Что такое топография опухоли

В литературных материалах о первично множественных злокачественных опухолях имеются указания на возможность поражения и некоторых других органов и систем, однако приводимые случаи настолько немногочисленны, что провести подробный анализ не представляется возможным. Единственный вывод, который можно сделать по этим данным, заключается в том, что в редких случаях первично множественные опухоли могут локализоваться, по-видимому, в любом органе, где с той или иной частотой встречаются и солитарныс злокачественные опухоли.

В патологоанатомической статистике Г. Г. Непряхина имеются указания на следующие сочетания: злокачественной опухоли глаза и печени—1, злокачественной опухоли уха и рака губы — 2 и оба опухолевых узла в ухе — 1 случай. Опухоли лимфатических узлов в сочетании с карциномой желчного пузыря и вульвы — по 1 случаю; опухоль средостения и пищевода—1, а без указания локализации — 4 случая.

В клинической статистике Moertel с соавторами описаны злокачественные опухоли лимфатических узлов в 36 случаях, из них сочетание с карциномой кожи было в 8, губы — в 4, полости рта — в 1, пищевода — в 1, желудка — в 1, толстой кишки — в 5, мочевого пузыря — в 3, предстательной железы — в 2, яичника—в 1, маточной трубы—в 1, матки — в 2, молочной железы — в 1 случае.

Эти данные взяты нами из материалов только двух больших общих статистик. В других статистиках и в отдельных сообщениях опубликовываются самые разнообразные теоретически возможные сочетания первично множественных злокачественных опухолей. Они не включены в настоящую главу, так как их еще недостаточно для определенных выводов.

Несомненно, что при тщательном и целенаправленном изучении вопроса о первично множественных злокачественных опухолях может быть уточнена истинная частота подобных опухолей и не упомянутых нами локализаций. Об этом свидетельствуют, например, данные М. Г. Барядулиной, которая сообщает, что из 820 больных, находившихся в отоларингологическом отделении Московского онкологического института им. П. А. Герцена за последние 10 лет, первичная множественность выявлена у 13. Если учесть и те случаи первично множественных злокачественных опухолей, когда один из узлов опухоли располагается в этих органах, а другой — в органах иных систем, то первично множественные опухоли подобной, казалось бы, редкой локализации также приобретают определенное теоретическое и практическое значение.

Факт существования первичной множественности злокачественных опухолей с наличием двух или более узлов в настоящее время не вызывает сомнения и должен найти свое отражение в руководствах, монографиях, учебниках, а также в разрабатываемых классификационных схемах злокачественных опухолей.

Следует также считать установленным, что достаточная частота первично множественных злокачественных опухолей придает им большое практическое значение и заставляет пересмотреть вопрос о метастатической связи злокачественных опухолей, как единственном механизме возникновения двух и более злокачественных новообразований у одного и того же больного. Критерии для установления этих двух совершенно различных патологических опухолевых процессов сформулированы в основных чертах, но они подлежат дальнейшему изучению и уточнению.

Первично множественные злокачественные опухоли могут иметь одинаковую и различную тканевую принадлежность, однако преобладающее число их так же, как и солитарных опухолей, представлено раками, которые могут иметь либо одинаковую, либо различную гистологическую структуру.

По топографическому расположению первично множественные злокачественные опухоли целесообразно разделить на определенные группы: располагающиеся в одном органе, в органах одной анатомофункционально взаимосвязанной системы и опухоли, располагающиеся в органах различных систем, с различными вариантами их сочетания. По времени возникновения первично множественные злокачественные опухоли разделяются на синхронные, метахронные и син-хронно-метахронные.

Хотя это деление в некоторых случаях носит условный характер и не может быть проведено с достаточной убедительностью, однако оно имеет несомненное значение при изучении этиопатогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и прогноза опухолевого процесса.

Чтобы выполнить основные задачи лучевой терапии, необходимо подобрать такой вид излучения и такие физико-технические условия облучения, чтобы произошло поглощение намеченного количества энергии в облучаемом объеме при максимальном снижении дозы в окружающих тканях. Для этого надо точно определить локализацию, величину и форму опухоли в том положении, в котором больной будет облучаться.

Рентгенограмма таза больной с опухолью левого яичника (к заданию 4)

При поверхностно расположенном новообразовании его границы и глубину залегания устанавливают с помощью осмотра и пальпации. Локализацию опухолей внутренних органов устанавливают на основании клинических данных и инструментального исследования больного.

Особенно большое значение имеют результаты рентгенологического и радиоизотопного методов исследования. При этом наиболее полную информацию о локализации и топографоанатомических взаимоотношениях опухоли и соседних тканей дает компьютерная томография.

Задание 4

На рисунке выше представлена рентгенограмма таза больной с опухолью левого яичника. В брюшную полость введен газ (газовая пельвиография). Цифрами обозначены органы таза. Какому органу соответствует каждая, цифра?

Результаты исследований должны быть представлены в виде выполненного в натуральную величину эскиза поперечного сечения тела больного на уровне середины опухоли.

Рассмотрим процесс изготовления эскиза поперечного сечения тела на примере опухоли легкого. При рентгеноскопии на кожу груди больного наносят отметки, соответствующие проекции центра опухоли в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

Затем специальное копировальное приспособление, состоящее из разъемного кольца с рядом передвижных стержней, фиксируют вокруг тела больного на высоте отметок. Передвигая стержни, можно моделировать периметр грудной клетки на уровне центра опухоли, как это показано на рисунке ниже.

На полученный эскиз наносят контуры опухоли и очертания органов, расположенных на этом уровне. Контуры сечения тела больного, границы и размеры опухоли, очертания нормальных органов и тканей можно получить с помощью ультразвукового двухмерного сканирования.

Для планирования облучения и определения наиболее приемлемых распределений доз используют также с успехом компьютерный томограф в комплексе с системой, содержащей информацию о дозиметрических характеристиках источника излучения. Использование такого оборудования обеспечивает точный выбор полей облучения и их центрирование.

Таким образом, для каждого больного изготавливают индивидуальную топографоанатомическую карту. На ней должны быть показаны контуры сечения тела, облучаемый объект и органы, которые нуждаются в защите от излучения.

В случае, представленном на рисунке ниже, иллюстрирующем этапы предлучевой подготовки больного бронхогенным раком легкого, ЭВМ представила врачам вариант лечения, в котором основной вклад облучение дает с передних и задних полей.

Изготовление эскиза поперечного сечения грудной клетки
с помощью копировального приспособления

Прямая (а) и боковая (б) рентгенограммы грудной клетки больного раком легкого. Видна тень крупного узла опухоли в левом легком; в — установка больного для снятия эскиза поперечного сечения на уровне расположения опухоли; г — нанесение контуров грудной клетки на бумагу; д — эскиз поперечного сечения грудной клетки с нанесенными на них очертаниями узла опухоли; е — оптимальное дозное распределение при дистанционной гамма-терапии, рассчитанное на ЭВМ.

При этом дозы на все жизненно важные органы ниже толерантных уровней и составляют для сердца 35%, спинного мозга — 40%, здорового легкого — 20%.

Такое облучение можно проводить на ротационном ускорителе с автоматическим изменением скорости передвижения головки, энергии тормозного излучения и мощности дозы.

1. Диагноз от 24.09.09 Высокодифференцированная аденокарционома поджелудочной железы Т*N*M1(PER), рецидивирующщий асцит-перитонит, раковая интоксикация, кахексия. Осложнения основного заболевания: вторичная двухсторонняя пиелоуретороэктазия с исходом в двухсторонний гидронефроз и блок правой почки. Субкомпенсированный вторичный (опухолевого генеза ?) стеноз выходного отдела желудка. Интоксикационный парез кишечника.
Топография опухоли: С 25.9
Морфологический тип опухоли: 8140/3
стадия по системе TNM: Т*N*M1
Стадия опухолевог8опроцееса : 4 стадия
Выписка

Проведено 6 курсов химиоттерапии гемзарором по схеме
1 - ый раз 7*2000 мг (один раз в неделю)
и 5 - раз по 3*2000мг (один раз в неделю)
После 4-го курса появились улучшения, мы не кололи обезбаливающее (до этого обезбаливали трамадолом по 3-2 инъекции по 2 мг, внутримышечно в сутки) Наладился аппетит, появилась прибавка в весе, прошли отеки на ногах, ушел асцит.
Допишу позже.

Ну вот, можно отдышатся, писала не знала, что с мужем, после последнего укола химии было резкое ухудшение, резко вырос живот, не было стула, рвота постоянная, отказ от пищи и резкая потеря в весе. В местной онкологии, лечащий врач сказал приходить через неделю, повторим курс химии, скорая брать отказалась. Не знала куда обращаться и что делать. Нашли через знакомого хирурга, спасибо приехал на дом, посмотрел, забрал к себе в отделение и 6-го мая прооперировал - стеноз выходного отдела желудка. Объяснил, что если не сделать операцию муж умрет от голода и обезвоживания, попутно убрали всю жидкость. После операции чувствует себя удовлетворительно, сами понимаете, что масса тела изменилась, ну и вид боли теперь не знаю, напишу позже. Теперь напишу со слов хирурга, он сказал, что судя по внешнему виду вашего мужа, я думал, что желудок весь в метастазах, но там все на удивление чисто.

2. Никаких исследований последнее время не проводилось, леч. врач сказал нужно 2 мес. подождать после химии. Перед оформлением на инвалидность ему сделали УЗИ, (врач очень хороший - он первый заподозрил онкологию) то же говорит, что все органы чистые, все в норме, метастаз он не видит. Карта не на руках потом опишу более точно.
3. 51 год. В полном сознании и рассудке, сам водит машину. Когда хорошо себя чувствует- физически активен, когда плохо - лежит целый день.
4. Заживут швы, опишу боли.
6. Трамадол внутримышечно по 2 мг , бывает и неделю не колем, а бывает и 3 раза в сутки колем, но чаще утром и вечером.
7. Кардиомагнил и нибилет, перед операцией принимал Но-шпу и Дюспаталин симптоматично (Л. врач прописал на жалобы - боли и спазмы в желудке)
У меня следующие вопросы:
1. Как ставят (определяют) стадию онкозаболевания, по каким критериям? Могли ли ошибиться со стадией заболевания?
2. Какие исследования можно провести сейчас и если смысл или стоит подождать два месяца после химии?

Информация, получаемая с помощью стандартной рентгеновской краниографии при опухолях пинеальной области, весьма ограничена.

На краниограммах можно увидеть кальцифицированное шишковидное тело, отложение солей в капсуле опухоли или фрагменты костных структур, например, зубы, которые могут встречаться в структуре тератомы.

Общие сведения

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время являются основными диагностическими методами, позволяющими дать достаточно полную характеристику патологического процесса, расположенного в пинеальной области.

При этом, возможности МРТ более широки, чем у КТ. Этому способствует не только получение изображений в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях, но и трехмерных изображений, а также большой спектр дополнительных возможностей, характерных для самого метода МРТ (МР-ангиография, МР-ликвородинамическое исследование, MP-спектроскопия и т.д.).

Метод магнитно-резонансной томографии позволяет детально изучить топографию и структуру опухоли, ее отношение к прилегащим структурам мозга, распространение опухоли по субэпендимарному слою, уточнить характер нарушения ликвороциркуляции. Большим преимуществом МРТ является возможность выявления метастазов в спинномозговом канале.

Перечисленные возможности помогают определить расположение опухоли по отношению к третьему желудочку и окружающим тканям, направление ее преимущественного роста (супра-субтенториально). Помимо этого, МРТ исследование опухоли в разных режимах дает представление о более тонкой структуре и химическом составе опухоли (рис.13).

Рис. 13. Стандартная МРТ больных с опухолями пинеальной области. Разные больные.

МРТ в режимах Т1 (а) и Т2 (б) выявляет диффузную опухоль пинеальной области с небольшой кистой в се толще. После внутривенного введения контрастного вещества отмечается его интенсивное накопление опухолью (в,г,д). Исследование в трех проекциях позволяет оценить объем, конфигурацию опухолевого узла и его взаимоотношение с окружающими структурами мозга. МРТ с контрастным усилением четко демонстрирует массивную субарахноидальную диссем и нацию опухоли в пределах всей центральной нервной системы (е,ж). Субарахноидальное метастазирование (з,стрелки) и единичный метастаз анапластической пипсоцитомы на уровне С4-С5.

Особо следует отметить роль неинвазивной МР-ангиографии, точнее — МР-венографии в обследовании больных с опухолями пинеальной области, которая определяет отношение опухоли к важным венозным коллекторам — галеновой вене и ее притокам (рис.14).

Рис.14. Магнитно-резонансная томография больных с опухолью пинеальной области:

а) сагиттальная МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением у больного с герминомой пинеальной области и метастазами в инфундибулярной части третьего и четвертом желудочках (стрелки); б,в) MP-ангиография и г,д) трехмерная ангиография того же больного. На ангиограммах хорошо визуализируются как артериальные, так и венозные сосуды головного мозга.

Более того, MP-ангиография с контрастным усилением (Magnevist, Omniscan) позволяет выявить артериальные сосуды, кровоснабжающие опухоль, а в некоторых случаях (особенно при менингиомах) оценить степень васкуляризации опухоли. Можно так же подчеркнуть роль метода в решении дифференциально-диагностических проблем, в частности, для выявления сосудистых мальформаций, которые могут локализоваться в пинеальной области (в первую очередь речь идет об аневризмах галеновой вены).

В настоящее время изучаются возможности МРТ в визуализации ликворной системы и процесса ликворооттока — магнитно-резонансная миело- и цистернография (режимы PSIF, 2D FLASH). Эта неинвазивная методика позволяет получать высококонтрастные изображения ликворных пространств по отношению к веществу мозга. Данная технология хорошо зарекомендовала себя в диагностике состоятельности вентрикулостом, определении уровня и характера окклюзии ликворных путей головного мозга (рис. 15).

Рис.15. МРТ исследование ликвородинамики. Разные больные. Режим PSIF.

а) кистозное перерождение шишковидного тела. Потеря MP-сигнала (стрелки) указывает на проходимость водопровода мозга; б) больших размеров киста охватывающей цистерны, вызывающая полную окклюзию водопровода и гидроцефалию; в) МPT-феномен тока ликвора (потеря сигнала) по водопроводу мозга в режиме 2D FLASH (стрелка)

Несмотря на меньшую информативность КТ, сохраняются показания для ее применения, особенно при проведении исследования с контрастным усилением. Помимо таких характеристик, как размер и локализация опухоли пинеальной области, наличие в ее строме кист или геморрагических компонентов, степень расширения желудочков, КТ позволяет лучше выявлять петрифицированную часть опухоли (рис.16).

Рис.16. КТ в диагностике опухолей пинеальной области. Разные больные:

а) анапластическая пинеоцитома с обильным кальцифицированием: б) тератома третьего желудочка с участками пониженной плотности (холестатомные массы); в,г) трехмерная (3D) реконструкция опухоли, занимающей третий и четвертин желудочки: д) сагиттальная реконструкция больного с опухолями пинеальной и хиазмальной областей; е) обызвествление шишковидного тела; ж) тромбироваппая аневризма пинеальной области с выраженной окклюзионной гидроцефалией.

Необходимо отметить, что отложение солей кальция в шишковидном теле не свойственно здоровым детям до 6 лет. Поэтому, выявление петрификата в шишковидном теле у детей, особенно при его эксцентричном расположении, может указывать на наличие опухоли.

Рентгеновская КТ занимает ведущее место в оценке радикальности удаления опухоли и выявлении осложнений в раннем послеоперационном периоде. Это связано с тем, что данные МРТ, полученные в эти же сроки, часто сложно однозначно интерпретировать из-за наличия продуктов окисления гемоглобина. Однако, как показывает наш опыт, уже через 2-3 недели после операции выраженность артефактов уменьшается и метод МРТ позволяет адекватно оценить эффективность операции.

Одним из недостатков КТ по сравнению с МРТ является низкая чувствительность метода в случае малых размеров опухоли пинеальной области, например при небольших опухолях четверохолмия.

Современные высокоразрешающие рентгеновские и магнитно-резонансные компьютерные томографы дают высокодостоверную информацию о строении, предположительной гистоструктуре опухоли и, что очень важно для хирурга, с высокой точностью определяют ее отношение к окружающим структурам (край вырезки мозжечкового намета, средний мозг, третий желудочек и вена Галена с ее притоками).

Селективная церебральная ангиография при опухолях пинеальной области позволяет визуализировать тонкую ангиоархитектонику опухолей и получить информацию о состоянии крупных артериальных и глубинных венозных сосудов (рис.17). Уточнение их взаиморасположений с опухолевым узлом помогает хирургу в планировании доступа к опухоли.

Рис.17. Пункционная ангиография в диагностике опухолей пинеальной области. Варианты кровоснабжения опухоли пинеальной области. Разные больные.

# МРТ в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях больной с анапластической пинеотомой. Тотальная ангиография (в,г,д) выявляет кровоснабжение опухоли только ветвями задней мозговой артерии — задней медиальной и латеральной ворсинчатой артериями (стрелки). Дренирование венозной крови осуществляется через глубокие вены — внутреннюю (1) и базальную (2) — в вену Галена (3) и в прямой синус (4);
# МРТ в сагиттальной проекции больного с менингиомой пинеальной области (е). Источниками кровоснабжения опухоли являются ветви сонной (ж) и задней мозговой артерии (з).

Особенно важно ангиографическое исследование при подозрении на менингиому, которая по сравнению с другими опухолями пинеальной области имеет склонность к инвазии стенок сосудов и их окклюзии. Отсутствие контрастирования внутренних и галеновой вен указывает на их облитерацию.

Несмотря на все положительные стороны, роль прямой ангиографии в диагностике патологии пинеальной области переоценивать не следует. Топографию глубоких вен мозга легко определить с помощью МРТ в стандартных режимах, а современная МР-ангиография позволяет визуализировать сосудистую сеть опухоли и изучить интенсивность ее кровоснабжения. По этим причинам в настоящее время прямая ангиография, относящаяся к инвазивным методам диагностики, при опухолях пинеальной области применяется достаточно редко.

Дооперационное определение предположительной гистоструктуры опухоли пинеальной области нередко представляется сложной задачей, что в определенной степени обусловлено многообразием локализующихся в ней новообразований. Тем не менее, с большой долей вероятности можно распознавать такие опухоли как тератомы, эпидермоидные кисты, менингиомы, значительную часть термином. До настоящего времени нет абсолютно надежных патогномоничных КТ- и МРТ-признаков, способствующих определению гистологической принадлежности опухоли.

Несмотря на высокую информативность диагностических методов КТ и МРТ, в нашей практике встречались наблюдения, когда распознавание опухоли пинеальной области было сопряжено со значительными трудностями. Ниже приводим одно из таких наблюдений (рис. 18).

Рис.18. Возможности КТ и МРТ в диагностике опухолей пинеальной области. Ребенок 9 лет, с несахарным диабетом в анамнезе.

Стандартная МРТ (а,б,в) без внутривенного введения контрастного вещества не выявляет явные признаки патологического процесса головного мозга. Обращает внимание несколько увеличенное в размерах шишковидное тело. При КТ (г) с контрастным усилением отмечается усиленное накопление контраста в области шишковидного тела. Несмотря на это, основываясь только на данных МРТ. наличие опухолевого поражения головного мозга было исключено. Через 4 гола, в связи с ухудшением состояния, ребенок был обследован повторно. Проведенные КТ (д) и МРТ (е,ж) установили наличие опухоли в пинеальной области с метастазированием в инфундибулярную область третьего желудочка. МРТ после проведения лучевой и химиотерапии (з) показала значительное сокращение опухоли в пинеальной области и исчезновение метастаза.

КТ и МРТ топография опухолей пинеальной области

КТ и особенно МРТ, давая точное представление о расположении опухоли, позволяют выделить различные топографические варианты опухолей пинеальной области, что чрезвычайно важно для обоснования оптимальных хирургических доступов к ним.

Попытки такой топографической классификации были предприняты рядом авторов. C.Lapras (1984) выделил следующие группы:

а) опухоли с преимущественным расположением в задних отделах третьего желудочка и блокирующие вход в сильвиев водопровод без врастания в его просвет;

б) опухоли, преимущественно расположенные в области цистерны четверохолмия и сдавливающие четверохолмную пластинку;

в) опухоли задних отделов третьего желудочка, врастающие в водопровод мозга и оттесняющие четверохолмную пластинку кзади.

H.Satoch и соавторы (1995) в основу предложенной ими классификации взяли отношение опухоли к валику мозолистого тела.

Наш клинический опыт показал, что упомянутые выше классификации не охватывают все встречавшиеся в нашей серии наблюдений топографические варианты опухолей пинеальной области.

В основу принятой нами топографоанатомической группировки опухолей пинеальной области легли два основных признака — положение относительно окружающих ее мозговых структур (в первую очередь таких, как четверохолмие, водопрвод, задние отделы третьего желудочка) и размеры опухоли. Меньшее значение имело место исходного роста опухоли в связи с высокой частотой выраженного инвазивно-инфильтративного роста этих новообразований.

Рис.19. Различные топографоанатомическис варианты опухолей пинеальной области в зависимости от их размеров, локализации и преимущественного распространения: а) первая топографоанатомическая группа; б) вторая топографоанатомическая группа; в) третья топографоанатомическая группа.

Рис.20. Различные топографоанатомичсские варианты опухолей пинеальной области в зависимости от их размеров, локализации и преимущественного распространения: г) четвертая топографоанатомическая группа; д, е) пятая топографоанатомическая группа.

На основании сопоставления данных КТ, МРТ и интраоперационных находок мы выделили следующие группы опухолей пинеальной области (рис. 19,20):

1. Опухоли небольших размеров (диаметр опухолевого узла до 2,5 см) с преимущественной локализацией в четверохолмной цистерне (41 наблюдение);

2. Опухоли небольших размеров (диаметр опухолевого узла до 2,5 см) с преимущественным расположением в задних отделах третьего желудочка (46 наблюдений);

3. Опухоли средних размеров (диаметр опухолевого узла от 2,5 до 4 см), располагающиеся как в четверохолмной цистерне, так и в задних отделах третьего желудочка (103 наблюдения);

4. Опухоли больших размеров (диаметр опухоли от 4 до 6 см), полностью занимающие четверохолмную цистерну и задние отделы третьего желудочка, нередко врастающие в один из боковых желудочков (77 наблюдений);

5. Опухоли, диаметром более 6 см, которые обычно практически полностью занимали полость третьего, часть четвертого желудочков и врастали в оба боковых желудочка (20 наблюдений).

Варианты опухолей пинеальной области и частота их встречаемости представлены на основе предложенной нами классификации на рис.21.

Рис.21. Распределение опухолей пинеальной области по топографическим вариантам.

По нашему мнению, важным моментом, с точки зрения планирования операции, является уточнение взаиморасположения опухоли и четверохолмной пластинки. При этом, наиболее достоверная и полная информация может быть получена с помощью МРТ.

Рис.22. Варианты взаиморасположения опухоли пинеальной области и четверохолмной пластинки.

Рис.23. Варианты взаиморасположения опухоли пинеальной области и четверохолмной пластинки.

Поданным МРТ, нами были выделены следующие основные варианты (рис.22,23):

а) опухоль лежит на четверохолмной пластинке, придавливая ее к покрышке среднего мозга;

б) опухоль растет из четверохолмной пластинки и частично разрушает ее;

в) опухоль врастает в просвет сильвиева водопровода через его оральное отверстие и приподнимает только передние отделы четверохолмной пластинки. Диаметр каудального отверстия сильвиева водопровода практически не изменен;

г) опухоль располагается, в основном, в просвете сильвиева водопровода, смещая четверохолмную пластинку в сторону четверохолмной цистерны на всем ее протяжении. Каудальные отделы опухоли достигают четвертого желудочка;

д) опухоль располагается в задних отделах третьего желудочка, при этом задняя часть опухоли прилегает к оральным отделам сильвиева водопровода.

Такая, на первый взгляд, детальная группировка опухолей и уточнение отношения новообразования к пластинке четверохолмия, водопроводу мозга и задним отделам третьего желудочка, по нашему мнению, представляются оправданными, поскольку позволяют выбрать оптимальный доступ к опухоли и дают возможность хирургу более уверенно ориентироваться в отношении опухоли к окружающим структурам, которые могут быть смещены и инфильтрированы.

Органные и внеорганные

Доброкачественные и злокачественные

Эпителиальные и неэпителиальные

Первичные и метастатические

Системные и солидные

Топография опухолей средостения определяется органами, которые там находятся:

а) верхнее средостение - дуга аорты, ветви верхней полой вены, плечеголовные вены, трахея, верхняя часть пищевода, тимус, грудной лимфатический проток, паратрахеальные лимфатические узлы, верхняя часть диафрагмального нерва и левый возвратный нерв, жировая клетчатка, может располагаться доля щитовидной железы

б) переднее средостение - тимус и жировая клетчатка

в) среднее средостение - сердце и перикард, верхняя полая вена, непарная вена, бифуркация трахеи, восходящая аорта, диафрагмальные нервы, трахеобронхиальные и бифуркационные л.у., жировая клетчатка

г) заднее средостение - нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, лимфатические сосуды, пищевод, жировая клетчатка.

В переднем средостении обычно развиваются тимомы или рак щитовидной железы, в среднем – лимфомы, в заднем – невриномы.

4.9. Симптомокомплексы при опухолях средостения.

1. Симптомы поражения органов (трахеи, пищевода)

Кашель, одышка, стридор:

Сдавливание трахеи или главных бронхов

Дисфагия, боль при проглатывании:

Сдавливание или прорастание пищевода

Боль в спине, сколиоз:

2. Симптомы поражения сосудов

Синдром сдавливания верхней полой вены:

Сдавливание или прорастание верхней полой вены

Одышка, аритмии, недостаточность кровообращения, плеврит, легочное сердце:

Прорастание легочной артерии, перикарда

Поражение грудного лимфатического протока

3. Неврологические

Прорастание возвратного нерва

Поражение симпатического ствола (ганглиев)

Вовлечение в процесс спинного мозга

4. Системные клинические проявления

Аденома паращитовидной железы

Параганглиома (из медиастинальных параганглиев)

Похудание, потливость, лихорадка:

5. Аутоиммунные проявления:

4.10. Общие принципы диагностики и лечения опухолей средостения.

Общие принципы диагностики:

1. Обязательные диагностические методы:

Рентгенография (передне-задняя и боковая)

Томография в проекции трахеи и главных бронхов

Томография в проекции тени

2. Уточняющая диагностика:

Сканирование с I-123; I-131; Tc-99; Tl-201; Ga-67

Общие принципы лечения: все доброкачественные опухоли лечатся хирургически. При злокачественных опухолях тактика определяется гистологическим принадлежностью и степенью распространения новообразования. Солидные опухоли лечатся хирургически, системные опухоли – химиотерапией.

5. Опухоли кожи.

5.1. Опухоли кожи. Статистика в Республике Беларусь. Этиология. Факторы риска.

Статистика: заболеваемость на 2005 год – 56,5:100000, смертность – 0,9:100000. Самая частая опухоль в стране.

постоянный выраженный рост выявляемых с 3 994 случаев в 2001 году до 7 247 — в 2010 году (в 1,8 раза).

Среди заболевших раком кожи в 2010 году 2 859 случаев - мужчины и 4 388 — женщины

Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком кожи для всего населения республики составлял 75,00/0000, для мужчин – 63,40/0000, для женщин – 85,10/0000. Стандартизованные показатели заболеваемости – 41,10/0000, 45,90/0000, 39,80/0000 соответственно.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 34 896 больных раком кожи (12 798 мужчин и 22 098 женщин). Болезненность в целом по республике составила 361,10/0000, 283,90/0000 – у мужчин и 428,50/0000 – у женщин.

В 2010 году умерло 69 больных раком кожи (35 мужчин и 34 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом для всего населения и у женщин 0,70/0000, у мужчин – 0,80/0000, стандартизованный – 0,40/0000 для всего населения, 0,60/0000 – у мужчин, 0,20/0000 – у женщин.

Соотношение смертности и заболеваемости раком кожи для всех категорий населения составило 0,01.

Факторы риска: промышленный контакт с сажей, продуктами перегонки неочищенного керосина, парафина, шотландских сланцев, каменноугольного и бурого дегтя, мышьяком, угольной пылью и т.д.

5.2. Факультативные кератопреканцерозы и облигатный предрак кожи.

1. Факультативные преканцерозы (фоновые)

Старческая атрофия кожи

Хронические радиационные дерматиты и лучевые язвы

Кератоз, вызванный мышьяком

Хронические дерматиты, вызванные ПАУ

Рубец, рубцовая атрофия

2. Факультативные кератопреканцерозы (надо)

Старческая кератома - множественные или одиночные желтовато-бурые или бледноватые пятна с шероховатой поверхностью

Кератоакантома - солитарные узлы полушаровидной или шаровидной формы до 1 см с кратерообразным вдавлением в центре и мягкими роговыми массами.

3. Облигатные преканцерозы

Пигментная ксеродерма - врожденная дистрофия кожи с резко повышенной чувствительностью к солнечным лучам.

Болезнь Боуэна - единичные или множественные бляшки коричнево-красного цвета с неровными краями, поверхность покрыта чешуйками и корками.

Болезнь Кейра - поражается головка полового члена, иногда на слизистой полости рта, гортани. Проявляется одиночным узлом или множественных пятен ярко-розового цвета, с шелушением, бархатистой поверхностью, затем появляются некровоточащие изъязвления.

Болезнь Педжета - поражение околососковой зоны. Проявляется экзематозноподным поражением, затем появляются эрозии, изъязвления, которые покрываются коркой.

Рак кожи – гистологические формы.

Гистологическая классификация(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы, исключая меланому).

Плоскоклеточная карцинома in situ.

Плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений, БДУ.

Плоскоклеточная карцинома, ороговевающая, БДУ.

Плоскоклеточная карцинома, неороговевающая, БДУ.

Плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная.

Базально-клеточная карцинома, БДУ.

Базально-клеточная карцинома, склеродермоподобная.

Базально-клеточная карцинома, фиброэпителиальная.