Что такое злокачественная беременность

Вашкевич Ирина Владимировна

Беременность не может быть провокатором онкологических заболеваний. У женщин в положении рак встречается с частотой, не выходящей за рамки общей статистики. На стадии беременности чаще всего обнаруживают рак шейки матки и молочной железы, а уже во вторую очередь все иные виды. Но очаги онкологических заболеваний могут возникнуть задолго до обнаружения. Беременность становится лишь поводом для обследования, в ходе которого обнаружен рак.

Диагностика во время беременности

К безопасной для плода диагностике относится метод ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Насчет МРТ у гинекологов есть разногласия, поэтому в ряде клиник этот метод может быть исключен либо применяться с большой осторожностью. Но доказанных противопоказаний для эмбриона магнитный резонанс не имеет. Рентген беременным можно делать выше диафрагмы с использованием свинцового фартука. До того же уровня можно применять компьютерную томографию (КТ), например, для исследования легких, головного мозга, щитовидной железы. Естественно не наносит никакого вреда беременным и плоду анализ крови на онкомаркеры. Биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием также активно используется при обследовании беременных с подозрениями на раковые опухоли.

К неразрешенным методам диагностики относится позитронно-эмиссионная томография (ПЭ КТ), поскольку ее влияние на зародыш до конца не изучено.

У беременных частота выявления онкозаболеваний не выходит за рамки статистической для популяции. Многое зависит от возраста беременной женщины. К сожалению, с возрастом рак встречаются чаще у людей в целом. Соответственно и беременные не являются исключением.

Лечение рака во время беременности

Будущим матерям очень важно знать, что большинство видов онкологии напрямую не угрожают плоду. Только меланома и лейкоз могут вызывать метастазы у плода, но и это случается крайне редко (в мире известно не более сотни случаев метастазирование этих видов рака в плаценту и эмбрион). Но определенную опасность может представлять лечение онкологии в период вынашивания.

Химиотерапия относится к жестким видам лечения, оказывающем влияние на весь организм в целом. Разумеется, используемые химические препараты, подавляющие рост раковых клеток, могут вызывать пороки у эмбриона, несмотря на природный защитный барьер. Вероятность развития пороков у плода тем выше, чем дольше и интенсивнее проводится химиотерапия. Больше всего рисков возникает, если такое лечение назначают уже в первом триместре. Но есть схемы, которые имеют показания при беременности, например, при таком виде рака, как синдром Ходжкина.

Во втором и третьем триместре эмбрион менее уязвим при химиотерапии. Но препараты могут вызывать задержку развития эмбриона. В медицинской литературе описаны случаи внутриутробной гибели плода. Несмотря на то, что это редкие в практике случаи, они дают основания с большой осторожностью подходить к использованию препаратов химиотерапии.

Лучевая терапия, как и воздействие химическими препаратами, несет в себе определенный риск для эмбриона. Поэтому при составлении схем и определении методики лечения рака у беременных решение принимают, взвешивая степень пользы и вреда. Лучевая терапия – важный этап в борьбе с многими видами рака. На ранних сроках беременности, когда зародыш еще мал и защищен от облучения толщей материнских тканей, этот метод не наносит ему вреда при дозах, не превышающих 100 мГр. Эти данные были получены в результате масштабных исследований применения лучевой терапии на животных, а также на основании практики влияния метода на людей в т.ч. и внутриутробного периода. Радиоактивные методики могут привести к гибели зародыша на самых ранних стадиях – до имплантации и в ее процессе.

Хирургическое вмешательство с целью удаления раковых опухолей у беременных – относится к наименее спорным методикам. При соответствующих показаниях его можно проводить на любом сроке вынашивания. В мировой статистике проведения операций женщинам на том или ином сроке беременности фигурирует цифра 65%. Методики анестезии и самих хирургических манипуляций имеют некоторые особенности, связанные с физиологическим состоянием матери, а также с мерами безопасности плода. В частности критический срок проведения лапароскопии в брюшной полости ограничен 28-ю неделями беременности.

Один из главных факторов риска операций для женщин в положении – тромбоэмболические осложнения. Перенесшим хирургическое вмешательство рекомендовано профилактическое лечение таких осложнений. При операциях на матке распространена практика применения токолитиков.

Влияние онкологических заболеваний на плод

Медицина пока не может объяснить всех механизмов воздействия основных методик лечения рака у матери на развивающийся в ее утробе эмбрион. Само заболевание не проникает метастазами в плод (за редким исключением). Опасность для ребенка представляют агрессивные методы, которые применяются для лечения рака. Медицинская наука не дает однозначного ответа на то, как влияет препарат или облучение на плод. Известны случаи, когда у близнецов, растущих в утробе матери, проходящей курс химиотерапии, наблюдались абсолютно разные последствия.

Дети, рожденные от матерей, проходивших курсы химиотерапии даже начиная с первого триместра, в большинстве рождаются здоровыми. Отклонения у них встречаются в порядке статистических. В зарубежной литературе приводятся результаты 20-летних исследований, в ходе которых изучалось 58 беременностей женщин с гемоблистозными видами рака. Дозы химических препаратов они получали уже в первом триместре. Из общего числа исследуемых произошло два выкидыша и два случая мертворождения. У остальных не наблюдалось врожденных аномалий, пороков умственного, физического или полового развития. За время наблюдения некоторые дети успели стать родителями, и их потомство тоже не имело врожденных патологических признаков.

Ранняя диагностика онкологии у беременных способствует улучшению прогноза. В таком случае чаще удается побороть основное заболевание (рак) у женщины и не дать ему развиться до стадии, угрожающей жизни ее и ребенка, которого она вынашивает. Избавление от беременности в большинстве случаев не улучшает прогноз для матери, у которой после лечения резко снижается фертильность вплоть до бесплодия.

Говоря о влиянии рака на эмбрион, нельзя не затронуть психологический аспект состояния беременной женщины, которой поставили диагноз злокачественного заболевания. На фоне эмоционального потрясения могут происходить выкидыши, преждевременны роды, поэтому к таким пациенткам нужен особый подход.

В медицине под злокачественной опухолью понимают аномальное новообразование из патологически изменённых клеток тканей и органов. Опухоль данного вида не имеет оболочки, что даёт ей возможность разрастаться на большие расстояния и оставлять метастазы даже после хирургического удаления.

В зависимости от вида клеток выделяют следующие виды злокачественных опухолей:

глиома - патология глиальных клеток (микроглий и макроглий);
карцинома (известна как рак) происходит из клеток эпителия;
лейкоз - это изменение стволовых клеток костного мозга;
лимфома - новообразование в поврежденной лимфатической ткани;
мелонома возникает из аномальных меланоцитов;
тератома - опухоль из эмбриональных тканей;
хориокарцинома образуется у зародыша из клеток плаценты.

Причины

Развитие злокачественных опухолей у будущих мам диагностируется очень редко, что затрудняет выделение причин таких патологий.

Современная медицина выделяет ряд факторов, которые могут послужить появлению опухоли у беременной:

Генетические мутации, которые проявляют себя опухолью только с началом беременности;
Иммунологические, гормональные и обменные нарушения в организме беременной;
Влияние негативных внешних факторов - радиация, промышленные отходы, отсутствие свежего воздуха и натуральных продуктов питания, изобилие искусственных материалов в одежде и интерьере помещений;
Возраст будущей мамы. Прослеживается тенденция выявления раковых заболеваний у будущих мам старше40 лет.

Симптомы

Признаки злокачественных новообразований схожи с симптомами беременности и возможными отклонениями организма на этом фоне. Вкупе с несоблюдением онкологической настороженности это может привести к диагностированию новообразования на запущенных стадиях, которые опасны для жизни будущей мамы и её плода.

Опухоли проявляют себя по разному в зависимости от локализации. От типа опухоли зависит и метод диагностики.

Рак шейки матки проявляется маточным кровотечением. Но этот признак на ранних стадиях беременности оценивается как начинающийся выкидыш. Кровотечения во втором и третьем триместре могут перепутать с аномальным состоянием плаценты. Выявить рак шейки матки на ранних стадиях можно при помощи цитологического скрининга при гинекологическом осмотре и при необходимости углублённой диагностике с использованием биопсии.
Злокачественные опухоли яичников сопровождаются сильным болевым синдромом. Для выявления патологии также необходим скрининг и биопсия.
При раке молочных желез у беременных происходят различные отклонения в гормональном гомеостазе. Выявить аномалии можно при помощи анализов крови на определение уровня гормонов и биопсии.
Клинические признаки меланомы могут проявляться по разному. Симптоматика новообразования у беременной будет зависеть от срока беременности и локализации опухоли.
Симптомы лимфогранулематоза - повышенная утомляемость, небольшое повышение температуры тела и кожный зуд можно трактовать и как осложнения во время беременности. Связи с этим опухоль может быть выявлена во второй половине беременности. Для подтверждения диагноза используют пункционную биопсию, рентген для пациентки на поздних сроках беременности противопоказан.
При опухолях головного мозга беременная может жаловаться на сильные головные боли, ухудшение зрения и проблемы с координацией. Клиника на фоне беременности проявляется очень быстро.
Распознать злокачественную опухоль органов мочевыводящей системы можно по болям в области поясницы и появлению крови в моче.

Осложнения

Беременность часто провоцирует прогрессирующее развитие злокачественной опухоли. Связи с этим во многих случаях показано прерывание беременности и последующее лечение или удаление новообразования.

После химиотерапии или хирургического удаления опухоли может быть утеряна детородная функция. Часты случаи, когда последующие беременности прерываются на ранних сроках.

При щадящем лечении и рождении ребёнка в течение первого года жизни велик риск его гибели от рака или слабого иммунитета.

Лечение

Вам необходимо соблюдать все предписания гинеколога и онколога, сдавать все анализы и соглашаться на все исследования. Чётко и подробно описывать своё состояние, немедленно сообщать о всех изменениях. Не отказывайтесь от медикаментозного лечения и химического облучения. При необходимости оперативного вмешательства следует дать положительный ответ. После лечения и сохранения беременности продолжайте наблюдаться у врача. Регулярно посещайте онколога и гинеколога и после родоразрешения.

Регулярно проводит цитологические исследования, берёт анализы крови, мочи для определения состояния беременной. Объективно доводит всю информацию до пациентки. В случае несовместимости беременности и злокачественной опухоли выполнит аборт. При шансе сохранить жизнь ребёнку возможность будет использована, но только с согласия пациентки.

Профилактика

Из-за отсутствия точных данных о связи беременности и злокачественных опухолей трудно говорить об их профилактике, врачи дают лишь ряд рекомендаций, которые следует выполнить ещё во время планирования ребёнка.

Уменьшите влияние канцерогенных факторов. Переселитесь в экологически чистый район вдали от промышленных зон, начните питаться правильно, откажитесь от одежды и мебели из искусственных материалов.
До зачатия провести диагностику всех органов и тканей. При наличии наследственного фактора учитывать это во время планирования беременности и в период вынашивания - чаще обычного посещать гинеколога и по показаниям делать биопсию.
Лечение заболевания сразу после своевременного диагностирования.

На сегодняшний день отдельные положения этих гипотез нашли свое подтверждение в многочисленных фактах о наличии общих маркеров, выявляющихся при злокачественном росте и эмбриогенезе, куда следует отнести онкофетальные маркеры, белки зоны беременности, гормоны, продукты онкогенов, ростовые факторы и многие другие. Следует подчеркнуть, что практически все известные маркеры злокачественного роста обнаруживаются на определенных стадиях развития эмбриона. Именно поэтому изучение взаимоотношений между эмбрио- и онкогенезом открывает уникальные перспективы исследования одного процесса через понимание механизмов регуляции другого. В качестве иллюстрации достаточно привести такой пример. Не так давно в сыворотке крови беременных женщин была обнаружена растворимая форма рецептора к одному из основных проангиогенных факторов (D. E. Clark et al., 1998). Она является эндогенным ингибитором ангиогенеза и не обнаруживается в сыворотке крови мужчин и небеременных женщин. Исходя из представлений о сходстве эмбрио- и онкогенеза, можно с большой долей вероятности утверждать, что вскоре эта форма рецептора будет найдена и в сыворотке крови онкологических больных.

Сотрудниками Института сформулирована онкогерминативная гипотеза опухолевого роста (В. Б. Винницкий, 1990), которая, с позиций основных законов эволюционной биологии и биологии развития, объясняет природу биологических свойств злокачественных клеток, феномен гетерогенности злокачественной опухоли как основы ее прогрессии. Не останавливаясь на положениях онкогерминативной гипотезы, которая, как результат глубокого осмысления биологической природы злокачественной клетки и опухоли, требует отдельного рассмотрения, приведем основные сущностные этапы эмбрио- и онкогенеза, указывающие на сходство и отличия этих двух процессов на уровне организма (табл.).

Таблица. Некоторые этапы эмбриогенеза и онкогенеза

Проблема взаимоотношений беременности и злокачественного роста интересна не только с позиции обнаружения общебиологических закономерностей, но имеет еще один важный клинический аспект — когда злокачественная опухоль развивается на фоне уже существующей беременности. Значимость данной проблемы существенно повышается в наши дни, когда, по данным эпидемиологических исследований (Л. Н. Гуслицер, 2002), отмечается повышение частоты онкологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Как ни редко встречаются злокачественные новообразования у беременных (по данным Н. Kaiser et al., 2000, на тысячу беременностей приходится один случай), все же такие случаи есть. Одновременное протекание беременности и онкопатологии обусловливает возникновение сложной ситуации, когда злокачественный процесс может модифицироваться факторами, которые обеспечивают развитие эмбриона, и, в свою очередь, как дезинтегратор гомеостаза влиять на эмбриональное развитие. В подобной ситуации перед практикующими врачами встает много сложных акушерских, онкологических и этических вопросов, касающихся не только лечения онкопатологии, но и ведения беременности. И самые главные из них — каким образом беременность может повлиять на развитие злокачественной опухоли и как такая сложная клиническая ситуация может сказаться на развитии плода.

Клинические данные, касающиеся влияния беременности на канцерогенез, неоднозначны: есть свидетельства как стимуляции, так и угнетения беременностью развития злокачественной опухоли (Т. Suzuki et al., 1999; V. Gangadharan et al., 1999). Большинство исследований посвящено злокачественным новообразованиям молочной железы. Согласно данным многолетних наблюдений, риск возникновения рака молочной железы (РМЖ) коррелирует с возрастом женщины на момент первой беременности. Беременность в раннем возрасте снижает риск возникновения новообразований молочной железы. Считается доказанным, что основная причина протекторной роли ранней беременности в отношении РМЖ — завершение дифференциации эпителия молочной железы под влиянием гормональных перестроек, присущих беременности (J. Russo et al., 1997). Несмотря на свидетельства угнетения беременностью роста злокачественного новообразования, в клинической практике утвердилось мнение о неблагоприятном прогнозе для беременных женщин, страдающих РМЖ. Последнее подтверждается сведениями о резком возрастании частоты метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у беременных, больных РМЖ, в редких случаях отмечено отсутствие его влияния на метастазирование. Сравнительный анализ групп беременных и небеременных женщин с РМЖ показал, что у первых значительно выше частота воспалительных процессов на фоне опухоли, большие размеры опухоли, негативный гормонально-рецепторный статус, более низкий показатель 5-летней выживаемости и более высокая степень метастатического поражения. На основе анализа ретроспективных наблюдений женщинам, прооперированным по поводу РМЖ, рекомендуется на протяжении 3-5 лет избегать беременности (P. Bonnier et al., 1997).

Что касается злокачественных новообразований других локализаций, остановимся на результатах недавних исследований, посвященных анализу взаимосвязи между риском заболевания раком яичников и беременностью. Известно, что у нерожавших женщин, в том числе страдающих бесплодием, риск заболевания раком яичников выше. Недавно установлено, что рак яичников развивается чаще именно при трубном бесплодии, при котором сохраняется овуляция, в то время как у женщин с эндокринным вариантом бесплодия, у которых овуляция отсутствует, а гормональные нарушения сочетаются с изменениями метаболизма и рецепторного статуса яичников, рак яичников практически не развивается (С. М. Карташов, 2003). В свете изложенного возникла гипотеза, что беременность как физиологическое состояние отсутствия овуляции и эндокринное бесплодие, сопровождающееся отсутствием овуляции, выполняют протекторную роль по отношению к яичникам. Каждая овуляция сопровождается разрывом ткани яичника с последующим замещением дефекта за счет пролиферативных процессов.

Если овуляция происходит циклически на протяжении всего репродуктивного периода без прерывания на беременность и лактацию, то опасность перехода физиологической пролиферации в злокачественный процесс существенно возрастает. Другими словами, беременность и лактация — естественная защита яичников от злокачественных новообразований. Кроме того, риск возникновения рака яичника коррелирует с длительностью репродуктивного периода (время, на протяжении которого женщина овулирует). Чем короче репродуктивный период, тем меньше риск возникновения злокачественного процесса.

Результаты работ по изучению взаимосвязи между беременностью и раком молочной железы и яичников подчеркивают важную роль гормонов в патогенезе злокачественных новообразований, в особенности гормонозависимых. Однако, несмотря на большое количество исследований влияния тех или иных гормонов на развитие опухоли, большого прорыва и однозначных решений в этой области нет. Также неутешительны и клинические данные о влиянии беременности на развитие злокачественной опухоли в тканях нерепродуктивных органов. Несмотря на имеющиеся описания таких случаев в клинической практике, это не упрощает выявления общих закономерностей. На сегодня они более однозначно отражают лишь отдаленные корреляционные связи между частотой возникновения злокачественной опухоли и наличием беременности в репродуктивном возрасте, количеством родов и т.д.

Что касается влияния злокачественной опухоли на эмбриогенез, из клинической практики известно: наличие новообразования во время беременности, как правило, не влияет негативно на развитие эмбриона (Я. В. Бохман, 1981). В большинстве случаев плод вынашивается нормальным, и после родов ребенок на протяжении длительного периода наблюдения остается здоровым. Однако в ряде случаев зарегистрировано отрицательное воздействие злокачественной опухоли на эмбрион. Имеется информация о повышенной у онкологических больных частоте невынашивания и внутриутробной асфиксии плода, увеличение показателей детской смертности на первом году жизни, зафиксированы случаи развития у детей злокачественных новообразований. Есть данные о трансплацентарной передаче бронхиальной карциномы, лимфосаркомы, меланобластомы от матери плоду. В одном случае лейкоза из ста на фоне беременности у новорожденного выявляется такое же заболевание. Описаны единичные случаи метастазирования опухолей в плод и/или в плаценту (J. Eys, 1987), имеются также единичные свидетельства возникновения у потомства женщин с онкопатологией тех или иных аномалий развития (M. Pietrantoni, 1995).

Экспериментальные исследования, касающиеся влияния злокачественных опухолей на эмбриогенез немногочисленны. Результаты исследований трансплацентарного метастазирования у мышей с использованием высокометастатического рака, способного преодолевать гистогематические барьеры, свидетельствуют о проницаемости гематоплацентарного барьера для злокачественных клеток. Клетки опухоли обнаруживали в тканях плаценты и эмбриона, однако развития опухолей у потомства не отмечалось (A. M. Дейчман и др., 1987).

Известно, что сингенная и аллогенная беременности отличаются между собой по многим показателям, в первую очередь степенью генетических (антигенных) отличий между матерью и плодом. Считается, что аллогенная модель беременности является более адекватной моделью беременности у женщин. В результате проведенных исследований было установлено, что влияние беременности на развитие опухоли зависит от степени генетических (антигенных) отличий между организмом матери и плода, а также от стадии беременности, на которой развивается опухоль. Наибольшие отличия в эффекте сингенной и аллогенной беременностей обнаружены при перевивке опухоли в ранние сроки беременности. При аллогенной беременности выявлены усиление интенсивности метастазирования и, наряду с этим, значительное замедление роста отдельных метастазов. Сингенная беременность, как оказалось, не влияет на метастазирование, однако существенно стимулирует рост первичной опухоли.

Показано, что влияние сингенной и аллогенной беременностей на развитие злокачественной опухоли реализуется через разнонаправленные изменения в соотношении между субпопуляциями мигрирующих и пролиферирующих клеток в первичной опухоли. Аллогенная беременность приводит к повышению в первичной опухоли субпопуляции активно мигрирующих клеток и снижению субпопуляции быстро пролиферирующих клеток; сингенная беременность, наоборот, — к снижению субпопуляции мигрирующих и повышению субпопуляции пролиферирующих клеток. Причины разнонаправленного влияния сингенной и аллогенной беременностей на рост и метастазирование злокачественной опухоли требуют дальнейшего исследования. В их основе, несомненно, лежат иммунные механизмы и, в частности, иммунореактивность организма матери в ответ на антигены плода. Однако, несмотря на, казалось бы, огромное число данных, касающихся иммунологии репродукции, накопилось больше вопросов, чем ответов. Так, ни данные об участии плацентарных клеток в индукции Fas-опосредованной гибели Т-клеток (S. P. Jiang et al., 1998), ни данные о наличии фибриноидного защитного слоя (B. Lipinsky et al., 2000), ни многие другие не объясняют механизма толерантности матери по отношению к получужеродному плоду.

Экспериментально было подтверждено эмбриолетальное и тератогенное действия злокачественных опухолей, которые проявляются неспецифическими нарушениями развития всего фетоплацентарного комплекса. У животных с опухолями (карциномой легких Льюис и асцитной карциномой Эрлиха) обнаружены повышение частоты постимплантационной гибели эмбрионов, гипоплазия фетоплацентарного комплекса, возникновение аномалий развития. В плацентах животных с опухолями выявлены нарушения кровообращения, дистрофические и некробиотические изменения.

Установлена зависимость повреждающего действия злокачественных опухолей на развитие плода от стадии эмбрионального развития и степени генетических (антигенных) отличий между матерью и плодом. Развитие карциномы Эрлиха в эмбриональный период приводило, главным образом, к нарушению формирования органов и тканей зародыша на стадии их закладки и формирования (незаращение брюшной стенки, дефекты развития невральной трубки, опорно-двигательной системы), тогда как рост опухоли на протяжении плодного периода обусловливал морфофункциональные нарушения в уже сформированных органах — мозге, почках, печени. Показано, что плод при сингенной беременности более чувствителен к повреждающему действию злокачественной опухоли, чем при аллогенной.

Подводя итоги, на основании литературных данных и результатов проведенных исследований, можно сделать следующие выводы. Беременность в раннем репродуктивном возрасте снижает риск возникновения злокачественных новообразований различных локализаций (РМЖ, опухоли толстой кишки, почек, печени). Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о возможности как стимулирующего, так и ингибирующего влияния беременности на злокачественный рост опухоли. В эксперименте на модели аллогенной беременности показана прогрессия злокачественного роста под ее влиянием. Однако выраженный стимулирующий эффект подтвержден для ранних сроков беременности, в более поздние сроки беременности злокачественный процесс, по меньшей мере, не стимулируется. Из возможных механизмов влияния беременности на развитие злокачественной опухоли в эксперименте четко доказана роль хорионического гонадотропина, что может быть использовано для разработки новых методов лечения беременных женщин с онкологическими заболеваниями. Экспериментальные данные о негативном влиянии злокачественной опухоли на развитие эмбриона несомненно могут найти отражение в тактике ведения беременных с онкопатологией. В случае развития злокачественного новообразования на ранних сроках беременности повышается риск возникновения у ребенка тех или иных нарушений развития. В случае образования опухоли в поздние сроки беременности повышается вероятность рождения здорового потомства без прогрессирования у больной злокачественного процесса.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье освещена проблема онкологических заболеваний во время беременности

Диагностика
Клиническая картина многих онкологических заболеваний сходна с симптомами, характерными для беременности, такими как тошнота, слабость, анемия, дискомфорт или кровянистые выделения из влагалища, боли или дискомфорт в животе и др. Физиологические изменения в молочной железе при беременности (увеличение объема железистой ткани, лактостаз, выделения из соска) делают проблематичным обнаружение опухоли как пациенткой, так и врачом. В связи с этим обращение к врачу и диагностика рака молочной железы во время беременности запаздывают, и чаще всего выявляются распространенные стадии заболевания. Поэтому рак молочной железы во время беременности связан с более частым метастазированием в лимфатические узлы и другие органы по сравнению с небеременными женщинами.
Для диагностики онкологического заболевания нередко требуется применение лучевой диагностики и радиоактивных веществ, в связи с чем нужен взвешенный подход для определения показаний и возможного негативного влияния радиации на внутриутробное развитие плода. Кроме дозы и вида лучевой энергии нужно также учитывать подвергающуюся исследованию часть тела беременной и стадию развития эмбриона [17]. При этом помимо возможного риска нарушения органогенеза для плода существует также риск развития канцерогеза в детском и подростковом возрасте, который возрастает уже при дозе ионизирующего облучения 10 мГр [18]. Рентгеновское излучение и компьютерная томография обладают самой высокой дозой облучения, но они могут быть безопасно выполнены с экранированием живота.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются наиболее предпочтительными методами диагностики во время беременности. Использование МРТ во время беременности не показало отрицательного влияния на здоровье новорожденных, в т. ч. на функцию органов слуха [19, 20]. Низкомолекулярные водорастворимые вещества, такие как йодсодержащие (КТ) и гадолиниум (МРТ), переходят трансплацентарный барьер и определяются в незначительных количествах в фетальной крови. Мутагенного или тератогенного эффектов при аппликации общепринятых доз (0,1 ммоль/кг) зафиксировано не было. При парентеральном применении йодсодержащего контрастного вещества после 12 нед. беременности рекомендуется исследование функции щитовидной железы у новорожденного сразу после родов [21].
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) с изотопом фтор-18-фтордезоксиглюкоза (18-ФДГ) необходима при поиске метастазов, определении первичной опухоли, так называемого CUP-синдрома (cancer unknown primary) или для контроля результатов противоопухолевого лечения. Использование ПЭТ-КТ во время беременности пока противопоказано в связи с малоизученным влиянием на плод. Сейчас существуют единичные наблюдения использования данного метода во время беременности. В одной работе авторы применили 18F-ФДГ ПЭТ без КТ у 5 беременных с онкологическим заболеванием, установив при этом, что доза излучения для плода составила в среднем 1,1–2,43 мГр, что значительно ниже пороговой дозы для детерминированных эффектов, связанных с воздействием радиации на плод [22]. Это немногочисленное обнадеживающее исследование открывает дальнейшие перспективы в применении ПЭТ у беременных с онкологическими заболеваниями.

Почему развиваются онкологические заболевания у беременных? Исследований, изучающих злокачественные процессы во время беременности, недостаточно не потому, что рак во время беременности случается редко, но и в связи с морально-этическими особенностями проблемы. Но, несмотря на это, есть работы, которые показывают, что процессы канцерогенеза (развития рака) и эмбриогенеза (развития и формирования плода) очень похожи, поэтому благоприятный для плода иммунный и гормональный фон женщины становится таким же благоприятным и для злокачественных процессов.

Наиболее частыми онкологическими заболеваниями во время беременности являются: рак шейки матки (12 случаев на 10 000 беременностей), молочной железы (1 случай на 3000 беременностей), яичников (1 случай на 18 000 беременностей), толстой кишки (1 случай на 50 000 беременностей) и желудка, рак щитовидной железы и гематологические заболевания.

Выделяют факторы риска: поздняя беременность (с возрастом повышается заболеваемость раком), нарушения гормонального фона женщины, наличие вредных привычек (курение, алкоголь), наследственность.

Наличие онкологического заболевания в организме матери не является препятствием для рождения здорового ребенка — рак не передается в процессе беременности или родов

Важно отметить, что наличие онкологического заболевания в организме матери не является препятствием для рождения здорового ребенка — рак не передается в процессе беременности или родов! Но можно найти описание единичных клинических случаев метастазирования опухоли в плаценту и плод — преимущественно при меланоме (агрессивный рак кожи), мелкоклеточном раке легкого, неходжкинской лимфоме и лейкозе (в 1% случаев лейкоз может передаваться ребенку).

Рак на ранних стадиях протекает преимущественно бессимптомно, но все же выделяют неспецифические жалобы: слабость и утомляемость, отсутствие или снижение аппетита, появление тошноты и рвоты, а также появление уплотнений в молочных железах и выделений из половых путей, — все это легко соотносится и с беременностью в том числе.

Безопасными методами диагностики во время беременности являются эндоскопические (гастро- и колоноскопия с седацией и биопсией), УЗИ и МРТ, не обладающие рентгеновским излучением, и, следовательно, не имеющие тератогенного (повреждающего плод) действия. В отдельных случаях допускается использование рентгена и компьютерной томографии с применением защитных экранов.

Влияние онкологического заболевания на течение и прогноз беременности, а также на жизнь матери и плода зависит от того, в какой период беременности и на какой стадии диагностирован рак, что также определяет возможности в терапии. Тактика определяется только индивидуально и зависит от вида и стадии рака.

Если заболевание диагностировано до 12 недель (1-й триместр), большинство из специфических методов лечения на этом сроке опасны для плода, так как есть высокая вероятность нарушения его развития и/или риск формирования аномалий внутренних органов. Поэтому на данном этапе с пациенткой обсуждается возможность прерывания беременности в интересах сохранения жизни женщины, либо возможность задержать начало терапии до жизнеспособного периода плода (28 недель) с целью родоразрешения, или до 2–3 триместра беременности, когда основные процессы формирования внутренних органов плода закончены. Но даже в этом случае нельзя полностью исключить аномалию развития плода в процессе терапии. В то же время увеличение срока ожидания лечения может быть сопряжено с риском для жизни матери.

Лечение рака во время беременности является комплексным. Самым распространенным и безопасным методом считается операция, особенно после 1 триместра беременности, хотя и здесь для каждого типа рака есть свои особенности.

При раке молочной железы — на любом сроке возможно выполнение как органосохраняющей операции, так и мастэктомии (удаление молочной железы) с возможностью выполнения биопсии сторожевого лимфоузла в обоих случаях (с помощью радиофармпрепарата можно обнаружить метастазы в регионарных лимфоузлах, но не рекомендуется использовать для этой процедуры метиленовый синий).
При раке кишечникавозможно хирургическое лечение и до, и после 20 недель беременности при условии, что в патологический процесс не вовлечена матка с плодом и есть возможность ее сохранения; но в случае рака толстой кишки надо помнить, что метастазы в яичники во время беременности случаются в 25% случаев (против 3–8% при отсутствии беременности), поэтому целесообразно выполнение биопсии обоих яичников во время операции, а двустороннее удаление – только в случае гистологического подтверждения их вовлечения в патологический процесс и только после 12–14 недель беременности, но и в этих сроках будет сохраняться высокий риск выкидыша.
При раке яичников объем операции в зависимости от ситуации может быть минимальным — удаление только пораженного яичника — или стандартным, что предполагает удаление матки с обоими яичниками, и в этом случае на сроках до 24 недель сохранение беременности невозможно, а позже 24 и ближе к 36 неделям — кесарево сечение с последующей радикальной операцией.
Рак шейки матки на ранних стадиях IA-IB1 (опухоль до 2 см) — конизация (резекция шейки матки) и трахелэктомия (ампутация шейки матки) с удалением регионарных лимфоузлов, в более продвинутых стадиях — решается вопрос о проведении предоперационной химиотерапии и родоразрешении для рассмотрения возможности проведения лучевой терапии.

Решение по каждому отдельному случаю беременности и рака должно приниматься только индивидуально, после оценки распространенности болезни, вида рака и его динамики, состояния женщины

Что касается химиотерапии, ситуация с ней довольно простая: когда она показана (рекомендации и цель ее проведения при беременности аналогичны таковым при отсутствии беременности), независимо от типа рака и его распространенности, предоперационная или профилактическая (послеоперационная) — главным условием ее безопасного проведения для матери и плода является 2–3 триместры беременности.

А вот проведение лучевой терапии противопоказано в течение всей беременности и возможно только после родоразрешения. Кормление грудью также запрещено во время всего периода специфической терапии онкологического заболевания.

Если мы говорим про беременность после рака, то надо учитывать множество факторов: объем и сроки специфического лечения, используемые в схеме химиопрепараты (например, если женщина получала в послеоперационном периоде таргетную терапию, то до планирования и наступления беременности должно пройти не менее года), биологию опухоли — ее гормональный статус, т. к. по окончанию основного этапа лечения требуется проведение антигормональной терапии в течение 5, а по последним рекомендациям — 10 лет. В этих случаях до планирования беременности рекомендуется не менее 2–3 лет и возобновление антигормональной терапии после рождения ребенка.

Это общие рекомендации. Решение по каждому отдельному случаю беременности и рака должно приниматься только индивидуально, после оценки распространенности болезни, вида рака и его динамики, состояния женщины. Принятие решения должно быть совместным (беременной женщины и консилиума специалистов), очень важно объяснить женщине, что прерывание беременности не останавливает развитие рака, а дает возможность незамедлительного начала комплексного лечения.

Профилактика рака во время беременности — это, прежде всего, планирование беременности с необходимым комплексом обследований перед ее наступлением.

Читайте также: