Что является этиологическим фактором в развитии рака эндометрия

Рак эндометрия матки встречается наиболее часто из всех злокачественных процессов половых органов у женщин в Европе и занимает второе место в развивающихся странах. Он чаще заявляет о себе в постменопаузе, реже — в пременопаузальном периоде. Иногда опухоль поражает женщин детородного возраста (30-35 лет) 1 .

Виды рака эндометрия

Злокачественные новообразования тела матки делятся на два этиологически-патогенетических типа:

1. Первый тип, который встречается примерно в 60-70% случаев, является гормонозависимым. Основная причина его возникновения — это длительная гиперэстрогенемия (повышенная концентрация эстрогенов в крови). Как правило, опухоли первого типа имеют высокую дифференцировку и относительно благоприятный прогноз, так как весьма чувствительны к прогестагенам.
2. Второй тип возникает в более позднем возрасте на фоне атрофии эндометрия, при отсутствии гормонального влияния. Он имеет в большинстве случаев низкую дифференцировку клеток и менее благоприятный прогноз. Не поддаётся лечению прогестагенами.

Способствуют развитию эндометриоидного рака сахарный диабет, бесплодие, ожирение, метаболические изменения в организме, длительный приём гормональных препаратов, гипертоническая болезнь и прочие факторы 2 . Злокачественные опухоли тела матки различаются по гистологическому строению и классифицируются по системе TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований).

Клиническая картина

Симптомы рака эндометрия напрямую связаны с менструальной функцией. Так как в большинстве случаев (около 75%) заболевание будет проявляться в постменопаузальном периоде, женщину начнут беспокоить кровянистые выделения. Они могут различаться по степени выраженности (скудные или обильные) и характеру (цвет, консистенция, запах, наличие примесей). При прогрессировании процесса и прорастании опухоли в соседние органы и ткани, клиническая картина может дополняться характерными симптомами (боли в животе, запоры, частое мочеиспускание, асцит и т. д.). Иногда появляется гнойное отделяемое из влагалища и формируется пиометра (гной внутри матки).

Примерно у 8% пациенток признаки рака эндометрия матки отсутствуют. У менструирующих женщин опухоль часто проявляется продолжительными обильными выделениями и нециклическими кровотечениями 2 .

Диагностика

Диагноз рак эндометрия выставляется по факту гистологического или цитологического подтверждения. Диагностика включает в себя:

• физикальный осмотр, гинекологическое обследование в зеркалах с забором стандартных мазков;
• общие клинические исследования крови и мочи, биохимия и коагулограмма;
• определение онкомаркера СА-125;
• раздельное выскабливание матки или забор биоптата с её слизистой оболочки;
• морфологическая оценка и иммуногистохимический анализ;
• УЗИ анатомических структур малого таза, брюшной полости и забрюшинного клеточного пространства;
• рентгенография органов грудной клетки.

По показаниям дополнительно врач может назначить эндоскопическое исследование матки, влагалища, мочевого пузыря и толстого кишечника, сцинтиграфию костей, МРТ или КТ малого таза и брюшной полости, и консультации узких специалистов (уролог, эндокринолог, кардиолог и т. д.) 3 .

Лечение

Эффективным методом лечения при раке тела матки любой стадии считается хирургическое вмешательство. Оно может применяться отдельно, либо в совокупности с консервативными методиками. При I и II стадиях проводится радикальное оперативное лечение. При распространённых процессах выполняются операции, целью которых является максимальное удаление опухолевой массы. Затем проводится облучение и/или химиотерапия, в зависимости от гистологического типа новообразования.

Радикальная операция в обязательном порядке выполняется с учётом так называемых онкологических законов (правила абластики и антибластики). В большинстве случаев удаляют матку с яичниками и регионарными лимфоузлами. Органосохранные вмешательства выполняются редко.

Часто после операции назначается лучевая терапия. Если хирургическое вмешательство противопоказано, пациентке проводится радикальный курс облучения. Он включает в себя внутриполостную и дистанционную лучевую терапию.

При раке эндометрия III и IV стадии лечебный план составляется индивидуально с учётом морфологического типа опухоли, общего состояния женщины и прочих факторов. Оптимальным считается проведение циторедуктивной (паллиативной) операции с последующим применением лекарственной терапии и облучения.

При гормонозависимых опухолях назначаются прогестагены. Серозный и светлоклеточный рак чувствителен к химиопрепаратам (Доксорубицин, Паклитаксел, Топотекан и т. д.) 3 . Прогноз в основном зависит от стадии процесса и полноценности проведённого лечения.

Эпидемиология

В течение последних десятилетий во всем мире отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты развития гормонозависимых опухолей, что в первую очередь относится к раку тела матки.

По данным статистических исследований разных авторов, за последние 10 лет заболеваемость раком тела матки в России возросла в среднем на 53%.

На протяжении последних 5 лет заболеваемость женского населения России злокачественными опухолями тела матки составляла 6,4-6,5%.

При этом заболеваемость раком эндометрия в различных регионах России варьирует в диапазоне 5,9-22,7 на 100000 женского населения. Стандартизованный показатель равен 19,1 на 100000 женского населения.

Несмотря на совершенствование методов диагностики рака эндометрия, частота обнаружения рака эндометрия при профилактических осмотрах не превышает 10,7%.

Наиболее высокие показатели заболеваемости опухолями тела матки отмечаются в возрастном периоде 50-69 лет (рис. 22). В условиях увеличения продолжительности жизни, в первую очередь женского населения, это ещё больше подчёркивает необходимость онкологической настороженности в старших возрастных группах населения.

Puc. 22. Заболеваемость раком эндометрия (%) в различных возрастных группах.

Рост заболеваемости раком тела матки делает крайне актуальным не только усовершенствование методов лечения больных, но в первую очередь целенаправленного поиска возможностей выявления ранних стадий рака и методов профилактики возникновения злокачественных процессов на этапе предопухолевых изменений.

При анализе распределения по стадиям опухолей тела матки складывается достаточно благоприятная картина (рис. 23). Больше половины из них, по нашим данным, диагностируются в стадиях.

Puc. 23. Распределение по стадиям злокачественных новообразований тела матки в Омской области.

По показателям летальности нет такой значительной разницы, как по распределению по стадиям. Больше того, показатели летальности в I-II стадиях при раке эндометрия выше, чем при раке шейки матки. Данный вывод является ещё одним поводом, заставляющим нас изменить представление о раке эндометрия как об опухоли с достаточно благоприятным течением и исходом.

Факторы риска и предопухолевая патология

1) у 2/3 больных высокая степень наследственной отягощенности:

- экстрагенитальными заболеваниями (заболевания пищеварительной, сердечно-сосудистой систем);
- гинекологическими заболеваниями (миома матки и/или аденомиоз) (рис. 24);

Puc. 24. Множественная миома матки.

- опухоли легких, молочных желез, рак гениталий (в I и II поколении родственников).

2) более 1/3 больных подвергались неблагоприятным воздействиям на все органы репродуктивной системы в период внутриутробного развития.

3) у 1/2 больных гиперпластическими процессами предшествует миома (или) и эндометриоз матки.

4) факторы внешней среды: стрессы, смена климата, профессиональные вредности.

5) заболевания желудочно-кишечно-печеночного комплекса, аллергические процессы.

6) ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет - классическая триада факторов риска рака эндометрия.

Влияние эстрогенов на эндометрий определяется их способностью связываться с эстрогенными рецепторами на клеточном уровне. Прогестерон обладает ингибирующим свойством по отношению к эстрогенным рецепторам, оказывает антиэстроненный эффект и предотвращает эстрогениндуцируемое клеточное деление.

Содержание цитозольных рецепторов прогестерона при пролиферативных процессах эндометрия колеблется в широких пределах, в то же время невыясненным остаётся, как изменяется рецепторный аппарат эндометрия при переходе от гиперпластического состояния в неопластическое. Ряд авторов считают, что при раке эндометрия количество прогестероновых рецепторов ниже, чем в нормальном эндометрии.

Нормальный эндометрий содержит апудоциты в небольшом количестве. В атрофичном эндометрии они отсутствуют, что связано с низким уровнем происходящих в нем обменных процессов. Частота обнаружения апудоцитов в эндометрии при железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) составляет 18,3%, при атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ) - 25%.

Серотонин и норадреналин, синтезируемые в эндокринных клетках рака эндометрия, обладают антипролиферативной активностью. Это может служить косвенным объяснением более благоприятного клинического течения при первом патогенетическом варианте рецепторов эстрогена (РЭ). Вместе с тем обнаружение высокого содержания апудоцитов у больных ЖГЭ и АГЭ указывает на высокий риск малигнизации.

Традиционно в качестве фоновой и предраковой патологии при изучении злокачественных опухолей матки рассматривают гиперпластические процессы эндометрия, выделяя три основные формы - железистая гиперплазия, эндометриальные полипы и атипическая гиперплазия эндометрия. Далее мы приведём классификацию, дающую наиболее точные представления об этой патологии.

Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта (1994 год):

I. Типичная гиперплазия эндометрия:

1) простая гиперплазия без атипии (рис. 25);
2) сложная гиперплазия без атипии (аденоматоз без атипии).

Рис. 25. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Соответствует типичной простой гиперплазии по приведённой классификации.

II. Атипичная гиперплазия эндометрия:

1) простая атипичная гиперплазия;
2) сложная атипичная гиперплазия (аденоматоз с атипией).

Рис. 26. Аденокарцинома эндометрия. а - прорастание стенки матки до серозной оболочки; б - гистологическое строение, ув. х. 100.

Железистая гиперплазия эндометрия часто определяется у больных с ановуляторными маточными кровотечениями. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия - по существу равнозначные процессы. Различие между ними состоит в наличии кистознорасширенных желез при железисто-кистозной форме гиперплазии и отсутствии кист при железистой гиперплазии. Поэтому считают, что принципиальной разницы между указанными видами гиперплазии не существует. Такая патология соответствует типичной гиперплазии эндометрия (согласно гистологической классификации 1994 года).

Атипическая гиперплазия эндометрия может развиваться как в утолщенном (гиперплазированном), так и в истонченном (атрофическом) эндометрии и в полипах. Атипическая гиперплазия эндометрии может быть локальной и диффузной.

Хотелось бы остановиться на встречающихся терминах - атипическая гиперплазия и аденоматозная гиперплазия эндометрия. С точки зрения приведённой классификации, это два разных патологических процесса. Аденоматозной может являться и типичная гиперплазия. Однако в

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин

Как известно, гиперпластические процессы эндометрия — это патологические пролиферативные изменения слизистой оболочки тела матки, относящиеся к одному из самых распространенных гинекологических заболеваний [3]. Приводимая в публикациях частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия колеблется в различных пределах. Наиболее частым вариантом является железисто — кистозная гиперплазия [9]. Её частота варьирует в пределах от 9,5 до 71,6% среди различных видов гиперпластических процессов в эндометрии [15]. По данным M. Vakiani, D. Vavilis, T. Agorastos (1996), значительно реже встречается атипическая гиперплазия — от 1,7% до 5,8 % по данным Б. И. Железнова (1977), по данным В. М. Шварц (1958) — в 2,1 %, Е. А. Смирновой (1975) — в 3,4 % случаев всех гистологических исследований соскоба эндометрия. Полипы эндометрия обнаруживаются у 0,5 — 5% гинекологических больных в возрасте 35 — 50 лет [1]. Имеются данные, что в пременопаузе дисфункциональные маточные кровотечения сочетаются с полипами эндометрия в 10% случаев [5].

Сочетание гиперпластических изменений эндометрия и миомы матки колеблется от 31% до 58% [5,10], с аденомиозом — в 10 — 12%. Процент обнаружения миомы матки и аденомиоза на фоне гиперпластических процессов эндометрия в исследованиях других авторов несколько выше. Гиперплазия эндометрия в сочетании с миомой матки диагностируется у 43,6% пациенток, с аденомиозом — у 25%, а сочетание миомы и аденомиоза — у 54% больных [11,12,13].

В настоящее время четко определена классификация гиперпластических процессов эндометрия, которая является общепринятой в нашей стране и за рубежом, определяя тактику ведения больных с различными видами гиперпластических процессов эндометрия. В связи с этим целесообразно ещё раз остановиться на общепринятой классификации гиперпластических процессов эндометрия, используемой в нашей стране.

По данным гистологической классификации ВОЗ от 1984 года, гиперпластические процессы эндометрия подразделяются на три основных типа:

1). Железистая, железисто-кистозная гиперплазия (очаговая или диффузная);

2). Железистые полипы, исходящие из базального или функционального слоя эндометрия; фиброзные полипы, растущие из подэпителиального слоя и покрытые эндометрием;

3). Атипическая гиперплазия или аденоматоз очаговый и диффузный, включающий и атипическую гиперплазию в полипе (в железах атипия эпителия).

Патологические состояния эндометрия, предопределяющие развитие онкологических заболеваний или характеризующие их классифицируются по Я. В. Бохману (1989) следующим образом:

Фоновые процессы — эндометриальные гиперплазии: железистая диффузная, железистая очаговая, железисто-кистозная;

Эндометриальные полипы: железистые, железисто — фиброзные, железисто — кистозные, ангиоматозные, фиброзные с очаговым аденоматозом, аденоматозные;

Предрак эндометрия — атипическая гиперплазия (аденоматоз), полипы аденоматозные и с очаговым аденоматозом;

Сочетанные доброкачественные гиперпластические процессы матки: гиперплазия эндометрия и миома; эндометриоз и гиперплазия эндометрия; эндометриоз, гиперплазия эндометрия и миома; полипы эндометрия и миома.

Анализируя гистологическую классификацию опухолей и опухолеподобных поражений тела матки, предложенную ВОЗ (1975), Железнов Б. И. (1997) внес в неё некоторые дополнения применительно к гиперплазии эндометрия с выделением железистой (железисто-кистозной) гиперплазии, гиперплазии с секреторным превращением, гиперплазии базального слоя.

Г. М. Савельева и В. Н. Серов (1980) считают, что классификация предраковых гиперпластических процессов эндометрия должна быть основана на учете не только морфологических данных, но и цитологических исследований. Они предлагают клинико-морфологическую классификацию предрака эндометрия, которая включает следующие формы патологии:

1. Атипическая гиперплазия эндометрия (очаговый и диффузный аденоматоз).

2. Аденоматозные полипы.

3. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с нейро-обменным синдромом (по типу болезни Иценко-Кушинга)

4. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия, особенно в период постменопаузы.

5.Атрофия эндометрия, сопровождающаяся кровотечениями в менопаузе и постменопаузе.

Ю. Г. Пучков и соавт. (1985) представили цитологическую классификацию предрака и рака эндометрия следующим образом: железистая гиперплазия, атипическая железистая гиперплазия, рак эндометрия.

Железистую гиперплазию и полипы, как правило, относят к доброкачественным (фоновым) процессам [7,10]. До сих пор в литературе дискутируется вопрос о роли предраковых изменений в развитии рака эндометрия [12]. Только при рецидивирующем течении или сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) железистую гиперплазию и полипы зачастую рассматривают как предрак [7]. Возникновение инвазивного рака тела матки у больных рецидивирующей гиперплазией эндометрия отмечено в 20-30% случаев [11], что позволило атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте рассматривать как предраковое заболевание [7]. Это единственный случай в онкологии, когда 0 стадия рака совпадает с предраковым процессом [6].

При гиперплазии с секреторным превращением в клетках появляются субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген. Гиперплазия базального слоя (базальная гиперплазия) эндометрия — редкий вариант гиперплазии, встречающийся преимущественно после 35 лет, — чаще имеет очаговый характер. Гиперплазированный утолщённый базальный слой характеризуется густой стромой с клубками кровеносных сосудов, имеющих утолщенные склерозированные стенки.

В литературе имеются указания на то, что железисто-кистозная гиперплазия эндометрия трансформируется в рак эндометрия в 5-15% за время от 2 до 18 лет [5]. Риск прогрессирования нелеченной железистой гиперплазии в атипическую гиперплазию составляет 2,6 % [16].

В условиях ановуляции при нарушениях функционального взаимодействия в системе гипоталамус-гипофиз-яичники в результате длительного воздействия эстрадиола на составные компоненты эндометрия в последнем развиваются гиперпластические изменения очагового или диффузного типа. Согласно данным Н.И. Кондрикова (1999), очаговая гиперплазия функционального слоя в неизмененной слизистой оболочке тела матки наблюдается редко, очаговая аденоматозная гиперплазия — еще реже [8]. Наиболее часто развитие очагового аденоматоза отмечается на фоне железистой и железисто-кистозной гиперплазии.

Полип тела матки представляет собой локальное экзофитно — растущее образование, исходящее из ткани базального слоя эндометрия [4].

По гистологическому строению выделяют два типа полипов эндометрия — содержащие элементы функционирующего эндометрия, которые реагируют на действие эстрогенов и прогестерона, как и окружающая их ткань эндометрия, и полипы, состоящие из желез базального типа, незрелого эндометрия базального слоя. Эти полипы гормонально мало зависимы. Строма в полипах первого типа такая же, как и в гиперплазированном эндометрии, и их целесообразнее относить к полиповидной форме гиперплазии эндометрия. Строма в полипах второго типа состоит из фиброзных и гладкомышечных элементов, и этот тип полипа относят к истинным железистым полипам.

Дискуссионным является вопрос о частоте малигнизации эндометриальных полипов, однако бесспорной признана концепция о возможности опухолевой трансформации аденоматозных полипов эндометрия [16].По данным литературы, эндометриальные полипы малигнизируются редко, в 2-5% случаев наблюдения, как и железистая гиперплазия, но в постменопаузе это явление достигает 10% [1].

Анализ данных литературы и результаты собственных наблюдений позволяют сделать заключение об однотипности частоты встречаемости и характера гиперпластических процессов эндометрия по Российской Федерации и Саратовскому региону: среди наблюдаемого контингента больных доминируют железисто — кистозная гиперплазия и полипы эндометрия, атипическая гиперплазия встречается крайне редко. Вышеприведенные данные позволили систематизировать факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия по Российской Федерации и Саратовскому региону, которые представлены в следующем сообщении.

Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст -50-60 лет.

✎ Генетические аспекты: Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е-кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий (см. также Приложение 2. Наследственные болезни: каптированные фенотипы>.

● Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия (см. Фибромиома татки>

● Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла

● Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела, У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше

● Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами

● Грану-лёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли

яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия

● Поступление экзогенных эстрогенов. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона.

● Основные гистологические подтипы рака эндометрия — аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%)

● Гораздо реже наблюдают папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак и железисто-плоскоклеточный рак — связаны с худшими показателями 5-летней выживаемости в I стадии заболевания. Патогенез

● Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона — мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстрогенсекретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом

● Выделяют 2 патогенетических варианта:

● На фоне предраковых заболеваний отмечают гиперэстрогенный ановуляторный цикл, бесплодие, ожирение, артериальную гипертёнзию, сахарный диабет — развивается высокодифференцированный железистый рак (прогноз относительно благоприятный)

● Отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдают атрофию эндометрия, фиброз яичников — развивается низкодифференцированный железисто-солидный или солидный рак с менее благоприятным прогнозом. Классификация (см. также Опухоль, стадии).

● Стадия 0 — рак in situ

● Стадия I — опухоль ограничена телом матки

● Стадия IA — опухоль ограничена эндометрием, длина полости матки 8 см или менее

● Стадия Ш — инвазия в миометрий до 1 см, длина полости матки более 8 см

● Стадия IB -инвазия в миометрий более 1 см, но опухоль не прорастает в серозную оболочку

● Стадия II — вовлечение тела и шейки матки

● Стадия III — рост опухоли ограничен пределами малого таза

● Стадия IIIA — опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки, метастазы обнаружены в придатках матки или в регионарных лимфатических узлах таза

● Стадия ШБ — опухоль инфильтрирует клетчатку таза, метастазы во влагалище

● Стадия IV — опухоль выходит за пределы малого таза или распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки

● Стадия IVA — опухоль прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку

● Стадия IVB -отдалённые метастазы.

● Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988)

● IA — опухоль ограничена эндометрием f IB — инвазия менее чем на 1 /2 толщины миометрия

● 1C -инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия

● ИА — опухоль захватывает только эндоцервикальные железы

● ИВ — инвазия в строму шейки

● IIIA — распространение опухоли на серозную оболочку и/или придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования

● IIIB — метастазы во влагалище

● IIIC — метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы

● IVA — распространение опухоли на мочевой пузырь и/или слизистую оболочку кишечника

● IVB — отдалённые метастазы, в т.н. в брюшные и/или паховые лимфатические узлы

● Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G

● -G1 -неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5%

● 02 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6

● 03 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 50%.

● Вниз из полости матки в церви-кальный канал, что может привести к стенозу шейки матки и

● Через миометрий на серозную оболочку и в брюшную полость

● Через просвет маточных труб к яичнику

● Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдалённых метастазов

● Наиболее ранний признак — жидкие водянистые бели, нерегулярные менструации или кровотечения в постменопаузе

● Боли — более поздний симптом, возникающий в результате вовлечения в процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавления нервных сплетений параметрия.

● Частичное расширение и выскабливание шейки и полости матки

● Выскабливание шеечного канала для выявления скрытого эндоцервикального поражения

● Измерение глубины полости матки

● Расширение шейки матки

● Альтернативные методы диагностики — биопсия эндометрия в качестве самостоятельной процедуры во время гистероскопии

● Обследование до лечения — анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, гистероскопия и гистерография

● При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря необходимо выполнить внутривенную пиелографию, КТ и цистоскопию

● Больным с нарушениями функций кишечника следует провести ректороманоскопию и ирригографию

● При высоком риске метастазирования опухоли проводят лимфангиографию для выявления поражённости парааортальных лимфатических узлов.

● Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением)

● Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона и патогистоло-гической оценкой глубины проникновения в миометрий

● Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии. Лечение в зависимости от стадии.

● Рак стадии I, 1 степени гистопатологической дифференцировки

● Оптимальный метод лечения — хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия

● В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.

● Рак стадии IA или 1Б, 2-3 степени гистопатологической диф-ференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.

● Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением

● Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев

● Хирургическое определение стадии

● Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии

● Выраженное поражение шейки матки

● Поражение более половины миометрия

● Вовлечение тазовых лимфатических узлов.

● Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки

● Опухоли 3 степени очень часто дают метастазы в тазовые

лимфатические узлы, отдалённые метастазы и имеют плохой прогноз

● Существует два подхода к лечению. Первый подход — радикальная гистерэктомия, двусторонняя саль-пингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход — наружная и внут-риполостная лучевая терапия с проведением через 4 нед тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии

● Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Этот лечебный подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, способствующее образованию внутрибрюшных спаек; предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии

● Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства. Комбинированный подход предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, — пожилые, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.

● Аденокарцинома, стадии III и IV — индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.

● Рецидивы заболевания. Лечение рецидивов зависит от распространённости и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать экзентерацию, облучение, химиотерапию и гормональную терапию.

● Стадия болезни в момент диагностики опухоли — самый важный прогностический фактор. 5-летняя выживаемость варьирует от 76% в I стадии до 9% в IV стадии заболевания

● Другие важные прогностические факторы: поражение шейки матки и лимфатических узлов (особенно тазовых и/или парааортальных), инвазия миометрия, гистопатологическая дифференцировка. Меньшее значение имеют возраст больной, клеточный тип опухоли, её размер, наличие раковых клеток в асцитической жидкости.

● Карцинома дна матки

● Карцинома тела матки

✎ См. также: Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль,