Что такое микрофокус рака
- Амбулаторно - поликлиническая служба
- Программы медицинского обслуживания
- Диагностическая служба
- Генетическая диагностика
- Программы диагностики
- Косметологические программы на BIO-косметике PHYT`S (Франция)
- Второе врачебное мнение
- Школа здорового образа жизни
Л.В. Сипина, Ю.А. Букурова, И.Г. Никитина, Г.С. Краснов, С.А. Сергеев, Н.А. Лисицын, В.Л. Карпов, С.Ф. Берестень
Принятые сокращения
РЩЖ- рак щитовидной железы, 2D - двумерный гель электрофорез, MALDI-TOF масс- спектрометрия - матричная лазерная десорбционная времяпролетная масс-спектрометрия.
Принята к печати
В работе использован модифицированный метода дифференциального анализа протеомов, основанный на предварительном удалении структурных клеточных белков экстракцией солевым буфером с последующим их разделением двумерным гель-электрофорезом и идентификацией масс-спектрометрией. Этот подход позволил обнаружить десяти белков, уровень синтеза которых заметно повышен в большинстве проанализированных нами образцов папиллярного рака щитовидной железы по сравнению с нормальными тканями.
В работе провели сравнение эффективности поиска онкомаркеров методами 2D-анализа и биоинформатических методов, включая SAGE, EST, Gene Note и eNorthern.
Введение
Рак щитовидной железы (РЩЖ) самая распространенная опухоль органов эндокринной системы. [1,5,12]. Эпидемиологические исследования последних десятилетий показывают отчетливую тенденцию к росту количества больных РЩЖ во многих регионах мира [4]. По данным ВОЗ, в мире за последние 10 лет заболеваемость РЩЖ выросла в 2 раза [5]. В 2008 г. В России зарегистрировано 8254 первичных случаев РЩЖ [8].
Причинами роста заболеваемости РЩЖ считают последствия аварии на Чернобыльской АЭС, экологическое неблагополучие, улучшение диагностики [2,4,5,12]. Медико-социальное значение опухолей щитовидной железы (ЩЖ) во многом определяется тем, что дифференцированными (наиболее частыми) формами РЩЖ страдают в большей степени женщины молодого возраста. Спустя 5 лет после аварии на ЧАЭС зарегистрирован беспрецедентный рост случаев РЩЖ среди детей и подростков, проживающих на загрязненных территориях [2,3,5].
РЩЖ - опухоль с разнообразными вариантами клинического течения от микрофокусов (скрытых форм), медленно прогрессирующих высокодифференцированных форм папиллярного и фолликулярного рака до чрезвычайно агрессивного течения при анапластическом РЩЖ. Согласно объясняющей канцерогенез теории "множественных нарушений" РЩЖ развивается вследствие серии генетических нарушений, приводящих к активации онкогенов и инактивации генов-супрессоров опухолей [2,10,11,12]. В ряде случаев они могут быть врожденными, но чаще они являются приобретенными [3,4,10]. В нормальных клетках щитовидной железы под влиянием ТТГ может происходить экспрессия мутированных ядерных белков С-myc и C-ras, которые вовлечены в ответ клеткам на стимулирующее действие факторов роста и ТТГ и которые обнаруживаются в аденомах и карциномах ЩЖ [10,11].
Учитывая значительный рост заболеваемости РЩЖ, более молодой возраст возникновения заболевания большую актуальность приобретает проспективная диагностика онкопатологии в рамках диспансеризации и в группах риска.
На долю папиллярного рака приходится около 80% всех первичных злокачественных новообразований щитовидной железы. Варианты папиллярного рака, состоящего из цилиндрических, столбчатых и оксифильных (клетки Гюртле) клеток, отличаются агрессивным ростом и более высокой смертностью, а следовательно, требуют ранних агрессивных вмешательств [4,6,7,]. "Золотым стандартом " диагностики является тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ [4,5,9]. Информативность ее при РЩЖ составляет 52,3-93,6% [4.6,7,9].
Поэтому требуется поиск новых быстрых и чувствительных методов молекулярной диагностики РЩЖ, основанных на детекции опухолеспецифичных белковых маркеров в сыворотке крови.
Применение методов сравнительного анализа протеома открывает широкие возможности для выявления белковых маркеров, уровень синтеза которых наиболее заметно и наиболее часто различается в нормальных и опухолевых тканях. Очевидно, что антитела к таким белкам позволяют создать надежные и чувствительные иммунологические тесты для диагностирования, прогнозирования и послеоперационного мониторинга некоторых типов опухолей. Идентификация белков, специфичных для опухоли и секртирумых в кровь, может служить основой сывороточной или малоинвазивной диагностики. Для поиска потенциальных белков-маркеров широко применяют профильную протеомику, основанную на сравнении белковых профилей в нормальной и опухолевой тканях методом 2D гель-электрофореза, последующим выявлении белков с наиболее достоверными различиями содержания в сравниваемых парах образцов и идентификацией этих белков с помощью масс-спектроскопии [13]. В литературе мы нашли только одну статью с результатами исследований, посвященных профильной протеомике РЩЖ, позволившие обнаружить изменения содержания белка annexin 1 [14].
Однако использование стандартных методов дифференциальной протеомики тотальных экстрактов для поиска опухолеспецифичных маркеров осложняется наличием мажорных фракций структурных и цитоскелетных белков, концентрация которых превышает концентрацию большинства растворимых белков в 105 - 1012 раз [15].
В настоящей работе мы применили предварительную экстракцию белков, растворимых в физиологических условиях, перед протеомным анализом для удаления высококопийных белков [15]. Сравнение двумерных гелей позволило выявить десять белковых пятен со стабильно повышенным содержанием в опухолях толстой кишки по сравнению с нормой.
Методы исследования
Экстракция белков. Клинические образцы после резекции максимально быстро замораживали в жидком азоте и хранили при -80°С. В работе использовали шесть пар образцов первичных опухолей щитовидной железы и нормальных тканей, расположенных на расстоянии 1.0-2.0 см от опухоли. Отсутствие опухолевых клеток в нормальных образцах подтверждено с помощью иммуногистохимического анализа.
Ткани гомогенизировали с помощью шаровой мельницы Sartorius Mikro Dismembrator U (Германия) при 7200 об/мин в течение 60 сек при охлаждении жидким азотом. Половину материала непосредственно растворяли в буфере нанесения О'Фаррелла [16] и после осветления наносили на гель в соответствии со стандартным протоколом.
Белки из второй половины материала были экстрагированы солевым буфером (0.12М NaCl, 20mM KCl , 20 mM Tris-HCl pH 7.5, 2mM MgCh, 1mM PMSF, 0,1mM EDTA). После центрифугирования (16000g в течение 5 мин при 4° С), растворимые белки супернатанта осаждали пятикратным объёмом ацетона в течение 16 часов при 4оС и осаждали центрифугированием (16000g в течение 10 мин при 4° С). Осадок подсушивали на воздухе и растворяли в буфере нанесения О'Фаррелла для последующего 2D электрофореза. Концентрацию белка определяли методом Бредфорда [17].
2-D анализ экстрактов. 2D гель-электрофорез проводили согласно классическому методу О'Фаррелла [16] с некоторыми вариациями. Во всех экспериментах на трубку наносили около 100 мкг суммарного белка и проводили изоэлектрофокусировку в направлении кислого буфера (300 В, 16 часов). Столбики геля извлекали из трубок, промывали 40 минут в буфере для образцов системы Лэммли [18] и замораживали при -80°С. Разделение во втором направлении проводили в градиентном полиакриламидном геле (10-22%) при 25 мА, в течение 16 часов. После электрофореза гели окрашивали солями серебра [19].
Сканирование белковых пятен проводили на приборе Epson Perfection V700 Photo, позволяющим получать изображения прозрачных объектов в видимом диапазоне с разрешением 4800 dpi.
Идентификация белковых пятен. Для удаления красителя кусочек геля размером
1х 1 мм дважды промывали в 100 мкл 40% раствора ацетонитрила в 0.1 М NH4HCO3 в течение 30 мин при 37°С. После удаления раствора, гель дегидратировали добавлением 100 мкл ацетонитрила. Удалив ацетонитрил и высушив кусочек геля, добавляли 3 мкл (15 мкг/мл) раствора модифицированного трипсина (Promega, США) в 0.05 М NH4HCO3. После инкубации (12 ч при 37° С), добавляли 7 мкл 0.5% трифторуксусной кислоты в 10% водном растворе ацетонитрила и тщательно перемешивали.
Масс-спектрометрию надгелевых растворов проводили на тандемном MALDI-TOF масс-спектрометре BRUKER Ultraflex II (Германия), оснащенном УФ лазером (Nd), в режиме положительных ионов с использованием рефлектрона. Спектры фрагментации отдельных пептидов получали в тандемном режиме (Lift). Точность измеренных масс после докалибровки по пикам автолиза трипсина составляла 0.01%; точность измеренных масс фрагментов составляла 1Да. Идентификацию белков по "пептидному фингерпринту" осуществляли при помощи программы Mascot [20] в базе данных NCBI с учетом возможного окисления метионинов кислородом воздуха и модификации цистеинов акриламидом.
Биоинформатический поиск. Поиск генов с потенциально изменённым уровнем экспрессии в папиллярном раке щитовидной железы проводили, используя базы данных EST [21], Gene Note, eNorthern и SAGE (http://www. genecards. org/).
Результаты и их обсуждение
Большинство протеомных работ в настоящее время выполняются с использованием тотального экстракта. В данном исследовании мы предварительно фракционировали белки с помощью экстракции в солевом буфере, а затем проводили дифференциальный протеомный анализ экстрактов из первичных опухолей щитовидной железы и нормальных тканей щитовидной железы (контрлатеральная доля). Белки растворимые в солевом буфере должны в наиболее заметной степени проникать в кровоток, в случае их повышенной секреции опухолью или ее некротического распада. При этом высококопийные структурные белки остаются практически нерастворимыми [22].
На рисунке 1 представлены фрагменты гелей, полученные после двумерного электрофоретического разделения белков экстрактов нормальной и опухолевой тканей. Было выявлено около 650 белковых пятен в каждом геле. Сравнение шести пар гелей позволило отобрать и идентифицировать 10 белков (FKBP7, FAM109A, ANXA1, RND3, TPI1, PRDX1, ENO1, ANXA2, CD3D и UBB) с повышенным уровнем содержания в опухолевой ткани по сравнению с неизмененной тканью как минимум в четырех образцах. Белки, содержащиеся в отобранных пятнах, идентифицировали масс- спектрометрией методом MALDI-TOF-MS . Повышение уровня синтеза семи белков (FKBP7, RND3, TPI1, PRDX1, FAM109A, CD3D и UBB) из выявленных десяти при опухолях щитовидной железы папиллярного строения обнаружено впервые.
Результаты анализа и краткая характеристика отобранных белков представлены в Таблице 1. Анализ базы данных GeneCards (http://www.genecards.org/) показал, что для выявленных нами белков характерен средний и высокий уровень экспрессии. в нормальных и опухолевых тканях различной природы. и, следовательно, эти белки не могут использоваться в качестве специфичных сывороточных маркеров папиллярного рака щитовидной железы, но возможно их использование в качестве прогностических маркеров.
Протеомные методы, включая методы 2D и DIGE, к сожалению, весьма трудоемкие и обладают низкой чувствительностью - детектируют 1-3 тыс. высококопийных белков, при этом из всех методов дифференциальной диагностики DIGE самый количественный. Биоинформатический поиск с использованием базы данных SAGE также не выявил ни одного из идентифицированных нами белков. База данных eNorthern определяет лишь 60% описанных белков в качестве маркеров. В GeneNote не наблюдается общей корреляции с другими базами данных, в 80% случаев определяется понижение уровня белка в опухолевой ткани. Довольно низкая эффективность биоинформатических методов для идентификации опухолевых маркеров подтверждается и данными литературы (http://cgap.nci.nih.gov/SAGE/).
На наш взгляд, идентификация маркеров папиллярного рака щитовидной железы in silico может быть неэффективна в результате целого ряда причин. Во-первых, количество образцов, использованных для создания баз данных SAGE, Gene Note и eNorthern явно недостаточно, а две последние базы были созданы на основе анализа только раковых клеточных линий. Во-вторых, количество содержащихся в базах последовательностей- тэгов или кДНК явно статистически недостаточно для надежной оценки содержания большинства низкокопийных мРНК в образцах. В-третьих, регистрация повышения уровня синтеза белка в опухоли при использовании транскриптомных баз данных, во многих случаях, вообще невозможна. Весьма часто такое повышение является следствием подавления синтеза микроРНК, регулирующих экспрессию белка на уровне трансляции [39]. В этом случае уровень синтеза кодирующей белок мРНК не различается в нормальной ткани и опухолевой.
Таким образом, повышение эффективности поиска маркеров опухолей с использованием протеомики in silico может быть достигнуто путём: 1) значительно более масштабного секвенирования кДНК клонотек и тэг- последовательностей для значительно большего количества образцов опухолей различных типов; 2) идентификации мишеней микроРНК, уровень синтеза которых значительно понижается в опухолях и массового сравнительного анализа содержания кодируемых мишенями белков в норме и опухоли с последующим использованием иммунологического тестирования и других подходов.
В последние годы в литературе появились работы, показывающие изменение уровней микроРНК в опухолях различной локализации. При раке щитовидной железы идентифицировано изменение уровня синтеза следующих микроРНК: mir-19, mir-146, mir-181b, mir-221, mir-222, mir-346. В дальнейшем мы планируем выявить микроРНК, уровень синтеза которых значительно снижается в опухолевой ткани щитовидной железы, определить мРНК-мишени регулируемые этими микро-РНК, среди этих мРНК-мишеней определить мРНК белков плазмы крови, уровень синтеза которых значительно повышен у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы.
Рис. 1. Фрагменты двумерных электрофореграмм, полученных при разделении белков из нормальной (А) и опухолевой (Б) тканей с использованием солевой экстракции. Цифрами обозначены белки: 1 - FKBP7, 2 - FAM109A, 3 - ANXA1, 4 - RND3, 5 - TPI1, 6 - PRDX1, 7 - ENO1, 8 - ANXA2, 9 - CD3D, 10 - UBB.
RU (11) 2156461 (13) C2
(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Статус: по данным на 09.02.2009 — прекратил действие
(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Использование: в медицине, а именно в урологии для диагностики рака предстательной железы на ранних стадиях. Для исследования используется операционный материал или ткани предстательной железы, полученные при биопсии. Способ основывается на анализе изменений в ядрах, характерных для всех клеток предстательной железы, предшествующих и сопровождающих злокачественный рост. Для осуществления способа используются красители, тропные к нуклеиновым кислотам ядер клеток, а также микроскоп и видеокамера, через которую полученная информация направляется в персональный компьютер для анализа. Анализ основывается на сравнении гистологических препаратов с базой данных, полученной при исследовании морфологически подтвержденных образцов. Способ позволяет диагностировать рак предстательной железы вне зависимости от попадания опухолевых клеток в исследуемый препарат, что значительно повышает эффективность ранней диагностики заболевания.
Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано в диагностике рака предстательной железы.
Целью настоящего изобретения является диагностика рака предстательной железы вне зависимости от попадания опухолевых клеток в исследуемый препарат, что значительно повышает эффективность ранней диагностики заболевания.
В основе предлагаемого способа лежит определение изменений ядер клеток предстательной железы, возникающих под воздействием дисгормональных нарушений, изменений местного иммунитета, наследственной предрасположенности и других факторов. Эти трансформации характерны для всех клеток предстательной железы и сопровождаются изменением площади ядра, оптической плотности нуклеиновых кислот в ядре, дисперсности оптической плотности ядер. На этом фоне появляются первые микрофокусы рака предстательной железы, которые на этой стадии малодоступны для обычной морфологической диагностики.
Предлагаемый способ наиболее значим именно на этой стадии рака простаты. Способ позволяет предположить наличие опухоли вблизи исследуемых участков или выявить наличие предопухолевых процессов.
Способ осуществляется следующим образом. Исследуемые ткани стандартно фиксируются в нейтральном формалине, из них готовятся парафиновые блоки, после чего делаются срезы, которые окрашиваются галоцианин-хромовыми квасцами по Эйнарсону при pH=1,2. Клетки полученных препаратов оцениваются по площади ядра, оптической плотности нуклеиновых кислот в ядре, дисперсности оптической плотности ядер. В каждом препарате оценивается 30 полей зрения. Получение и анализ информации осуществляется с помощью микроскопа, видеокамеры и персонального компьютера. На основе дискриминантного анализа каждый из препаратов относится к одной из четырех клинических групп:
1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы без признаков злокачественного роста;
2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы с микрофокусами рака;
3. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы с обширными полями роста злокачественной опухоли;
4. Непосредственно рак предстательной железы.
Диагностика осуществляется на основе предварительно полученной базы данных — изучения морфологически подтвержденных образцов распределенных на вышеописанные группы.
Примером может служить больной Н., у которого при профилактическом осмотре было выявлено небольшое увеличение простат-специфического антигена (8 нгр/мл). Больной был направлен на биопсию предстательной железы, при которой опухолевых клеток обнаружено не было. При окраске препарата по Эйнарсону выявлено, что площади ядер, оптическая плотность нуклеиновых кислот в ядре, дисперстность оптической плотности ядер сходны с аналогичными показателями контрольной группы больных с морфологически подтвержденной аденомой предстательной железы и микрофокусами рака. Больной вместо предполагавшегося наблюдения был повторно направлен на биопсию предстательной железы, в препаратах которой найдены раковые клетки. Больному своевременно назначено адекватное лечение.
Способ ранней диагностики рака предстательной железы путем гистологического исследования ткани предстательной железы, отличающийся тем, что в препарате определяют площадь ядер, оптическую плотность нуклеиновых кислот в ядре, дисперсность оптической плотности ядер клеток предстательной железы, результаты сравнивают с предварительно полученной базой данных — излучения морфологически подтвержденных образцов одной из четырех клинических групп: доброкачественная гиперплазия предстательной железы без признаков злокачественного роста, доброкачественная гиперплазия предстательной железы с микрофокусами рака, доброкачественная гиперплазия предстательной железы с обширными полями роста злокачественной опухоли и рак предстательной железы, и при сходстве исследуемого препарата с аналогичными показателями одной из клинических групп ставят диагноз.
Папиллярный рак щитовидной железы – это онкопроцесс, протекающий в тироцитах — клетках щитовидной железы. Основные проявления данной патологии — появление одного, редко множества узловых элементов. Статистически — это самый часто встречаемый онкопроцесс среди новообразований щитовидки, хотя прогностически, достаточно благоприятный, рост злокачественных узлов очень медленный, метастазирование происходит редко, вовлекаются, только местные лимфоузлы. Частота выявления онкологических изменений растет после 35 лет. Женщины подвержены данной патологии гораздо чаще. Дети болеют редко, но протекает папиллярный рак щитовидной железы агрессивнее, возможны даже, удаленные метастазы. Хотя данная патология благоприятна в прогностическом отношении, не нужно недооценивать серьёзность проблемы, чем ранее поставлен диагноз, тем больше процент излечиваемости и выживаемости (более 15 лет).
Причины папиллярного рака щитовидной железы
На сегодня непосредственная этиология развития папиллярного рака щитовидной железы не установлена, но существует ряд факторов, повышающих возможность развития злокачественного процесса ЩЖ. К таким факторам относятся:
— наследственная предрасположенность (если в семье существуют лица с данной разновидностью онкологии, большая вероятность возникновения онкопроцесса в последующих поколениях);
— генетические мутации (чаще папиллярный рак щитовидной железы возникает при генетических модификациях в системе генов BRAF и RET/PTC, причем онкопроцесс связанный с патологической модификацией генов BRAF, протекает более агрессивно);
— радиационный фон, как кратковременное воздействие повышенных доз радиации, так и длительное влияние незначительно повышенного радиационного воздействия, увеличивают риск возникновения онкопроцесса;
— вредные привычки (нездоровое питание и излишества в еде, курение, большие дозы алкоголя ослабляют противоопухолевый иммунитет);
— доброкачественные образования и длительные воспалительные процессы щитовидки (аденома, аутоиммунный тиреоидит);
— нарушения работы других эндокринных желез;
— получение лучевого лечения, связанного со злокачественными процессами других органов;
— длительная недостача йода;
— длительный стресс и депрессивные состояния ухудшают процессы метаболизма канцерогенов;
— изменение гормонального фона при климаксе и беременности;
— полипы прямой кишки и канцер толстого кишечника;
— образования молочных желез злокачественные, так и доброкачественные, особенно связанные с нарушениями в гормональном фоне;
— использование оральных контрацептивов при доброкачественном образовании ЩЖ, могут спровоцировать озлокачествление процесса;
— возраст (пациенты старше 50 лет имеют больше шансов появления злокачественного новообразования ЩЖ и более агрессивную форму данного заболевания).
Начальная стадия папиллярного рака щитовидной железы
Рак щитовидной железы папиллярный вариант, морфологически, представляет собой неравномерное новообразование кистозного вида, возникающее из нормальных клеточных элементов щитовидки. В составе можно обнаружить фолликулярные, папиллярные элементы. Также обнаруживаются псаммозные тельца, являющиеся рентгенконтрастными частицами, и применяемые, как маркеры диагностики.
Папиллярный рак щитовидки в начале развития часто протекает бессимптомно. Начальным проявлением является уплотнение в районе шеи, часто — это одиночный плотный узловой элемент или несколько плотных узлов. Размер таких узлов от 1 мм до 5 см. Эти узловые элементы не соединяются с дермой и перекатываются при пальпации. Одно из проявлений, часто единственное, в начале развития онкопроцесса, возникновение увеличения одного шейного лимфоузла. Другие симптоматические признаки — боль, дискомфорт отсутствуют. С такими проявлениями есть необходимость консультации врача, с целью, проведения диффдиагностики.
Бывает, что канцероматозный узел расположен в глубине ЩЖ, и на начальных этапах он, мягкий по плотности и подвижный, не прощупывается, и для полноценной диагностики применяют другие методики обследования. Такое злокачественное образование называют — скрытый папиллярный рак, обнаруживается он, уже на этапе, появления метастатических изменений в лимфоузлах. Характерно несоответствие размеров изначального образования и метастаза – метастаз превышает изначальный размер первичного элемента в 2-4 раза.
Симптомы папиллярного рака щитовидной железы
Все симптомы, проявляющиеся при данной онкологии, делят на две группы: специфические и неспецифические.
К неспецифическим симптомам относятся те проявления, которые характерны и для других заболеваний. К таким симптомам относятся плотные участки в зоне шеи, боль в околоушной области, в зоне гортани, увеличение шейных лимфоузлов, необъяснимые повышения температуры, комок в горле, нехватка воздуха, першение и покашливание, набухание шейных вен. Если новообразование давит на блуждающий нерв, возникает нарушение работы голосовых связок, проявляющееся голосовой дисфонией.
Рак щитовидной железы (папиллярный вариант) характеризуется следующими специфическими проявлениями:
— определяется единичный узел или несколько узловых элементов с характерной сосочковой поверхностью, безболезненные при пальпации;
— при УЗИ-исследовании визуализируется образование, затрагивающее железистую капсулу и соседние ткани;
— рост образования медленный;
— увеличение регионарных лимфоузлов со стороны возникновения новообразования;
— характерной особенностью является отсутствие изменений функции ЩЗ.
Основываясь на гистологическом строении новообразований, выделяют следующие формы:
— типичный папиллярный рак щитовидки;
— микрокарцинома или скрытый папиллярный рак ЩЖ;
— фолликулярно папиллярный рак составляет 30% всех случаев данной патологии ЩЖ. В структуре опухоли обнаруживаются папиллярные и фолликулярные клеточные структуры. Данная разновидность онкопроцесса, является инкапсулированным образованием.
Фолликулярно папиллярный рак очень редко метастазирует и инфильтрируется в близлежащие тканевые структуры, не имеет удаленных метастазов. Является самым благоприятным в прогнозе;
— солидный, чаще эта разновидность встречается после перенесенной лучевой нагрузки. Сравнивая с обычной формой, чаще метастазирует и прорастает в окружающую ткань;
— онкоцитарный вариант (редкая форма) – до 5% случаев, но очень агрессивная, имеет высокий процент удаленных метастазов;
— диффузно-склеротический рак. Это наиболее неблагоприятная форма. Возникает чаще у детей подросткового возраста. Характеризуется развитием патологических изменений во всей ткани щитовидки, с образованием множественных очагов с фиброзно-кистозными изменениями. Метастазирование происходит всегда в близлежащие лимфоузлы, удаленное метастазирование чаще в легкие;
— светлоклеточная карцинома – редко возникает, отличается метастазированием в почечную ткань;
— высококлеточный вариант отличается большой высотой злокачественных клеток, имеет быстрые темпы разрастания за пределы ЩЖ, высокая степень метастазирования;
— смешанная форма характеризуется наличием в гистологической картине всех видов клеток (папиллярных, фолликулярных, солидных). Проявляется в 50% случаев.
Также различают инкапсулированный и неинкапсулированный рак щитовидной железы, по наличию собственной капсулы образования. Инкапсулированный вариант более благоприятный.
Стадии папиллярного рака щитовидной железы
Для получения полноценной терапии тактика диагностического поиска направлена на определение стадии онкопроцесса.
Для выявления папиллярного рака щитовидной железы применяют такие диагностические процедуры:
— поверхностный осмотр шейной области и пальпаторное исследование, определяет узловые изменения, структуру и плотность железы;
— УЗИ-исследование визуализирует орган и патологические структуры в нем. Этот способ позволяет выяснить размеры железы, строение, структуру тканей, наличие и размеры патологического образования. Наиболее доступный и информационно эффективный способ обнаружения узловых структур ЩЖ;
— с помощью лабораторных методов исследования крови, оценивают функциональную способность щитовидки, по уровню гормонов ЩЖ, и наличие онкологического процесса по онкомаркерам;
— КТ и МРТ помогают определить наличие или отсутствие метастатических изменений и степень патологических изменений лимфоузлов и удаленных органов.
— радиоизотопное сканирование определяет степень изменения функциональной способности ЩЖ.
Папиллярный рак щитовидки делится на следующие стадии:
1 стадия папиллярного рака щитовидной железы – узелковый элемент небольшой до 2 см. Характерно отсутствие процессов метастазирования и прорастание злокачественных клеток в окружающие ткани. Данная стадия трудна в диагностике, но хорошо поддается терапии.
2 стадия папиллярного рака щитовидной железы – узел растет, его размер может доходить до 4 см., но он остается в границах ЩЖ, возможно выявление узла при пальпации щитовидной железы.
Нет метастазирования – стадия 2 а.
Стадия 2 б отличается метастатическими изменениями в лимфоузлах по стороне поражения. Эффективность терапевтических мероприятий доходит до 95%.
3 стадия папиллярного рака щитовидной железы – размер узлового элемента увеличивается более 4 см. Злокачественный процесс разрастается за пределы ЩЖ, происходит сдавление близлежащих органов и тканей. Есть метастазы в регионарных лимфоузлах. Появляется одышка, нарушение акта глотания, боль, чувство недостатка воздуха.
4 стадия папиллярного рака щитовидной железы – образование становится больших размеров, становится неподвижным, значительно выступает за границы щитовидки, развивается её деформация. Выявляются увеличенные, с метастазами лимфоузлы. Происходит удаленное метастазирование. Ухудшаются уже имеющиеся проявления и развиваются симптомы, возникающие при поражении удаленных органов.
Лечение папиллярного рака щитовидной железы
Рак щитовидной железы (папиллярный вариант) эффективно подвержен терапии. Базовые методы терапии – это хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия. Перечисленные способы нацелены на полное иссечение злокачественного процесса, профилактику метастатических изменений и рецидивирования онкопроцесса.
Хирургический способ используют на разных степенях онкологического процесса. Объем операции формируется размером патологического узла. Если размер узлового элемента до 1 см, то возможно частичное иссечение щитовидки и перешейка – частичная тиреоидэктомия. Этот способ менее травматичен, но остается возможность рецидивирования, что обусловлено оставшейся долей.
Тотальная тиреоидэктомия представляет собой полное иссечение щитовидки, этот способ хирургического вмешательства предпочтительней в терапии злокачественного процесса. Учитывая состояния лимфоузлов, если есть необходимость, удаляют все метастатические лимфоузлы.
Лучевая и химиотерапия, как монотерапия не применяется, чаще это дополнительные варианты лечения после иссечения ЩЖ. Эти варианты терапевтического воздействия применяются для предотвращения рецидивов и профилактики метастатического процесса. После применения тотальной тиреоидэктомии используют радиоизотопы йод-131, это снижает возможность метастазирования и уменьшает уже имеющиеся метастатические изменения легочных структур и костей. При попадании в организм, радиоактивные изотопы поражают тироциты, остающиеся в не большом объеме даже после самого тщательного иссечения железы.
После полной тиреоидэктомии требуется использование синтетических гормональных средств ЩЖ, как заместительная терапия, пожизненно. При иссечении доли ЩЖ, синтетические гормональные средства не назначают, так как сохранившаяся доля полноценно компенсирует выработку гормонов.
Операция папиллярного рака щитовидной железы
Показание для хирургического иссечения щитовидной железы — это наличие узла щитовидки с подтвержденным гистологически злокачественным процессом. При узле до 1 см. и высокой дифференциации раковых клеток, могут предложить гемитиреоидэктомию, иссечение доли ЩЖ, причем выработку гормонов компенсирует оставшаяся часть щитовидки. Но более безопасной, в прогностическом плане, хирурги считают тотальную тиреоидектомию. Это является профилактикой рецидивов онкологического процесса и метастазирования.
Операция длится 1,5-3 часа. Операция по иссечению щитовидки происходит под общим наркозом. Хирургическое вмешательство проводят широким доступом, для хорошей ревизии, на передней поверхности шеи, по нижнему краю ЩЖ, производится хирургический разрез. Следующим этапом зажимаются и перевязываются кровеносные сосуды, щитовидная железа выделяется от окружающих тканей. Перевязывается артерия, которая питает ЩЖ, отделяется возвратный нерв и околощитовидные железы. Некоторые хирурги используют метод аутотрансплантации паращитовидных желез в мышцы шеи. Затем иссекается сама щитовидная железа. Разрез зашивается и устанавливается дренаж, для оттока жидкости.
При выявлении метастатически измененных лимфоузлов, дополнительно проводят лимфодиссекцию – иссечение лимфоузлов с окружающей жировой тканью. После операции требуется постельный режим на одни сутки, через сутки удаляется дренаж, делается перевязка и пациент переводится на палатный режим.
После операции возможно снижение тембра голоса, обусловленное отеком окружающих тканей, восстановление голоса происходит за 3-6 месяцев. Выписка пациента происходит на 3-4 сутки. После хирургического иссечения ЩЖ применяется радионуклидная йод-терапия (йод-131), направленная на полное уничтожение злокачественных клеток, профилактику метастазирования.
Так же после тотальной тиреоидэктомии назначается заместительная гормонотерапия — гормон тироксин синтетического происхождения, эта терапия является пожизненной. В дальнейшем такой пациент должен постоянно находиться на учете у эндокринолога, и 1 раз в году обследоваться – УЗИ области щитовидной железы, УЗИ ОБП, рентген легких, общеклинические анализы и гормоны щитовидной железы.
Прогноз папиллярного рака щитовидной железы
Папиллярный рак щитовидной железы является высокодифференцированным раком, поэтому прогноз жизни у этой разновидности злокачественной патологии благоприятный. Длительность жизни после перенесенного данного заболевания зависит от стадии обнаружения злокачественного процесса, размера образования, наличия и распространенности метастатических изменений, возраста пациента, адекватности проведенной терапии.
При обнаружении канцероматозного узла в начале заболевания, излечиваемость приближается к 100%, так 5-летняя выживаемость — 97%, больше 10 лет – 75% пациентов, 15 и более лет живут 60% перенесших данную онкологию.
Если узел был небольших размеров и пациент регулярно проходит диспансеризацию у эндокринолога, для недопущения рецидивирования, то выживаемость составляет более 25 лет.
При обнаружении онкопроцесса на 2 стадии выживаемость в течение 5 лет составляет 55%, на 3 стадии – 35%, на 4 стадии – 15%. Ухудшается прогноз, если злокачественный узел более 5 см. или выявляются удаленные метастазы. Причиной смерти у данной категории пациентов являются удаленные метастазы.
Рецидивирование злокачественного процесса значительно ухудшает прогностические данные. Возраст пациента, также оказывает влияние на прогноз заболевания, чем младше заболевший, тем больше шанс благополучного исхода заболевания.
Качество жизнедеятельности людей, перенесших тотальную тиреоидэктомию, практически не страдает, иногда возможно снижение тембра голоса, но это состояние проходящее.
Специфических профилактических мер нет. Основные профилактические мероприятия направлены на нормализацию образа жизни (здоровое питание, отказ от вредных привычек, избегание радиационного облучения, избегание стрессов). Также пациенты, находящиеся в зоне риска, проходят ежегодное наблюдение у эндокринолога, это позволяет распознать злокачественный процесс в начальных проявлениях.
Профилактика рецидивов заболевания подразумевает необходимость прохождения ежегодного обследования у эндокринолога.
Читайте также: