акушерке и гинекологам. Обнаружили кровоточащее эрозированное пятнышко на шейке матки. Рекомендовали применять бисекурин, осарбоновые свечи и прижигать эрозию ваготилом. Лечение ничего не дало. Больная обратилась в НИИ (ныне — РНПЦ) онкологии и медрадиологии им Н. Н. Александрова. Диагностирован рак шейки матки III стадии.

Все еще велико число заблуждений при проведении массовых профилактических осмотров. Без применения цитологического исследования они малоэффективны. Безусловно, такие осмотры уменьшают частоту выявления рака в III и IV стадиях, но не снижают заболеваемость, поскольку дисплазия и преклинические формы РШМ при них не определяются. Положение принципиально меняется, когда уже на I этапе обследования (скрининг) наряду с гинекологическим осмотром применяется высокоинформативный цитологический метод.

Профилактику РШМ нельзя сводить к периодическому проведению массовых профосмотров. К сожалению, процент обследованных женщин после 20 лет во многих регионах еще невелик, особенно среди неработающих. Специальные опросы показали, что среди самих врачей (в т. ч. гинекологов) большинство нерегулярно проходят цитологическое обследование.

Ранняя диагностика РШМ должна стать первостепенной задачей в работе гинекологов женских консультаций и поликлиник. Осмотр женщин без цитологического исследования — одна из основных причин ошибочной и запоздалой диагностики. Только нужно учесть, что и этот метод имеет свои пределы. Основная задача его — отделить здоровых женщин от больных или подозрительных в отношении онкологической патологии шейки матки. При цитологическом исследовании не всегда можно установить сущность патологического процесса. В дальнейшем, на II этапе обследования, диагноз уточняется. Главное требование к любой скрининг­программе — не пропускать случаев рака. В этом плане цитологическое исследование надежно, поскольку ложноотрицательные заключения наблюдаются не более чем у 1,5% больных и обычно связаны с недостаточно тщательным забором материала для исследования. Так, мазки из заднего свода влагалища менее информативны, чем полученные с поверхности экто­ и эндоцервикса.

Ошибочен при этом и компромиссный вариант — простая экстирпация матки с придатками, т. к. вмешательство у молодых женщин при внутриэпителиальном раке может быть излишне велико и нерадикально при инвазивном. Необходимо использовать комплекс методов для постановки правильного диагноза, в т. ч. био­псийное морфологическое исследование всей экстирпированной шейки матки.

Случай из практики. Больная Б., 51 год. Поступила в онкогинекологическое отделение с подозрением на РШМ, выявленный во время проф­ осмотра. При гинекологическом исследовании установлено: шейка матки деформирована, плотная, на влагалищной поверхности видны мелкие точечные опухолевидные образования, кровоточащие при дотрагивании. Тело органа, придатки, парацервикальная клетчатка, крестцово­маточные и кардинальные связки не изменены. При цитологическом исследовании мазков из экто­ и эндоцервикса выявлены клетки плоскоклеточного рака. В биопсийном материале из опухолевого участка на шейке и в соскобе из цервикального канала обнаружена картина преинвазивного рака. В связи с расхождением данных цито­ и гистологических исследований больной проведена экстирпация матки с верхней третью влагалища. На макропрепарате в цервикальном канале выявлена плотная язва диаметром 0,5 см. При срочном гистологическом исследовании обнаружен плоскоклеточный ороговевающий рак. Операция дополнена лимфаденэктомией, при которой удалены метастатически измененные подвздошные лимфатические узлы.

Другой вариант гистологического исследования: инвазия сомнительна. В таких ситуациях при дальнейшем цитологическом контроле конизации также достаточно. В случае выявления инвазивного рака этот метод предоставляет врачу наиболее рацио­ нальный план операции. При инвазии опухоли в подлежащие ткани до 1 мм у молодых женщин она может оказаться достаточной. Если инвазия достигает 2–3 мм (стадия IA, микроинвазивный рак), то оптимальное вмешательство — экстирпация матки с верхней третью влагалища, а при большей инвазии (стадия IB) — операция Вертгейма.

При лечении больных с преинвазивным раком неудачи, как правило, происходят из­за недостаточного объема иссеченных тканей. На это обязан обратить внимание гистолог, в своем заключении он должен указать локализацию, степень дифференцировки преинвазивного рака и отдаленность опухоли от места иссечения препарата. Надо также учитывать, что при сберегающих методах лечения, к которым относится конизация шейки матки, необходимы последующее наблюдение и цитологический контроль больных с преинвазивным раком.

Случай из практики. Больная X., 28 лет. Все началось с эндоцервицита. Противовоспалительное лечение в виде влагалищных ванночек и тампонов с синтомициновой эмульсией было успешным. Через год при профилактическом осмотре цитологически обнаружена тяжелая дисплазия. Диагноз подтвержден гистологически. Проведена диатермокоагуляция шейки матки. Более 14 месяцев к гинекологу не обращалась. В связи с бесплодием обследовалась в кабинете патологии шейки матки. Кольпоскопически и цитологически, а также при прицельной биопсии морфологически диагностирована умеренная дисплазия. Но врачей, наблюдавших больную, это не насторожило. В связи с бесплодием и миомой матки осуществлены пластика труб, резекция яичников и консервативная миомэктомия. Лечение по поводу дисплазии шейки матки не проводилось. Спустя год у больной в межменструальном периоде появились кровянистые выделения. Проведено углубленное обследование. Диагностирован РШМ I стадии.

По сути, не заподозрив дисплазию, врачи провели нерациональное лечение, в результате чего она переросла в рак. Наблюдение свидетельствует и о неоправданности деструкции при этой патологии, поскольку примененный метод обеспечил лишь косметический эффект.

Данные онкогинекологических клиник показывают, что у 50% больных с инвазивным РШМ ранее проводилась диатермокоагуляция якобы по поводу псевдоэрозии шейки матки, причем у 40% из них — менее чем за год до клинического проявления рака. Как правило, цитологическое исследование, кольпоскопия и прицельная биопсия в этих случаях не применялись.

При жалобах, типичных для рака, пациентка проходила неполное, методически неправильное клиническое обследование, длительно подвергалась консервативному лечению. Цитологическое, кольпоскопическое и гистологическое исследования не применялись, использование же ДЭК было необоснованным.

Последний в диагностике опухолей очень важен. Однако добиться его обязательного и повсеместного использования при начальных, визуально не определяемых формах рака пока не удалось. Доказано, что цитологический метод позволяет распознать РШМ в доклинической стадии. Взятие мазков для цитологического анализа должно входить в обязательный минимум гинекологического обследования. Игнорирование этого правила порождает диагностические ошибки и отдаляет начало лечения больных. Определенные задачи — вы­ явить рак на ранних стадиях, патологические изменения женских половых органов до пред­ опухолевых заболеваний — возлагаются на смотровые кабинеты и профосмотры. Но в ряде случаев это делается непрофессионально; обнаруженная патология не детализируется, диагнозы не уточняются. И при значительном поражении злокачественным процессом смежных с шейкой матки полостных органов изменения трактуются неправильно, помощь своевременно не оказывается.

Случай из практики. Больная X., 54 года. Госпитализирована с жалобами на тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, гноевидные выделения. Плохо себя чувствует более года. Дважды обращалась к хирургу. Диагностирована грыжа и проведено грыжесечение. Но после выписки из стационара состояние не улучшилось. Продолжали беспокоить боли в животе, выделения усилились. В этот период Х. проходила плановый проф­ осмотр. Мазки из шейки матки и влагалища на атипические клетки у нее никто не брал, ректовагинального исследования не было. Клинически обнаружено небольшое опущение матки. Через месяц начались обильные, с запахом, не прекращающиеся выделения. Проведена повторная консультация гинеколога. Диагностирован РШМ. При осмотре в стационаре обращало на себя внимание похудение больной. Изменений со стороны органов брюшной и грудной полостей не обнаружено. На задней стенке влагалища выявлена большая экзофитная опухоль, инфильтрирующая ректовагинальную перегородку и распространяющаяся на задний влагалищный свод и шейку матки. При ректовагинальном исследовании в 6 см от анального отверстия на передней стенке прямой кишки обнаружено опухолевое образование с язвой, проникающей во влагалище и инфильтрирующей параректальные отделы клетчатки. Диагностирован рак прямой кишки IV стадии с прорастанием во влагалище и формированием влагалищно­прямокишечного свища. Больная переведена в проктологическое отделение, где после ирригоскопии ей сделали операцию Гартмана, экстирпацию матки с придатками и влагалищем. Гистологически в удаленном органе обнаружена аденокарцинома кишки с прорастанием в среднюю и верхнюю трети влагалища. В послеоперационном периоде проведен курс телегамматерапии на область малого таза в суммарной дозе 40 Гр. Результат удовлетворительный.

Вот к чему привел формальный профосмотр. Выявленное опущение стенок влагалища было ничем иным, как проросшей во влагалище опухолью, расположенной на передней стенке прямой кишки. Ректальное исследование не проводилось, поэтому опухоль осталась нераспознанной.

Диагноз больной могли бы поставить намного раньше. И тут опять встает вопрос о качестве профессиональной подготовки гинекологов и акушерок в смотровых кабинетах.

Диагностические промахи, связанные с неполноценным обследованием, особенно часты при аденокарциноме шеечного канала. Она отличается более агрессивным клиническим течением. Ведущий симптом заболевания — менометроррагия, которая ошибочно расценивается врачами как рак эндометрия либо проявление климакса. Их не настораживает ни увеличение размеров шейки матки, ни ее бочкообразный вид, ни хрящевидная консистенция.

Как показал сделанный нами анализ, у 55% больных с аденокарциномой шейки матки клинические проявления заболевания с момента обращения к врачу до установления диагноза тянулись более 15 месяцев.

Одна из причин диагностических ошибок в распознавании аденокарциномы шейки матки на ранних стадиях — недостаточно отчетливое представление врачей о данном новообразовании, которое из­за преимущественно эндоцервикальной локализации визуально не определяется. Пациенткам проводят противовоспалительное и кровоостанавливающее лечение — до тех пор, пока симптомы рака не становятся очевидными.

В этом случае врачи переоценили ложнонегативные показатели гистероскопии и не учли клиническое течение заболевания.

Тщательно собранный анамнез — первый шаг на пути правильной постановки диагноза. Полагаю, что врач, осуществлявший гистероскопию, не был осведомлен о типичных признаках эндоцервикальной локализации РШМ. Все внимание он сосредоточил на исследовании эндометрия, что видно и по осмотру полости матки гистероскопом, и по двукратному взятию биопсии из ее слизистой. Но не учел длительность заболевания и его прогрессирующий характер. При пальпаторном исследовании не обратил внимания на солидное увеличение надвлагалищной части шейки матки и ее плотность. Не провел цитологического исследования эндоцервикса. И потому, несмотря на своевременное обращение больной и использование гистероскопии, рак цервикального канала проглядели, диагноз установлен поздно.

Хочу подчеркнуть, что при аденокарциноме шейки матки лишь у 17,6% больных опухоль локализуется на влагалищной части шейки, у 80% — в эндоцервиксе. При поражении слизистой оболочки канала процесс чаще развивается в среднем и верхнем его отделах. Поэтому влагалищная часть шейки матки визуально остается без признаков опухолевого поражения даже при далеко зашедшем процессе.

Точная диагностика РШМ эндоцервикальной локализации возможна при внимательном отношении врача к жалобам больной, вдумчивой оценке, казалось бы, нерезко выраженных симптомов заболевания, обязательном проведении влагалищно­прямокишечного исследования, применении цитологического, раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала, эндометрия и гистологического исследования соскоба. Эти методы позволяют уточнить первичную локализацию опухоли, отдифференцировать ее от карциномы эндометрия и на основании полученных данных выбрать хирургическое, лучевое или комбинированное лечение.

Ошибки могут быть из­за неправильного выявления сущности и выраженности патологии, неточного определения стадии процесса. Неверная лечебная тактика часто применяется у больных с псевдоэрозиями, лейкоплакией, плоскими кондиломами, которые служат фоном процесса в шейке матки. Наиболее распространенные погрешности — использование диатермоко­ агуляции без предварительного цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований, любого метода физической деструкции при обширных эктропионах или патологии эндоцервикса, когда показана конизация (электрохирургическая или лазерная). Большинство практических врачей еще мало осведомлены о роли вируса папилломы человека в этиологии РШМ. Потому и не оценивается цитологический признак папилломовирусной инфекции (койлоцитоз), а визуальная и кольпоскопическая картина плоских кондилом шейки матки неверно трактуется как лейкоплакия. Такие пациентки нуждаются в криодеструкции, поскольку при нелеченных плоских кондиломах риск развития дисплазии и рака шейки матки в 10–12 раз выше, чем в популяции. Больных с цитологически выявленной дисплазией шейки матки нельзя лечить без гистологической верификации диагноза после прицельной биопсии и соскоба эндоцервикса.

Если по данным кольпоскопии атипия не ограничивается зоной трансформации, а распространяется на эндоцервикс — ДЭК, криовоздействие, лазерная терапия необоснованны. В этих случаях следует проводить электрохирургическую или лазерную конизацию. (Окончание следует.)