Диспансерное наблюдение при меланоме

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1185н

Стандарт
первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I - IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

Категория возрастная: взрослые

Фаза: первичный процесс

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Злокачественная меланома кожи

Другие злокачественные новообразования кожи

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления*(2)

Усредненный показатель кратности применения

Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-онколога

Лабораторные методы исследования

Цитологическое исследование препарата кожи

Цитологическое исследование препарата тканей лимфоузла

Общий (клинический) анализ крови

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием

Компьютерная томография органов грудной полости

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием

Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы диагностики, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Пункция лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования

2. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата*(3)

Парамагнитные контрастные средства

*(1) - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*(4) - средняя суточная доза

*(5) - средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

Реабилитация — одна из самых актуальных проблем современной онкологии. По мнению ведущих специалистов в этой области, наступил момент, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больных к прежнему социальному статусу.

Реабилитация онкологических больных — последовательный процесс, где на каждом этапе лечения, дальнейшего наблюдения и жизни больного применяют определенные воздействия, при этом основными принципами восстановительного лечения онкологических больных являются: раннее начало лечения, непрерывность, преемственность, комплексный характер, этапность медицинских мероприятий, индивидуальный подход к больному.

На ряде онкологических съездов принято следующее определение реабилитации онкологических больных: реабилитация является системой различных воздействий и мероприятий (медицинских, социальных, профессиональных), направленных на максимальное восстановление личного и социального статуса онкологического больного. Важнейшим принципом реабилитации в современном понимании является обязательное начало тех или иных мероприятий непосредственно после обращения в онкологическое учреждение, а также продолжение и преемственность их на этапах.

Конкретные вопросы врачебно-трудовой экспертизы при каждом онкологическом заболевании, в том числе при меланоме, рассматривают в следующих аспектах: клинико-экспертная характеристика; методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений; клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда; критерии определения группы инвалидности; пути реабилитации.

Клинико-экспертный подход к оценке трудоспособности больных меланомой предполагает обязательный учет следующих факторов:

  • полная характеристика процесса по TNM-классификации, особенностям течения, форме и темпу роста опухоли;
  • локализация меланомы;
  • наличие отягчающих прогноз обстоятельств;
  • характер, вид и объем лечения, его сроки и результаты;
  • наличие осложнений; общее состояние организма;
  • сопутствующие заболевания;
  • качество жизни;
  • наличие рецидива, метастазов, характер метастазирования;
  • пол, возраст больного, его профессия, уровень образования, характер и условия труда, отношение пациента к профессии;
  • бытовые условия.

Выявление и адекватное хирургическое лечение меланомы в ранней стадии обеспечивают стойкий положительный результат, и больные спустя один-два месяца, как правило, могут вернуться к прежней работе. Перемена профессии или условий труда может быть рекомендована в случаях, когда больные были заняты до лечения тяжелым физическим трудом или их работа была связана с длительным пребыванием в неблагоприятных метеорологических и иных вредных условиях.

У больных, получивших комбинированное или комплексное лечение по поводу развитых форм меланомы, при отсутствии рецидивов и метастазов трудоспособность восстанавливается через А—6 месяцев после лечения. Такие больные могут вернуться к прежней работе. Однако если их труд связан с тяжелой физической или работой в неблагоприятных метеорологических (например, солнечная радиация) условиях, следует рекомендовать перемену профессии или условий труда. При обширных операциях на конечностях и зонах регионарного метастазирования больные могут заниматься умственным трудом или выполнять легкую физическую работу. Ограничивают или запрещают работы, связанные с необходимостью соприкосновения рук с движущимися механизмами. Противопоказана работа, выполняемая стоя или связанная с ходьбой, при наличии у больного дефектов и нарушений функций нижних конечностей.

При генерализованных формах меланомы клинический и трудовой прогноз считается неблагоприятным, больных признают нетрудоспособными. Если состояние здоровья больного тяжелое, целесообразно продлить больничный лист без определения группы инвалидности. Больных обычно признают инвалидами I группы. Следует иметь в виду такую особенность течения меланомы, как цикличность метастазирования, когда развитие метастазов сменяется временной стабилизацией процесса. Современные методы специального лечения могут в ряде случаев реально улучшить клинический и трудовой прогноз у больных с далеко зашедшими формами меланом.

После радикальных операций при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (III метастатическая стадия) клинический прогноз сомнителен, поскольку не исключены рецидивы и появление метастазов в течение года. На протяжении этого срока больным запрещают работу в производственных условиях, дают II группу инвалидности.

Если радикальное лечение проведено больным без регионарных метастазов (III неметастатическая стадия), которые до лечения занимались тяжелой физической работой в неблагоприятных погодных или иных вредных условиях, то, по мнению авторитетных специалистов, их признают инвалидами III группы до получения равноценной профессии. Если же больные до заболевания были заняты в основном умственным трудом или выполняли легкую физическую работу в удовлетворительных санитарно-гигиенических условиях, им может быть отказано в установлении группы инвалидности, а определенные ограничения по работе делает соответствующая комиссия лечебного учреждения.

За больными меланомой после радикального лечения устанавливают тщательное диспансерное наблюдение с целью своевременного выявления возможных рецидивов и метастазов. Контрольные обследования проводят каждые три месяца в течение первого года и каждые шесть месяцев на протяжении второго года, затем — ежегодно. При возникновении рецидивов и метастазов больные подлежат специальному лечению в условиях соответствующего онкологического учреждения.

За больными, лечение которых было нерадикальным, также устанавливают диспансерное наблюдение для контроля течения процесса и соответствующей коррекции поддерживающего специального лечения.

Реабилитация при меланомах должна основываться на обязательном соблюдении следующих основных положений и требований.

1. Первичная профилактика меланом кожи — радикальное удаление невусов, подвергающихся травматизации, особенно меланомоопасной группы.

2. Раннее выявление и адекватное хирургическое лечение меланом кожи.

3. Выбор рациональных методов лечения в соответствии со стадией опухолевого процесса и особенностями его течения в каждом конкретном случае.

4. Тщательное установление показаний к комбинированным и комплексным методам лечения, адъювантным и неоадъювантным способам терапии.

5. Выбор оптимального объема хирургического вмешательства на первичном очаге и адекватного метода пластического закрытия раневого дефекта.

6. Строгое установление показаний к простой и расширенной регионарной лимфаденэктомии.

7. Профилактика и рано начатое лечение возможного лимфостаза конечностей после регионарной лимфаденэктомии.

8. Тщательная диспансеризация больных после радикального лечения с целью раннего выявления и своевременного специального лечения возможных рецидивов и метастазов меланомы.

9. Диспансерное наблюдение за больными, леченными по поводу первичных поздних форм меланомы, рецидивов и метастазов после проведенного ранее радикального лечения, с целью проведения и коррекции специальных методов поддерживающей терапии.

Проведение комплекса реабилитационных мероприятий повышает эффективность лечения больных меланомой кожи.

Меланома занимает особую роль среди злокачественных опухолей кожи, являясь социально значимой проблемой в связи с высоким уровнем летальности, что обусловлено значительным метастатическим потенциалом опухоли и низкой эффективностью терапии поздних форм заболевания [1]. Пятилетняя выживаемость больных меланомой на поздних стадиях не превышает 18,0%, а медиана продолжительности жизни — 7,8 мес. Диагностика на ранней стадии заболевания значительно улучшает прогноз [2].

Меланома может возникать как из меланоцитов некоторых вариантов невусов (диспластический невус, невус Рида, меланоз Дюбрейля), так и de novo, то есть на неизмененной коже.

В соответствии со стандартом оказания первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I–IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению), утвержденным Приказом МЗ РФ от 20.12.2012 г. № 1143н, используются следующие методы обследования: осмотр кожи, дерматоскопия, цитологическое, морфологическое (гистологическое) исследования.

Однако в литературе недостаточно внимания уделяется проблеме диагностики меланомы на начальных этапах ее развития, описанию ранних диагностических признаков. Активное информирование населения и врачей различного профиля о потенциальной опасности пигментных образований кожи увеличивает число обращений пациентов и выявлений данного заболевания на ранних стадиях вследствие повышения онкологической настороженности [3].

В 1994 г. для дифференциальной диагностики меланомы предложены три оценочные системы (WHO Melanoma Program), включающие алгоритм ABCD, 7-точечную систему Glasgow, правило ФИГАРО.

7-точечная система Glasgow, разработанная исследователями из университета Glasgow (Шотландия) в 1989 г., включает изучение семи признаков новообразования, три из которых основные, а именно: 1) изменение размеров, объема; 2) изменение формы, очертаний; 3) изменение цвета; а также дополнительные, такие как: 4) воспаление; 5) образование корки или кровоточивости; 6) изменение ощущений, чувствительности; 7) диаметр более 7 мм. По данным исследований чувствительность метода составляет от 79,0% до 100,0% [4, 5].

Пациентка З., 31 год, обратилась на прием к дерматовенерологу по поводу атопического дерматита у своего ребенка, себя считала здоровой. Врач обратил внимание на коричневое новообразование на коже плеча.

Патоморфологическое описание: асимметричная общая структура, атипичные меланоциты расположены в эпидермисе преимущественно в верхних отделах сосочкового слоя дермы с ядерным плеоморфизмом в одиночку и гнездами. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина менее 1 мм по Бреслоу, без изъязвления (рис. 1а, б).


Данный случай демонстрирует характерные изменения клинической картины, дерматоскопические признаки меланомы кожи при отсутствии субъективных жалоб пациента.


Пациентка А., 67 лет, пенсионерка, жительница села. Самостоятельно обратилась к дерматовенерологу по месту жительства. Со слов пациентки, полгода назад отметила субъективные ощущения по типу парастезии пигментного невуса в области спины.



Пациент Щ., 71 год, пенсионер, житель села. Заметил образование на коже спины три месяца назад, когда новообразование стало мешать надевать одежду. За медицинской помощью не обращался. Новообразование стремительно увеличивалось в размерах, стало кровоточить, покрылось коркой, спустя 1,5 месяца самостоятельно наружно применял мазь Ацикловир в течение двух недель без эффекта. Обратился в районную поликлинику к онкологу, откуда был направлен в ГБУЗ СО СООД. Объективно: на коже верхней трети спины узел куполообразной формы, с гиперкератозом на поверхности, диаметром 10 см с перифокальным воспалением кожи. При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала. Патоморфологическое описание препарата: узловая пролиферация атипичных меланоцитов, гнездное расположение клеток, плеоморфизм ядер и обильная цитоплазма. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина 0,5 см по Бреслоу, с изъязвлением. Обращает внимание, что данный пациент находится на диспансерном наблюдении у терапевта по поводу бронхиальной астмы; посещал врача 2–3 раза в год, проводилось аускультативное исследование, однако на консультацию к дерматовенерологу или онкологу с целью определения степени риска развития ЗОК направлен не был.

Таким образом, несвоевременная диагностика меланомы обусловлена отсутствием субъективных ощущений у больных на ранних стадиях заболевания, свидетельствует о недостаточном уровне противораковой пропаганды среди населения и онкологической грамотности медицинских работников общей лечебной сети. Результаты исследования обосновывают необходимость разработки дополнительных медико-организационных технологий по первичной и вторичной профилактике ЗОК.


Литература

М. А. Уфимцева* , 1 , доктор медицинских наук
В. В. Петкау**, кандидат медицинский наук
А. С. Шубина*
Д. Е. Емельянов**, кандидат медицинских наук
А. В. Дорофеев**, доктор медицинских наук
К. Н. Сорокина*, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО ФГБОУ ВО УГМУ МЗ Ф, Екатеринбург
** ГБУЗ СО СООД, Екатеринбург

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОКТ – оптическая когерентная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ТИАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

УЗИ – ультразвуковое исследование

УМ – увеальная меланома

ФАГ – флюоресцентная ангиография

ТТТ - транспупиллярная термотерапия

TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) — международная классификация стадий злокачественных новообразований

ВГД - внутриглазное давление

ЦХО - цилиохориоидальная отслойка

Алгоритм лечения

При подозрении или выявлении у пациентов локальной формы увеальной меланомы участковые врачи, врачи общей практики (семейные врачи) направляют пациентов на консультацию к врачу-офтальмологу в специализированные центры.

Врач-офтальмолог специализированного центра оценивает общее состояние пациента, состояние глаза, его внутренних оболочек, придаточного аппарата, орбиты и определяет необходимость лабораторных и инструментальных исследований для уточнения диагноза, показания к госпитализации.

Медицинская помощь пациентам с локальной формой увеальной меланомы может оказываться в специализированных стационарных условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение .

При наличии медицинских показаний лечение пациентов проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей, специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г., регистрационный № 14032), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 г. № 94н (зарегистрирован Минюстом России 16 марта 2011 г., регистрационный № 20144).

При наличии медицинских показаний к высокотехнологичным видам медицинской помощи такая помощь оказывается пациентам в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

При необходимости пациенты направляются на консультацию и лечение к специалистам смежных специальностей.

Рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение за пациентами, пролеченными по поводу увеальной меланомы. После лучевой терапии и локальной эксцизии опухоли пациентов рекомендуется осматривать офтальмологом каждые 6 месяцев в течение двух лет, далее 1 раз в год. Рекомендуется обращать внимание на появление поздних осложнений после лучевого лечения . При выявлении поздних осложнений вопрос об их лечении рекомендуется решать офтальмоонкологом индивидуально. Рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, осмотр у онколога рекомендуется проводить 1–2 раза в год.

Медикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия

  • Локальное лечение УМ рекомендуется осуществляться только в специализированных учреждениях, оно рекомендуется только при отсутствии отдаленных метастазов опухоли, что определяется полным клиническим обследованием пациента до госпитализации.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Планировать органосохраняющее лечение рекомендуется с учетом размеров и локализации опухоли. При этом рекомендуется учитывать возраст пациента и его соматическое состояние, состояние парного глаза, возможные осложнения, предусмотреть меры их профилактики.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Блокэксцизия рекомендуется при опухолях иридоцилиарной зоны не более 1/2 окружности.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Эндорезекция рекомендуется как заключительный этап локального разрушения меланомы после формирования хориоретинального рубца. В отдельных случаях рекомендуется резекция остаточной бессосудистой опухоли после брахитерапии.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Энуклеация рекомендуется при проминенции УМ более 6 мм, диаметре основания свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Для выполнения энуклеации по поводу УМ требуется соблюдение определенных правил: операция проводится в условиях наркоза с контролем артериального давления ; все манипуляции с глазом и экстраокулярными мышцами рекомендуется проводить бережно, избегая деформации и давления на глаз. В отдельных случаях рекомендуется выполнение энуклеации с одновременным формированием опорно-двигательной культи с использованием эндопротеза.

  • Поднадкостничная экзентерация орбиты рекомендуется при формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • После удаления глаза рекомендуется проведение протезирования.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Локальное удаление опухоли - блокэксцизия заключается в иссечении опухоли единым блоком с запасом окружающих здоровых тканей. Распространенность новообразования определяет объем операции (иридэктомия, иридоциклэктомия, иридоциклосклерэктомия и иридоциклохориоидосклерэтомия, хориоидсклерэктомия). С целью восстановления диафрагмальной функции радужки, уменьшения световых аббераций и повышения остроты зрения после удаления опухоли радужки одномоментно производят иридопластику, которая возможна при образовавшемся дефекте радужки не более 1/3 ее окружности. Удаленный блок тканей подлежит обязательному патогистологическому исследованию. Абсолютные противопоказания: вторичная гипертензия; анулярный рост новообразования по структурам УПК, экстрабульбарный рост опухоли, метастазирование, некомпенсированная гипертоническая болезнь.

Частота вторичных энуклеаций после ранее проведенного органосохранного лечения составляет 8-34 %. В подавляющем большинстве случаев причиной её является несоответствие избранного метода лечения параметрам и локализации меланомы. В большинстве случаев энуклеацию проводят в течение первых 30 месяцев после брахитерапии.

Проведение дистанционной лучевой терапии в послеоперационном периоде не рекомендуется, т.к. доказано отсутствие ее положительного эффекта на частоту гематогенного метастазирования.

Брахитерапия (БТ)

  • Рекомендуется выбор типа офтальмоаппликатора (ОА) определять толщиной новообразования и проникающей способностью бета-излучения, которое зависит от энергии распада радионуклида. ОА с изотопом Sr 90 + Y 90 рекомендуется применять в случаях, когда толщина опухоли не превышает 3,5 мм. При большей толщине рекомендуется применять ОА с изотопом Ru 106 + Rh 106 . Брахитерапия рекомендована при проминенции опухоли до 6 мм и диаметр до 15 мм.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Главным условием успешного радикального лечения является набор необходимой оптимальной дозы излучения на верхушке опухоли, т.е. в точке, максимально удаленной от поверхности ОА. Она должна составлять 200-220 Гр при использовании ОА с изотопом Sr 90 + Y 90 и 130–150 Гр в случае применения ОА с изотопом Ru 106 + Rh 106 . Эффективность лечения оценивается по следующим критериям: полная резорбция опухоли; частичная резорбция опухоли – уменьшение исходных размеров на 50% и более; отсутствие эффекта.

Противопоказания к брахитерапии абсолютные (не рекомендуется):

  • Превышение указанных размеров опухоли;
  • Наличие отдаленных метастазов;
  • Прорастание опухоли за пределы склеры;
  • Мультицентрический рост УМ.

Относительными противопоказаниями (не рекомендуется) являются: тяжелые и средней тяжести заболевания крови (лейкопения, агранулоцитоз, пойкилоцитоз, анемия различного генеза, гемофилия и другие), острые воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата, гемофтальм, глаукома, обширная отслойка сетчатки, тяжелая сопутствующая соматическая и психическая патология.

После проведения брахитерапии острая лучевая реакция стихает через 4–8 недель и наступает процесс резорбции опухоли, который длиться 8–24 месяца. Контрольные осмотры пациентов после брахитерапии проводят каждые 3–6 месяцев.

Степень резорбции УМ зависит от исходных ее размеров и адекватного планирования. Чем меньше опухоль. Тем лучше исход лечения . В целом полная резорбция УМ достигается у 67,8% пациентов. Следует помнить, что пациенты УМ должны оставаться на пожизненном диспансерном наблюдении, т.к. рецидивы опухоли и гематогенные метастазы наблюдаются спустя 5 и более лет после лечения .

Особенности диспансерного наблюдения за пациентами после брахитерапии. Поздние осложнения брахитерапии могут появиться спустя 1–12 месяцев и позже после облучения (в среднем через 35,8 месяцев). К ним относят лучевую катаракту, вторичную глаукому, гемофтальм, нейроретинопатию, постлучевые изменения склеры, субатрофию глаза. Факторами риска возникновения поздних осложнений являются большие размеры опухоли, высокая доза облучения склеры, диаметр облученной склеры более 14 мм, преэкваториальная локализация опухоли, дополнительной лечение (ТТТ или брахитерапия). Внимание поликлинического врача должно быть направлено на раннее выявление и коррекцию указанных осложнений.

Облучение опухоли глаза и ее центрация на оси протонного пучка рекомендуется осуществлять на стереотаксическом стенде. Планирование облучения внутриглазных опухолей рекомендуется производить строго индивидуально врачами и медицинскими физиками. Суммарная очаговая доза на внутриглазную меланому рекомендуется 70 Гр за 5–6 фракций.

  • Протонотерапия для лечения внутриглазной меланомы рекомендуется при толщине опухоли хориоидеи от 5,5 мм; в случае цилиохориоидальной локализации новообразования – при толщине от 3 мм и при диаметре до 14 мм.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Постлучевая резорбция продолжается длительно. Наиболее частым осложнением протонотерапии является лучевая катаракта, реже развивается глаукома, ретинопатия, отслойка сетчатки.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Показания к этому виду лечения , методика облучения, его эффективность нуждаются в дальнейшем научном изучении.

  • Разрушающая лазеркоагуляция УМ как самостоятельный метод лечения рекомендуется при начальных опухолях с толщиной до 1,5 мм и максимальном диаметре до 10 мм. Большое значение имеет высокая прозрачность преломляющих сред глаза.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Отграничивающая лазеркоагуляция как элемент комбинированного лечения рекомендуется при парапапиллярной локализации УМ.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) рекомендуется при постэкваториальной локализации пигментированной УМ. При этом толщина новообразования не должна превышать 3 мм, диаметр 10 мм.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности – 2c)

  • В случае парапапиллярной локализации опухоли первым этапом рекомендуется отграничивающая лазеркоагуляция между краем новообразования и диском зрительного нерва с целью уничтожения опухолевых клеток в зоне скрытого роста. Вторым этапом лечения рекомендуется брахитерапия.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности – 2c)

В ряде случаев после проведения брахитерапии сохраняется остаточная опухоль в центре хориоретинального рубца. При наличии собственных сосудов в остаточном новообразовании рекомендуется проведение ТТТ, при наличии остаточного аваскулярного образования – эндорезекция.

Возможно появление плоского роста меланомы хориоидеи из-под постлучевого рубца. Если толщина рецидива не превышает 1 мм рекомендуется проведение разрушающей лазеркоагуляции, при большей толщине – ТТТ.

Читайте также: