Что такое тиаб внутриглазного новообразования

ТИАБ относится к методам ранней морфологической диагностики и позволяет более детально изучить строение клетки и определить первые признаки малигнизации, иногда до их клинического проявления.

Впервые ТИАБ при опухолях орбиты применил в 1975 г. E. Schyberg. Последующие годы подтвердили значимость этого метода. Частота совпадения диагноза колеблется от 63 до 98 %. Причина такого разброса во многом связана с трудностями установления гистогенетической природы опухоли, тогда как характер злокачественного процесса определить значительно легче. В связи с этим в последнее время исследование дополняют иммуноцитохимическими методами, позволяющими установить не только природу опухоли, но и провести дифференциальный диагноз.

Пункция тонкой иглой безопасна, атравматична и позволяет получить материал без нарушения целостности патологического очага и окружающих тканей, избегая хирургического вмешательства. В основу цитологической диагностики положено свойство опухолевых клеток приобретать в процессе малигнизации ряд новых признаков, таких как полиморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, изменение структуры хроматина, появление двух и более ядрышек в ядре и т.д. От совокупности выраженности цитологических признаков злокачественности зависит степень определения характера процесса или нозологической формы.

ТИАБ показана при трудных для клинической диагностики случаях внутриглазных опухолей и при подозрении на злокачественную опухоль орбиты.

Противопоказаниями к аспирационной биопсии следует признать случаи с подозрением на сосудистую опухоль, наличием гипопиона, гемофтальма, субатрофии глаза, резко выраженной внутриглазной гипотонии, признаков острого воспаления век и конъюнктивы, дермоидные кисты также не следует изучать при помощи ТИАБ, так как нарушение капсулы вызывает истечение содержимого в окружающие ткани. Локализация опухолевого процесса у вершины орбиты также является противопоказанием к проведению ТИАБ.

Методика забора биоптата

Обязательным условием для проведения ТИАБ следует признать точную топометрию патологического очага в глазу или орбите с помощью инструментальных методов исследования. В исследовании принимают участие офтальмохирург, определяющий размеры и локализацию патологического очага и производящий непосредственно забор пунктата, и цитолог, исследующий пунктат.

В зоне локализации патологического процесса в орбите кожу век обрабатывают 70 % раствором спирта. При введении пункционной иглы кожа должна быть обязательно сухой.

Указательным пальцем врач фиксирует кожу и подлежащие мягкие ткани, другой рукой вводит пункционную иглу. Используются одноразовые шприцы объемом 10 мл с иглами, наружный диаметр которых равен 0,8 мм, длина иглы 3,8 см. Направление иглы и глубину введения контролируют в соответствии с измерениями, проведенными на томограммах. После достижения патологического очага иглу фиксируют и начинают очень медленно (!) вытягивать поршень шприца. После появления аспирационного материала в канюле иглы и шприце извлечение поршня шприца прекращают, удерживая его в максимально вытянутом положении, иглу быстро извлекают. Место кожного прокола обрабатывают раствором бриллиантового зеленого.

Получение клеток внутриглазного опухолевого очага выполнется тремя доступами: трансвитреально, транссклерально и транскорнеально при использовании биопсийных игл, соединенных со шприцем посредством мягкой трубки.

Трансвитреальную биопсию проводят через pars plana с использованием длинных игл 25 и 27G при опухолях, имеющих постэкваториальную локализацию. Трансвитреальная биопсия выполняется при условии удовлетворительного мидриаза и адекватной визуализации опухолевой ткани. Выполнению ТИАБ через pars plana предшествует установление витреоретинального порта, соответствующего размеру пункционной иглы. Для большего продвижения опухолевых масс в просвет биопсийной иглы, а также для профилактики кровотечений устанавливается дополнительный порт 27G для подачи через него жидкости – сбалансированного раствора BSS. Под контролем операционного микроскопа иглу направляют к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли. При вколе иглы в толщу опухоли выполняют одномоментное нагнетание жидкости в полость глаза до создания умеренной офтальмогипертензии, контролируемой пальпаторно, и аспирацию ткани опухоли. По мере извлечения иглы нагнетание жидкости прекращается. При сомнении в достаточности полученного аспирата выполняют повторную пункцию опухоли. После этого витреоретинальные порты извлекали с наложением узловых эписклеральных швов.

При преэкваториальном расположении патологического очага выполняют забор опухолевой ткани транссклерально с использованием коротких игл 25 и 30G. Границы опухоли на склере маркируют при проведении трансиллюминации. Далее офтальмологическим лезвием формируют интрасклеральный тоннель на 2/3 глубины склеры длиной 2–3 мм, через который производили вкол иглы в ткань опухоли под острым углом с последующей аспирацией опухолевой ткани. После извлечения иглы на склеру накладывается узловой шов.

Методика приготовления мазка

Содержимое шприца выдувают на обезжиренное предметное стекло и распределяют концом иглы по стеклу. Если материала достаточно много, пользуясь краем другого предметного стекла под углом 45°, осторожно распределяют его по стеклу. Если аспирационный материал содержится только в просвете иглы, то для его вымывания на предметное стекло в шприц набирают буферный раствор (pH 6,8) или изотонический раствор хлорида натрия в объеме 0,1-0,2 мл.

Окраска по Паппенгейму: мазки, подсушенные на воздухе, заливают краской-фиксатором Мая-Грюнвальда на 3 мин, промывают дистиллированной водой и заливают заранее приготовленной смесью из 40,0 мл 0,1 % эозина и 50,0 мл 0,1 % азура на 100 мл буферного раствора (pH 6,8). Время окрашивания 10 мин. Препарат промывают дистиллированной водой и высушивают. Для микроскопии используют световой микроскоп. Панхромная окраска по Паппенгейму технически проста и дает возможность выявить различные детали строения ядра и особенности цитоплазмы.

Ретинобластома. Цитоморфологически клетки ретинобластомы могут быть разделены на два типа, которые отражают их гистологическую степень дифференцировки.

Первый тип, дифференцированный, характеризуется мономорфными клетками, с округлыми гиперхромными ядрами. Цитоплазма в виде узкого ободка или обильно вытянутой формы бледно окрашена.
Второй тип - недифференцированный. Клетки этого типа отличает светлое крупное ядро неправильной округлой или уродливой формы, нередко попадаются клетки в стадии дегенерации. Митозы и амитотическое деление довольно часты.
Чаще встречаются смешанные типы, где присутствуют как дифференцированные, так и недифференцированные клетки в различном соотношении.

Морфологической особенностью ретинобластомы является формирование розеток Флекснера-Винтерштейнера. Розетки рассматриваются как результат дифференцировки клеток ретинобластомы в эпителий первичной нервной трубки. Однако в мазках редко удается наблюдать розетки, но это не умаляет диагностического значения цитологического метода.

Другой отличительной особенностью ретинобластомы является раннее развитие в ней дистрофических изменений, поэтому фон мазка часто представлен детритом, а также выпадением в некротическую массу солей кальция. В цитологическом мазке кальцификаты выглядят как бесформенные фиолетово-лилового цвета отложения, расположенные между клетками. Эти два сопутствующих фактора (обширные некрозы и отложение кальцификатов) являются хорошим ориентиром при установлении диагноза ретинобластомы.

Увеальная меланома. Характеризуется наличием темного пигмента - меланина, который представлен в виде гранул, зерен или пылевидной зернистости с различными оттенками цветов: грязно-зеленый, аспидно-серый, буро-коричневый и черный.

Цитограмма при веретеноклеточной меланоме представлена как единичными клетками вытянутой формы с длинными отростками цитоплазмы, так и скоплениями, состоящими из небольших групп клеток веретенообразной формы с переплетающимися отростками цитоплазмы. Ядра расположены центрально овальной палочковидной формы с четким ядерным контуром. Ядрышки не видны, митозы не замечены.

Цитограмма меланомы эпителиоидного типа представлена свободно расположенными полиморфными клетками с крупными ядрами и одним-двумя гипертрофированными ядрышками. Хроматин глыбчатый или сетчато-петлистый. Присутствуют митозы, но превалирует амитотическое деление. Цитоплазма в виде узкого ободка или широкая с неровными фестончатыми краями. В мазке обычно имеется значительное количество двух- и многоядерных клеток. Характерно "зеркальное" расположение клеток.

Обнаружение в мазке веретеноклеточной меланомы даже единичных клеток эпителиоидного типа позволяет расценить ее как меланому смешанного строения.

Особую трудность представляет диагностика беспигментной меланомы. Цитологическое исследование направлено на выявление общих признаков злокачественности: резкий полиморфизм клеток, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, наличие гипертрофированных ядрышек, двух- и многоядерных клеток. При выявлении одного или нескольких признаков можно с уверенностью высказаться о злокачественной опухоли, а о принадлежности к меланоме - лишь в предположительной форме.

Метастатические опухоли. Метастаз рака в хориоидею цитологически характеризуется общими выраженными признаками злокачественности и характерным расположением опухолевых комплексов, представленных железистоподобными структурами, что свидетельствует об эпителиальной природе клеток. Совокупность этих признаков позволяет дифференцировать рак от пигментной меланомы.

Рабдомиосаркома. Наряду с выявлением общих признаков злокачественности для рабдомиосаркомы характерно в мазке расположение клеток в виде пучков среди межуточного вещества, наличие вытянутых клеток, а также клеток-"пауков" и клеток-"ракеток", нередко с утратой в цитоплазме специфических структур.

Полиморфно-клеточный тип рабдомиосаркомы характеризуется резким полиморфизмом клеток: гигантские многоядерные с гиперхромными ядрами, встречается причудливая разнообразная форма: клетки-"пауки" и клетки-"ракетки".

Для эмбрионального типа характерно присутствие оксифильного слизевидного вещества с обилием округлых клеток средних размеров и клеток вытянутой формы с двумя-тремя ядрами.

Особенностью цитограмм альвеолярного типа является преобладание клеток округлой формы средних размеров, расположенных разрозненно или в скоплениях, оксифильного вещества мало, умеренно выраженный клеточный полиморфизм. Встречаются "почкующиеся" ядра, цитоплазма в виде узкого ободка. Многоядерные клетки отмечаются редко.

С помощью специфических антител возможно выявление миоглобина, коллагена 4-го типа, десмина, виментина и других тканеспецифических маркеров - продуктов деятельности миогенеза, что бесспорно доказывает присутствие рабдомиосаркомы.

Лимфома. Характеризуется наличием в мазке "чистой" культуры лимфоцитов, представленных мономорфной популяцией лимфоидных атипичных клеток разной степени зрелости.

Специфичным является фон мазка: среди клеток опухоли имеется большое количество лептонов - шаровидных частиц, отшнуровавшихся от цитоплазмы клеток (клазматоз). Однако в нашей практике встречались случаи, когда мазок состоял в основном из клеток периферической крови, среди которых удавалось различить атипические клетки лимфомы.

В орбите наиболее часто встречается пролимфоцитарный вариант лимфомы. Мазок представлен многочисленными лимфоидными элементами, среди которых преобладают пролимфоциты. Характерным признаком пролимфоцитарной лимфомы является наличие ядерного полиморфизма: ядра могут быть округлыми, расщепленными или складчатыми.

Рак слезной железы. Опухоли этого типа развиваются из эпителия слезной железы. Цитологическая картина характеризуется обилием клеточных элементов, расположенных в виде скоплений железисто-подобных структур, а также сплошных клеточных полей. Опухолевые клетки эпителиальной природы полиморфны. Признаки атипии особенно выражены со стороны ядер. Они крупные, округлой и неправильной формы, иногда бугристые с неровными контурами. Рисунок хроматина неоднороден: тяжистый, глыбчатый или сетчатый. Ядра в большинстве своем содержат как единичные, так и множественные полиморфные ядрышки. Имеются многоядерные клетки. Цитоплазма в одних клетках обильная, в других представлена в виде узкого ободка, могут присутствовать "голые" ядра.

Плеоморфная аденома. В отличие от рака слезной железы характеризуется обилием мономорфного эпителия, расположенного в межуточном веществе. Эпителиальные клетки образуют железисто-подобные комплексы, отдельные скопления или лежат разрозненно. Ядра клеток мономорфны, средних размеров, округлой или овальной формы, четко очерчены, в основном без ядрышек. Хроматин ядра мелкоглыбчатый и равномерно распределен. Цитоплазма обильная, гомогенная, голубого цвета. Межуточное вещество может иметь гомогенный вид малинового цвета, располагающегося в виде бесформенных масс между клетками. Хрящеподобные структуры представлены клетками средних размеров, овальной или вытянутой формы, расположенных разрозненно или группами в бесструктурном веществе и кажутся как бы замурованными в нем. Ядра клеток светлые, округлой формы с мелкоглыбчатым хроматином.

Внутриглазные опухоли занимают по частоте второе место среди всех новообразований глаза. На внутриглазные опухоли приходится от 33,4 до 38% всех новообразований глаза и его придатков

Злокачественные опухоли составляют 74,3% внутриглазных новообразований. Их делят на первичные и вторичные
Первичные внутриглазные опухоли подразделяют на новообразования сосудистого тракта и опухоли сетчатой оболочки.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
К доброкачественным опухолям относятся нейрофибромы, невриномы, лейомиомы, невусы, ангиомы и кисты.
Нейрофибромы и невриномы встречаются редко и выглядят как светло-желтые или более темные узелки в радужке

Лейомиома — часто встречающееся новообразование гладкой мускулатуры радужки или цилиарного тела. Опухоль желтовато-розового или светло-коричневого цвета, рыхлая, без четких границ, с большим количеством новообразованных сосудов, несостоятельность которых может приводить к возникновению рецидивирующих гифем.

Ангиомы сосудистого тракта растут медленно, при центральной локализации могут приводить к снижению остроты зрения, образованию скотом. Пациенты с ангиомами состоят под диспансерным наблюдением.

В случае роста опухоли проводят дополнительные исследования (каротидная ангиография и радионуклидные исследования с радиоактивным фосфором) для дифференциальной диагностики с меланобластомой. Меланобластомы у детей встречаются исключительно редко, обычно эта патология бывает у взрослых и пожилых людей.

Ангиомы сосудистого тракта нередко сочетаются с ангиомами в области век и лица и могут вызывать вторичную глаукому, а при синдроме Штурге—Вебера являются причиной врожденной глаукомы.

Возможны лазерная фотокоагуляция и оперативное удаление при локализации в области цилиарного тела.
Кисты сосудистой оболочки могут возникать вследствие нарушения эмбриогенеза, часто становятся осложнением проникающих ранений глаза или внутриглазных операций.

Кисты образуются в результате проникновения эпителия в полость глаза по раневому каналу. Кисты радужки — округлые образования светло-серого или коричневатого цвета с прозрачной оболочкой. Осложнения включают в себя катаракту, подвывих хрусталика, вторичную глаукому. При росте кисты показано оперативное вмешательство с полным удалением кисты. Возможна лазеркоагуляция.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
Злокачественные новообразования различных отделов сосудистой оболочки — меланомы наблюдаются чаще всего. Диагностика меланомы радужки не представляет трудности, так как опухоль можно увидеть при биомикроскопии или наружном осмотре в вше темно-коричневого проминирующего образования.

Меланома хориоидеи может располагаться в любом участке глазного дна под отслоенной сетчаткой. При центральной локализации опухоли резко снижается зрение, возникают скотомы в поле зрения. Диагноз ставят на основании данных офтальмоскопии, эхографии, флюоресцентной ангиографии. Осложнения — вторичная глаукома, прорастание опухоли в глазницу, гематогенные метастазы.

Лечение: иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с применением микрохирургической техники при локализации опухоли в радужке и ресничном теле. Для лечения меланом хориоидеи используют лазерную фотокоагуляцию, криодеструкцию.

ОПУХОЛИ СЕТЧАТКИ
Ретинобластома — злокачественное образование сетчатки, поражает преимущественно детей до 2-4 лет, но может определяться и сразу после рождения. У мальчиков она встречается в 2 раза чаще и считается наследственным заболеванием с наследованием по аутосомно-доминантному типу. Ретинобластома составляет до 4,6% всех злокачественных опухолей.

Клиника ретинобластомы очень разнообразна.

Выделяют 4 стадии заболевания.
I, начальная, стадия — появление в сетчатке серовато-зеленого очага с нечеткими контурами и небольшой проминенцией в стекловидное тело.

Очень быстро очаги увеличиваются, в них появляются беловатые включения, обусловленные отложением извести или холестерина в местах некроза опухоли. Дети никаких жалоб на снижение зрения вследствие малого возраста не предъявляют, а болей еще нет. Выявить начальную стадию можно только при помощи офтальмоскопии. При внимательном осмотре в первые месяцы жизни можно определить анизокорию и замедленную реакцию на свет.

Повышение внутриглазного давления ведет к увеличению глазного яблока и изменению цвета склеры в результате ее растяжения. Роговица становится отечной, на ее эндотелии могут обнаруживаться скопления опухолевых клеток, которые производят впечатление преципитатов.

Ранняя диссеминация опухоли вызывает помутнение влаги передней камеры, псевдогипопион, появление опухолевидных узелков на радужке. Зрачок обычно широкий, часто неправильной формы. Детали глазного дна обычно не видны. При некрозе опухоли обнаруживаются помутнения и кровоизлияния в стекловидном теле.

III стадия включает в себя прорастание опухоли в оболочки глаза и ее распространение по зрительному нерву в ретробульбарное пространство с возникновением быстро нарастающего экзофтальма. При прорастании опухоли в переднем сегменте глазного яблока вышедшая наружу опухоль имеет вид бугристого гриба (так называемая фунгозная стадия), а в дальнейшем приобретает вид распадающейся кровоточащей мясистой массы. В запущенных случаях опухоль может достигать огромных размеров (с детскую головку).

IV стадия, стадия метастазирования, — распространение опухоли в лимфатические узлы, кости черепа, мозг, ребра, грудину, позвоночник, реже во внутренние органы. Однако метастазы могут появиться уже в I или, чаще, во II стадии болезни. IV стадия может сопровождаться прорастанием опухоли по зрительному нерву в полость черепа.

Для диагностики ретинобластом используют диафаноскопию, радионуклидную индикацию, рентгенодиагностику с целью выявления теней от кальциевых включений, ультразвуковую эхографию, цитологическое исследование.

Малая специфичность большинства симптомов ретинобластомы заставляет дифференцировать опухоль с псевдобластомой. метастатическим панувеитом, врожденным токсоплазмозом, ретролентальной фиброплазией, аномалиями развития сумки хрусталика, стекловидного тела и его эмбриональной артерии, зрительного нерва и сетчатки, последствиями внутриутробных увеитов, отслойкой сетчатки, ретинитом Коатса и др.

Лечение. В I и II стадиях болезни производят энуклеацию пораженного глаза с последующим применением рентгенотерапии. Оперативное лечение наиболее эффективно в ранних стадиях развития опухоли.

В III стадии больным необходима экзентерация глазницы. Однако в большинстве таких случаев спасти жизнь ребенка не удается.

Паллиативное лечение сочетает в себе рентгенотерапию и химиотерапевтическое воздействие. Фото- и лазеркоагуляция используется в комплексном лечении ранних стадий для отграничения и разрушения очагов опухоли.

Профилактика тяжелых исходов при ретинобластомах заключается в выявлении опухоли в начальной стадии, когда лечение более эффективно. Это возможно при офтальмоскопии в период профилактических осмотров детей в яслях, а также детей раннего возраста, обращающихся в глазные кабинеты по поводу любого заболевания глаз.

Полный текст:

Аннотация
Об авторах
Список литературы
Cited By

Цель. Представить разработанную нами методику выполнения ТИАБ внутриглазных образований.

Материал и методы. Ретроспективно проанализированы результаты ТИАБ внутриглазных новообразований 154 пациентов (154 глаза). ТИАБ выполнялась как с диагностической (n=33), так и с прогностической целью (n=121), при установленном диагнозе увеальной меланомы (УМ) с целью определения риска метастазирования молекулярно-генетическим и/или цитогенетическим методом. Получение клеток опухолевого очага выполняли тремя доступами: трансвитреально, транссклерально и транскорнеально при использовании предложенных нами вариантов биопсийных игл.

Заключение. ТИАБ внутриглазных образований позволяет получить высокоинформативный материал для лабораторного тестирования с целью дифференциальной диагностики и определения прогноза. ТИАБ внутриглазных образований является безопасной манипуляцией.

1. Singh AD, Biscotti CV. Fine needle aspiration biopsy of ophthalmic tumors. Saudi Journal of Ophthalmology. 2012;26(2): 117–23. doi:10.1016/j. sjopt.2012.01.005.

2. Sanders TE, Smith ME. Biopsy of intraocular tumors: A reevaluation. Int Ophthalmol Clin. 1972;12(1): 163–76.

3. Finn AP, Materin MA, Mruthyunjaya P. Сhoroidal tumor biopsy. Retina. 2018;38: S79–S87. doi:10.1097/ iae.0000000000001997.

4. Sellam A, Desjardins L, Barnhill R, Plancher C, Asselain B, Savignoni A, Pierron G, Cassoux N. Fine Needle Aspiration Biopsy in Uveal Melanoma: Technique, Complications, and Outcomes. American Journal of Ophthalmology. 2016;162: 28–34.e1. doi:10.1016/j. ajo.2015.11.005.

5. Зарецкий А.Р., Яровая В.А., Чудакова Л.В., Назарова В.В., Демидов Л.В., Яровой A.A. Опыт молекулярного тестирования увеальной меланомы I–III стадии при консервативном и хирургическом лечении. Вопросы онкологии. 2018;5: 625–32. [Zaretsky AR, Yarovaya VA, Chudakova LV, Nazarova VV, Demidov LV, Yarovoy A.A. Opyt molekulyarnogo testirovaniya uveal’noj melanomy I–III stadii pri konservativnom i hirurgicheskom lechenii. Voprosy onkologii. 2018;5: 625–32 (In Russ.).]

7. Ронкина Т.И., Линник Л.Ф., Заробелова О.Н. Диагностические возможности трансвитреальной тонкоигольчатой аспирационной биопсии внутриглазных новообразований. Новое в офтальмологии.1991;2: 49–56. [Ronkina T.I., Linnik L.F., Zarobelova O.N. Diagnosticheskie vozmozhnosti transvitreal’noj tonkoigol’chatoj aspiracionnoj biopsii vnutriglaznyh novoobrazovanij. Novoe v oftal’mologii. 1991;2: 49– 56 (In Russ.).]

8. Жильцова М.Г. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике опухолей органа зрения. Дис. … канд. мед. наук. М.; 2002. [Zhil’cova M.G. Tonkoigol’naya aspiracionnaya biopsiya v diagnostike opuholej organa zreniya [Dissertation]. M.; 2002 (In Russ.).]

9. Bechrakis NE, Foerster MH, Bornfeld N. Biopsy in indeterminate intraocular tumors. Ophthalmology. 2002;109(2): 235–42. doi:10.1016/s01616420(01)00931-9.

10. Jensen OA, Andersen SR. Late complications of biopsy in intraocular tumors. Acta Ophthalmol. 1959;37(5): 568–75. doi:10.1111/j.1755-3768.1959. tb03470.x.

11. Young TA, Burgess BL, Rao NP, Glasgow BJ, Straatsma BR. Transscleral fine-needle aspiration biopsy of macular choroidal melanoma. American Journal of Ophthalmology. 2008;145(2): 297–302.e1. doi:10.1016/j.ajo.2007.09.028.

12. Mashayekhi A, Lim RP, Shields CL, Eagle RC, Shields JA. Extraocular extension of ciliochoroidal melanoma after transscleral fine-needle aspiration biopsy. Retin Cases Brief Rep. 2016;10(3): 289–92. doi:10.1097/ICB.0000000000000253.

13. Traine PG, Schedler KJ, Brusa MG, Rodrigues EB. Biopsy with the new essen biopsy forceps. Case Rep Ophthalmol Med. 2013;2013: 413259. doi:10.1155/2013/413259.

14. Akgul Н, Otterbach F, Bornfeld N, Jurklies B. «Intraocular biopsy using special forceps: a new instrument and refined surgical technique. British Journal of Ophthalmology. 2011;95(1): 79–82.

15. Bagger M, Tebering JF, Kiilgaard JF. The Ocular Consequences and Applicability of Minimally Invasive 25-Gauge Transvitreal Retinochoroidal Biopsy. Ophthalmology. 2013;120(12): 2565–72. doi:10.1016/j.ophtha.2013.07.043.

16. Abi-Ayad N, Grange J-D, Salle M, Kodjikian L. Transretinal uveal melanoma biopsy with 25-gauge vitrectomy system. Acta Ophthalmo- logica. 2011;91(3): 279–81. doi:10.1111/j.1755-3768. 2011.02172.x.

17. Bechrakis NE, Foerster MH, Bornfeld N. Biopsy in indeterminate intraocular tumors. Ophthalmology. 2002;109(2): 235–42. doi:10.1016/s01616420(01)00931-9.

18. McCannel TA, Chang MY, Burgess BL. MultiYear Follow-up of Fine-Needle Aspiration Biopsy in Choroidal Melanoma. Ophthalmology. 2012;119(3): 606–10. doi:10.1016/j.ophtha.2011.08.046.

19. Wickremasinghe S, Dansingani KK, Tranos P, Liyanage S, Jones A, Davey C. Ocular presentations of breast cancer. Acta Ophthalmologica Scandinavica. 2006;85(2): 133–42. doi:10.1111 /j.1600-0420.2006.00737.

20. Biscotti CV, Singh AD. Uveal Metastases. FNA Cytology of Ophthalmic Tumors. 2012;21: 17–30. doi:10.1159/000330816.

21. Shields CL, Shields JA, Gross NE, Schwartz GP, Lally SE. Survey of 520 eyes with uveal metastases. Ophthalmology. 1997;104: 1265–76. doi:10.1016/ s0161-6420(97)30148-1.

22. Augsburger JJ, Shields JA, Folberg R, LangW, O’Hara BJ, Claricci JD. Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of intraocular cancer Cytologic-histologic correlations. Ophthalmology. 1985;92(1): 39–49. doi:10.1016/s0161-6420(85)34068-x.

23. Shields JA, Shields CL, Ehya H, Eagle RC, Potter PD. Fine-needle Aspiration Biopsy of Suspected Intraocular Tumors. Ophthalmology. 1993;100(11): 1677–84. doi:10.1016/s0161-6420(93)31418-1.

24. Cani AK, Hovelson DH, Demirci H, Johnson MW, Tomlins SA, Rao RC. Next generation sequencing of vitreoretinal lymphomas from small-volume intraocular liquid biopsies: new routes to targeted therapies. Oncotarget. 2017;8(5): 7989–98. doi:10.18632/ oncotarget.14008.

25. Berry JL, Xu L, Murphree AL, et al. Potential of Aqueous Humor as a Surrogate Tumor Biopsy for Retinoblastoma. JAMA Ophthalmol. 2017;135(11): 1221–30. doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.4097.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) относится к методам ранней морфологической диагностики и позволяет более детально изучить строение клетки и определить первые признаки малигнизации, иногда до их клинического проявления.

Впервые ТИАБ при опухолях орбиты применил в 1975 г. E.Schyberg.

Последующие годы подтвердили значимость этого метода.

Частота совпадения диагноза колеблется от 63 до 98 %. Причина такого разброса во многом связана с трудностями установления гистогенетической природы опухоли, тогда как характер злокачественного процесса определить значительно легче. В связи с этим в последнее время исследование дополняют иммуноцитохимическими методами, позволяющими установить не только природу опухоли, но и провести дифференциальный диагноз.

Тонкоигольная аспирационная биопсия показана при трудных для клинической диагностики случаях внутриглазных опухолей и при подозрении на злокачественную опухоль орбиты.

Противопоказаниями:

Случаи с подозрением на сосудистую опухоль, наличием гипопиона, гемофтальма, субатрофии глаза, резко выраженной внутриглазной гипотонии, признаков острого воспаления век и конъюнктивы. Локализация опухолевого процесса у вершины орбиты также является противопоказанием к проведению ТИАБ.

Методика забора биоптата

Обязательным условием для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии следует признать точную топометрию патологического очага в глазу или орбите с помощью инструментальных методов исследования. В исследовании принимают участие офтальмохирург, определяющий размеры и локализацию патологического очага и производящий непосредственно забор пунктата, и цитолог, исследующий пунктат.

В зоне локализации патологического процесса в орбите кожу век обрабатывают 70 % раствором спирта. При введении пункционной иглы кожа должна быть обязательно сухой.

После достижения патологического очага иглу фиксируют и начинают очень медленно вытягивать поршень шприца. После появления аспирационного материала в канюле иглы и шприце извлечение поршня шприца прекращают, удерживая его в максимально вытянутом положении, иглу быстро извлекают. Место кожного прокола обрабатывают раствором бриллиантового зеленого.

При подозрении на внутриглазную опухоль ТИАБ проводят в операционной под местной икстилляционной анестезией 1 % раствором дикаина. Местоположение патологического очага в глазу контролируют с помощью диафаноскопии. Над центром проекции очага в радиальном направлении производят разрез конъюнктивы длиной 7-8 мм, отсепаровывают ее от подлежащей склеры, высушивают сухим тампоном.

Под контролем диафаноскопа в центре зоны проекции очага производят радиальный надрез склеры длиной 1,5-2 мм на 2/3 ее толщины. На края склеральной раны накладывают превентивный шов (нить 8/0). Нити шва разводят в стороны, внутреннюю поверхность склеры высушивают. В патологический очаг перпендикулярно к поверхности склеры вводят иглу на глубину половины толщины новообразования, очень медленно и постепенно осуществляют аспирацию.

В случае появления небольшого кровотечения из сосудов склеры до введения иглы необходимо сделать микродиатермокоагуляцию сосудов. Тонкоигольная аспирационная биопсия из внутриглазных новообразований производят с использованием операционного микроскопа.

Методика приготовления мазка

Содержимое шприца выдувают на обезжиренное предметное стекло и распределяют концом иглы по стеклу. Если материала достаточно много, пользуясь краем другого предметного стекла под углом 45º, осторожно распределяют его по стеклу. Если аспирационный материал содержится только в просвете иглы, то для его вымывания на предметное стекло в шприц набирают буферный раствор (pH 6,8) или изотонический раствор хлорида натрия в объеме 0,1-0,2 мл.

Окраска по Паппенгейму: мазки, подсушенные на воздухе, заливают краской-фиксатором Мая-Грюнвальда на 3 мин, промывают дистиллированной водой и заливают заранее приготовленной смесью из 40,0 мл 0,1 % эозина и 50,0 мл 0,1 % азура на 100 мл буферного раствора (pH 6,8). Время окрашивания 10 мин.

Препарат промывают дистиллированной водой и высушивают. Для микроскопии используют световой микроскоп. Панхромная окраска по Паппенгейму технически проста и дает возможность выявить различные детали строения ядра и особенности цитоплазмы.

Цитологические признаки некоторых опухолей

Цитоморфологически клетки ретинобластомы могут быть разделены на два типа, которые отражают их гистологическую степень дифференцировки. Первый тип, дифференцированный, характеризуется мономорфными клетками, с округлыми гиперхромными ядрами. Цитоплазма в виде узкого ободка или обильно вытянутой формы бледно окрашена.

Второй тип — недифференцированный. Клетки этого типа отличает светлое крупное ядро неправильной округлой или уродливой формы, нередко попадаются клетки в стадии дегенерации. Митозы и амитотическое деление довольно часты.

Чаще встречаются смешанные типы, где присутствуют как дифференцированные, так и недифференцированные клетки в различном соотношении (рис. 1.44).

Рис. 1.44. Цитограмма. Ретинобластома. Окраска по Паппенгейму. х 1000

Цитограмма при веретеноклеточной меланоме представлена как единичными клетками вытянутой формы с длинными отростками цитоплазмы, так и скоплениями, состоящими из небольших групп клеток веретенообразной формы с переплетающимися отростками цитоплазмы (рис. 1.45). Ядра расположены центрально овальной палочковидной формы с четким ядерным контуром. Ядрышки не видны, митозы не замечены.

Рис. 1.45. Цитограмма. Веретеноклеточная меланома хориоидеи. Окраска по Паппенгейму. х 1000

Рис. 1.46. Цитограмма. Эпителиоидно-клеточная меланома хориноидеи. Окраска по Паппенгейму. х 1000

Особую трудность представляет диагностика беспигментной меланомы. Цитологическое исследование направлено на выявление общих признаков злокачественности: резкий полиморфизм клеток, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, наличие гипертрофированных ядрышек, двух- и много-ядерных клеток. При выявлении одного или нескольких признаков можно с уверенностью высказаться о злокачественной опухоли, а о принадлежности к меланоме — лишь в предположительной форме.

Рис. 1.47. Цитограмма. Полиморфно-клеточная рабдомиосаркома орбиты. Окраска по Паппенгейму. х 1000

С помощью специфических антител возможно выявление миоглобика, коллагена 4-го типа, десмина, вимемтина и других тканеспецифических маркеров — продуктов деятельности миогенеза, что бесспорно доказывает присутствие рабдомиосаркомы.

Специфичным является фон мазка: среди клеток опухоли имеется большое количество лептонов — шаровидных частиц, отшнуровавшихся от цитоплазмы клеток (клазматоз). Однако в нашей практике встречались случаи, когда мазок состоял в основном из клеток периферической крови, среди которых удавалось различить атипические клетки лимфомы.

В орбите наиболее часто встречается пролимфоцитарный вариант лимфомы. Мазок представлен многочисленными лимфоидными элементами, среди которых преобладают пролимфоциты (рис. 1.48). Характерным признаком пролимфоцитарной лимфомы является наличие ядерного полиморфизма: ядра могут быть округлыми, расщепленными или складчатыми.

Рис. 1.48. Цитограмма. Злокачественная лимфома орбиты. Окраска по Паппенгейму. х 1000

Опухоли этого типа развиваются из эпителия слезной железы. Цитологическая картина характеризуется обилием клеточных элементов, расположенных в виде скоплений железисто-подобных структур, а также сплошных клеточных полей. Опухолевые клетки эпителиальной природы полиморфны. Признаки атипии особенно выражены со стороны ядер. Они крупные, округлой и неправильной формы, иногда бугристые с неровными контурами.

Pис. 1.49. Цитограмма. Аденокарцинома слезной железы. Окраска по Паппенгейму. х 1000

В отличие от рака слезной железы характеризуется обилием мономорфного эпителия, расположенного в межуточном веществе. Эпителиальные клетки образуют железистоподобные комплексы, отдельные скопления или лежат разрозненно. Ядра клеток мономорфны, средних размеров, округлой или овальной формы, четко очерчены, в основном без ядрышек.

Хроматин ядра мелкоглыбчатый и равномерно распределен. Цитоплазма обильная, гомогенная, голубого цвета. Межуточное вещество может иметь гомогенный вид малинового цвета, располагающегося в виде бесформенных масс между клетками.

Хрящеподобные структуры представлены клетками средних размеров, овальной или вытянутой формы, расположенных разрозненно или группами в бесструктурном веществе и кажутся как бы замурованными в нем. Ядра клеток светлые, округлой формы с мелкоглыбчатым хроматином.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

Читайте также: