Демидов ронц консультация меланома

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: интервью, меланома кожи, диагностика, лечение

– Лев Вадимович, расскажите об особенностях течения меланомы кожи. Каков прогноз при этом заболевании?

– Меланома – одна из наиболее опасных злокачественных опухолей, метастазирующая почти во все органы и ткани, лимфатические узлы. Меланома развивается из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих меланин. К особенностям данного онкологического заболевания можно отнести его позднюю диагностику, поскольку чаще оно скрывается под маской родинки. Человек долгое время может не знать, что болен, а у него уже появляются метастазы. Прогноз при меланоме неудовлетворительный, если она выявлена не на ранней стадии. В случае раннего выявления прогноз положительный.

– Какие диагностические методы используют для выявления заболевания?

– Конечно, основа успешного лечения меланомы – правильная и своевременная диагностика. Меланома кожи относится к наружным опухолям. Поэтому самым простым методом диагностики является клинический осмотр пациента квалифицированным специалистом. В последнее время приобрела популярность дерматоскопия. Ее можно эффективно использовать для мониторинга пигментных образований кожи, особенно у пациентов с большим количеством родинок и диспластическим невусным синдромом. Кроме того, дерматоскопия – эффективный метод для самой ранней диагностики меланомы, когда пигментное образование представляет собой плоское неприметное пятно, а по сути является диспластическим невусом, переходящим в меланому.

– Насколько распространена меланома?

– Согласно официальной статистике, в Российской Федерации в год регистрируется примерно 5,5 случая заболевания на 100 000 населения. Однако реальные цифры неизвестны, поскольку ранняя диагностика меланомы в нашей стране находится на достаточно низком уровне.

– Существуют ли в России государственные программы по ранней диагностике меланомы кожи? Какие задачи они должны решать?

– Таких программ в России нет. Замечу, что их создание требует значительных материальных затрат.

Программы по ранней диагностике меланомы кожи должны быть направлены на решение множества задач. Прежде всего это определение круга врачей, к которым обращается пациент с меланомой. Как правило, с первичной меланомой пациенты обращаются не к онкологам, а к дерматологам, косметологам, терапевтам, хирургам общего профиля. Поэтому программы должны включать обучение специалистов разных профилей, создание специальных оценочных тестов для раннего выявления меланомы кожи. После запуска программы необходим тщательный анализ изменения показателей уровня заболеваемости меланомой, а какое-то время спустя – уровня смертности. Как следствие, реализация такой программы требует серьезного государственного участия.

– Что же необходимо сделать для совершенствования подхода к ранней клинической диагностике первичной опухоли?

– К сожалению, на сегодняшний день у нас в стране большинство больных меланомой кожи поступают в онкологические стационары с выраженными стадиями местного процесса, а иногда – с метастатическими формами заболевания. Точность клинической диагностики первичной меланомы кожи у врачей общего профиля остается низкой. Сейчас специалистами нашего онкологического центра проводится популяционное исследование в нескольких регионах нашей страны с участием около 700 пациентов с меланомой кожи. В ходе программы собирается информация о том, каких врачей пациенты посещали до обращения к квалифицированному клиницисту-онкологу. После анализа данных можно будет сделать вывод об участии конкретных специалистов в постановке неверного диагноза, позднем выявлении меланомы, а также разработать способы дальнейшего взаимодействия. Важным аспектом совершенствования подхода к ранней диагностике меланомы остается повышение образовательного уровня врачей первичного звена.

Кроме того, использование специализированных электронно-информационных ресурсов может способствовать раннему выявлению меланомы кожи. Такие программы уже есть, и они работают.

Ранняя диагностика меланомы – наиболее интересное направление клинической онкологии, способное решить ряд насущных вопросов. Увеличение числа пациентов с меланомой, выявленной на ранней стадии развития, снимет нагрузку с организаторов здравоохранения, связанную с обеспечением лекарственными средствами пациентов с метастазами. Не секрет, что эта нагрузка становится катастрофической.

– Не могли бы Вы назвать основные факторы риска развития меланомы кожи?

– Известным фактором риска развития меланомы кожи является избыточное воздействие ультрафиолетового излучения. Появление солнечных ожогов может спровоцировать развитие меланомы кожи. По данным исследований, солнечные ожоги, полученные в детстве, способны привести к развитию меланомы кожи во взрослом возрасте. Следует взвешенно подходить к пребыванию на солнце, принимать необходимые профилактические меры. Излучение, используемое в соляриях, также может привести к развитию меланомы кожи.

Не стоит забывать и о генетических факторах риска развития меланомы кожи. Так, относительный риск ее развития связан с фототипом кожи. При этом наиболее подвержены риску развития меланомы кожи люди с фототипами I и II – с белой кожей, светлым цветом глаз, светлыми волосами. Этим лицам не рекомендуется пользоваться солярием, необходимо избегать солнечных ожогов.

В группе риска развития меланомы находятся люди с множественными родинками, особенно атипичными (синдром диспластических невусов), необычной формы и большого диаметра. Риск развития меланомы кожи возрастает с увеличением числа атипичных родинок. Для людей с такими родинками защита от чрезмерного влияния солнечного излучения приобретает жизненно важное значение.

– Каковы современные методы лечения больных меланомой?

– В современной медицине используются различные методы. Каждый из них может быть эффективен на разных стадиях заболевания. Выявление меланомы кожи на ранней стадии позволяет полностью излечить больного с помощью хирургического метода. Для пациентов с метастазами показаны химиотерапия с применением таргетных препаратов, иммунотерапия.

– Проводятся ли в нашей стране клинические исследования, посвященные поиску новых методов терапии меланомы кожи?

– На базе РОНЦ им. Н.Н. Блохина проводятся фундаментальные и прикладные научные исследования в области предопухолевой и опухолевой патологии. Клинические исследования являются основными источниками получения новых практических знаний о свойствах опухоли, влиянии на нее определенных лекарственных препаратов. Несомненно, результаты клинических исследований служат основой для создания новых рекомендаций по диагностике и лечению меланомы кожи.

– Что, на Ваш взгляд, необходимо для повышения эффективности диагностики и лечения меланомы кожи?

– Необходимо объединение медицинских образовательных, научных ресурсов в целях проведения просветительской работы по меланоме кожи среди населения и медицинского сообщества. Кроме того, основной задачей специалистов должно быть более активное выявление пациентов с меланомой кожи на ранней стадии или с факторами риска ее развития на этапе первичного обследования. Важно помнить, что ранняя диагностика имеет решающее значение и увеличивает шансы пациентов на выздоровление.

Сегодня среди направлений клинической онкологии не предусмотрена такая дисциплина, как онкодерматология. В связи с этим важным направлением является подготовка специалистов-онкологов с высоким уровнем знаний о меланоме кожи.

Незаметная опасность

Лев Демидов: Думаю, да, поскольку главный вопрос лечения меланомы – это именно её раннее выявление. Проведение таких школ - лишь часть большого проекта по спасению людей от этой смертельно опасной болезни. Первым признаком эффективной реализации этого проекта должен стать статистический рост числа заболевания меланомой, но это только потому, что диагноз будет ставиться на ранней стадии болезни.

Меланома - это заболевание кожи, опухоль, которая возникает на видимых участках человеческого тела. Её плохо диагностируют именно потому, что у врачей общей практики нет достаточного понимания, на что нужно обратить внимание в первую очередь. Большинство людей редко обращает внимание на кожные пигментные образования, но все посещают терапевтов. Врачи также могут не обратить внимания на эти образования, а через 2-3 года человек попадает к онкологу на поздней неоперабельной стадии болезни.

Терапевты, гинекологи, хирурги, дерматологи в ходе осмотра пациентов обязаны фиксировать внимание не только на конкретных жалобах пациента, но и на различных пигментных образованиях кожи. Эта проблема всей страны – недостаточная информированность врачей и населения.

- Существует ли профилактика меланомы? Что должен знать каждый человек об этой болезни?

- Прежде всего, необходимо избавиться от обывательских предрассудков. Например, натер родинку ремнем или бретелькой - и выросла меланома. Утверждаю, как специалист: таких последствий не бывает. Любое механическое воздействие на кожный покров не может стать причиной этого заболевания.

Конечно, не стоит впадать в крайности. Это не значит, что никому вообще нельзя находиться на солнце и загорать. Человек должен знать чувствительность своей кожи к солнечным лучам и учитывать ее, принимая солнечные ванны. Главное - избегать обгорания на солнце, которое, в отличие от нормального загара, и является механической ультрафиолетовой травмой, запускающей механизм образования меланомы. Если говорить о профилактике, то в первую очередь - это грамотное поведение на солнце. Нельзя ни в коем случае обгорать до шелушения кожи.

В течение нескольких десятилетий прошли исследования на огромных территориях разных стран, и опросы показали, что ожог кожи ультрафиолетом приводит к меланоме кожи - порой даже через продолжительное время. Может быть такое, что в детском возрасте человек получил несколько солнечных ожогов и через два-три десятилетия становится пациентом онколога, заболев меланомой. Казалось бы, это невозможно, но этот факт подтверждается исследованиями. Поэтому начинайте профилактику меланомы с самих себя и своих детей. Солнце не вредно для кожи - вредно то, как мы себя ведём под его лучами.

Следите за родинками

- Ранняя диагностика подразумевает посещение врача-онколога? Или достаточно сходить к дерматологу?

- Нет никаких отдельных тестов на меланому. Ни по анализу крови, ни по какому-то отдельному показателю нельзя четко диагностировать эту болезнь. Ранняя диагностика - это правильный и грамотный первоначальный осмотр. Как часто его надо делать, в двух словах не объяснишь. Но в целом каждый должен знать особенности своего организма. Мы не можем заглянуть внутрь самих себя и посмотреть, что там происходит, но мы знаем особенности своей кожи. Множество родинок, пигментные пятна, фототип кожи - эти и другие факторы должны определять частоту осмотров.

И ещё - надо понимать, что это заболевание не возникает внезапно - меланома развивается в течение какого-то промежутка времени.

- И определить её может только врач-онколог?

- Безусловно, онкологи – это передовой отряд по ранней диагностике меланомы. За ними должны стоять хирурги, дерматологи, возможно, семейные врачи. Их всех хотелось бы собрать для такого разговора.

Онкологи и все остальные врачи должны работать совместно. Нужно тщательное исследование каждого случая подозрения на меланому. Если врач общей практики имеет сомнения, он должен написать пациенту направление в онкодиспансер для обследования. На мой взгляд, ничего страшного в этом нет. Надо, чтобы в обществе понимали достаточно ясно опасность этого онкозаболевания, которое на ранних стадиях поддаётся лечению весьма успешно.

Страница 1 из 5 12345

Меланома. Прошу помощи и совета

Здравствуйте, я врач по образованию, педиатр. У врачей все всегда не так. Вот и у меня. С рождения - родинка на стопе, не росла, не болела, не чесалась. Почему-то на 28-ом году жизни привлекла мое внимание. На той неделе консультировалась в МНИОЦ им. Герцена, в том числе у Решетова. Подозрение на меланому. Лимфоузлы по УЗИ в N, рентген, маммография - все чисто. 12.04 - операция, иссечение. Вчера, 17.04 - получила результаты биопсии - эпителиодно-клеточная меланома, 1-2 степень инвазии по Кларку, толщина 0,75. Жду консилиума в пятницу, читаю, надеюсь и страшно боюсь. У меня дочка, 2 годика, очень нежная, все чувствует, с рук не слезает, целует ноги, говорит, что "все пойдет". Боюсь представить, как сложится ее жизнь без меня - мои родители в возрасте, у мужа тоже, да еще и живут в другом городе. Решетов во время операции говорил, что если биопсия будет плохая надо будет сделать паховую аденэктомию. Видимо, еще будет решаться вопрос о иммунопрепаратах. Подскажите, специалисты или имеющие опыт борьбы с меланомой, вроде не самые плохие прогнозы, а как реально, на что надеяться, на что делать ставку. Где лечиться, может куда-то надо ехать, как предотвратить худшее. Вакцины? Ксеновакцинация? Что? Хочу вырастить дочь.

НюШа,
Здравствуйте. я сама тут совсем недавно. но из моего не богатого опыта (есть непреодолимое желание тчоб такого опыта никогда и не было. ) хочу сказать что результаты у Вас хорошие, почитайте мою тему. ссылки делать не умею. но она называется "я в ужасе..меланома". именно в таком состоянии я и находилась. сейчас вроде подуспокоили формучане. спасибо им большое. так вот там история про моего мужа. и у нас дела обстоят несколько хуже. у нас 3 степень инвазии. и даже при таком результате есть много шансов что все будет хорошо. главное верить. так что почитайте. может станет легче на душе и спокойней. мне там и врачи и просто очень хорошие люди оставляли сообщения. а если есть какие то вопросы именно ко мне. рада буду помоч чем смогу конечно. так что если что . обращайтесь! удачи Вам! и ХРАНИ ВАС БОГ.

NaStasya, спасибо Вам большое за поддержку, будем бороться и надеяться, все будет хорошо. Удачи и Вам. Спасибо.

У меня вопрос к специалистам: о чем спросить, поговорить на консилиуме в МНИОЦ, какой прогноз, правда ли, что при такой степени инвазии и толщине - метастазы редкость? Когда убрать остальные родинки, их полно, некоторые рекомендовали к удалению в плановом порядке еще до того, как получили гистологию "по главной". Помогите советом, пожалуйста.

NaStasya, еще раз Вам спасибо. Вы моя первая "спасительница"

НюШа, Вы в Nota Bene попросите А.А. Ершова посмотреть Вашу тему.

Желаю удачи

НюШа,
Прежде всего вам надо успокоиться. Ваш случай не самый страшный. У меня так же удалили родинку без всякого лечения. 2 года тишины. Потом нашла увеличенный паховый лимфоузел. После удаления получила облучение и ИнтронА на полгода. Сейчас опять тишина, прошло уже 8 месяцев после окончания лечения. Когда вся эта котовасия началась, моей малышке был всего год, а сейчас уже 4 года и 9 месяцев. У нас всего одна бабушка и то больная. Правда у меня есть старшие дочери, но они живут отдельно. Я с самой старшей поговорила на печальную тему, она меня успокоила, сказала, что заберет малышку к себе, если что. А у нее уже 2 детей, а в октябре будет третий.
Да, я согласна с девочками. У вас очень хороший шанс. Ваш случай не запущенный. Если вы не будете паниковать или жариться на солнышке, то вполне реально можете нянчить правнуков.
Вам нужно самой отслеживать лимфоузлы и все подозрительные родинки лучше удалить. Все будет хорошо.

Тиана,
Т.,
Мария.Л.,
Д.Я. Иозефи,
Спасибо Вам огромное всем за советы, за поддержку. Буду ждать пятничного консилиума, проконсультируюсь по поводу Дюкен'а. Думаю, томограф назначат сами, а вот ПЭТ - сделаем самостоятельно.

Как думаете, нести стекла в онкоцентр на Каширке смысла нет? Герцена - лучшие?
А Решетов? Говорят, хирург от Бога, правда, по-моему конкретно меланома - не его специализация, или я ошибаюсь?
И еще - тут я полный дилетант, даже прочитанное слово вспомнить не могу, уж, простите, - что-то читала, что можно сделать, если опухоль была на конечности, а вот что? Глупо, конечно, но может кто-то знает, о чем это я?

Спасибо, еще раз всем, лучше стало, хоть капельку. Паника прошла. Осталось нетерпеливое ожидание. Все от себя гоню. По-моему, здесь я в хороших руках.

Д.Я. Иозефи, Вам персональный "пивет" от малыши, правда "фотография Ваша" ее немного смутила

Подскажите, пож-та, как можно привлечь внимание Синельникова к этой теме? Он писал об обнадеживающих результатах лечения при начальных стадиях. Хотелось бы обсудить подробнее.
Кроме того, очень жду ответа про Решетова, пересмотр стекол, и т.д.
Почему-то с утра снова впала в панику.
Расскажите специалисты про вакцины. А ксеновакцинацию уже на людях пробуют?
Простите, если нагоняю тоску. Может к психологу?

Есть два простых способа:
1. Подождать немного, пока Игорь Евгеньевич появится в форуме. Его просто не было здесь вчера, поэтому и не было комметариев. Раздел "Онкодерматология" он просматривает регулярно.
2. Если очень-очень не хочется ждать, можно попробовать "поймать" его на работе. Телефон есть здесь.

Дмитрий Т., спасибо большое за информацию.
Пожалуй, подожду, по крайней мере до вечера.
Если что - потом позвоню.
Хочется знать, о чем нужно спросить завтра у светил

Добавлено через 14 минут 12 секунд
Не выдержала, позвонила, оставила сообщение на автоответчике. Жду ответа.

Еще появились вопросы: (может к Зарецкому, Белоусову) или тем, кто знает. Не откажите в помощи. Завтра, видимо, попрошу стекла для консультации в онкоцентре на Каширке, рекомендуют Демидова (?).
Кроме стекол, что еще нужно взять? Заключение по стеклам для чистоты эксперимента лучше не отдавать?
В моем случае (я все о вакцинах), есть ли у них какие-то блоки? с фрагментами иссеченной ткани? Куда с ними деться? Какая путаница в голове, простите.

НюШа,
Ну как обычно, снимочки, выписочки, рез.аналиов. Блоки отдаёте на пересмотр.

Здравствуйте!
Если без изъязвления, то это Ia стадия заболевания (по 6 -й классификации AJCC ). Эта стадия ассоциирована с хорошим прогнозом – шансов за полное излечение при иссечении первичной опухоли – около 90 %. Остальные 10 % приходятся на непредсказуемость опухоли, о которой писал Дмитрий Ярославич.
При этой стадии не показана профилактическая лимфаденэктомия и адьювантная терапия (интерферонами, вакцинами и etc ), проведенное в специализированном онкологическом учреждении иссечение опухоли является достаточным.

И.Е. Синельников,
Вы ушли, а я не успела Вас поймать.
Приется здесь - начистоту.
Когда делали иссечение, Решетов предупреждал, что в том случае, если гистология будет плохая, придется сделать аденэктомию, паховую или пахово-бедренную, о которой писал Дмитрий Ярославович не уточнил, видимо, выяснится завтра на консилиуме. При этом сказано было, что сделаем по результатам гистологии иссеченного лоскута, а не в зависимости от, например, КТ или еще чего-ндь. Дмитрий Ярославович также рекомендовал, если страховаться, то по Дюкену Я не специалист в данной области, мне сложно соориентироваться, но так страшно, что отова убрать "все лишнее", лишь бы помогло. Так вот, может пахово-бедренные все-таки лишние? Не по протоколу, а так, Ваше мнение. Начиталась - через 3 мес. метастаз в л.у, через 1 год и т.д. А так может больше шансов.

Стекла и блоки рекомендуют забрать по-тихому, не оповещая никого из МНИОЦ. Отвезти к знакомым на Каширку. У знакомых главный знакомый Демидов. Получить его консультацию, не предпринимая никаких шагов в МНИОЦ. Как это возможно? Все документы отдадут просто по требованию, даже если будет определенные рекомендации (например, в понедельник явится на операцию)?
Несколько раз в консультациях со специалистами МНИОЦ звучала иммунотерапия. Ну вот, а по протоколам опять-таки не показано. А лучше как? Как надежней?

Извините, за последнюю неделю совсем потеряла "ясность мысли". Пожалуйста, поговорите со мной, а то "мечусь" не от страха, а от незнания как быть.

Informo, ergo sum!

Московского
Онкологического
Общества

ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ОТ КОТОРОГО НЕ СМОЖЕТ ОТКАЗАТЬСЯ СОВМЕСТНОЕ ЗАСЕДАНИЕ ОНКОЛОГОВ И ПАТОЛОГОАНАТОМОВ:
ОБСУДИТЬ ЗНАЧЕНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК
МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ…

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.

№9 (580)
2011 ОКТЯБРЬ

ЗАСЕДАНИЕ 580
посвященное памяти академика Н.А. Краевского,
совместное с Российским обществом патологоанатомов
состоится во вторник 11 октября 2011 г. в 17:00
в конференц-зале Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И. Пачес, академик РАМН, проф. Ю.Н. Соловьев, чл.-корр. РАМН, проф. Г.А. Франк, проф. Л.В. Демидов

ДИАГНОСТИКА и ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ

СОВРЕМЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Вишневская Я.В., Машенкина Я.А., Сендерович А.И.,
Строганова А.М., Полуэктова Ю.В.
(отдел патологической анатомии опухолей человека
РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Михайлова И.Н.,
Петенко И.Н., Самойленко И.В., Утяшев И.А.
(отделение биотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

ЗНАЧЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА МЕЛАНОМЫ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО НЕВУСА, ЛИМФОИДНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ, МИТОТИЧЕСКОГО ИНДЕКСА, ДЕСМОПЛАЗИИ (НЕЙРОТРОПИЗМА) И ДРУГИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК

Мониторинг общественной жизни

МОНО- и МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ СООБЩЕСТВА

В общественной жизни онкологов нарастают прогрессивные изменения. Одно за другим возникают, проводят научно-практические форумы и начинают процветать различные профессиональные онкологические сообщества – урологов, колопроктологов, гинекологов, химиотерапевтов, специалистов в онкологии области головы и шеи, и др.

Московское онкологическое общество, несомненно, поддерживает стремление профессионалов решать свои профессиональные вопросы в узком профессиональном кругу! А что касается собственных перспектив то Московское онкологическое общество с оптимизмом смотрит в свое светлое будущее. И вот почему.

Московское онкологическое общество сложилось как мультидисциплинарная организация. Общество стремится обсуждать вопросы, касающиеся онкологов различных специализаций, причем не только онкологов. В недавних повестках дня – совместные заседания онкологов и хирургов, онкологов и терапевтов, онкологов и специалистов по социальной гигиене. На заседаниях обсуждаются результаты обследования и лечения, полученные различными, в том числе альтернативными методами. Успехи, достигнутые в одной из узких областей могут безотлагательно стать востребованными и найти широкое применение в других сферах онкологической практики.

Показательна тематика заседаний хотя бы текущего года. Обсуждение операций в объеме одномоментной эзофагогастрэктомии (январь, 2011 г.) привлекло внимание торакальных и абдоминальных хирургов. Разработка оптимальных путей совершенствования высокодозной химиотерапии объединило за общим круглым столом в феврале гематологов и реаниматологов. Гипертермическая интраоперационная химиотерапия (в марте) затронула интересы хирургов, химиотерапевтов, онкоколопроктологов, онкогинекологов…

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОСТЬ МОСКОВСКОГО
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Эндопротезирование при опухолях костей и суставов (в апреле), как минимум, коснулось онкологов и ортопедов. Предстоящее (в ноябре 2011 г.) обсуждение проблем раннего рака и других опухолей желудка не должно остаться без внимания хирургов, специалистов по эндоскопической мукозэктомии и фотодинамической терапии.

Наконец, традиционное ежегодное совместное заседание онкологов и патолоанатомов памяти академика Н.А. Краевского также предлагает рассмотрение актуальных общих вопросов, что специально указано в повестке дня. Обсуждение характеристик морфологического диагноза меланомы, их значений для клинической практики может (и должно) стать кульминационным моментом совместных усилий морфологов и онкологов.

Организационный комитет
Московского онкологического общества

Постскриптум. Московское онкологическое общество начинает сбор членских взносов на 2011-2012 производственный год. С начала 2000-х гг. взнос в 100 рублей выплачивают стажеры, ординаторы, аспиранты; 300 рублей в год – это взнос дипломированных онкологов, а 500 – онкологов-руководителей.

В клинических подразделениях НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина выплаты дифференцированы от 100 (взнос обучаемых специалистов) до 1000 рублей (взнос профессоров и руководителей отделений). Особую ауру кампании сбора взносов определяют следующие положения: 1) Специалисты, вступившие в Общество в 1950–1960-х гг. взносов больше не платят. 2) Специалисты, состоящие в иных профессиональных сообществах (анестезиологи, реаниматологи, рентгенологи, др.), имеют безусловное право на скидки. 3) Взнос может быть выплачен передачей Обществу части тиража научной продукции (книг, периодических изданий, видеофильмов…)

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY #580
(October 11, 2011)

The Proceedings is held jointly with the society of Pathologists
to honor the memory of Prof. N.A.KRAEVSKY (1905-1985)

THE PROGRESS IN DIAGNOSTIC PROCEDURES AND MANAGEMENT OF SKIN MELANOMA

Report 1: CURRENT STATUS IN PATHOLOGY, IMMUNOHISTOCHEMISTRY, MOLECULAR-GENETIC ASPECTS OF MELANOMA. By Prof. Ja. Vishnevskaya et al. (The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center’ Dept. of Pathology).

Report 2: NEW APPROACHES IN THE TREATMENT OF SKIN MELANOMA. By Prof. L. Demidov, Dr. Kharkevich, et al. (The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center’ Dept. of Biotherapy).

СОВРЕМЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Меланома кожи – злокачественная опухоль из клеток меланоцитарной системы – характеризуется как заболевание с агрессивным клиническим течением, значительным метастатическим потенциалом, неблагоприятным прогнозом. Современные эпидемиологические исследования показали стремительный рост заболеваемости меланомой в разных странах, в том числе и в Российской Федерации, где за 2000-е гг. она выросла в 1,5 раза, составив 42,6 на 100.000 населения – ежегодно в РФ заболевают свыше 7700, а умирают – более 3000 пациентов [1]. При этом, в 2000-х гг. несмотря на рост заболеваемости отмечена тенденция к замедлению роста смертности, уменьшению числа больных IV стадией процесса. Если в 1998 г. этот показатель составлял 33,8%, то к 2008 г. он снизился до 29,2% [2]. Изменения статистики связываются с совершенствованием диагностики меланомы, внедрением в морфологическую практику иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований 4.

Наиболее важными факторами прогноза являются толщина опухоли по Бреслоу и изъязвление; для опухолей толщиной менее 1,0 мм учитываются уровень инвазии по Кларку и митотический индекс (рис. 1).

Толщина опухоли по Бреслоу измеряется в миллиметрах с помощью оптического микрометра. При этом учитывается уровень инвазии по Кларку и максимальная толщина опухолевого узла. Изъязвлением считается отсутствие эпидермиса над опухолью. При этом определяются поверхностные грануляции, зоны некроза, фиброзно-лейкоцитарные наложения (эрозирование поверхности с сохранением части слоев эпидермиса не является изъязвлением). Митотический индекс оценивается по максимальному количеству митозов в 1 мм 2 .


А)	Б)

В)	Г)

Рис. 1. Наиболее важные морфологические факторы прогноза.
А) Схема определения уровня инвазии по Кларку (W.Clark, 1967);
Б) Схема определения толщины опухоли по Бреслоу (A.Breslow, 1970);
В) Гистологическая картина изъязвления;
Г) Оценка митотического индекса.

*) Сателлиты – очаговые скопления клеток меланомы диаметром более 0,05 мм, четко отграниченные от основного инвазивного компонента меланомы нормальной дермой или клетчаткой и расположенные от первичной опухоли на расстоянии не менее 0,3 мм.
**) Транзитные метастазы – опухолевые узлы любого размера, расположенные в коже на расстоянии более 2 см от первичной опухоли.

Точное определение гистологических характеристик удаленной опухоли является ключевым фактором в определении прогноза и планировании дополнительного лечения. Поэтому стадирование меланомы кожи по ТNМ не выполняется дооперационно; оно возможно лишь после полного гистологического исследования удаленного препарата.

Стадирование меланомы (версия American Joint Committee on Cancer – AJCC):

Критерий Т определяется по толщине по Бреслоу, наличию/отсутствию изъязвления, уровеню инвазии по Кларку (при толщине опухоли до 1 мм).
Критерий N определяется по наличию/отсутствию пораженных лимфоузлов, сателлитов и транзитных метастазов.
Критерий M отражает наличие/отсутствие отдаленных метастазов, а также уровень ЛДГ в сыворотке крови.

Иммуногистохмическое исследование меланомы позволяет уточнить диагноз, в том числе провести дифференциальную диагностику с другими меланоцитарными новообразованиями, выявить микрометастазы. Иммуногистохимическое исследование проводится с использованием моно- и поликлональных антител. В меланоцитарных опухолевых клетках экспрессируется Vimentin, протеин S100(A4), а также специфические меланоцитарные маркеры PanMelanoma, Мelan-A, Melanosome, MITF-M, Tyrosinasa и др. К прогностическим маркерам меланомы относятся p53, Ki67, белки теплового шока, bcl 2, VLA, a-v/b-3 интегрины, CD 26, NM 23, E-кадхерин, циклин D1, циклин D3, p16-INK-4a, фактор VIII, CD 31, CD 34, подопланин, С-kit (CD117).

Молекулярно-генетическая диагностика меланоцитарных поражений кожи необходима в сложных случаях, для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных пигментных опухолей и опухолей иного гистогенеза. Генетические нарушения выявляются по результатам FISH-исследования (Fluorescent In Situ Hibridization).

Важным результатом молекулярно-генетических исследований стало выявление меланом с преобладающим типом нарушений. Так, было установлено, что не менее чем у 50% больных меланомой обнаруживается мутация гена BRAF V600E. В норме ген BRAF регулирует рост клеток, но при данной мутации он начинает способствовать диссеминации клеток меланомы. Это обстоятельство стало основой для разработки таргетного препарата вемурафениб (zelboraf ™) который блокирует экспрессию мутировавшего гена BRAF V600E, что способствует успеху лекарственной терапии.

Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вестник РОНЦ им.Н.Н. Блохина. – Приложение 1. – 2009. – Т. 20, №3, С. 93.
Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 г. // М., 2009. – С. 192.
Демидов Л.В., Соколов Д.В., Булычева И.В. Совершенствование методов диагностики меланомы кожи // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. – 2007. – Т.18, №1. – С. 36-41.
Демидов Л.В., Харкувич Г.Ю,, Маркина И.Г. Меланома и другие злокачественные новообразования кожи (глава в книге: Энциклопедия клинической онкологии. Под ред. М.И.Давыдова). М., 2004. – С. 341-364.
Сендерович А.И., Строганова А.М., Карселадзе А.И. Молекулярно-генетические нарушения меланоцитарных поражений человека. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина. – 2010. – Т. 21, № 2. – С. 19-28.
Balch C.M., Soong S.J., Gershenwald J.E., Thompson J.F., Reintgen D.S., et al. Prognostic factors analysis of 17600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. – J Clin Oncol., №19. – 2001. – Р. 3622-3634.

НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

Интерес онкологов к проблемам лечения больных меланомой кожи возрастает вместе с ростом заболеваемости и смертности. Согласно данным статистики в 1990–2000-х гг. заболеваемость в РФ увеличилась на 59% для мужчин и на 64% – для женщин. Темпы прироста смертности в 2000-е гг. составили 42% у мужчин и 18% – у женщин. Опыт стран с высоким уровнем заболеваемости свидетельствует о том, что внедрение системы ранней диагностики позволяет повысить 5-летнюю выживаемость при меланоме I-II стадии до 90%. Напротив, прогноз метастатической меланомы остается крайне неблагоприятным – средняя продолжительность жизни составляет 6-8 месяцев. Стандартом лечения в таких случаях считается химиотерапия (дакарбазин), в том числе в сочетании с биологически активными препаратами (цитокины). Однако, несмотря на повышение частоты лечебных эффектов по результатам клинических исследований, это не привело к увеличению общей продолжительности жизни.

Прогресс в лечении больных метастатической меланомой связывается с применением таргетных препаратов – при таргетной иммунотерапии (ипилимумаб), в результате блока экспрессии мутировавшего гена BRAF V600E ингибитором BRAF (вемурафениб; zelboraf ™), а также – применением вакцин из дендритных клеток.

Эффективность нового лекарственного средства показана в клинических исследованиях при метастатической меланоме кожи. Результаты рандомизированного исследования III фазы MDX010-20 (2004-2008 гг.) вызвали огромный интерес. Исследование проведено среди 676 больных, которые были рандомизированы в 3 группы при соотношении 3:1:1. В первой группе применены импилмумаб + вакцина gp100, во второй – вакцина gp100 + плацебо и в третьей группе – ипилимумаб + плацебо. Ипилимумаб достоверно увеличивал общую выживаемость. Ее медиана в анализированных группах составила 10,0; 6,4 и 10,1 мес (эффект препарата не усиливался при добавлении вакцины).

Рис. Механизм действия ипилимумаба (сценарии развития иммунного ответа).

1- схема слева) Успешный иммунный ответ. Цитотоксический Т-лимфоцит (вверху) взаимодействует с антигенпрезентирующей клеткой (внизу). Взаимодействие происходит одновременно через две системы, передачей соответствующих сигналов. ПЕРВЫЙ СИГНАЛ: Т-клеточный рецептор (ТСR) лимфоцита распознает комплекс: антиген + главный комплекс гистосовместимости (МНС) на антигенпрезентирующей клетке. ВТОРОЙ – АКТИВИРУЮЩИЙ – СИГНАЛ: ко-стимуляторная молекула В7 на Т-клеточном рецепторе связывается с молекулой СD28 на Т-лимфоците. В результате ко-стимуляции через СD28 происходит активация Т-клетки.

2- схема в центре) Развитие иммунной толерантности. ТСR лимфоцита распознает комплекс МНС на антигенпрезентирующей клетке (ПЕРВЫЙ СИГНАЛ), но ко-стимуляторная молекула В7 на Т-клеточном рецепторе связывается не с молекулой СD28 на Т-лимфоците, а с CTLA-4. (ВТОРОЙ – ТОРМОЗНОЙ – СИГНАЛ). Молекулы CD28 и CTLA-4, находящиеся на лимфоцитах, конкурируют за связывание с В7. Активации Т-клетки не происходит. Развивается иммунологическая толерантность.

3- схема справа) Фармакологическая блокада CTLA-4 моноклональными антителами (препарат ипилимумаб) приводит к тому, что ко-стимуляторная молекула В7 на Т-клеточном рецепторе может связываться только с молекулой СD28 на Т-лимфоците. В результате происходит активация Т-клетки и развивается иммунологический ответ.

В 2011 году были доложены результаты исследования III фазы, в котором сравнивалась эффективность комбинации ипилимумаба и дакарбазина с дакарбазином в монорежиме. Оказалось, что добавление ипилимумаба к химиотерапии дакарбазином приводит к увеличению продолжительности жизни (медиана общей выживаемости возросла с 9,1 до 11,2 мес). Кроме того, медиана длительности лечебных эффектов в группе ипилимумаб + дакарбазин более чем в 2 раза превосходила этот показатель в группе дакарбазин + плацебо.

Особенностью профиля токсичности препарата ипилимумаб является развитие так называемых иммуноопосредованных нежелательных явлений, среди которых преобладают: колит (иммунной природы), гепатит (аутоиммунный), гипофизит (с клиникой питуитарной недостаточности), адреналит. Разработаны достаточно эффективные способы выявления и устранения таких осложнений, что предусматривает отмену ипилимумаба, назначение глюкокротикостероидов, симптоматическую терапию.

В 2010 г. ипилимумаб был зарегистрирован в США как препарат выбора для лечения больных диссеминированной меланомой кожи. В 2011 г. ипилимумаб проходит регистрацию в Европе.

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ИНГИБИТОРОМ BRAF-КИНАЗЫ проводится препаратом вемурафениб (zelboraf ™). Назначение вемурафениба может (более чем в 50% случаев) блокировать экспрессию мутировавшего гена BRAF V600E, что повышает эффективность лечения сравнительно со стандартной химиотерапией. Мутация V600E в гене BRAF, приводит к экспрессии измененной BRAF-киназы, которая активирует MAPK/ERK путь и, в итоге, вызывает неконтролируемую пролиферацию опухолевых клеток, блокаду апоптоза и активацию ангиогенеза. Данная мутация встречается у каждого второго больного меланомой кожи. Создание таргетных киназных ингибиторов позволило начать широкомасштабные клинические исследования препаратов, в которых мишенью для направленной терапии стала BRAF-киназа.

В международном многоцентровом открытом клиническом исследовании II фазы BRIM2 оценена эффективность вемурафениба у 132 больных распространенной меланомой, у которых подтверждена мутация BRAF V600E и которым ранее проводилась химиотерапия. Общая частота лечебных эффектов вемурафениба в этом исследовании составила 52%. В другом открытом международном рандомизированном контролируемом мультицентровом клиническом исследовании III фазы BRIM3 (2007) лечение проведено 675 больным распространенной меланомой, у которых была подтверждена мутация BRAF V600E и которым ранее не проводилась химиотерапия. Эффективность вемурафениба сравнивалась со стандартом химиотерапии меланомы – дакарбазином. Частота лечебных эффектов в группе вемурафениба составила 48,7% (1% полных и 47,7% частичных регрессиий), сравнительно с 5,5% частичных эффектов в группе химиотерапии дакарбазином (p 0,05; logrank test).

Таким образом, прежние представления о бесперспектитвности лечения метастатической меланомы изменились. В клиническую практику внедряются перспективные методики – таргетная терапия (препараты ипилимумаб, вемурафениб), специфическая иммунотерапия (вакцинотерапия дендритными клетками). Это позволяет восстанавливать иммунный контроль над опухолью, дает возможность индивидуализировать подбор терапии. Лечебные разультаты определяют направления дальнейших исследований – изучение эффективности комбинаций новых препаратов, последовательности их применения, др.

Читайте также: