Цитологические исследования при раке легкого

Опухоль лёгких – это образование в виде маленького узелка овальной формы, локализующееся в области органов дыхания. Слизистая оболочка бронхов выстлана многорядным мерцательным призматическим эпителием с большим или меньшим содержанием бокаловидных клеток. В мелких бронхах эпителий становится двурядным и затем однослойным кубическим.

Эпителий альвеолярных бронхиол, ходов и альвеол содержит кроющие и секреторные клетки. Кроющие элементы — это полигональные клетки большого размера с овальными или округлыми ядрами. Секреторные клетки небольших размеров кубической формы расположены между кроющими элементами поодиночке или небольшими группами. Ядра их округлые, лежат центрально. Цитоплазма негомогенная, зернистая. В собственном слое слизистой оболочки бронхов встречаются лимфоидные фолликулы. В подслизистой оболочке располагаются секреторные отделы сложных желез смешанного характера. В полости альвеол находятся макрофаги (пылевые клетки).

Цитологическое исследование легких

Цитологическому исследованию при поражении легких подвергается следующий материал: мокрота (лучше утренняя, собранная незадолго до исследования после обязательного тщательного полоскания полости рта), содержимое бронхов (полученное при бронхоскопии путем аспирации содержимого пораженного бронха или смыва с него), соскоб или отпечаток с пораженного участка бронха (полученные при проведении бронхоскопии), пунктаты опухоли легкого.

В цитологических препаратах мокроты и материале, полученном непосредственно из бронха, присутствуют клетки всех слоев плоского эпителия бронха и клетки эпителия полости рта, носоглотки, гортани. Клетки цилиндрического эпителия обнаруживаются в мокроте при сильном кашле, непосредственно после бронхоскопии, а также в смывах и соскобах с пораженного бронха. Они могут быть дегенеративно изменены, иногда теряют часть цитоплазмы, округляются.

Бокаловидные клетки в исследуемом материале встречаются редко.

Почти постоянно в мокроте присутствуют альвеолярные макрофаги. Это крупные, средние, иногда мелкие клетки округлой, овальной формы с эксцентрично расположенным небольшим ядром. Хроматин в ядрах равномерно распределен, имеет мелко- или крупнопетлистый, стушеванный рисунок.

Часто контуры ядер четко очерчены. Цитоплазма клеток хорэшо выражена, заполнена пылевыми частицами. Располагаются данные клеточные элементы обширными скоплениями. В мокроте встречаются гистиоциты округлой формы, средних и мелких размеров, с небольшими ядрами.

При туберкулезе в мокроте и смывах с бронхов могут обнаруживаться клетки Пирогова — Ланг-ганса и эпителиоидные, а при лимфогранулематозе — клетки Березовского – Штернберга и атипичные ретикулярные клетки. Они обычно располагаются среди клеток весьма пестрого состава (лимфоидных элементов, эозинофилов, нейтрофилов, плазматических клеток и других составных элементов мокроты).

Разновидности рака легкого

Рак легкого возникает либо из покровного эпителия бронхов (цилиндрического или метаплазированного), либо из эпителия прилегающих желез.

Различают экзофитный рак, когда опухоль растет в просвет бронха, и эндофитный, когда опухоль инфильтрирует стенку бронха. По гистологическому строению различают дифференцированные (плоскоклеточные с ороговением и без ороговения и железистые раки) и недифференцированные анапластические раки, к которым относятся: недифференцированный круглоклеточный (лимфоцитоподобный) рак, недифференцированный овсяноклеточный рак и недифференцированный крупноклеточный рак с резко выраженным полиморфизмом клеток.

Кроме того, выделяют аденоматоз легкого, который описывают под названиями: злокачественный аденоматоз, альвеолярный рак легкого, аденоматозный рак легкого и др. При микроскопическом исследовании в этом случае обнаруживают пролиферацию однорядного кубического или высокого призматического эпителия со светлой вакуолизированной цитоплазмой, часто с образованием сосочков.

Клетки плоскоклеточного рака с ороговением располагаются по препарату разрозненно, скоплениями, в виде микроскопически мелких тканевых клочков и чрезвычайно редко в виде луковиц среди элементов мокроты, слизи и бесструктурных масс, состоящих из остатков цитоплазмы, чешуек и клеток с исчезающими еле заметными ядрами. Клетки опухоли бывают мелких, средних и крупных размеров, самые разнообразные по форме — округлые, полигональные, вытянутые, лентовидные, в виде ракетки и т. д.

Ядра их крупные, чаще всего гиперхромные, плотные, с грубым, неравномерно распределенным хроматином, неровными контурами, весьма разнообразные по форме (округлые, палочковидные, треугольные). Иногда они занимают небольшую часть клетки. В клетках, находящихся в состоянии некробиоза, ядра разрушаются, становятся еле заметными.

Иногда даже в четко очерченной клетке видны лишь контуры бывшего на этом месте ядра. Ядрышки определяются редко. Они небольшие и плохо просматриваются. Цитоплазма у многих клеток обильная, плотная, блестящая, часто с признаками жировой дегенерации. При плоскоклеточном раке с ороговением нередко отмечается раннее ороговение. В таких случаях у молодых клеток небольшого размера с крупным нежным ядром цитоплазма представляется плотной, яркой и блестящей.

Клетки плоскоклеточного рака без ороговения располагаются скоплениями в виде комплексов, реже разрозненно. Клетки крупных размеров преимущественно -округлой формы. Крупные ядра занимают большую часть клетки, обычно в центре. Хроматин ядер нежный, точечный, мелко- или крупнопетлистый, распределен равномерно. Изредка встречаются множественные гипертрофированные ядрышки. Цитоплазма клеток скудная и негомогенная.

При железистой форме рака клетки в препарате представлены в основном в виде железистых структур, округлых и папиллярных образований. Они крупных и средних размеров, округлой, овальной и призматической формы.

Ядра округлые, овальные или бобовидные занимают большую часть клетки и расположены в ней эксцентрично. Хроматин ядер нежный, мелкоглыбчатый или мелкопетлистый, распределен равномерно. Встречаются дву- и трехъядерныс клетки. Часто в ядрах содержатся множественные и гипертрофированные ядрышки.

Цитоплазма в одних клетках лишь узким ободком окружает ядро, в других она обильная, вакуолизированная, а в некоторых клетках содержит очень крупные вакуоли.

Клеточные элементы при аденоматозе располагаются в виде железистых округлых и папиллярных структур небольших размеров. Клетки мелкие, кубической или призматической формы с крупными, занимающими большую часть клетки округлыми ядрами.

Контуры ядер ровные, четкие. Нежный хроматин распределен по территории ядра равномерно. Цитоплазма в одних клетках еле заметная, скудная, в других как бы вытянутая в одну сторону.

При недифференцированном мелкоклеточном раке опухолевые клетки представлены в мокроте плотными группами, следующими друг за другом по тяжу слизи или отдельными скоплениями.

Клетки небольших размеров, округлые, иногда по внешнему виду напоминают лимфоциты. Ядра их крупные, плотные, гиперхромные, занимают почти всю клетку и чрезвычайно редко содержат ядрышки. Хроматин ядер компактный, фигуры митозов встречаются очень редко. Цитоплазма еле заметным ободком окружает ядро. Наряду с клетками небольших размеров встречаются и более крупные, расположенные также разрозненно или в виде плотных структур.

В комплексах вследствие крайне плотного расположения клеток, последние, сдавливют друг друга и приобретают самые разнообразные формы (треугольную, палочковидную, полулунную и т. д.). Ядра таких клеток обычно принимают форму самих клеток.

При недифференцированном полиморфноклеточном раке клеточные элементы расположены чаше разрозненно, реже скоплениями или отдельными группами. Встречаются как небольшие по размеру клетки с полиморфными ядрами, так и гигантские, с крупными, занимающими почти всю клетку ядрами, а также иногда многоядерные клетки.

Хроматин ядер компактный, часто смазанного рисунка, в некоторых ядрах просматриваются ядрышки. Цитоплазма в одних клетках лишь небольшим ободком окружает ядро, а в других представляется обильной и вакуолизированной.

Правильное заключение и диагноз

При сопоставлении цитологических и гистологических заключений при раковых заболеваниях легкого выявляются определенные параллели. Так, по цитологической картине аналогично гистологической классификации выделяют плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения, железистый рак, аденоматоз, недифференцированный мелкоклеточный и недифференцированный полиморфно-клеточный рак.

В то же время установить недифференцированный овсяноклеточный рак и дифференцировать его от лимфоцитоподобного рака затруднительно, так как в мокроте изолированные клетки округляются, и на основании цитологической картины в таких случаях можно говорить только лишь о недифференцированном мелкоклеточном раке.

В мокроте и смывах с бронхов у отдельных больных с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями в легких (при астматическом бронхите, бронхоэктатической болезни, пневмосклерозе, туберкулезе, пневмонии, гамартоме, хондроме, аденоме), которые сопровождаются сильным, надсадным кашлем, встречаются полиморфные метаплазированные клетки крупных размеров с выраженными признаками атипии.

Они округлой формы, ядра их крупные с неровными контурами и содержат неравномерно-распределенный хроматин. Цитоплазма клеток чаще всего с признаками дистрофии и ороговения. Подобные клетки бывает трудно отличить от клеток плоскоклеточнщюдэлка…

Диагностика при воспалении легких

При воспалении легких могут встречаться отдельно лежащие клетки и железистоподобные структуры из укрупненных округлых клеток с очень нежными крупными ядрами, необильной цитоплазмой, которая узким ободком окружает ядро. Отличительным признаком таких клеток от клеток железистого рака является их мономорфность и нежное строение ядра.

При хронических воспалительных процессах в препаратах можно обнаружить округлые и железистоподобные структуры, состоящие из мелких клеток кубического и призматического эпителия. При просмотре свежего нативного препарата можно увидеть движение ресничек. В окрашенных препаратах реснички часто не сохраняются и описанные структуры могут быть приняты за комплексы раковых клеток.

Гистиоидные элементы, альвеолярные клетки, имеющие крупное нежное ядро и вакуолизированную цитоплазму, моноцитоидные элементы с крупными бобовидными или лапчатыми нежными ядрами, приходится дифференцировать с клетками, принадлежащими железистому раку.

В таких случаях следует обращать внимание на окружающий фон и отыскивать клетки и структуры, характерные для рака, или, наоборот, скопления макрофагов или моноцитоидных элементов, имеющих морфологические признаки, сходные с трудно дифференцируемыми клетками.

В цитограммах мокроты и смывах с бронхов у больных с воспалительными процессами в легких встречаются скопления лимфэидных элементов и цилиндрического эпителия, которые в результате дистрофии представляются округлыми, утратившими часть цитоплазмы. Подобные элементы трудно отличить от клеток недифференцированного мелкоклеточного рака.

Отсутствие в таких случаях плотных структур и комплексов, мономорфность ядер и их плотные ровные контуры нехарактерны для клеток рака. Однако иногда дифференциальная диагностика оказывается весьма трудной, и тогда необходимо просмотреть несколько порций мокроты, чтобы судить о принадлежности обнаруженных клеток к лимфоидным элементам, цилиндрическому эпителию или к клеткам недифференцированного мелкоклеточного рака.

Лечение рака легких в Израиле

Лечение рака легких в Израиле – это современные эффективные и безопасные терапевтические методики. Например, в Топ Ихилов опухоли легкого успешно удаляют не вскрывая грудную клетку и не нарушая целостность ребер с помощью щадящей торакоскопической операции. Она проводится через 3 небольших разреза, благодаря чему кровопотеря сводится к минимуму, а сроки реабилитации значительно сокращаются. Узнайте подробнее заполнив заявку ниже.

При диагностике заболеваний органов дыхания цитологическому исследованию подвергают спонтанно выделенную или индуцированную ингаляцией трипсина мокроту, материал, полученный соскобом, аспирацией, смывом, пункцией, в том числе лимфатических узлов средостения во время бронхоскопии; трансторакальной плевральной пункцией лимфоузлов и средостения. Трудности, встречающиеся при цитологической диагностике заболеваний .четких, связаны с разнородностью клеточных элементов в исследуемом материале, разнородностью нозологических форм, являющихся поводом для цитологического исследования, часто встречающимися метастазами в легкие злокачественных новообразований других локализаций. При различных острых и хронических заболеваниях легких в цитологическом материале имеется комплекс изменений, включающих гиперплазию, метаплазию и дистрофию различных эпителиальных клеток.

При острых воспалительных заболеваниях в эпителии могут развиваться реактивные изменения, симулирующие новообразование и являющиеся причиной ошибочного диагноза, иногда же. наоборот, воспалительный процесс маскирует опухоль.

Достоверная цитологическая диагностика туберкулеза легких основана на обнаружении в мазках из мокроты или содержимого бронхов двух видов клеток эпителноидных и клеток Пирогова — Лангханса.

При цитологической диагностике опухолей легких процент обнаружения опухолевых клеток зависит от расположения опухоли в верхних или нижних долях, от формы роста. Около половины всех злокачественных опухолей легкого приходится на долю плоскоклеточного неороговевающего и ороговевающего рака. Цитологический материал при раке легкого характеризуется полиморфизмом размеров и формы клеток, которые располагаются среди слизи и бесструктурных масс.

Клетки плоскоклеточного ороговевающего рака лежат разрозненно или скоплениями. Изредка они располагаются в виде луковиц. Ядра опухолевых клеток, чаще всего гилерхромны, с грубым, неравномерно распределенным хроматином с неровными контурами. По форме ядра — неправильно округлые, палочковидные. Цитоплазма клеток плотная, часто с признаками жировой дегенерации. При плоскоклеточном ороговевающем раке нередко отмечают раннее ороговение.

Плоскоклеточный неороговевающий рак характеризуется наличием крупных округлых клеток, расположенных разрозненно или в виде комплексов. Ядра крупные, расположены центрально и занимают большую часть клетки, хроматин нежный, равномерно распределен по ядру. В ядрах нередко встречаются ядрышки, иногда гипертрофированные.

При железистой форме рака обнаруживают атипичные клетки крупных, средних и иногда мелких размеров округлой, овальной, призматической формы. Клетки расположены разрозненно, в виде железистых структур, папиллярных образований. Ядра крупные, округлой или овальной формы, расположены чаще всего эксцентрично. Хроматин нежный, в ядрах часто видно по нескольку гипертрофированных ядрышек. Встречаются дву- и трехъядерные клетки, цитоплазма очень нежная, в одних клетках она узким ободком окружает ядро, в других — занимает больший объем, вакуолизированная.
В зависимости от степени зрелости клеток можно говорить о степени дифференцировки данного варианта опухоли.

При недифференцированном мелкоклеточном раке опухолевые клетки расположены разрозненно, плотными группами, следующими друг за другом по ходу слизи, скоплениями. Клетки мелкие, округлые, напоминают лимфоциты. Ядра их крупные, плотные, гиперхромные, с компактным хроматином занимают почти всю клетку. Цитоплазма узеньким, еле заметным ободком окружает ядро. В комплексах клетки настолько тесно прилежат друг к другу, что в соседних клетках образуются вдавления, в связи с чем они принимают самую разнообразную форму треугольную, палочковидную, полулунную. Ядра принимают форму клетки.

Крупноклеточный недифференцированный рак характеризуется наличием крупных светлых клеток, расположенных разрозненно или в виде комплексов. Ядра повторяют форму клетки. Хроматин нежно-гранулярный или мелкопетлистый, равномерно распределен по ядру. Цитоплазма узеньким ободком окружает ядро, клетки часто выглядят голоядерными.

В пищеводе встречаются доброкачественные опухоли, такие как плоскоклеточная папиллома, а также некоторые неопухолевые заболевания эзофагиты различного происхождения, лейкоплакии. При цитологическом исследовании материала, полученного ил пищевода в этих случаях, в препаратах обнаруживается значительное количество клеток плоского эпителия и лейкоцитов. Нередко встречаются эпителиальные клетки в состоянии дистрофии

Из злокачественных новообразований в пищеводе встречают преимущественно плоскоклеточный рак, реже аденокарциному. Для цитологической картины плоскоклеточного рака характерно наличие детрита, разрушенных клеток-чешуек плоского эпителии, крупных полигональных клеток и клеток округлой формы. Ядра клеток грубые, пикнотизированные с неровными контурами, грубым глыбчатым хроматином. Цитоплазма преимущественно широкая, гомогенная от базофильной до почти бесцветной, местами с розоватым оттенком, мелковакуолизированная.

Клиническая медицина

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ольга Г. Григорук, Елена Э. Пупкова, Лариса М. Базулина, Александр Ф. Лазарев

В статье показаны возможности использования цитологического материала при диагностике рака легкого на примере работы онкологического диспансера в течение одного года. Световая микроскопия использована при изучении цитологических препаратов различного материала у 729 больных. Метод позволил установить диагноз рака легкого в большинстве наблюдений с определением гистологического типа в 89 %. При сопоставлении цитологического заключения с окончательным диагнозом расхождения в определении гистотипа опухоли составляют менее 1 %. Иммуноцитохимические исследования использованы при исследовании плевральных жидкостей у 40 пациентов без установленного первичного очага. Иммуноцитохимические исследования позволили уточнить принадлежность клеток опухоли к метастазу из легкого, повысить точность диагностики до 96 %. Цитологический материал 62 пациентов, полученный при бронхоскопическом исследовании, пункций лимфатических узлов, плевральной жидкости и мокроты с наличием достаточного количества клеток опухоли (не менее 200) является полноценным материалом для молекулярно-генетических исследований. Использование цитологического материала для поиска соматических мутаций оправдано для онкологических пациентов с местнораспространенным или диссеминированным процессом, у которых цитологический материал является единственно доступным морфологическим материалом для исследования.

The usage of cytological material for diagnostics of lung cancer

The article shows the possibilities of the usage of cytological material for diagnostics of lung cancer at the example of work of an oncological outpatient clinic during one year. Light microscopy was used to study of cytological specimens of various material of 721 patients. The method has allowed to determine the diagnosis of lung cancer in majority of the observed cases with definition of histological type in 89 %. When comparing the results of cytology with the final diagnosis the difference of determination of the tumor histological types is less than 1%. The immunocytochemical test is used at the examination of pleural fluid of 40 patients without determined primary locus. The immunocytochemical research has allowed specifying the inhering of the tumor cells to the metastasis from the lung, elevating the precision of the diagnostics to 96 %. The cytological material of 62 patients obtained during the bronchoscopic examination, puncture of lymphatic nodules, pleural fluid and sputum with presence of a sufficient quantity of tumor cells (not less than 200) represents appropriate material for molecular-genetic research. The usage of cytological material for search of somatic mutations is justified for oncological patients with locally advanced or disseminated process, whose cytological material is the unique accessible morphological material for research.

Использование цитологического материала при диагностике рака легкого

О. Г. Григорук1- 2- 3, Е. Э. Пупкова2, Л. М. Базулина2, А. Ф. Лазарев1- 2- 3

Для корреспонденции: cytolakod@rambler.ru

Резюме: В статье показаны возможности использования цитологического материала при диагностике рака легкого на примере работы онкологического диспансера в течение одного года. Световая микроскопия использована при изучении цитологических препаратов различного материала у 729 больных. Метод позволил установить диагноз рака легкого в большинстве наблюдений с определением гистологического типа в 89%. При сопоставлении цитологического заключения с окончательным диагнозом расхождения в определении гистотипа опухоли составляют менее 1 %. Иммуноцитохимические исследования использованы при исследовании плевральных жидкостей у 40 пациентов без установленного первичного очага. Иммуноцитохимические исследования позволили уточнить принадлежность клеток опухоли к метастазу из легкого, повысить точность диагностики до 96%. Цитологический материал 62 пациентов, полученный при бронхоскопическом исследовании, пункций лимфатических узлов, плевральной жидкости и мокроты с наличием достаточного количества клеток опухоли (не менее 200) является полноценным материалом для молекулярно-генетических исследований. Использование цитологического материала для поиска соматических мутаций оправдано для онкологических пациентов с местнораспространенным или диссемини-рованным процессом, у которых цитологический материал является единственно доступным морфологическим материалом для исследования.

Ключевые слова: цитологические препараты, рак легкого, иммуноцитохимические и молекулярно-генетические исследования

Рак легких является наиболее значимой проблемой в онкологии во всем мире. В Алтайском крае в структуре онкологической заболеваемости он занимает первое место. В 2016 г. показатели заболеваемости рака легкого составили 61,0 на 100 тыс. населения, у мужчин -112,3, у женщин - 17,0. Морфологическая (гистологическая и цитологическая) верификация составила 78,6% (РФ 2016 г. 76,2%).

Рак легких объединяет разные по морфологической форме заболевания, объединенные в одну группу по органной принадлежности. Определяющим начало лечения пациентов при раке легкого является морфологический диагноз (гистологический и/или цитологический). Большая часть пациентов (до 70%) поступает в клинику, имея поздние стадии заболеваний, что значительно снижает вероятность оперативного лечения. Основным методом морфологического подтверждения опухолевого процесса для большинства пациентов с подозрением на рак легкого является использование малого диагностического материала - биопсии и цитологических образцов.

В классификациях ВОЗ 1967, 1981 и 1999 гг. морфологическая диагностика рака легких основывалась лишь на образцах резецированного материала 2. Иммуно-гистохимический метод впервые введен в классификацию ВОЗ при раке легкого в 1999 г.

Значимость цитологических исследований впервые в классификации ВОЗ оценена в 2004 г. [5]. Однако практические вопросы диагностики рака легких при небольших биопсиях и цитологических образцах не рассматривались. И только в классификации заболеваний легкого 2015 г. особое внимание уделено диагностике рака легких по материалу небольших биопсий и/или цитологическому материалу. Данная классификация была основана на научных открытиях молекулярной биологии опухолей легкого, которые появились в последнее десятилетие.

Одной из главных рекомендаций в этой классификации является то, что диагноз рака легкого теперь является междисциплинарной проблемой. Новая классификация заболеваний легкого разработана совместными усилиями Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC), Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS). При разработке новой международной классификации принимали участие патологи, онкологи, пульмонологи, радиологи, молекулярные биологи и торакальные хирурги. Междисциплинарный подход главной задачей ставил решение проблем диагностики и лечения заболеваний легкого [4]. В данной классификации при диагностике заболеваний легкого определены возможности и ограничения использования малого диагностического материала. Все специалисты, занимающиеся диагностикой

пациентов с заболеванием легкого, должны тесно сотрудничать для достижения правильного диагноза.

По сравнению с операционным материалом возможности диагностики рака легкого по цитологическим препаратам ограничены. По цитологическому материалу невозможно определять инвазию опухоли. Небольшое количество клеточного материала опухоли затрудняет распознавание злокачественности процесса в целом, что приводит к ложноотрицательным и ложноположительным интерпретациям. Согласно литературным данным, такие ошибки отмечаются у 15% пациентов [6]. Ложноотри-цательные заключения цитологической диагностики нередко обусловлены некачественным забором материала: наличием единичных опухолевых клеток в препарате, присутствием примеси крови, слизи, бесструктурных масс детрита, воспалительных элементов. Из-за проблемы гетерогенности злокачественных опухолей легкого при цитологическом исследовании нередко затруднительно высказываться о гистотипе опухоли в связи с тем, что оценивается материал, полученный из небольшого участка опухоли при пункции или бронхоскопии.

Особое значение в практической работе имеет опыт врача-цитолога. Уверенные цитологические заключения о наличии опухоли возможны при условии просмотра исследователем не менее 3000 образцов злокачественных опухолей легкого, в приоритете заключения о наличии злокачественности процесса от врачей цитологических лабораторий онкологических диспансеров.

В исследовании ученых Пизанского университета в Италии [7] проведены цито-гистологические параллели при оценке цитологических заключений и гистологических диагнозов рака легкого. Авторы сопоставили результаты исследования клинического материала 941 пациента и пришли к выводу, что диагноз рака легкого и указание типа опухоли в цитологическом материале сопоставим с гистологическим диагнозом, что не требует более инвазивных процедур при диагностике [7]. По литературным данным, точность цитологического диагноза в сравнении с гистологическим заключением исследования операционного материала составила 96%. При дифференцировании аде-нокарциномы и плоскоклеточного рака расхождения цитологического и гистологического заключений составили 3%, при использовании иммуноцитохимии констатировали точность 100% [8].

Точная диагностика заболеваний легкого на основе цитологического материала возможна при использовании световой микроскопии, применении цитохимических, им-муноцитохимических и молекулярно-генетических исследований.

Исследователями было обнаружено, что у пациентов (10-20% от всех больных немелкоклеточным раком легких), получающих эффект от лечения гефитинибом и эр-лотинибом, в ткани опухоли обнаружены мутации гена EGFR [9, 10, 11]. Открытие соматических мутаций гена

EGFR явилось ключевым моментом в разработке стратегии лечения немелкоклеточного рака легкого и привело к появлению нового молекулярного показателя чувствительности опухоли легкого к ингибиторам тирозинкиназы [9, 10]. Назначение таргетных препаратов показано только тем больным, у которых в опухолевых клетках выявляется мишень действия этих препаратов [9, 12].

Научные разработки, связанные с открытием соматических мутаций гена EGFR, явились основополагающим фактором для поиска других механизмов воздействия, приводящих к эффективной терапии рака легкого. Следующим этапом молекулярно-генетических исследований при отсутствии мутации в гене EGFR является поиск транслокации ALK. Для аденокарциномы с наличием транслокации ALK отмечена эффективность лечения кризотинибом [1316]. В настоящее время определение мутаций гена EGFR и ALK у больных аденогенным раком легкого является обязательной диагностической процедурой, клинически и экономически обоснованной.

В последнее время появились данные о значении мутаций ROS1 и RET в аденокарциномах легкого, идентифицирующие еще одну подгруппу пациентов, для которых существует эффективная целенаправленная терапия [17, 18].

В контексте новой классификации для назначения тар-гетной терапии молекулярные исследования являются основополагающими. Безусловно, наилучшим биологическим материалом для получения ДНК является операционный материал. Тем не менее различный цитологический материал, включая плевральные жидкости, может использоваться для молекулярных исследований [19, 20]. Клеточный материал, полученный при пункции опухоли легкого и ее метастазов (в том числе плеврального выпота) и бронхоскопическом исследовании, может иметь гораздо больше опухолевых клеток, чем небольшая биопсия. В связи с этим фактом любые цитологические образцы с наличием достаточного количества опухолевых клеток являются пригодными для проведения молекулярно-генетических исследований и должны быть сохранены в виде клеточных блоков, цитоспинов, цитологических препаратов [21].

Цель исследования состоит в оценке возможности использования цитологического материала для комплексной диагностики рака легкого в контексте новой классификации.

Материалы и Методы

Рисунок 1. Цитологический препарат материала, полученного при трансторакальной пункции. Клеточные элементы плоскоклеточного ороговевающего рака легкого. Окрашивание по Паппенгейму. Увеличение х 200

Еженедельно проводили сопоставление цитологических и гистологических результатов исследования диагностики рака легкого.

боре CFX-96 (США). Исследовали мутации: 18 ex. (G719X); del19 ex.; 20 ex. (T790M, S768I, ins); 21 ex. (L858R, L861Q).

Плоскоклеточный рак является наиболее частой формой рака легкого. В цитологических препаратах при плоскоклеточном ороговевающем раке преобладающим компонентом является клеточный детрит. Опухолевые клетки плоскоклеточного ороговевающего рака имеют причудливую форму: ракеткообразную, ладьевидную, полигональную; ядра клеток опухоли с четко очерченными контурами, плотные, гиперхромные; нуклеолы в ядрах небольшой величины, отмечаются лишь в единичных клетках; цитоплазма с признаками ороговения (рис. 1). Плоскоклеточный неороговевающий рак состоит из округлых, овальных опухолевых клеток, которые формируют скопления клеток с центрально расположенными ядрами. В некоторых случаях определенные трудности возникают при дифференцировании плоскоклеточного неороговевающего и аденогенного рака. В этих случаях основным критерием для дифференциальной диагностики является центральное расположение ядер в клетках опухоли при плоскоклеточном раке и эксцентричное -при аденогенном раке. Тем не менее в цитологическом материале, полученном при бронхоскопии, а также в большинстве метастатических поражений клеточные признаки плоскоклеточного рака позволяют определить гистотип опухоли.

Рисунок 2. Цитологический препарат материала, приготовленного из мокроты. Клеточные комплексы дифференцированного аденогенного рака легкого. Окрашивание по Паппенгейму. Увеличение х 100

Крупноклеточный рак легкого в цитологическом материале обнаружен не был.

При бронхоскопическом исследовании забор материала на гистологическое исследование в большинстве случаев происходит совместно с забором материала на цитологическое исследование. В этих случаях возможно сопоставление данных двух методов исследований, которые дополняют друг друга. При рецидивах опухоли

Рисунок 3. Цитологический препарат материала, полученного при бронхоскопическом исследовании. Скопления клеток мелкоклеточного рака легкого. Окрашивание по Паппенгейму. Увеличение х 400

и метастатических поражениях при раке легких нередко используется только цитологический материал.

Во всех возможных наблюдениях проводилось сопоставление результатов цитологического и гистологического заключений о наличии клеток опухоли в препаратах, совпадение результатов отмечалось в 100% случаев. При сопоставлении определения гистотипа опухоли в цитологических и гистологических исследованиях (п=528) отмечено совпадение в 99,1% наблюдений. Расхождение при немелкоклеточном раке легкого отмечено в 5 (0,9%) случаях, при которых в двух случаях установлена принадлежность клеток опухоли к аденогенному раку вместо плоскоклеточного рака и в трех - наоборот.

Клеточный состав в жидкостной среде в зависимости от времени нахождения в плевральной полости значительно изменяется. В связи с чем наиболее сложно установить гистотип клеток опухоли при метастазе рака легкого в плевральную полость. Для уточнения органной принадлежности опухоли у пациентов без установленного первичного очага использовали иммуноцитохимический метод.

По результатам наших исследований установлено, что при цитологическом исследовании плевральной жидкости при обнаружении клеток аденогенного рака убедительных специфических критериев принадлежности к раку легкого по данным только световой микроскопии (с использованием дискриминантного анализа) не обнаружено. Доли правильной диагностики больных при аденогенном раке легкого в плевральной жидкости составляют 38,0%, что свидетельствует о том, что данные клеточные признаки статистически не значимы и цитологическое заключение не может быть установлено без привлечения дополнительных цитологических методик [22]. При иммуноцитохимическом исследовании использование позволило установить принадлежность клеток

Рисунок 4. Цитологический препарат плеврального выпота. Аденогенный рак легкого. Позитивная ядерная реакция на маркер Тhyroid transcription factor-1 Clone 8G7G3/1 с умеренной (2+) и выраженной (3+) интенсивностью окрашивания. Использование полимерной системы

Рисунок 5. Цитологический препарат материала, полученного при трансторакальной пункции. Клеточные комплексы аденогенного рака легкого низкой дифференцировки. Окрашивание по Паппенгейму. Увеличение х 400

Читайте также: