Что такое опухоль мюллера

Гинекологические заболевания и их лечение

• Главная
• Оперативная гинекология
• Гинекологические заболевания
• Прочие новости гинекологии
• Карта сайта
• Контакты

Злокачественные (малигнизирующие) смешанные Мюллеровы опухоли содержат как эпителиальные, так и мезенхимальные злокачественные компоненты эндометрия. Они делятся на две большие группы: гомологичные и гетерологичные Мюллеровы опухоли.

Гомологичность или гетерологичность опухоли обычно определяется ее стромальным компонентом. Если дифференциация происходит в направлении саркомы эндометрия стромы или лейомиосаркомы, опухоль считается гомологичной. Одним из вариантов гомологичной малигнизирующей смешанной Мюллеровой опухоли является карциносаркома.

При дифференциации по другим клеточным типам (рабдомиосаркома, хондросаркома, остеосаркома т.п.) опухоль относится к гетерологичному типу. Эпителиальный компонент часто представлен типичной эндометриальной аденокарциномой, реже - папиллярной, светлоклеточной или плоскоклеточной карциномой.

Частота. Злокачественные смешанные Мюллеровы опухоли возникают преимущественно в постменопаузном возрасте, редко у молодых женщин и детей.

Этиология и патогенез опухолей не выяснены. Факторами риска (аналогично раку эндометрия) считают избыточную массу тела, экзогенную эстрогенную стимуляцию, облучение органов таза.

Клиника и диагностика злокачественных смешанных Мюллеровых опухолей. Пациентки могут жаловаться на вагинальные кровотечения, матка увеличена. В большинстве случаев оказывается повышение уровня СА-125. В 1/3 случаев болезнь диагностируется при распространении опухоли за пределы матки (III-IV стадии).

Макроскопическое исследование злокачественных смешанных Мюллеровых опухолей: опухоль состоит из полипообразных масс на широкой основе, которые заполняют полость матки и могут выпячиваться через маточный зев. Часто наблюдается распространенная миометриальная инвазия. Шеечное происхождение опухоли встречается редко. На разрезе поверхность новообразования является мясистой, с очагами некроза, геморрагий, кистозной дегенерации.

Гистопатологические исследования злокачественных смешанных Мюллеровых опухолей: злокачественные смешанные Мюллеровы опухоли характеризуются тесным переплетением карциноматозных и саркоматозных компонентов, хотя доминировать может один из них. Саркоматозные элементы смешанных мезенхимальных мюллеровых опухолей могут быть гомологичными или гетерологичными.

Карциноматозные и саркоматозные элементы большинства этих опухолей имеют высокую степень злокачественности. Смешанные мезенхимальные опухоли низкой степени злокачественности имеют лучший прогноз.

Карциноматозный компонент представлен обычно эндометриоидной или серозной папиллярной или, реже, светлоклеточной, муцинозной, неспецифической аденокарциномой, плоскоклеточной или недифференцированной карциномой (включая мелкоклеточный рак) и их комбинациями. Смешанные Мюллеровы опухоли шейного происхождения часто содержат нежелезистые карциноматозные компоненты (плоскоклеточный или базалоидний рак) или напоминают аденоидную кистозную карциному.

Гомологический саркоматозный компонент обычно образуется неспецифическими веретенообразными клетками и может напоминать саркому эндометрия стромы, лейомиосаркому, фибросаркому, недифференцированную саркому и их комбинации.

Гетерологичный саркоматозний компонент может содержать рабдомиобласты, зрелый хрящ (хондросаркома), остеоидный компонент, кости (остеосаркома) или жир (липосаркома). Гетерологические фокусы отделены от недифференцированной гомологической саркомы; иногда они могут быть тесно связаны с эпителиальным компонентом. Атипичная гиперплазия или аденокарцинома эндометрия (эндометриоидная или серозная) оказывается в злокачественных смешанных мюллеровых опухолях в каждом втором случае. Редкие типы дифференциации включают нейроэктодермальную опухоль, опухоль желточного мешка, злокачественную рабдоидну опухоль. В саркоматозных элементах могут встречаться интрацеллюлярные и экстрацеллюлярные эозинофильные гиалиновые капли.

Инвазия более 1/3 миометрия отмечается в 80% случаев, у 40% - глубокая инвазия. Лимфоваскулярная и сосудистая инвазия миометрия происходит в большинстве случаев. Метастатические и рецидивирующие опухоли могут быть исключительно карциноматозными, саркоматозными или карциносаркоматозными.

Иммуногистохимическое исследование злокачественных смешанных Мюллеровых опухолей: карциноматозные элементы опухоли обычно являются иммунореактивными к эпителиальным маркерам: цитокератину, эпителиальному мембранному антигену (ЭМА) и, как типичные аденокарциномы эндометрия, к виментину. Саркоматозные элементы проявляют чувствительность к виментину и актину. Слабая имунопозитивность к эпителиальным маркерам может проявляться в некоторых саркоматозных локусах. Миоглобин является наиболее специфическим, но недостаточно чувствительным маркером рабдомиобластов.

Дифференциальный диагноз злокачественных смешанных Мюллеровых опухолей проводят с эндометриоидным раком с веретенообразными эпителиальными клетками, или саркоматоидной карциномой, аденокарциномой эндометрия с гетерологичными элементами, саркомой эндометрия стромы высокой степени злокачественности, чисто гетерологичными саркомами.

В случае злокачественной смешанной Мюллеровой опухоли заметна четкая демаркация с эпителиальным компонентом, ретикулярные волокна плотные, имеются гетерологические элементы, иммунореактивность к виментину, актину и десмину.

Лечение злокачественных смешанных Мюллеровых опухолей комбинированное (хирургическое и лучевое). Химиотерапия является недостаточно эффективной.

Прогноз. Пятилетняя выживаемость больных во всех стадиях варьирует от 5 до 40%, хотя при I-II стадиях увеличивается до 40-60%. Больные после операции живут в среднем 2 года. Наиболее существенными патологическими прогностическими факторами являются стадия, размер опухоли, глубина инвазии. Лучший прогноз имеют опухоли, ограниченные эндометрием (подобные эндометриальному полипу) и с поверхностной инвазией в миометрий. Глубокая инвазия (с лимфогенной и гематогенной диссеминацией), а также наличие элементов светлоклеточной карциномы являются неблагоприятными признаками. Гематогенные метастазы могут образовываться в легких, печени, костях и отделах мозга.

Лейомиосаркома злокачественная мышечно-клеточная опухоль. Растет чаще интрамурально, может возникнуть в предсуществовавшей лейомиоме (чаще в центральных отделах одного из узлов множественной лейомиомы) или возникнуть непосредственно из мышечной ткани стенки матки. Часто обнаруживают некрозы и кровоизлияния. Гистологически аналогична соответствующей опухоли мягких тканей.

Эндометриальная стромальная саркома встречается значительно реже, чем лейомиосаркома. Возраст больных в среднем на 10 лет моложе, чем при лейомиосаркоме, и составляет в среднем 45 лет. Выделяют 3 варианта опухоли.

Первый вариант истинная эндометриальная стромальная саркома — может наблюдаться в двух формах: отграниченной (полиповидной), которая исходит чаще из дна матки; диффузной, захватывающей всю или большую часть эндометрия. Макроскопически опухоль мягкая, серовато-белого цвета с кровоизлияниями и обширными участками распада, местами инфильтрирующим ростом в миометрии. Прогноз плохой.

Эндометриальную стромальную саркому следует отличать от псевдосаркоматозной реакции стромы (стромальной гиперплазии) эндометрия, которая, хотя и очень редко, может наблюдаться в результате лечения железисто-кистозной (железистой) гиперплазии гестагенами. В таких случаях клетки стромы становятся крупными, ядра полиморфными и гаперхромными, а железы атрофичными. Подобная же картина в редких случаях может обнаруживаться в строме очагов внутреннего и наружного эндометриоза при длительном лечении его гестагенами. От истинной саркомы эти изменения отличаются отсутствием митозов. Редко, хотя и чаще, чем после гормональной терапии, может возникать очаговая стромальная гиперплазия эндометрия как результат длительного применения оральных контрацептивов.

Аденоматоидная опухоль относится к доброкачественным новообразованиям. Макроскопически опухоль овоидная, желтоватого цвета, чаще до 2—3 см в диаметре, располагается в наружной части миометрйя, в боковых отделах матки и/или в области ее дна. В части наблюдений приобретает лимфангиоматозный вид. Опухоль состоит из тубулярных структур неправильной формы. Цитоплазма клеток не содержит липиды, ШИК-отрицательна. Новообразование аналогично таким же опухолям маточных труб и яичников.

Смешанная мюллерова опухоль встречается редко, в любом возрасте, но чаще в постменопаузе. Опухоли полипозного или дольчатого вида чаще исходят из слизистой оболочки дна матки, заполняя ее полость. Опухоль отличается мягкой консистенцией, белесоватым цветом, располагается на широком основании; по периферии ткань ее в состоянии отека и распада, с наличием кровоизлияний. Большая часть этих опухолей является высокозлокачественной. В зависимости от гистологического строения выделяют 2 основных типа опухолей—карциносаркома и мезодермальная смешанная опухоль.

Карциносаркома эндометрия представлена элементами рака, главным образом аденокарцивомой (но могут быть и другие формы карцином), и саркомы. Опухоль отличается глубоким инфильтрирующим ростом в миометрий. Саркоматозные элементы обычно преобладают над раковыми. Их клетки разной формы и величины с гаперхромными уродливыми ядрами, многочисленными фигурами митозов, в том числе патологических. Раковые клетки, смешиваясь с саркоматозной тканью, могут быть приняты за мезенхимальные.

Мезодермальная смешанная опухоль (гетерологичная мезодермальная опухоль)—основной ее тканью является эмбриональная саркоматозного характера, отличающаяся склонностью к миксоматозному превращению. Представлена часто звездчатыми и округлыми атипичными клетками. Митозы единичные. В составе опухоли встречаются ткани, являющиеся производными эмбриональной мезодермы: гиалиновый хрящ, поперечно исчерченная мышца, жировая, костная и другие ткани. В этих опухолях можно встретить участки, построенные преимущественно по типу эмбриональной рабдомиосаркомы. Эмбриональные рабдомиобласты богаты эозинофильной цитоплазмой с крупными гаперхромными ядрами. Кроме злокачественного варианта мезодермальных смешанных опухолей выделяют и доброкачественные.

Описан также другой вариант смешанной мюллеровой опухоли, названный мюллеровой аденосаркомой матки. Отличительная особенность—наличие в составе опухоли, основой которой является гомологичная саркоматозная ткань, морфологически зрелых эпителиальных элементов, что отличает аденосаркому от карциносаркомы. Прогноз аденосаркомы лучше.

Карциносаркома матки / злокачественная смешанная опухоль Мюллера (UC / MMMT) является необычной и агрессивной гинекологической злокачественностью с плохим прогнозом. Опухоли возникают из клеток моноклональной карциномы, полученных из эмбриональной мезодермы, которые проявляют саркоматозную метаплазию. UC / MMMT обычно встречается у женщин в постменопаузе и составляет 2-5% всех злокачественных новообразований матки [12]. Пятилетние показатели выживаемости особенно бедны (21% -39%). В нескольких отчетах о случаях и сериях случаев описывается UC / MMMT, возникающий после терапии тамоксифеном для рака молочной железы [3456789]. Ретроспективные исследования показывают, что увеличение числа этих злокачественных новообразований с высоким риском больше, чем наблюдаемое увеличение числа случаев опухолей эндометрия, как правило, после терапии тамоксифеном [10111213], хотя количество субъектов с UC / MMMT в любом из этих исследований невелико. Считается, что увеличение рака матки, как правило, после терапии тамоксифеном, обусловлено альфа-рецептором эстрогена (ERα) через положительный трофический эффект на корпус матки. Хотя тамоксифен связывает ERβ с одинаковым сродством, не наблюдается активации этого рецептора [1415]. Оказывает ли ER-активация какое-либо положительное влияние на UC / MMMT, остается сомнительным. Другие исследования показывают, что тамоксифен может усилить экспрессию онкогена HER2 / neu в клетках UC / MMMT [1617], хотя любой потенциальный эффект на поведение этих злокачественных опухолей далеко не ясен. Поскольку метаболиты тамоксифена могут ковалентно связывать ДНК, в основном образуя (E) — и (Z) -α- (дезоксигуанозин-N2-ил) -4-гидрокситамоксифен-аддукты [18], также считается, что тамоксифен-терапия по своей сути является канцерогенной. Однако образование аддукта тамоксифен-ДНК в тканях матки после перорального введения происходит на слишком низких уровнях, чтобы быть совместимым с тем, что это механизм, приводящий к таким ракам эндометрия [19].

Мы идентифицировали двух неродственных женщин, которые развили UC / MMMT в качестве второй первичной злокачественности после BRCA1-ассоциированного рака молочной железы. Ни одна из этих женщин не получала гормональную терапию, поскольку их опухоли были гистологически определены как не реагирующие на гормональную терапию (т. Е. ER- / прогестероновый рецептор [PR] -). Пациент 1 имел BRCA1 c.5503C> T (p.Arg1835 *), развил рак молочной железы через 36 лет, которому управляли лумпэктомия и местная лучевая терапия, а затем развивали UC / MMMT через 48 лет. Пациент 2 имел BRCA1 c.2560_2561dupGC (p.Gln855fs), развил рак молочной железы через 34 года, снова лечился лумпэктомией и местной лучевой терапией, и было установлено, что UC / MMMT составляет 56 лет. Хотя носители мутаций BRCA1 подвержены повышенному риску развития рака эндометрия по сравнению с общей популяцией, большая часть этого риска объясняется использованием тамоксифена [20]. Также было высказано предположение, что мутации BRCA1 могут предрасполагать носителей к маточной папиллярной серозной карциноме [2122]. Однако UC / MMMT не распознается как часть фенотипа BRCA1. Подскакиваясь на этот неожиданный вывод, мы провели ретроспективное демографическое исследование, чтобы установить, существует ли связь между раком молочной железы и UC / MMMT в целом и зависит ли от этого опухоль груди ER- / PR-.

Мы проанализировали данные всех 387 пациентов в Регистре рака Северного и Йоркшира, которые были диагностированы с UC / MMMT в период с января 1998 года по декабрь 2007 года. Мы также проанализировали данные для всех 85 930 женщин, которые могли бы потенциально развиваться UC / MMMT после рака молочной железы в течение этого периода , т. е. любая женщина, живущая в течение любой части периода исследования, у которой был диагностирован рак молочной железы в любое время до даты окончания исследования. Данные включали возраст диагнозов рака и была ли предоставлена ​​гормональная терапия в любое время для этого, в качестве прокси-фактора для ER / PR-статуса рака молочной железы. Вся информация об исследовании была выпущена нам в полностью анонимной форме. Поскольку регистрация рака является обязательным требованием в Великобритании, мы ожидаем, что наш набор данных будет полностью представлять реестр населения, хотя мы не можем исключить возможность незначительных упущений при регистрации методов лечения, которые были начаты после зарегистрированного периода лечения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лазарева Н. И., Козаченко В. П., Толокнов Б. О., Баринов В. В., Пескова В. И.

случае по поводу солитарного метастаза остеогенной саркомы нижней челюсти в правое легкое была произведена клиновидная резекция легкого. Больная наблюдается без признаков рецидива и метастазов в течение 21 года.

Анализ результатов диагностики и лечения остеогенной саркомы челюстей показал, что они до сих пор остаются неудовлетворительными. Так, в течение 6 лет после проведенного лечения умерли 16 (50%) больных. 14 других больных наблюдаются более 3 лет после лечения без признаков рецидива и метастазов, получают симптоматическое лечение по поводу рецидива опухоли 2 больных. Из 16 больных, у которых остеогенная саркома челюсти носила распространенный характер, 3-летний срок без рецидива и метастазов пережили лишь 3 (18%) больных, а остальные умерли в сроки от 6 мес до 6 лет. При рецидиве опухоли только 1 больной пережил 5-летний срок, а остальные умерли в течение 3,5 лет после возникновения рецидива.

Учитывая редкость остеогенных сарком челюстей, особенности их клинической картины и течение, улучшить результаты лечения, видимо, можно, использовав комплексный диагностический подход на ранних этапах обследования с целью постановки правильного диагноза, когда опухолевый процесс носит локализованный характер. Улучшение результатов лечения видится в использовании адъювантной полихимиотерапии, как это имеет место при саркомах конечностей и других костей скелета.

Н.И. Лазарева, В.П. Козаченко, Б.О. Толокнов, В.В. Баринов, В.И. Пескова

Карциносаркомы матки — разновидность смешанной злокачественной мюллеровской опухоли

НИИ клинической онкологии

Злокачественная мюллеровская смешанная опухоль, злокачественная мезодермальная смешанная опухоль, карциносаркома гистогенетически едины, дифференцируются от мезенхимальных и мезодермальных производных.

Мезодермальные опухоли развиваются из эмбриональной мезенхимальной ткани, которая по мере роста дает начало элементам опухоли, не свойственным матке. По данным литературы [6], 67% гетерологических сарком развивается после лучевого лечения у больных с миомами матки с целью выключения функции яичников или после самостоятельного лечения рака шейки матки.

С клинических позиций выделение карциносаркомы в гистологической классификации весьма удобно. Для злокачественных смешанных мюллеровских опухолей типично наличие объемных на широком основании,

N.I. Lazareva, V.P. Kozachenko, B.O. Toloknov, V. V. Barinov, V.I. Peskova

Uterine Carcinosarcoma As a Variant of Mixed Malignant Muller’s Tumor

Research Institute of Clinical Oncology

The malignant mixed Muller’s tumor, malignant mesodermal mixed tumor, carcinosarcoma have common histogenesis, develop from mesenchymal and mesodermal derivatives.

Mesodermal tumors develop from embryonal mesenchymal tissus that while growing gives origin to other tumor elements not peculiar of the womd. By reported data [6 ] 67% of heterologous sarcomas occur in patients with uterine myomas after radiotherapy aimed to suppress the ovarian function or after independent treatment of patients with cancer of the neck of the womb.

Distinguishing of carcinosarcoma in histologic classification is rather convenient from the clinical point of view. Malignant mixed Muller’s tumors are characterized by large single or multiple polyp-like masses on a wide base that protrude into the womb cavity and

обособленных или множественных полиповидных масс, выступающих в полость матки, часто выходящих за наружный зев шейки матки. Для них характерна гладкая поверхность. Опухоль имеет вид мягкой ткани в виде варенного мяса, часто содержит участки некрозов и кровоизлияний. Чаще встречаются гомологические (содержащие тканевые элементы, присущие матке) опухоли [1,2, 5,1 ]. В наших наблюдениях карциносаркома встретилась в 11,5% случаев. Критерием для морфологического диагноза является наличие тесно смешанных между собой карциноматозных и саркоматозных элементов. Первые могут быть в виде аденокарциномы разной степени диф-ференцировки, аденоакантомы или железисто-плоскоклеточной карциномы, вторые напоминают эндометриальную стромальную саркому, фибросаркому или недифференцированную саркому [4, 6, 8 ]. В области основания опухоль часто проникает в толщу мышцы матки, при этом глубина инвазии может быть различной, что является важным прогностическим фактором при морфологическом исследовании данной группы сарком. По данным J.G. Blythe и W.A. Bari [5 ], все больные [28 ], у которых опухоль инвазировала в миометрий более чем на половину его глубины, умерли. Согласно данным литературы [5—7, 9 ], глубокая инвазия отмечается у половины больных даже при I стадии заболевания, что влияет на прогноз и выживаемость этих больных. Vongtama и соавт. [10] показали, что 5-летняя выживаемость больных кар-циносаркомой I стадии была в 2 раза выше, если глубина инвазии в миометрий была менее 1/2 его толщины (58 и 29% соответственно).

Отмечено, что уникальной особенностью карцино-сарком является возможность распространения мезо-дермального компонента по кровеносному руслу с формированием отдаленных метастазов в легких, печени, костях, влагалище, в то время как эпителиальный компонент данной опухоли метастазирует преимущественно лимфогенным путем.

За период с 1978 по 1990 г. в гинекологическом отделении ОНЦ РАМН наблюдались 11 больных, страдавших карциносаркомой матки, в возрасте от 45 до 76 лет (средний возраст 60 лет), из них в постменопаузе были 9 больных. У всех пациенток клинически заболевание проявлялось кровянистыми выделениями из половых путей, длительность которых составляла от 2 мес до 3 лет. Миома матки в анамнезе размером соответственно от 5 до 12 нед беременности отмечена у половины больных. У всех женщин в анамнезе были беременности: аборты (от 1 до 10) и роды (от 1 до 3). 9 пациенток из 11 страдали гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хроническим холециститом и ожирением в различных их сочетаниях.

Морфологически диагноз был верифицирован на основании выскабливания матки. В нашем исследовании оно производилось 9 женщинам: у 7 из них соскобы оказались информативными, у одной в соскобе была обнаружена ткань дифференцированной аденокарци-

often go out of the mouth of the womb. They have smooth surface and look like soft tissue resembling boiled meat often with necrotic and hemorrhagic areas. Homologous (containing tissue elements characteristic of the womb) tumors are more common [1, 2, 7, 8]. Carinosarcoma was 11.5% of cases in our study. The presence of closely linked carcinomatous and sarcomatous elements is a criterion for morphologic diagnosis. The fomer may look like adenocarcinomas of different grade of differentiation, adenoacanthomas or adeunous squamous-cell carcinoma, the latter resemble endometrial stromal sarcoma, fibrous sarcoma or undifferentiated sarcoma [4-6 ]. In the base the tumor often penetrates deep into the myometrium, the invasion depth may be different to provide an important prognostic factor in morphologic study of this sarcoma group. By G.James and W.Bary [7 ] all patients (28) with tumor invasion deeper than half the myometrium thickness died. By published data [6-9 ] the deep invasion is observed in half of patients even at stage I disease which is of importance for disease prognosis and patients’ survival [6-9 ]. Vongtama et al. [10 ] showed that 5-year survival rate in patients with stage I carcimosarcoma was twice as high if the myometrial invasion was less than 1/2 of its thickness (58 and 29%, respectively).

Carcinosarcoma has a unique feature of mesodermal component dissemination with blood and formation of lung, liver, bone, vaginal distant metastases, while its epithelial component metastasizes mainly via lymph vessels.

We performed a study of 11 cases of uterine carcinosarcoma managed at the Gynecological Unit of the CRC, RAMS from 1978 to 1990. The patient’s age ranged from 45 to 76 years (mean 60 years). There were 9 postmenopausal women. Bloody excretions from genitals for a period from 2 mo to 3 y were clinical manifestation of the disease in all the women. Half the patients had a histore of uterine myoma 5-12 week of pregnancy in size. All the women had a history of pregnancy: abortions (1-10) and deliveries (1-3). Of the 11 patients 9 had hypertension, sugar diabetes, chronic cholecystitis and obesity in a variety of combinations.

The morphologic diagnosis was verified by study of uterine curetage specimens. 9 women underwent uterine curetage to give 7 informative scrapings, 1 differentiated adenocarcinoma and 1 poorly differentiated cancer.

The extreme malignancy of uterine carcinosarcoma, its rapid progression and frequent metastasizing urge undertaking of radical surgery in many cases supplemented with radio-and chemotherapy, and often with hormonotherapy [3 ].

Eight patients underwent surgery consisting of extensive extirpation of the womb and adnexa (1), extirpation of the womb and adnexa (5), supravaginal amputation of the womb and adnexa (2). The operational volume in 1 of the two last cases was determined by involvement of the vagina and parametria and by intraabdominal bleeding

Выживаемость больных в зависимости от методов лечения

Patients’ survival respective of treatment modality

Вид лечения Число больных Умерли до 3 лет Живы свыше 3 лет

операция + лучевая терапия surgery+radiotherapy 4 2 2

операция + лучевая терапия surgery+radiotherapy 3 2 1

Оглавление диссертации Дикарев, Константин Валерьевич :: 2006 :: Санкт-Петербург

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Гистогенез, морфогенез, факторы риска мюллеровских смешанных опухолей матки.

1.2. Классификация мюллеровских смешанных опухолей матки.

1.3. Частота, клинические проявления, макро- и микроскопическое строение, иммуногистохимические, ультраструктурные и генетические особенности мюллеровских опухолей матки.

1.4 Прогноз злокачественных мюллеровских смешанных опухолей матки.

1.5 Доброкачественные варианты мюллеровских смешанных опухолей матки.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Злокачественные мюллеровские смешанные опухоли матки.

3.1.2. Мезодермальная смешанная опухоль матки.

3.1.3. Сочетанные формы злокачественных мюллеровских опухолей матки.

3.1.3.1. Карциносаркома в сочетании с мезодермальной смешанной опухолью.

3.1.3.2. Карциносаркома в сочетании с нейроэндокринной дифференцировкой.

3.1.3.3. Мюллеровские смешанные опухоли матки с сочетанием злокачественных и доброкачественных форм роста.

3.1.3.3.2. Моллеровские смешанные опухоли матки с сочетанием злокачественных и доброкачественных зон роста.

3.2. Доброкачественные смешанные опухоли матки.

3.2.1. Аденофибромы и аденомиомы.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Дикарев, Константин Валерьевич, автореферат

Актуальность исследования; Мюллеровские смешанные опухоли матки — одна? из; наиболее редких форм? опухолевого роста- репродуктивных органов,частота их составляет но данным разных авторов от 0,27% до 3,5% среди всех злокачественных новообразований матки [101, 57]. Своеобразие MGOM, разнообразие их гистологических вариантов и биологической сущности широко- известно* [2, 8, 39]'. Редкость публикаций с большим числом наблюдений; отсутствие систематизации литературных данных и описанных наблюдений; во многом определяют неясность и спорность гистогенеза МСОМ с различным направлением и уровнем дифференцировки опухолевых структур.

МСОМ относятся к агрессивным опухолям с групповым неблагоприятным прогнозом. Средняя продолжительность жизни составляет около 1,5 лет, 5-летняя выживаемость - 7,7 % [1,2,64]. Вместе с тем, критерии индивидуального прогноза четко не определены и противоречивы. Не определена прогностическая значимость таких показателей, как уровень дифференцировки эпителиального компонента, соотношение стромального и эпителиального компонентов, наличие в опухоли рабдомиосаркоматозного компонента, хирургическая стадия опухоли на момент клинического обнаружения с учетом глубины инвазии, наличия внутрисосудистых эмболов, распространения на шейку матки, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах [2, 56,95].

Редкость МСОМ, отсутствие работ с систематизацией данных литературы и широким сравнительным морфологическим исследованием различных вариантов опухолевого роста, и их сочетаний в пределах одной опухоли с изучением вопросов гистогенеза на современном методическом уровне также затрудняет прогностическую оценку МСОМ.

Сравнительное комплексное клинико-морфологическое изучение МСОМ с уточнением вопросов гисто-и морфогенеза, форм роста, этапов прогрессии, с оценкой прогноза, индивидуальным подходом к диагностической оценке МСОМ, может внести новое дополнительное содержание в решение вопросов гисто- и морфогенеза, номенклатуры, классификации; конкретизации критериев морфологической диагностики и прогноза МСОМ.

Такое направление имеет настоящее исследование, и это определяет его актуальность.

Цель работы: комплексное, сравнительное клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование МСОМ различной биологической активности с рассмотрением вопросов их гисто - и морфогенеза, форм роста, прогрессии, классификационного статуса и критериев дифференциальной диагностики и прогноза.

1. Комплексное изучение особенностей клинического течения и строения злокачественных МСОМ (ЗМСОМ).

2. Сравнительное морфологическое и иммуногистохимическое исследование топографических, морфофункциональных взаимоотношений различных структур карциноскрком (КС), мезодермальных опухолей матки (МЗСО), сочетанных форм ЗМСОМ в первичных опухолях и метастазах.

3. Уточнение критериев диагностики и прогноза вариантов ЗМСОМ с разными направлением гистогенеза, уровнем гистологической дифференци-ровки опухолевых структур и этапов опухолевой прогрессии.

4. Рассмотрение всех изученных нами форм МСОМ в сравнительном аспекте с целью усовершенствования гистологической классификации этих новообразований.

Установлено, что МСОМ образуют сборную группу опухолей по строению, биологической активности и прогнозу. В соответствии с этим, нами предложены дополнения и уточнения к их классификации (ВОЗ 2003), имеющие диагностическое и прогностическое значение. Нами получены данные, подтверждающие, что морфологическое и иммуногистохимическое разнообразие МСОМ связано с различными направлениями гистологической дифференци-ровки клеток, так и широкой реализацией метапластических возможностей в процессе опухолевого роста. Мы установили, что разнонаправленные диффе-ренцировка и метаплазия, как в первичных опухолях, так и /или в метастазах, приводит к развитию сочетанных форм МСОМ

Теоретическая и практическая значимость работы.

1. Показано, что МСОМ являются сборной клинико-морфологической группой опухолей по биологическим особенностям, гистогенезу, форме роста, прогрессии, прогнозу.

2. Получены сравнительные клинико - морфологические и иммуногисто-химические данные, подтверждающие тесную связь гистогенеза различных вариантов МСОМ с полипотентными направлениями диффе-ренцировки стволовых клеток в процессе опухолевой трансформации, с реализацией разнонаправленных метапластических процессов в пределах первичной опухоли и в метастазах при прогрессии опухолевого роста.

3. Проведенное комплексное сравнительное клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование различных вариантов злокачественных и доброкачественных МСОМ, позволило предложить дополнения к классификации МСОМ, уточнить комплекс диагностических клинико-морфологических критериев МСОМ различной биологической сущности с повышением эффективности их морфологической диагностики и оценки прогноза.

1. Рекомендованы дополнения к современной гистологической классификации МСОМ (ВОЗ, 2003 г), с выделением по биологической сущности: злокачественных, сочетанных, доброкачественных форм; по гистогенезу среди злокачественных: карциносарком, мезодермальных, сочетанных форм МСОМ; среди доброкачественных аденомиом, аденофибром, ан-гиомиофибролипом.

2. Предложен комплекс макро- микроскопических диагностических критериев дифференциальной диагностики различных клинико-морфологических вариантов МСОМ с учетом их гистологических, имму-ногистохимических, прогностических и др. особенностей (глубина инва-зивного роста, внутриорганные, внеорганные метастазы).

Положения, выносимые на защиту.

1. Мюллеровские смешанные опухоли матки составляют сборную классификационную группу по направлениям тканевой дифференцировки, критериям дифференциальной диагностики и прогнозу.

FJMBA l^ ОБЗОР^ЛИТЕРАФУРЫ!

Заключение диссертационного исследования на тему "Мюллеровские смашанные опухоли матки: гистогенез, морфогенез, дифференциальная диагностика"

3. Морфологическое разнообразие карциносарком (КС) связано с различным направлением и уровнем гистологической, дифференцировки, ракового и гомологичного саркоматозного компонентов, различными, топографическим и количественным их соотношением, формообразовательными-и цитологическими характеристиками. Нами установлено ■ постоянство ^швыраженность экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, эпителиального мембранного антигена в раковых компонентах опухоли и отрицательная их экспрессия в саркоматозных компонентах. Метастазирование КС может осуществляться, за счет обоих компонентов, но наиболее часто оно происходит за счет эпителиального компонента.

4. В первичных узлах и метастазах мезодермальных смешанных опухолей эпителиальная дифференцировка* отсутствует. Для этих новообразований, характерен костный, хрящевой, остеокластический, реже рабдоидный тип строения с различными соотношениями- саркоматозных структур и разным уровнем их гистологической дифференцировки. Здесь нами- выявлена положительная экспрессия виментина, десмииа, миоглобина, мышечного специфического актина, отрицательная с эпителиальным мембранным антигеном и рецепторами эстрогена и прогестерона.

6. Аденосаркома (АС)- редкая форма сочетанного доброкачественного эпителиального и саркоматозного опухолевого компонентов. Она отличается своеобразием - формированием филодных структур с эпителием без морфологических признаков малигнизации* и гомологичной саркомой. Прогноз при АС непредсказуем. Здесь характерны отсутствие зависимости между глубиной инвазии и частотой метастазирования саркоматозного компонента опухоли:

7. При МСОМ с сочетанием доброкачественных и злокачественных зон роста доброкачественный компонент представлен эпителиальными и мезенхи-мальными структурами!в различном количественном и топографическом соотношении без морфологических признаков анаплазии. Злокачественный компонент выражается карциносаркомой. Для последней характерна^ умеренная экспрессия- рецепторов эстрогена и прогестерона, эпителиального мембранного антигена, хромогранина и синаптофизина.

8. Среди доброкачественных МСОМ по частоте преобладают аденофиброма (АФ) или аденомиома (AM) (82,14 ±1,4%). В 43,4±1,5% случаев развитие этих опухолей связано с аденомиозом. Редко встречающиеся ангиолейофибролипо-мы (17,86±0,5%) имеют сходство с мезенхимомами других органов. В АФ и

AM выявлены умеренно выраженная экспрессия эпителиального мембранного антигена в эпителиальном компоненте, выраженная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона в обоих компонентах, и умеренно выраженная экспрессия гладкомышечного актина в мезенхимальных структурах.

2. Диагностика МСОМ, оценка уровня злокачественности требует широкого морфологического исследования операционного материала (экзо- эндогенных зон роста первичной опухоли, миометрия, придатков, лимфатических узлов, сальника) и направленного иммуногистохимического исследования для надежного выявления тканевых компонентов опухоли.

3. Наиболее достоверным показателем прогноза для всей группы является стадия инвазии. Кроме того, прогностически важными являются критерии как наличие внутриорганной эмболии, а также, нейроэндокринной или раб-доидной дифференцировки.