Цитостатики при раке пищевода



  • Что такое цитостатики?
  • Классификация цитостатиков
  • Как действуют цитостатики?
  • Область применения цитостатиков
  • Показания и противопоказания к применению цитостатиков
  • Побочные эффекты цитостатиков
  • Механизм действия цитостатиков
  • Какие цитостатики назначают чаще всего?

Что такое цитостатики?

Цитостатики повреждают все быстро делящиеся клетки — любые злокачественные и нормальные клетки крови, костного мозга и половых желез. Со временем клеточные клоны вырабатывают устойчивость к цитостатикам, снижая результативность химиотерапии.

Классификация цитостатиков

Все цитостатические препараты разделены на 4 больших группы по механизму действия или происхождению:

  • алкилирующие цитостатики, которые запутывают нити ДНК образованием внеплановых связок с ними;
  • антиметаболиты внешне очень схожи с человеческими белковыми веществами, участвующими в клеточной жизнедеятельности, но в отличии от естественных, вмешательством своим приводят к клеточной гибели;
  • противоопухолевые антибиотики по химическому происхождению такие же антибактериальные препараты, что мы используем для борьбы с воспалением и инфекциями, но на бактериальную флору они не влияют, зато убивают раковые клетки;
  • цитостатики растительного происхождения имеют схожесть механизмов повреждения клеточных структур, но главное объединяющее начало — первоначальное их получение из растительного сырья, теперь большинство лабораторно синтезируется.

Гормоны никакого отношения к цитостатикам не имеют, поскольку их действие заключается в антагонизме с натуральными половыми гормонами либо в прямой или косвенной блокаде их выработки. Недостаток гормонов или подмена их антигормоном тоже приводит к клеточной гибели.

Как действуют цитостатики?

В конечном итоге все способы цитостатического воздействия приводят к одному — клеточному апоптозу. Апоптоз закономерный этап клеточной жизни, в отличии гибели при воспалении, инфицировании, некрозе. Это запрограммированная гибель, к ней приходит в своё время каждая клетка, а цитостатики приводят к ней вне программы. Каждый день в организме человека апоптозу подвергается 100 миллиардов клеток, можно считать, что каждые два года клеточный состав организма полностью обновляется. В упрощенном виде апоптоз представляется так:

Область применения цитостатиков

Цитостатики применяются при всех злокачественных опухолях, не исключая заболевания крови и лимфатической ткани, опухоли мозга и половых желез. Циклофосфан и антиметаболиты в несоизмеримо меньших дозах, нежели в онкологии, используются в ревматологии.


У каждого цитостатического препарата свой спектр противоопухолевой активности, к примеру, доксорубицин и фторурацил отлично работают при раке молочной железы, но неэффективны при мелкоклеточном раке легкого. Без фторурацила не обходится химиотерапия карцином кишечника, а доксорубицин бесполезен при них.

Показания и противопоказания к применению цитостатиков

Нельзя применять препараты при заведомой их неэффективности — вне спектра активности.

Временное противопоказание: воспалительные и инфекционные заболевания, остаточные осложнения после предыдущего курса лечения.

Сегодня выбор противоопухолевых средств настолько широк, что не составляет большого труда подобрать оптимальный препарат и даже комбинацию. Тем не менее, при неэффективности, как минимум, двух линий терапии и прогрессивном ухудшении состояния третий вариант химиотерапии не всегда целесообразен.

Побочные эффекты цитостатиков

Токсические реакции обусловлены повреждением нормальных тканей, как правило, очень чувствительны к цитостатикам:

  • клетки крови, что клинически проявляется изменением в анализах, чаще всего лейкопенией и нейтропенией, тромбоцитопенией и много реже — анемией;
  • костный мозг постепенно замедляет скорость восстановления ростков кроветворения, активная ткань замещается соединительной и жировой, а в анализах крови снижается уровень всех форменных элементов;
  • слизистые оболочки реагируют некрозом с отторжением, что проявляется стоматитом, колитом, энтеритом, пневмонитом и воспалением венозного эндотелия;
  • половые железы отвечают нарушением сперматогенеза и прекращением менструаций;
  • придатки кожи — волосы выпадают, ногти грубеют и меняют свою структуру.

У препарата могут быть не только общие, но и индивидуальные токсические проявления, при которых избирательно погибают нервные клетки или почечные канальцы, гепатоциты или мышечные волокна сердца. Чувствительность к лекарствам очень индивидуальна, спектр и выраженность побочных реакций тоже разняться.

Механизм действия цитостатиков

Два ведущих механизма:

  • изменение строения ДНК, в том числе аномальные скручивания, мешающие расходится нитям во время деления, а также нарушения репарации — восстановления непрерывности нити при повреждении;
  • разлад клеточного деления — типичное для растительных препаратов нарушение формирования клеточного веретена, разводящего хромосомы в дочерние клетки.

Не только каждая группа, но и каждый цитостатик имеет собственный механизм противоопухолевого действия, а вернее, несколько механизмов повреждения, большая часть из которых неизвестна.

Какие цитостатики назначают чаще всего?

Назначаются только активно работающие при этой злокачественной нозологии и оптимальные в конкретном клиническом случае. Самый широкий диапазон активности у антибиотика доксорубицина, алкилирующих платиновых производных и циклофосфана, растительных таксанов и антиметаболитов фторурацила и метотрексата.

Клинические рекомендации предлагают использовать самые эффективные комбинации лекарств с оптимальным соотношением эффективности и токсичности. В нашей клинике мы подбираем цитостатическую терапию индивидуально — по чувствительности раковой опухоли. Мы не гарантируем отсутствия токсичности, но умеем минимизировать её проявления и ускорять восстановление нормальных тканей.

Чаще встречается плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий рак, реже базальноклеточный и железистый.

Монохимиотерапия рака пищевода

Доксорубицин (40 мг/м2 в 1 и 2 дни с периодичностью циклов в 3 недели).

Блеомицин (10-15 мг/м2 2 раза в неделю до суммарной дозы 200-300 мг).

Блеомицин = 10-20% Рм длительностью 1,5-2,5 мес.

Виндезин = 20% Рм.

Винорельбин (25 мг/м2 в/в капельно еженедельно, длительно).

Карбоплатин — 10% Рм.

Метотрексат (40 мг/м2 в/в один раз в неделю, длительно).

Метотрексат = 15-20% Рм.

Мипгогуазон (Метил-ГАГ\ 400-800 мг/м2 парентерально один раз в неделю) — 16% Рм.

Митомицин С (20 мг/м2 в/в через каждые 4-6 недель) = 42% Рм длительностью 12 недель.

Фгорурацил — 15-20% Рм.

Цисплатин (50 мг/м2 в/в один раз в 3 недели) = 25% Рм длительностью 16 недель.

Цисплатин = 15-25% Рм. Эпирубицин (30 мг/м2 в/в в 1, 2 и 3 дни циклами по 3 недели).

Полихимиотерапия рака пищевода

Схема ТР <Паклитаксел (Таксол; 175 мг/м2 в 1 день) + Цисплатин (30 мг/день во 2-6 дни) 3 цикла по 4 недели у 64 больных плоскоклеточным раком пищевода IV стадии>= Рм у 37 из 64 больных (59,4%) в т.ч. полные Рм у 9 больных (14%); медиана продолжительности Рм — 4,8 мес., медиана ПЖ — 9,8 мес. (4-28 мес.), основное осложнение — миелодепрессия.

Схема ТРF <Паклитаксел (Таксол; 120 мг/м2 в 1 день) + Цисплатин (70-75 мг/м2 во 2 день) + Фторурацил (300-400 мг/м2 в 1-5 дни)>= Рм у 5 из 12 больных (41,6%) рецидивным или неоперабельным раком пищевода, средняя продолжительность Рм — 4,5 мес.; у больных, ранее получавших ЛТ, эффекта от ХТ не было.

Винорельбин (22,5 мг в/в в течение 10 мин с последующим промыванием вены 100-150 мл изотонического р-ра НаС1) + Паклитаксел (40 мг/м2 в/в в течение 1 ч после введения Винорельбина; стандартная паклитаксеновая премедикация за 30 мин. до Винорельбина) один раз в неделю в течение 6 недель циклами по 8 недель = Рм у 1 из 3 больных рефрактерным раком пищевода; токсичность — лейкопения, тошнота и рвота, алопеция, запоры, парестезии, стоматиты.

Доцетаксел (75 мг/м2 в 1 день) + Фторурацил (750 мг/м2 в/в инфузия в 1-5 дни), не менее 6 циклов по 3 недели = Рм у 9 из 11 больных (81,8%) неоперабельным кардиоэзофагеальным раком; ПЖ- 6,4 мес.; выраженность побочных эффектов не превышала 2 степени.

Иринотекан (100 мг/м2 в 1 и 8 дни) + Гемцицитабин (1000 мг/м2 в 1 и 8 дни) циклами по 21 дню = полная регрессия после 6 циклов двух небольших метастазов в головном мозге у больного метастатической аденокарциномой пищевода и значительная регрессия метастазов в печени.

Карбоплатин (АUС 5 в/в капельно в 1 день) 4- Паклитаксел (150 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1 день).

Капецитабин + Цисплатин 4- Эпирубицин = 41% Рм (полная Рм у 1 и частичные Рм у 11 из 29 больных аденокарциномой пищевода).

Цисплатин + Блеомицин = 4% полных 4-12% частичных Рм (т.е., что и при лечении одним Цисплатином).

Цисплатин 4- Блеомицин 4- Виндезин = 55% Рм.

Цисплатин + Блеомицин + Метотрексат = 3% полных + 22% частичных Рм.

Цисплатин (75 мг/м2 в/в капельно в 1 день) 4- Паклитаксел (175 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1 день); периодичность циклов — 3 недели.

Цисплатин (20 мг/м2 в/в капельно в 1-5 дни) + Паклитаксел (175 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1 день) + Фторурацил (750 мг/м2/день в/в длительная инфузия с 1 по 5 дни); периодичность циклов — 3 недели.

Цисплатин (75-100 мг/м2 в/в в 1 день) + Фторурацил (1000 мг/м2/день в/в в 1-5 дни); периодичность циклов 28 дней.

Цисплатин н- Фторурацил = 30% полных клинических Рм при 5% полных гистологических Рм у больных локально ограниченным РП; из 94 больных локально нерезектабельным РП комбинация Цисплатин + Фторурацил позволила провести радикальную операцию у 32 больных, из них 19% живы свыше 2 лет; комбинация Цисплатин + Этопозид + Фторурацил обеспечила возможность проведения радикальной операции у 10 из 27 больных локально распространенным РП; предоперационное применение комбинации Митомицин С + Блеомицин + винкаалкалоиды чревато тяжелыми легочными осложнениями.

Цисплатин + Фторурацил + Виндезин = 9% полных + 44% частичных Рм.

Цисплатин + Фторурацил + Доксорубицин + Этопозид = 17% полных + 54% частичных Рм.

Цисплатин + Фторурацил + Этопозид = 15% полных + 50% частичных Рм.

Химиолучевая терапия рака пищевода

Цисплатин (70 мг/м2 в/в в 1 день в 1-ю и 5-ю недели) н- Фторурацил (700 мг/м2/день в/в постоянная инфузия в 1-4 дни в 1-ю и 5-ю недели) + ЛТ (2 Гр, суммарно 60 Гр; одновременно с ХТ) в сравнении с Цисплатин (5 мг/м2 в/в за 1 ч до Л Т в 1-5 дни каждой недели) + Фторурацил (200 мг/м2/день 24-часовая инфузия в 1-5 дни каждой недели) н- ЛТ = полные Рм соотв. у 8 из 15 (53%) и у 9 из 14 больных (64%), медиана выживаемости — соотв. 14 и 15 мес.; токсичность в обеих группах была значительной.

Фторурацил (1000 мг/м2/день 96-часовая инфузия в 1, 5, 8 и 11-ю неделю) + Цисплатин (75 мг/м2 в/в в 1 день каждого цикла) н- ЛТ (1,8-2,0 Гр в 1-5 дни еженедельно до суммарной дозы 38-44 Гр).

Эпирубицин (50 мг/м2 в/в в 1,2, 22 и 23 дни) + ЛТ (1000 сГр в неделю, суммарно 3400-3800 сГр) = полные Рм у 6 и частичные у 7 из 16 больных раком пищевода.

Рак пищевода

Заболеваемость раком пищевода в России в последние годы имеет тенденцию к снижению как у мужчин, так и у женщин.

В 2001 г. выявлено 7478 больных, а в 2005 г. — 7084. В США в 2006 г. выявлено 14 550 вновь заболевших.

Мужчины болеют чаще женщин.

Факторами риска у мужчин являются табакокурение и злоупотребление алкоголем. Наиболее частая локализация — нижний грудной и абдоминальный отделы пищевода. По гистологическому строению в большинстве случаев рак пищевода плоскоклеточный, значительно реже встречается аденокарцинома.

В последние годы в США вырос процент больных, страдающих железистым раком: в 60-е годы XX в. их было 10%, в 1996 г. — 50%, в 2004 г. — 75%. Эта гистологическая форма выявляется преимущественно у белых мужчин среднего возраста и не связана с табакокурением и злоупотреблением алкоголем. Железистый рак часто возникает на фоне синдрома Баррета — метаплазии эпителия, которая может быть связана с рефлюкс-эзофагитом, поражая нижнюю треть пищевода. Фактором риска является ожирение.

Первичная опухоль (Т)

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Tis — рак in situ.
Т1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки и подслизистую основу.
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой.
Т3 — опухоль инфильтрирует адвентицию.
Т4 — опухоль распространяется на соседние органы и ткани.

Регионарные лимфоузлы (N)

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.
N0 — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах.

Отдаленные метастазы (М)

MX — недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов.
М0 — отдаленных метастазов нет.
M1 — имеются отдаленные метастазы.

Опухоли нижнегрудного отдела пищевода

М1а — метастазы в чревных лимфоузлах.
M1b — другие отдаленные метастазы.

Опухоли среднегрудного отдела пищевода

M1а — в классификации не определены.
M1b — метастазы в нерегионарных лимфоузлах и/или другие отдаленные метастазы.

Опухоли верхнегрудного отдела пищевода

М1а — метастазы в верхнешейных лимфоузлах.
M1b — другие отдаленные метастазы.

5-летняя выживаемость при раке пищевода колеблется от 5 до 30%, что связано с распространенностью процесса в момент диагностики (табл. 9.10).

Таблица 9.10. Группировка рака пищевода по стадиям (2002) и 5-летняя выживаемость


Возможности хирургического лечения обусловлены общим состоянием больного, стадией заболевания и локализацией процесса — операция практически выполняется лишь при поражении нижней и средней трети пищевода. Очень важно правильно оценить степень местного распространения опухоли, т.е. ее инвазию. Для этого используется эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ). Прогноз заболевания связан с расположением опухоли, вовлечением лимфоузлов, наличием пенетрации.

Рак пищевода является чувствительной к химиотерапии (XT) опухолью. Эффективность монотерапии такими препаратами, как цисплатин, карбоплатин, фторурацил, блеомицин, митомицин, эпирубицин (Фарморубицин), виндезин, этопозид, паклитаксел, доцетаксел, иринотекан, составляет 15-30%.

Наиболее активны цисплатин, паклитаксел, фторурацил. В основном, к этим цитостатикам, за исключением паклитаксела, чувствителен плоскоклеточный рак (ПКР) пищевода. Паклитаксел одинаково эффективен при железистом и плоскоклеточном раке. Установлена активность при ПКР таргетного препарата гефитиниб — тирозинкиназного ингибитора EGFR.

Последние 10 лет активно изучается комбинированная XT, которая более эффективна, чем монорежимы, как по частоте, так и по длительности ремиссий. При ПКР пищевода стандартной является комбинация цисплатина с 5-ФУ, при аденокарциноме — паклитаксел с цисплатином. Комбинация цисплатина с 5-ФУ и паклитакселом эффективна при обеих гистологических формах.

Изучаются комбинации, включающие иринотекан, доцетаксел, гемцитабин, капецитабин. Эффективность лекарственных комбинаций на основе цисплатина около 45 %.

В настоящее время установлено, что ПХТ (фторурацил + цисплатин) в сочетании с лучевой терапией (50 Гр) улучшает выживаемость больных, давая до 20% морфологически доказанных полных регрессий опухоли по сравнению с 5% при применении только химиотерапии. При местнораспространенном раке пищевода сочетание ПХТ с лучевой терапией дает шанс на выполнение радикальной операции у больных, леченных с эффектом, что ведет к улучшению отдаленных результатов: 5-летняя выживаемость после лучевой терапии составляет 0-10%, а после химиолучевого лечения увеличивается до 27%.

Метаанализ 9 рандомизированных исследований показал, что 3-летняя выживаемость больных, получивших неоадъювантное химиолучевое лечение, а затем прооперированных, достоверно выше по сравнению с группой пациентов, подвергшихся только операции.

Монохимиотерапия

Цисплатин — 20 мг/м2 в/в в 1-5-й день каждые 3 нед. или 80 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед.
Блеомицин или блеомицетин — 10-15 мг/м2 в/в 2 раза в неделю до суммарной дозы 200-300 мг.
Доксорубицин (Адриамицин) — 40 мг/м2 в/в 2 дня подряд каждые 3 нед.
Эпирубицин (Фарморубицин) — 30 мг/м2 в/в 3 дня подряд каждые 3 нед.
Фторурацил — 600 мг/м2 в/в еженедельно или 500 мг/м2 в/в в 1-5-й день каждые 5 нед.

Метотрексат — 40 мг/м2 в/в еженедельно, длительно.
Винорелбин — 25 мг/м2 в/в капельно еженедельно, длительно.
Митомицин — 20 мг/м2 в/в 1 раз в 4-6 нед.
Метотрексат, блеомицин, винорелбин и митомицин в монорежиме чаще используют как вторую линию терапии.

Комбинированная химиотерапия

1. Цисплатин — 75-100 мг/м2 в/в в 1-й день. Фторурацил — 1000 мг/м2/сут длительная в/в инфузия в 1-5-й день. Повторение цикла каждые 28 дней.

2. Паклитаксел — 175 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-й день. Цисплатин — 75 мг/м2 в/в капельно в 1-й день. Повторение цикла каждые 3 нед.

3. Карбоплатин — AUC 5 в/в капельно в 1-й день. Паклитаксел — 150 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-й день. Повторение цикла каждые 3 нед.

4. Паклитаксел — 175 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-й день. Цисплатин — 20 мг/м2 в/в капельно в 1-5-й день. Фторурацил — 750 мг/м2/сут длительная в/в инфузия в 1-5-й день. Повторение цикла каждые 28 дней.

5. Цисплатин — 25-30 мг/м2 в/в капельно в 1,8, 15 и 22-й дни. Иринотекан — 50-65 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия в 1,8, 15 и 22-й дни. Повторение цикла через 3 нед.

Комбинированная химиолучевая терапия

Лучевая терапия — 1,8-2 Гр в сутки в 1-5-й день еженедельно до суммарной очаговой дозы (СОД) 50 Гр. Фторурацил — 1 г/м2/сут в/в 96-часовая инфузия в 1, 5,9 и 13-ю недели. Цисплатин — 75 мг/м2 в/в капельно в 1-й день каждого цикла (1, 5, 9 и 13-й недели).

Анальный рак

Анальный рак составляет 1-3% всех новообразований толстой кишки и чаще встречается у женщин. В последние годы растет заболеваемость у мужчин, особенно у гомосексуалистов. По гистологическому строению это преимущественно ПКР, реже встречается клоакогенный (базалиоидный переходноклеточный) рак, очень редко — аденокарцинома, исходящая из анальных желез. Две первые формы ассоциируются с папилломавирусной инфекцией. Группировка анального рака по стадиям приведена в табл. 9.14.

Таблица 9.14. Группировка анального рака по стадиям


Анальный рак излечим, его биологической особенностью является чувствительность к химио- и лучевой терапии. 5-летняя выживаемость больных с I-II-III стадией колеблется от 57 до 67 %. К факторам неблагоприятного прогноза относятся метастазы в лимфоузлах, изъязвление кожи и мужской пол. Аденокарцинома анального канала лечится по тем же схемам, что и аденокарцинома прямой кишки.

Современные сфинктеросохраняющие подходы ограничивают хирургическое вмешательство эксцизией малых опухолей перианальной области или области края ануса, не вовлекающих в процесс сфинктер. Ранее широко применявшаяся брюшно-промежностная резекция используется для остаточных и рецидивных опухолей после химио- и/или лучевого лечения.

XT в сочетании с лучевой терапией позволяет излечить 75-80% больных анальным раком.

При местном процессе проводится лучевая терапия в объеме 45 Гр (25 фракций в течение 5 нед.) с одновременной инфузией фторурацила в дозе 1000 мг/м2/сут в 1-4-й и 29-32-й дни и введением 10 мг/м2 митомицина в/в в 1-й и 29-й дни.

Если после лечения имеется морфологически доказанная остаточная опухоль, дополнительно дается 9 Гр (в виде 5 фракций) с одновременным введением 1 000 мг/м2 фторурацила в 1-4-й день и 100 мг/м2 цисплатина в/в в течение 2 дней. У больных с остаточной опухолью после наружного облучения может быть эффективна внутритканевая лучевая терапия.

В случае повторно морфологически подтвержденного наличия остаточной опухоли выполняется брюшно-промежностная резекция.

Больным с IV стадией заболевания проводится комбинированная химиотерапия на основе препаратов платины или монохимиотерапия при опухоли, чувствительной к 5-ФУ, митомицину, иринотекану, блеомицину, метотрексату, доксорубицину. Однако полные ремиссии в этом случае единичны, а длительность их короткая.

Рак желчного пузыря

В 2006 г. в России зарегистрировано 3065 случаев рака желчного пузыря. Эта опухоль чаще встречается у пожилых женщин в Центральной и Восточной Европе, в Израиле, а также у американских индейцев. К предрасполагающим факторам относятся желчнокаменная болезнь, аномалии строения желчных протоков, ожирение. По гистологическому строению рак желчного пузыря в 90% случаев представлен аденокарциномой. ПКР и железисто-плоскоклеточный рак редки.

Рак желчного пузыря относится к быстро прогрессирующим опухолям, часто врастает в соседние органы и дает метастазы в регионарных лимфоузлах, печени и т.д. Общая 5-летняя выживаемость больных этим видом рака низкая — около 5 %, а медиана выживаемости колеблется от 3 до 8 мес.

Однако, если первичная опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы и больному выполняется радикальная операция в объеме расширенной холецистэктомии, 5-летняя выживаемость составляет 64%, а 44% пациентов живут 10 лети более. При распространенном процессе проводится паллиативное медикаментозное лечение. Опухоль чувствительна к фторурацилу, капецитабину, гемцитабину.

1. Фторурацил — 500 мг/м2 в/в струйно в 1 -5-й день каждые 4 нед. или 500-600 мг/м2 еженедельно в течение 5-6 нед.

2. Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг/м2 в/в 30 мин в 1,8 и 15-й дни. Фторурацил — 600 мг/м2 в/в струйно после фолината кальция (Лейковорин) в 1, 8 и 15-й дни. Фолинат кальция (Лейковорин) — 25 мг/м2 в/в струйно в 1,8 и 15-й дни. Повторение цикла через 2 нед.

3. Оксалиплатин — 100 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия во 2-й день. Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг/м2 в/в в 1-й день. Повторение цикла через 2 нед.

4. Митомицин — 8 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 4 нед. Капецитабин — 1000 мг/м2 внутрь в 2 приема ежедневно в 1-14-й день. Повторение цикла каждые 4 нед.

5. Гемцитабин — 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Цисплатин — 70 мг/м2 в/в в 1-й день. Повторение цикла каждые 21 день.

Неэпителиальные злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта

Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неэпителиальной природы представляют собой разнообразную и редко встречающуюся группу опухолей. С учетом гистогенеза выделяют следующие виды злокачественных неэпителиальных опухолей: опухоли кроветворной и лимфоидной ткани, опухоли мышечной ткани — лейомиосаркомы, фиброзной ткани — фибросаркомы, жировой ткани — липосаркомы, нервной ткани — неврилеммомы и нейрофибросаркомы, сосудистой ткани — гемангиосаркомы и лимфангиосаркомы.

Основная часть злокачественных неэпителиальных опухолей представлена злокачественными НХЛ, которые составляют до 70% (60-82%, по данным разных авторов). Значительно реже (около 5%) встречаются злокачественные новообразования мышечной и сосудистой природы, еще реже развиваются фибросаркомы, липосаркомы, неврогенные опухоли, лимфома Ходжкина.

Частота поражения различных отделов пищеварительного тракта первичными саркомами неодинакова: НХЛ наиболее часто выявляются в желудке (53%), вовлечение кишечника отмечается реже (тонкая кишка — 27%, толстая кишка — 15% с преимущественной локализацией в слепой и прямой кишке); саркомы другого гистогенеза наиболее часто поражают тонкую кишку (60-65% всех злокачественных опухолей этой локализации), в то время как в желудке и толстой кишке встречаются лишь в 1-5% случаев.

Лечебная тактика при злокачественных неэпителиальных новообразованиях пищеварительного тракта зависит от гистогенеза опухоли.

Основным методом лечения неэпителиальных опухолей ЖКТ, не относящихся к лимфомам, считается хирургический. Эффективность традиционной XT низка: она колеблется от 8 до 18% и выражается в основном в достижении кратковременных частичных ремиссий.

Особым видом неэпителиальных опухолей ЖКТ являются стромальные гастроинтестинальные опухоли (GIST), высокочувствительные к иматинибу.

Первичное изолированное поражение любого отдела пищеварительной трубки должно быть подтверждено полным обследованием больного, а диагноз основывается на морфоиммунологическом исследовании биоптата опухоли.

В настоящее время установилось мнение о том, что лечение следует начинать с неоадъювантной химиотерапии: при агрессивных НХЛ - в режиме R-CHOP-21, R-CHOP-14, EPOCH-R; при индолентных — R-COP, CVP, R-CVP, FND, хлорамбуцил (Лейкеран) ± ритуксимаб. При эффективности 2-3 курсов, установленной при динамическом эндоскопическом исследовании, лечение должно быть продолжено до достижения полной ремиссии; при отсутствии эффекта выполняется оперативное вмешательство.

После радикальной операции необходимо проведение адъювантной XT, вид которой определяется морфоиммунологическим вариантом НХЛ: при агрессивных лимфомах (В-диффузная крупноклеточная лимфома, лимфома зоны мантии) предпочтительно использование режимов с антрациклинами (4 цикла при благоприятном прогнозе, 6 — в случае инвазии всей стенки органа с прорастанием серозы и наличием вторичных изменений в регионарных лимфоузлах); при индолентных НХЛ — 4-6 стандартных режимов СОР, CVP с учетом факторов прогноза. Целесообразно добавление к любой из схем ПХТ ритуксимаба (в первый день цикла в дозе 375 мг/м2).

Показанием к началу терапии с хирургического вмешательстваявляется наличие угрожающих жизни осложнений (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость).

Лечение паллиативно оперированных больных, рецидивов и исходно III и IV стадий НХЛ с вторичным поражением пищеварительной трубки осуществляется в соответствии с общими принципами терапии этого типа опухолей.

При первичной MALT (мукозо-ассоциированной) лимфоме желудка мелкоклеточного строения, часто сочетающейся с инфицированием Helicobacter pylori, эффективной противоопухолевой терапией в определенных случаях является антихелико-бактерная антибиотикотерапия. Однако следует помнить, что, принимая решение об использовании антихеликобактерной терапии, нужно быть уверенным в правильности определения морфологического варианта — мелкоклеточный подвариант MALT-лимфомы и I стадии болезни. Эффект антихеликобактерной терапии реализуется после эрадикации Н. pylori в среднем через 5,5 мес. и равен 87,5 %. Полученные полные ремиссии, подтвержденные всеми диагностическими методами, продолжительны — 51 мес. (медиана).

Рецидивы редки (7,1 %) и возникают преимущественно в течение первого года. Признаки трансформации MALT в агрессивную лимфому требуют сочетания противоопухолевой XT с антихеликобактерными антибиотиками: R-CHOP, R-CHOP + VP-16 (EPOCH + R) в сочетании с одним 2-недельным курсом антихеликобактерной терапии (амоксицилин — по 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин — по 500 мг 2 раза в сутки, омепразол — 20 мг/сут).

Первичное поражение ЖКТ при лимфоме Ходжкина встречается крайне редко (

Поражения кожи токсического генеза относительно стандартны по проявлениям и свойственны отдельным цитостатикам и группам препаратов. Часть кожных реакций носит отчетливо аллергический характер. Ранние побочные эффекты выражаются появлением эритемы, уртикарной сыпи и могут сопровождаться кожным зудом.

Неходжкинские лимфомы представляют собой разнородную группу злокачественных опухолей, различающихся между собой по морфологическому строению опухолевой ткани, иммунному типу, клиническим проявлениям, ответу на лечение и прогнозу. Они развиваются из одиночного опухолевого узла и распространяются путе.

Множественная миелома (син.: миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера), по классификациям REAL/WHO, относится к периферическим (зрелоклеточным) В-клеточным опухолям. Ограниченная опухоль того же строения, но располагающаяся как в костях, так и вне костной системы, — плазмоцитома.

Рак легкого — острейшая проблема современной онкологии. По заболеваемости он занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности — 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире.

Колониестимулирующие факторы — это цитокины, необходимые для прогрессии клеток от полипотентной стволовой до зрелых дифференцированных клеток крови, обладающих также способностью влиять на функцию последних.

Хронический лимфолейкоз — клоновое опухолевое заболевание, морфологическим субстратом которого являются зрелые В-лимфоциты с небольшой примесью пролимфоцитов. Для установления диагноза хронический лимфолейкоз, согласно современным критериям, необходимо наличие трех признаков: абсолютное число лимфоц.


  • Симптомы заболевания
  • Виды химиотерапии
  • Показания для проведения
  • Противопоказания
  • Этапы лечения
  • Химиотерапия в сочетании с радиотерапией
  • Побочные действия
  • Эффективность лечения

Для лечения рака пищевода химиотерапия является одной из трёх основных методик. Эта методика включает в себя использование медицинских препаратов, относящихся к цитостатическим. Их действие заключается в разрушении клеток рака. Когда цитостатики попадают в организм пациента, злокачественные клетки гибнут. При этом на здоровые клетки действие не оказывается.

Но важно учитывать тот момент, что многие ткани в организме страдают от влияния химических препаратов. По этой причине после химиотерапии проявляются различные негативные побочные эффекты.

Симптомы заболевания

Онкологическое заболевание пищевода на начальной стадии может протекать бессимптомно. Но когда новообразование развивается и увеличивается в размерах, могут проявляться различные симптомы заболевания:

Возникают проблемы при глотании пищи, которая застревает в области пищевода.

При глотании возникают болевые ощущения.

Боль может возникать также в спине или груди.

В течение более двух недель человек кашляет, голос у него хриплый.

Значительное и резкое уменьшение массы тела.

Стул приобретает черный цвет.

При возникновении перечисленных симптомов нужно сразу же обратиться к специалисту, чтобы пройти тщательное обследование.

Виды химиотерапии

При постановке диагноза рак пищевода врач может назначить применение одной из нескольких методик, предусматривающие введение в организм пациента токсических веществ интенсивного воздействия. Вводятся препараты следующими способами:

Только врач определяет, какую методику нужно применить в данном конкретном случае. Решение принимается только после изучения истории болезни и наличия каких-либо сопутствующих заболеваний.

Кроме того, учитываются результаты обследования, как инструментального, так и лабораторных анализов.

Но химиотерапия чаще всего применяется в сочетании с другими методиками. В виде монотерапии она используется очень редко.

Как правило, чтобы достичь максимального результата, химиотерапия назначается в комплексе с лучевой.

Врач должен правильно подобрать препараты, чтобы они способствовали уничтожению видоизмененных клеток. Только в этом случае рост опухоли будет остановлен.

Обычно химиотерапию применяют при онкологическом заболевании пищевода мелкоклеточного или же низкодифференцированного типа.

Химиотерапия является серьезной процедурой, так как может губительно влиять как на видоизмененные, так и на здоровые ткани. Поэтому такая методика лечения назначается только после детального обследования пациента.

Кроме того, к проведению химиотерапии существуют определенные противопоказания, которыми нельзя пренебрегать. Среди них можно отметить следующие:

Тяжёлые нарушения в функционировании внутренних органов;

Панцитопения, которая характеризуется уменьшением количества форменных компонентов в крови;

Патологические декомпенсированные процессы;

Истощение организма, называемое кахексией;

Какие-либо психические расстройства.

Противоопухолевые средства являются довольно токсичными. Чтобы лечение было эффективным, и при этом не возникло значительных осложнений, необходимо, чтобы состояние пациента было в достаточной степени удовлетворительным, насколько это возможно при таком заболевании.

Этапы лечения

Очень важно, чтобы перед началом терапии пациент прошел тщательную подготовку. В первую очередь, назначают иммуномодулирующие препараты и другие средства, которые будут защищать слизистые оболочки органов от отрицательного влияния химиотерапевтических средств.

Важна также моральная подготовка и уменьшение интенсивности стресса.Если у пациента диагностированы сопутствующие заболевания, необходимо по возможности их устранить.

Для лечения онкологического заболевания пищевода используется две надежные тактики:

На второй или же третьей стадии воздействие средств предусматривает уничтожение измененных клеток (это неадъювантная, а также адъювантная терапия);

В случае четвертой стадии назначается паллиативная терапия, которая продлевает и облегчает жизнь пациента, насколько это возможно.

Препараты могут вводиться внутривенно или же пероральным способом.

Если это пероральный прием, его можно проводить и дома. Врач назначает перечень препаратов в форме таблеток. Больной может принимать их, находясь дома. Но пациенту необходимо посещать врача, чтобы контролировать эффективность лечения и состояние здоровья в целом.

Если же препараты назначаются внутривенно, пациент должен находиться в стационаре. Чтобы провести процедуру, используют канюлю – специальное приспособление. Его нужно установить прямо в вену, чтобы ввести лекарственный препарат. Процедура введения длится от 3 до 4 часов. После ее завершения пациент может не оставаться в стационаре.

Иногда возникает необходимость, чтобы пациент несколько дней находился в условиях стационара. Некоторые лекарственные средства нужно вводить постепенно, очень медленно.Иногда назначается несколько лекарственных средств, которые следует вводить последовательно. Лечение при этом должно тщательно контролироваться врачом.

Могут назначаться следующие препараты: Фторурацил, Цисплатин, а также Капецитабин или Блеомицин и другие.

Иногда специалист назначает облучение вместе с приемом химиотерапевтических препаратов. Такая терапия называется химиолучевой. Определенные цитостатические препараты, например, 5-ФУ, может увеличить эффективность радиотерапии.

Чаще всего химиолучевая терапия назначается в случае плоскоклеточной разновидности рака. Иногда она используется также при аденокарциноме.

Метод используют также, если определены противопоказания к проведению хирургической операции. Кроме того, метод может применяться перед операцией в целях уменьшения размеров новообразования.

Химиолучевая терапия как новая методика лечения иногда назначается в качестве клинического испытания.

Когда облучение применяется в комплексе с цитостатическим препаратами, вероятность возникновения побочных эффектов значительно увеличивается. Но при наличии серьезных нарушений в работе организма, этот метод не подходит.

Если врач хочет назначить химиолучевую терапию, он обязательно обсудит это со своим пациентом. Обсуждаются возможные побочные действия и эффективность метода.

Возникающие побочные эффекты иногда контролируются путем приема лекарственных препаратов. Многие нежелательные последствия проходят после того, как терапия завершена.

Если заболевание приводит к плохим симптомам, терапия помогает облегчить состояние.

Если при проведении терапии возникают побочные эффекты, необходимо обязательно сообщить о них врачу, так как большинство из них есть возможность устранить.

Возможность инфицирования. При химиотерапии костный мозг вырабатывает меньше белых клеток. Это вызывает нейтропения. Но к следующему этапу лечения их количество восстанавливается.

Анемия также может развиться после химиотерапии. При этом проявляется апноэ и сильная утомляемость. При чрезмерном снижении могут провести переливание крови.

Кровотечение и появление синяков. Выработка тромбоцитов также может быть снижена.

При тошноте и рвоте назначают специальные противорвотные препараты.

Иногда в процессе проведения терапии у пациентов пропадает аппетит. Это состояние чаще всего продолжается в течение нескольких дней. Чтобы не терять массу тела и возобновить аппетит в случае его длительного отсутствия, необходимо обратиться к диетологу.

Нередко увеличивается степень утомляемости. Поэтому нельзя перегружать организм, необходимо больше отдыхать. Важно соблюдать режим отдыха и обеспечивать небольшую физическую нагрузку. При возникновении сонливости следует избегать управления оборудованием или транспортным средством.

В ротовой полости может ощущаться боль, раздражение, сухость. Чтобы снизить вероятность осложнений, необходимо употреблять много жидкости, соблюдать гигиену.

Меняются вкусовые ощущения, но после завершения терапии они приходят в норму. В этом случае необходима консультация диетолога.

После приема некоторых препаратов развивается алопеция. Об этом предупреждает врач. Иногда волосы становятся тоньше, но нередко полностью выпадают.

Препараты также вызывают периферическую нейропатию. При этом страдают периферические нервы.В этом случае дозировку лекарства снижают. Чтобы состояние улучшилось, необходимо подождать несколько месяцев.

При приеме химиопрепаратов может развиваться диарея. В этом случае также принимают лекарства.

В качестве временного симптома проявляется акральная эритема. Прописывают витамины и кремы. При этом конечности следует стараться держать в холоде. Не рекомендуется носить тесную обувь, носки, перчатки.

При раке значительно повышается вероятность образования тромбов. А при химиотерапии риск возрастает дополнительно. Поэтому назначаются средства, разжижающие кровь.

Если использовать в комплексе с химиотерапией другие методы лечения, чаще всего достигается положительный эффект. При этом жизнь пациента можно значительно продлить. Но если это последние стадии заболевания, результативность снижается в разы.

При лечении онкологии пищевода химиотерапию можно назвать эффективным способом лечения болезни, особенно при комплексном использовании других методик. Но нельзя забывать о том, что такое лечение вызывает немало побочных действий и противопоказаний.

Читайте также: