Что такое местнораспространенный рак предстательной железы

II РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ПРИОРИТЕТЫ В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

О.Б. Карякин
Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

За последние годы отмечен резкий рост злокачественных новообразований предстательной железы. В высокоразвитых странах Северной Америки и Европы эта опухоль занимает 1-2 место по частоте встречаемости среди всех новообразований у мужчин. В России за период 1989-1996 гг. уровень стандартизованного показателя возрос на 6,2% и составляет 11,3 на 100 тысяч мужского населения. В 1996 году выявлено 8290 новых случаев заболевания. В среднем ежедневно в Российской Федерации регистрируется 23 случая рака предстательной железы.

Течение и прогноз заболевания тесно связаны с распространенностью злокачественного процесса, т.е. стадией заболевания, которая устанавливается после проведенного обследования. В 1997 г. Международным противораковым комитетом (UICC) предложена новая TNM классификация злокачественных опухолей. К категориям Т1-Т2 отнесены опухоли, ограниченные предстательной железой. Распространение опухоли за пределы капсулы определяется как Т3, а новообразования, инфильтрирующие соседние органы, - Т4. При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (N+) или отдаленных органах (М+) процесс носит генерализованный характер и радикальное лечение невозможно.

Правильное определение стадии заболевания имеет решающее значение для выбора тактики лечения. Резкий рост злокачественных опухолей предстательной железы, неудовлетворительные результаты лечения распространенного рака ведут к поиску новых методов лечения. В ряде случаев полученные данные носят противоречивый характер, что затрудняет правильный выбор тактики лечения.

Для определения стратегии лечения в зависимости от стадии заболевания всех больных раком предстательной железы можно разделить на три группы. Локализованный рак, когда опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы (Т1-Т2). Местно-распространенный рак сопровождается прорастанием злокачественной опухолью капсулы железы (Т3) или вовлечением в процесс соседних органов (Т4), или любая категория Т с метастазами в регионарные лимфоузлы. Распространенный рак (N+М+) диагностируется при наличии метастазов в лимфоузлах таза или отдаленных органах.

Несмотря на то, что за последнее десятилетие тактика менялась, выработались определенные приоритеты в выборе метода лечения в зависимости от распространенности заболевания.

Лечение локализованного рака предстательной железы.

Следует подчеркнуть, что только при локализованных стадиях (Т1-Т2) рака предстательной железы возможно радикальное лечение. Именно при раннем выявлении злокачественной опухоли имеется реальный шанс излечить больного или существенно продлить ему жизнь. Для лечения локализованного рака предстательной железы применяют три метода лечения: хирургический, лучевой и активное (бдительное) наблюдение. При выборе метода лечения врач должен информировать пациента о сравнительных достоинствах и недостатках метода, возможных осложнениях и предполагаемой продолжительности жизни.

Радикальная простатэктомия - основной метод лечения больных локализованным раком предстательной железы. Существенное значение для выполнения радикальной простатэктомии имеет возраст пациента. Как правило, он не должен превышать 70 лет, а ожидаемая продолжительность жизни должна быть не менее 10 лет. При отборе больного на это вмешательство важное значение имеет уровень простато-специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Более благоприятный прогноз имеют больные, у которых этот показатель не превышает 20 нг/мл. Более высокие показатели говорят о биологической активности злокачественного процесса, увеличивается риск развития местного рецидива и последующего развития метастазов.

Радикальная простатэктомия выполняется из позадилобкового или трансперинеального доступа. В понятие радикальной простатэктомии укладывается полное удаление предстательной железы с семенными пузырьками, терминальными отделами семявыбрасывающих протоков и краями шейки мочевого пузыря. До удаления предстательной железы обычно выполняется тазовая лимфаденэктомия со срочным гистологическим исследованием удаленных лимфоузлов. В случае обнаружения метастатического процесса в удаленных лимфоузлах удаление предстательной железы, как правило, не проводится. Послеоперационная смертность по данным большинства зарубежных авторов составляет 1-2%.

Отдаленные результаты операции зависят от точности дооперационного стадирования. Окончательный ответ по распространенности опухоли дает послеоперационное гистологическое исследование удаленного препарата (рТ).

В кооперированных исследованиях было показано, что 10 и 15-летняя выживаемость после радикальной простатэктомии соответственно составляет 75 и 60%.

Лучевая терапия клинически локализованного рака предстательной железы применяется у пациентов с противопоказаниями для хирургического лечения. Накоплен значительный опыт по применению дистанционной лучевой терапии у пациентов с локальными формами заболевания. Современные технологии дозиметрии и топометрии позволяют подвести в течение 6-7 недель суммарную очаговую дозу 70-75 Гр на область предстательной железы. Получение 3-мерного изображения предстательной железы позволяет избежать значительного повреждения соседних органов и тканей. Наибольшее число специалистов используют методику 4-польного облучения и разовую очаговую дозу 2-2,5 Гр.

Наиболее общими осложнениями лучевой терапии являются ректиты и циститы, которые поддаются медикаментозному лечению. Помимо клинических критериев оценки эффективности лучевого лечения необходим мониторинг ПСА. В отличии от хирургического лечения, снижение ПСА до нормального уровня может происходить в течение 12-24 месяцев. Накопленный опыт показывает, что 5-летняя общая выживаемость после дистанционной лучевой терапии составляет 85-90%.

Брахитерапия получила активное развитие в последнее десятилетие. Метод основан на введении под ультразвуковым контролем через промежность радиоактивных источников J125 или Ра103 в очаги поражения предстательной железы. В зарубежных клиниках метод используется в амбулаторных условиях. Этот вид лечения применяется как в монотерапии, так и в комбинации с дистанционной лучевой терапией. Различия между J125 и Ра103 связаны с их физическими характеристиками периода полураспада и высвобождением энергии. Период полураспада J125 60 дней и высвобождение энергии 8-10 сGy в час, Ра103 - 17 дней и высвобождение энергии 20-24 сGy. Источники с Ра103 чаще используются у больных с низкодифференцированным и недифференцированным раком предстательной железы. Критерии отбора для брахитерапии такие же, как для радикальной простатэктомии, т.е. опухоль должна быть ограничена капсулой предстательной железы. При чреспромежностной имплантации лимитирующим фактором является объем предстательной железы. Как правило, он не должен превышать 60 см3. В настоящее время предложено введение радиоактивных источников через клетчатку ишиоректальной области. При таком подходе возможно лечение пациентов с объемом железы до 130 см3. В результате проведения брахитерапии удается добиться контроля и нормализации уровня ПСА в течение 5 лет у 80-95%. Последующие наблюдения должны продемонстрировать отдаленные результаты и эффективность метода по сравнению с дистанционной лучевой терапией и радикальной простатэктомией.

Активное наблюдение или мониторинг за пациентами раком предстательной железы. Метод предусматривает лишь динамическое наблюдение за пациентами и основанием для этого являются следующие положения:

1) большинство пациентов раком предстательной железы - пожилые люди, у которых имеются серьезные сопутствующие заболевания;

2) в ряде случаев рак предстательной железы прогрессирует очень медленно и не вызывает никакой симптоматики у больного. Очень часто в пожилом возрасте пациенты умирают от сопутствующих заболеваний, а не от рака предстательной железы;

Активное наблюдение целесообразно у пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми, обменными, неврологическими и другими заболеваниями, где ожидаемая продолжительность жизни невелика. В процессе наблюдения больному проводится мониторинг ПСА и регулярное обследование. В случае прогрессирования заболевания тактика лечения определяется индивидуально, в зависимости от состояния больного и клинической картины.

Лечение местнораспространенного рака предстательной железы.

Лучевая терапия является методом выбора у пациентов в стадии Т3N0М0. Методика ее проведения аналогична таковой у пациентов с локализованным раком предстательной железы. Имеется много сторонников проведения дистанционной лучевой терапии расширенным полем с захватом предстательной железы и регионарных лимфоузлов в дозе до 50 Гр с последующим уменьшением размеров поля и облучением только предстательной железы. Суммарная очаговая доза на предстательную железу при этом составляет 70-72 Гр. Внедрение 3-мерной конформной лучевой терапии позволяет повысить эффективность лучевой терапии и уменьшить число лучевых повреждений.

В результате проведения лучевой терапии ремиссия заболевания в течение 5, 10 и 15 лет достигнута у 88, 76 и 66% больных соответственно. Общая выживаемость в эти же сроки наблюдения соответственно составила 77%, 49% и 32%.

Комбинация лучевой терапии и гормональной терапии. Исследования последних лет показали преимущества использования неоадъювантной гормонотерапии с лучевой терапией. Лучевая терапевтическая онкологическая группа (RTOG) провела кооперированное исследование и сравнила результаты лучевой терапии и комбинации лучевой терапии и гормонотерапии у больных раком предстательной железы в стадии Т3-Т4. Через 5 лет прогрессирование у больных после лучевой терапии возникло в 71% случаев, а в группе, где проведено комбинированное лечение, только у 46% пациентов. Аналогичные результаты получены в других кооперированных исследованиях, что подтверждает эффективность комбинированной терапии у больных местнораспространенным раком предстательной железы.

Радикальная простатэктомия. Целесообразность выполнения этой операции в стадии Т3 является предметом дискуссии. Это связано с тем, что значительно снижается радикализм операции, велика вероятность локального рецидива заболевания, и у 20-30% больных выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах после выполнения срочного гистологического исследования. Как правило, у 60-80% больных после операции требуется проведение адъювантной лучевой терапии, гормонотерапии или их комбинации. Неоадъювантная гормонотерапия с использованием аналогов LHRH и антиандрогенов проводится до радикальной операции с целью уменьшения объема опухоли и повышения радикализма операции. В ряде кооперированных исследований было продемонстрировано преимущество такого вида лечения по сравнению с радикальной простатэктомией.

Лечение метастатического рака предстательной железы.

Предложенный в 1983 году Labrie и соавт. метод максимальной блокады андрогенов (МАБ) вселил оптимизм и позволил повысить выживаемость больных метастатическим раком. Комбинация аналогов LHRH гормонов (орхиэктомия) и антиандрогенов является основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы. Последующие исследования показали, что результаты лечения с применением МАБ зависят от факторов прогноза течения заболевания. Большинство исследователей также склоняются к раннему гормональному лечению по сравнению с отсроченным в случае выявления метастатического процесса.

Учитывая гетерогенность опухоли предстательной железы, наличие гормононечувствительных клонов клеток, в ряде исследований доказана целесообразность сочетанного применения максимальной блокады андрогенов и химиотерапии у больных распространенным раком предстательной железы.

Несмотря на то, что идет поиск новых подходов, максимальная блокада андрогенов остается основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы.

Таким образом, выбор тактики лечения больных раком предстательной железы зависит от стадии заболевания и состояния больного. Только при локализованных формах этого заболевания возможно радикальное лечение. При местнораспространенном и распространенном раке предстательной железы комбинированное лечение позволяет увеличить продолжительность и повысить качество жизни больного. Поделиться |

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

За последние несколько лет рекомендации по лечению пациентов с высоким риском прогрессирования неметастатического рака предстательной железы существенно изменились. В данной публикации рассматриваются клинические и патологические критерии оптимального лечения данной группы больных. Для определения оптимального метода лечения необходимо обследование с целью исключения метастатического поражения. Рекомендуемые методы обследования – магнитно-резонансная томография и остеосцинтиграфия. Определяющим фактором в выборе лечения является продолжительность жизни, а также сопутствующие заболевания. Высокие дозы лучевой терапии имеют значение для достижения лечебного эффекта, при этом добавление андрогендепривационной терапии (АДТ) статистически значимо повышает общую и канцероспецифическую выживаемость. Долгосрочное (2–3 года) назначение нео/адъювантной АДТ значительно повышает выживаемость по сравнению с краткосрочной АДТ (4–6 мес.). Радикальная простатэктомия с расширенной лимфодиссекцией считается допустимым методом лечения, а АДТ в монорежиме – неподходящим методом лечения данной группы пациентов.

Ключевые слова: рак предстательной железы, группы высокого риска прогрессирования, андрогендепривационная терапия, гормональная терапия, дистанционная лучевая терапия, радикальная простатэктомия.

Для цитирования: Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Гафанов Р.А. и др. Местнораспространенный и локализованный рак предстательной железы группы высокого риска прогрессирования: стратегия лечения, обзор клинических исследований. РМЖ. 2017;27:2015-2018.

Regional and localized prostate cancer in the high-risk group: treatment strategy, review of clinical trials
Solodkiy V.A., Pavlov A.Yu., Gafanov R.A., Garmash S.V., Kravtsov I.B., Fastovets S.V., Ivashin A.K.

Russian scientific center of radiology and nuclear medicine, Moscow

Over the past few years, recommendations for treating patients with high-risk nonmetastatic prostate cancer have changed significantly. This publication reviews the clinical and pathological criteria needed to determine the optimal treatment for this group of patients. To determine the optimal method of treatment, mandatory examination is necessary in order to exclude the metastatic lesions. Magnetic resonance imaging (MRI) and osteoscintigraphy are among the recommended methods of examination. The determining factor in the choice of treatment is life expectancy, and concomitant diseases. High radiation doses are essential to achieve the therapeutic effect, while the addition of androgen deprivation therapy (ADT) statistically significantly improves the overall and cancer-specific survival. The long-term appointment of neo / adjuvant ADT (2-3 years) significantly improves survival compared with short-term ADT (4-6 months). Radical prostatectomy with extended pelvic lymph node dissection is considered an acceptable method of treatment, and ADT alone is an inappropriate treatment option for treating this group of patients.

Key words: prostate cancer, high-risk cancer groups, androgen deprivation therapy, hormonal therapy, remote radiation therapy, radical prostatectomy.
For citation: Solodkiy V.A., Pavlov A.Yu., Gafanov R.A. et al. Regional and localized prostate cancer in the high-risk group: treatment strategy, review of clinical trials // RMJ. 2017. № 27. P. 2015–2018.

Обзор посвящен стратегиям лечения местнораспространенного и локализованного рака предстательной железы группы высокого риска прогрессирования. Показано, что радикальная простатэктомия с расширенной лимфодиссекцией считается допустимым методом лечения, а андрогендепривационная терапия в монорежиме – неподходящим методом лечения.

Только для зарегистрированных пользователей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Местнораспространённый рак простаты рак (Т3), который распространяется за капсулу простаты с инвазией в парзпростатические ткани, шейку мочевого пузыря, семенные пузырьки, но без поражения лимфатических узлов или отдалённых метастазов.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что результаты лечения больных местнораспространённым раком простаты уступают показателям в группе пациентов с локализованным риском. Тем не менее несовершенство методов стадирования рака простаты на этом этапе диагностики реже приводит к завышению клинической стадии болезни, чаще - к её занижению.

Говоря о пациентах с раком простаты в стадии T3 необходимо помнить, что они представляют достаточно разнообразную группу, различную по патогистологическим критериям, серьезно влияющим на выбор метода лечения и продолжительность жизни. На сегодняшний день оптимальный метод для этой категории больных ещё не определён.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Местнораспространённый рак простаты рак: операции

Согласно руководству Европейской ассоциации урологов выполнение резекции простаты у пациентов с местнораспространённым раком простаты считают возможным (ПСА менее 20 нг мл; стадия Т3а: G равное 8 и меньше). В тоже время работы ряда специалистов показали, что операция (как моиотерапия) наиболее эффективна в группе больных со стадией Т3а при уровне ПСА менее 10 нг/мл. Так у 60% больных в течение 5 лет не отмечали рецидивов заболевания, а общая выживаемость в течение 6 -8 мес наблюдения составила 97,6%.

Выполнение резекции простаты у больных с ПСА менее 20 нг/мл и G равным 8 и меньше может принести пользу, однако вероятность применения адъювантного лечения (гормонального, лучевого) крайне высока.

Оперативное лечение больных со стадией Т3а включает удаление простаты с расширенной лимфодиссекцией, тщательной апикальной диссекцией, полным удалением семенных пузырьков, резекцией сосудисто-нервных пучков и шейки мочевого пузыря.

Частота послеоперационных осложнений при резекции простаты у больных раком простаты Т3, таких, как импотенция, недержание мочи, выше, чем при оперативном лечении локализованных форм.

Для пациентов с хорошо, умеренно и плохо дифференцированной опухолью (рТ3) раково-специфическая выживаемость в течение 10 лет составляет 73, 67 и 29% соответственно. Отношение к применению неоадъювантного лечения неоднозначно. Несмотря на то что её применение снижает частоту позитивных хирургических краёв на 50%, сроки выживаемости больных в этой группе достоверно не отличаются от тех, кому проводили только оперативное лечение. Проходят исследования по эффективности комбинации химиопрепаратов в качестве неоадъювантного лечения, а также по увеличению его длительности до 9-12 мес.

Применение адъювантной (гормональной, химио- или лучевой терапии) терапии, особенно в группе больных высокого риска (G равно 8 и менее), стадии с Т3а может существенно улучшить результаты лечения. По данным последних исследований, 56-78% больных раком простаты в стадии Т3а необходимо адъювантное лечение после резекции простаты; при этом 5- и 10-летняя канцероспецифическая выживаемость составляла 95-98 и 90-91% соответственно.

Показания для проведения адъювантного лечения:

• протяжённый хирургический край;
• выявленные метастазы в лимфатических узлах;
• группа высокого риска (G равно 8 и меньше);
• инвазия опухоли в семенные пузырьки.

В настоящее время существуют работы, в которых резекцию простаты в сочетании с адъювантной терапией рассматривают как альтернативу неинвазивному мультимодальному лечению (сочетание лучевой и гормональной терапии) у больных в стадии Т3а.

Таким образом, резекция простаты эффективный метод лечения больных с местнораспространённым раком простаты. Лучшие кандидаты для резекции простаты - пациенты, у которых завышена стадия местного процесса, непротяжённая экстракапсулярная экстензия, высоко- или умеренно дифференцированные опухоли. ПСА менее 10 нг/мл.

У молодых пациентов низкодифференцированная опухоль или прорастание в семенные пузырьки не могут быть противопоказаниями к резекции простаты.

Местнораспространённый рак простаты рак: другие методы лечения

Лучевую терапию как основной метод лечения больных с местнораспространенным раком простаты предпочитают радиологи. В тоже время многие специалисты предлагают мультимодальный подход, т.е. сочетание лучевого и гормонального лечения.

Таким образом, для лечения больных раком простаты в стадии Т3а необходим взвешенный подход. Врач должен сопоставить такие критерии, как возраст пациента, данные обследования, показания для выбора того или иного метода лечения возможные осложнения, лишь после этого с учётом пожеланий самого больного и его информированного согласия начать лечение.

Лучевая терапия рака простаты

Дистанционная лучевая терапия рака простаты включает использование у-облучения (обычно фотоны), направленного на простату и окружающие ткани через множественные поля облучения. Для минимизации лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки получила развитие трёхмерная конформная лучевая терапия, в которой поля облучения фокусируют на простате. Наиболее эффективная форма трёхмерной конформной лучевой терапии модуляция интенсивности облучения. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности обеспечивает локализацию облучения в геометрически сложных полях. Модуляция интенсивности облучения возможна на линейном ускорителе, оснащённом современным многолепестковым коллиматором и специальной программой: движение створок коллиматора равномерно распределяет дозу в поле облучения, создавая вогнутые изодозные кривые. Лучевую терапию тяжёлыми частицами, проводимую высокоэнергетическими протонами или нейтронами, также используют для лечения рака простаты.

Показания для лучевой терапии: локализованный и местнораспространённый рак простаты. Паллиативную терапию применяют при костных метастазах, компрессии спинного мозга, метастазах в головной мозг. Радионуклидное лечение Str используют для паллиативного лечения гормонорефрактерного рака простаты.

Противопоказания к проведению лучевой терапии: общее тяжёлое состояние больного, раковая кахексия, выраженный цистит и пиелонефрит, хроническая задержка мочеиспускания, хроническая почечная недостаточность. Относительные противопоказания к проведению лучевой терапии: предшествующая ТУР простаты, выраженные обструктивные симптомы, воспалительные заболевания кишечника.

В подходах к лучевой терапии у авторов есть существенные различия, касающиеся техники и методики облучения, объёма лучевого воздействия и суммарных очаговых доз.

Основные серьёзные побочные эффекты лучевой терапии связаны с повреждением микроциркуляции мочевого пузыря, прямой кишки и ее сфинктера, мочеиспускательного канала. Примерно одна треть пациентов имеют симптомы острого проктита и цистита во время курса лучевой терапии. У 5-10% присутствуют постоянные симптомы (синдром раздраженной толстой кишки, периодические кровотечения из прямой кишки, симптомы раздражения мочевого пузыря и периодическая макрогематурия). Частота развития поздних осложнений после лучевой терапии по данным Европейской организации по исследованию и лечению рака: цистит - 5,3%, гематурия - 4,7%, стриктуры мочеиспускательного канала - 7,1%, недержание мочи - 5,3%, проктит - 8,2%, хроническая диарея - 3,7%, тонкокишечная непроходимость - 0,5%, лимфостаз нижних конечностей - 1.5%. Примерно у половины пациентов возникает импотенция. которая обычно развивается примерно через 1 год после завершения лечения. Это происходит вследствие повреждения кровоснабжения кавернозных нервов и кавернозных тел полового члена

Локализованный рак простаты: лучевая терапия

Для пациентов с опухолями Tl-2aN0M0, суммой Глисона равной 6 или менее и ПСА менее 10 нг/мл (группа низкого риска) рекомендована лучевая терапия в дозировке 72 Гр. Продемонстрировано, что безрецидивиая выживаемость выше при дозе 72 Гр и более по сравнению с дозой менее 72 Гр.

По данным ряда работ, при опухоли Т2b или уровне ПСА 10-20 нг/мл. либо сумме Глисона 7 (группа среднего риска) повышение дозы до 76-81 Гр заметно улучшает 5-летнюю безрецидивную выживаемость, не вызывая тяжёлых осложнений. Для повседневной практики используют дозу 78 Гр.

При опухоли Т2с или количестве ПСА более 20 нг/мл. либо сумме Глисона более 7 (группа высокого риска) эскалация дозы облучения увеличивает безрецидивную выживаемость, но не предотвращает рецидивы за пределами малого таза. В одном из рандомизированных исследований из Франции показано преимущество дозы 80 Гр по сравнению с 70 Гр.

Для конформной лучевой терапии с эскалацией дозы получены впечатляющие результаты, свидетельствующие о повышении 5-летней безрецидивной выживаемости с 43 до 62% при увеличении дозы облучения с 70 до 78 Гр для больных раком простаты промежуточного и высокого риска. При глубине прорастания первичной опухоли Т1 или Т2, сумме Глисона не более 7, уровне ПСА не более 10 нг/мл безрецидивная выживаемость составляет 75%.

Нет завершённых рандомизированных исследований, свидетельствующих о том, что добавление антиандрогенного лечения к лучевой терапии имеет преимущество у больных высокого риска локализованным раком простаты. Однако на основе исследований, посвященных местнораспространённому раку простаты, назначение гормонального лечения совместно с лучевой терапией поддерживают у больных высокого риска с локализованным раком простаты.

Применение антиандрогенов в течение 6 мес (за 2 мес до начала, 2 мес во время и 2 мес - после лучевой терапии) улучшает результаты лечения у больных раком простаты среднего риска. Лугевая терапия при местнораспространённом раке простаты Лечение антиандрогенами в течение 3 лет. назначаемое вместе с лучевой терапией. улучшает выживаемость у больных местнораспространённым раком простаты. Комбинация антиандрогенного лечения до, во время и после лучевой терапии продолжительностью 28 мес по сравнению с 4 мес гормонотерапии до и во время облучения имеет лучшие онкологические показатели эффективности лечения за исключением общей выживаемости. Преимущество в общей выживаемости при более длительной гормонотерапии в комбинации с лучевой терапией доказано для больных с местнораспространённым раком простаты с суммой Глисона 8-10.

Биохимическая точка отсчёта, используемая для определения успеха лечения после дистанционной лучевой терапии, противоречива. Оптимально снижение количества ПСА менее 0,5 нг/мл, это позволяет прогнозировать благоприятный результат после облучения. В Американской ассоциации терапевтической радиологии и онкологии биохимическим рецидивом после лучевой терапии считают значение ПСА более 2 нг/мл, при условии, что этот уровень ПСА больше минимального (надира). По уровню ПСА после лучевой терапии можно предсказать характер рецидива. У пациентов с местным рецидивом время удвоения ПСА составляет 13 мес. у больных с системным рецидивом - 3 мес. Лучевая терапия после радикальной простатэктомии Необходимость адъювантной лучевой терапии или выжидательной тактики со спасительной лучевой терапией при возникновении рецидива после РПЭ обсуждают в настоящее время. Рандомизированных исследований, сравнивающих адъювантное облучение с ранней спасительной лучевой терапией после операции, нет. Существуют лишь данные, подтверждающие преимущество выживаемости при адъювантной лучевой терапии по сравнению с наблюдением у больных при позитивном хирургическом крае, экстракалсуляриой экстензии и инвазии в семенные пузырьки. Спасительную дистанционную лучевую терапию проводят при рецидиве, пока уровень ПСА не достиг 1 -1,5 нг/мл.

У больных высокого риска с локализованным раком простаты возможно сочетание брахитерапии с дистанционной лучевой терапией. Брахитерапию в этом случае выполняют первой.

В последнее время дистанционную лучевую терапию тяжёлыми частицами (высокоэнергетические фотоны и нейтроны) позиционируют как более эффективный метод конформного облучения, однако убедительных доказательств преимущества над стандартным фотонным облучением нет. Более того, отмечена более высокая частота развития стриктур мочеиспускательного канала после применения тяжёлых частиц.

В современных исследованиях изучают возможности применения более высоких доз облучения в метаболически более активные очаги по данным магнитно-резонансной спектроскопии.

Следует отметить, что основная точка приложения лучевой терапии рака простаты локализованная опухоль. Появление трёхмерной конформной лучевой терапии и модуляции интенсивности облучения, как одной из её совершенных форм, позволило увеличить дозу облучения, уменьшить осложнения традиционной лучевой терапии, получить онкологические результаты, конкурирующие с радикальным оперативным лечением.

СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН

До настоящего времени в литературе посвященной проблемам рака предстательной железы (РПЖ) нет четкого определения для местно-распространенной формы заболевания. На 2-й Международной консультации по раку предстательной железы (Париж, 1999) предлагается к этой категории относить клиническую стадию Т3-Т4 N0 M0, и Т1-Т4 N1 M0, кроме того сюда же относят морфологическую стадию pT3.

Частота встречаемости местно-распространенного рака предстательной железы в странах, где широко используется скрининг с определением ПСА составляет 15-20% всех впервые выявленных случаев РПЖ.. В России местно-распространенный РПЖ составляет 40,3% (Трапезников Н.Н. и соавт.,2000 ), в развивающихся странах частота колеблется в пределах 50-60%

Результаты лечения больных местно-распространенным РПЖ во многом определяется такими прогностическими факторами как : стадия, объем опухоли, степень дифференцировки (градация по Глисону), уровень сывороточного ПСА, выраженность клинических проявлений заболевания.

В настоящее время в лечении местно-распространенного РПЖ используются несколько вариантов лечения - радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, гормональная терапия и их сочетания.

Наиболее перспективные результаты следует ожидать от радикальной простатэктомии у пациентов в стадии T3a, низким уровнем ПСА и высоким уровнем дифференцировки опухоли. К сожалению, пациентов отвечающим этим требованиям мало, а рекомендовать оперативное вмешательство при большем распространении опухоли не целесообразно. До настоящего времени не доказана польза неоадъювантной гормонотерапии, проводимой перед радикальной простатэктомией. Она не снижает частоту "положительных краев" и частоту биохимических рецидивов. В то же время, адьювантная гормонотерапия после радикальной простатэктомии увеличивает выживаемость этой группы пациентов, что подтверждается рядом исследований (Van den Ouden, 1998).

Учитывая частое выявление патологической стадии рТ3 после радикального хирургического лечения, Porter A.T. et al.,1997, предлагают следующую схему лечения этих пациентов в зависимости от клинической ситуации.

Схема лечения больных раком предстательной железы в стадии рТ3

Клиническая ситуация Предлагаемое лечение
"Позитивные" края, отсутствие экстракапсулярной инвазии, ПСА - 0 Наблюдение
"Позитивные края", экстракапсулярная инвазия или наличие послеоперационного уровня ПСА Дистанционная лучевая терапия на ложе удаленной предстательной железы в суммарной дозе 55 Гр.
"Позитивные" края, наличие макроскопически определяемого, не удаленного опухолевого субстрата или рецидива после радикальной простатэктомии. Дистанционная лучевая терапия на область ложа предстательной железы и на область таза в дозе 70 Гр.
Инвазия в семенные пузырьки, при отсутствии макроскопически видимого поражения окружающих тканей. Гормональная терапия.
Инвазия в семенные пузырьки с большой площадью "позитивных" краев. Дистанционная лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией.

Дистанционная лучевая терапия является основным методом лечения местно-распространенного РПЖ.. Однако, результаты длительного наблюдения свидетельствуют о невысокой - 38%-46% 10-ти летней выживаемости при использовании традиционной дозы 65-70 Гр. Улучшение безрецидивной выживаемости связывают с широким внедрением трехмерной конформной лучевой терапией с эскалацией дозы, или комбинацией дистанционной лучевой терапии с брахитерапией. Безусловно, что результаты дистанционной лучевой терапии зависят как от суммарной очаговой дозы подводимой к опухоли, так и от других прогностических факторов, в частности от исходного уровня ПСА.

3-летняя безрецидивная выживаемость больных раком предстательной железы в стадии Т3 в зависимости от уровня ПСА перед лечением и дозы излучения. (Hanks et al.,1997).

Доза ПСА 10 - 19,9 ПСА > 20
70 Гр 69% 36%
75 Гр 80% 46%
80 Гр 89% 57%

По данным EORTC (1998) отмечено значительное улучшение 5-летней безрецидивной выживаемости при применении адъювантной гормонотерапии (золадекс) в сочетании с дистанционной лучевой терапией - 44% и 85% соответственно. Кроме того, для пациентов, получавших 3-летнюю адъювантную терапию аналогами ЛГРГ, отмечается улучшение общей выживаемости.

5-летние результаты адъювантной гормонотерапии в комбинации с лучевой терапией больных раком предстательной железы в % (EORTC,1998).