Что такое фиброз и меланома

Количество митозов в дермальном компоненте опухоли, особенно их число на 1 мм2 площади, является важным прогностическим фактором для меланомы. Митотическая активность выше, чем 6 митозов на 1 ммг, измеренная в компоненте вертикальной стадии роста опухоли, является фактором высокой степени риска. Можно использовать прогностический индекс (pi) для меланомы, который вычисляется путем умножения числа митозов, приходящихся на 1 мм2 площади опухоли, на показатель толщины опухоли в миллиметрах. Это более точный показатель прогноза для пациента, чем любая из этих двух переменных в отдельности.

Изъязвление эпидермиса над дермальной частью опухоли — важная прогностическая переменная. Фактически в нескольких исследованиях она была представлена как независимый фактор прогноза. Но не все исследователи согласны с этим выводом. Изъязвление появляется в опухолях с достаточной глубиной инвазии для появления метастазов, но в проведенных исследованиях этот факт не учитывался. Однако в тех случаях, когда изучались опухоли, согласованные по толщине, сокращение периода выживания у пациентов с изъязвленными опухолями снизилось с 80 до 55%, при этом прогностическое значение имели изъязвления диаметром более 3 мм.

Один из уникальных аспектов меланомы — способность опухоли к спонтанной регрессии. Регрессия может быть частичной или полной.

Исторически сложилось, что подтип меланомы (злокачественное лентиго, поверхностно распространяющаяся или узловая меланома и т.д.) рассматривается как важный прогностический фактор, однако он не является независимым фактором прогноза. Так, неблагоприятный прогноз при узловой меланоме связан с толщиной опухоли, а не с гистологическим подтипом. Узловая меланома — по определению, опухоль в вертикальной стадии роста, в среднем ее толщина больше, чем при других гистологических подтипах, которые классифицируются на основании присутствия компонента радиальной стадии роста. Меланома типа злокачественного лентиго — единственная форма, имеющая лучший прогноз, чем другие подтипы.

Все меланомы имеют области, содержащие эпителиоидные и веретенообразные клетки, хотя в большинстве случаев отдельный клеточный тип преобладает. Меланомы, состоящие из веретенообразных клеток, имеют лучший прогноз, но при анализе клеточный состав редко рассматривается как независимый фактор прогноза. Плоидностъ

Проточная цитометрия для определения плоидности клеток применялась и при изучении меланом. В результате установлено, что анеуплоидность постоянно коррелирует с толщиной, уровнем инвазии и изъязвлением и является независимым фактором риска развития рецидива для опухолей толщиной более 1,5 мм и менее 3,0 мм. Анеуплоидность клеток также связана и с короткой ремиссией. Komino с соавт. выявили, что анеуплоидность может обнаруживаться в маленьких меланомах (и менее 6 мм) и уже на этой стадии связана с высоким риском рецидивирования и метастазирования.

Митотическая активность в меланомах связана с рецидивами и выживанием. Иммуногистохимическое выявление высокого показателя пролиферации Ki-67 (MIBl) в меланомах коррелирует с толшиной опухоли. Толшина опухоли и максимальная числовая плотность Ki-67-положительных ядер является независимым фактором прогноза, более существенным по своему значению, чем толщина опухоли или число митозов по отдельности. Рецепторы эстрогена

Поскольку существуют явные различия в анатомическом местоположении и биологическом поведении меланом у мужчин и женщин, была исследована роль эстрогена и его рецепторов в меланомах. Меланомы имеют способность закрепления гормона стероида, однако не все исследования до настоящего времени сумели подтвердить наличие белка эстроген-рецептора в меланомах, даже в течение беременности. Тем не менее Walker с соавт. выявили наличие белка рецептора в 37-50% меланом как у мужчин, гак и у женщин и определили его как фактор прогноза, наряду с толшиной опухоли и уровнем инвазии. Присутствие и роль эстроген-рецепторов в меланомах требуют дальнейшего изучения.

Примеры тонких меланом, выявленных в клиниках Вектор-Градиент в 2019 году:

Дерматоскопия: Ангулярные линии по всему образованию, толстая атипичная сеть.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с эпидермисом неравномерной толщины и структурами по типу себорейного кератоза. В эпидермисе асимметричное меланоцитарное новообразование, преимущественно гнездного строения. Гнезда разной величины, в том числе крупные, занимающие почти всю толщу эпидермиса; расположены на разном расстоянии друг от друга. Клетки с мелкими, гиперхромными ядрами и обильной, заполненной пылевидным пигментом, цитоплазмой. Гнезда местами сливаются между собой. В сосочковом слое дермы определяются единичные мелкие гнезда из клеток аналогичного вида; фиброз; солнечный эластоз; скопления меланофагов. Периваскулярные воспалительные инфильтраты. Края резекции без опухолевого роста.

Заключение : Невоидная меланома кожи в фазе горизонтального роста. Уровень инвазии по Кларку II, толщина по Бреслоу 0,3 мм.

Дерматоскопия: Атипичные гранулы и псевдоподы.

Микроскопическое описание : Мелкий фрагмент кожи с эпидермисом неравномерной толщины и гиперпигментацией базального слоя. Нечетко отграниченная, асимметричная пролиферация атипичных меланоцитов в базальном слое с фокальным выраженным педжетоидным ростом. В пределах среза одно гнездо в эпидермисе. В дерме периваскулярные воспалительные инфильтраты с примесью меланофагов .

Заключение : Выявленные морфологические изменения наиболее соответствуют очень ранней стадии развития злокачественной меланомы кожи. Морфологический тип на этой стадии не классифицируемый. Уровень инвазии по Кларку I (in situ) .

Дерматоскопия: Асимметричная гиперпигментация по нижнему краю, негативная сеть, кристаллические структуры (стрелки).

Микроскопическое описание : В готовых препаратах лоскут кожи. В эпидермисе определяются неравномерно распределенные по всей его толще сливающиеся гнезда с ретракционным артефактом, из меланоцитов с мелкими гиперхромными ядрами и значительным содержанием пигмента в цитоплазме. Фокальный педжетоидный рост. В сосочковом слое дермы полосовидный лифо-гистиоцитарный инфильтрат с неравномерными скоплениями меланофагов. Среди клеток инфильтрата определяются единичные гнезда и группы атипичных меланоцитов с гиперхромными ядрами и пигментированной цитоплазмой. Очаговая эозинофильная ламеллярная фиброплазия. Края резекции не маркированы.

Заключение : Невоидная злокачественная меланома кожи в фазе горизонтального роста. Уровень инвазии по Кларку II, толщина по Бреслоу 0,4 мм.

Дерматоскопия: Атипичная очагово расположенная пигментная сеть, участок негативной сети в центре.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с подкожной клетчаткой. В эпидермисе неравномерная лентигинозная пролиферация эпителия с выраженной гиперпигментацией базального слоя. Отдельные удлиненные выросты сливаются между собой. Внутриэпидермальное меланоцитарное новообразование из мелких асимметричных гнезд и сплошного лентигинозного роста отдельных меланоцитов эпителиоидного фенотипа, практически на большем протяжении замещающих кератиноциты базального слоя. Очаговый педжетоидный рост. Единичные группы клеток в сосочках дермы наиболее вероятно представляют тангенциальный срез гиперплазированных выростов эпидермиса. В дерме очаговые периваскулярные воспалительные инфильтраты с примесью меланофагов. Края резекции без опухолевого роста.

Заключение : Лентигинозная меланома кожи в фазе горизонтального роста. Уровень инвазии по Кларку I (in situ).

Поверхностно распространяющаяся меланома кожи без изъязвления:

Дерматоскопия: Хаотичные очаги гиперпигментации, в т.ч. по краю образования, атипичные хаотичные точки, кристаллические структуры в центре.

Микроскопическое описание : Опухоль разрастается как в эпидермисе, так и в сосочковом слое дермы, состоит преимущественно из мономорфных эпителиоидных крупных клеток, формирующих хаотично переплетающиеся тяжи и мелкие солидные структуры. В цитоплазме большей части клеток содержится меланин. В подлежащих участках дермы видна очаговая сливная умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью плазматических клеток. В маркированных "краях резекции" роста опухолевой ткани не отмечено.

Заключение : Поверхностно распространяющаяся меланома кожи без изъязвления, pT1а; уровень инвазии по Кларку 2, толщина опухоли по Бреслоу 0, 25 мм.

Поверхностно-распространяющаяся меланома кожи в фазе горизонтального роста без изъязвления:

Дерматоскопия: Очаг атипичной утолщенной пигментной сети по левому краю, линии на периферии, атипичные гранулы.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с подкожной клетчаткой. Эпидермис неравномерной толщины с участками атрофии. В эпидермисе асимметричное, нечетко отграниченное меланоцитарное образование из атипичных клеток с обильной цитоплазмой, заполненной пылевидным пигментом, и полиморфными ядрами с крупными эозинофильными ядрышками ("пульвероциты"). Клетки опухоли формируют разновеликие гнезда, расположенные неравномерно. Фокусы педжетоидного роста, некроз отдельных меланоцитов, единичные митозы в пульвероцитах. В фокусах атрофии эпидермиса опухолевые клетки отсутствуют. В сосочках дермы фиброплазия, диффузный воспалительный инфильтрат с очаговой примесью меланофагов. Удалено в пределах здоровых тканей.

Заключение : Поверхностно-распространяющаяся меланома кожи в фазе горизонтального роста без изъязвления, с признаками регресса. Уровень инвазии по Кларку I (in situ).

Дерматоскопия: Асимметричная пигментация фолликулов, кольцевидно-зернистые структуры.

Микроскопическое описание : Мелкий фрагмент кожи с термическими повреждениями по краям. Гиперкератоз, расширенные устья волосяных фолликулов, в каждом из которых - структуры Demodex folliculorum. Эпидермальные выросты сглажены. Гиперпигментаиця базального слоя с выраженной, местами - сплошной, лентигинозной пролиферацией атипичных меланоцитов, особо выраженной в эпителии волосяных фолликулов. Единичные редкие гнезда из атипичных меланоцитов с пигментированной цитоплазмой. Слабо выраженный фокальный педжетоидный рост. В сосочковом слое дермы и перифолликулярно - фиброз; признаков актинического эластоза нет. Очаговые воспалительные инфильтраты с примесью меланофагов. Зона пролиферации меланоцитов сохраняется вплоть до участков термического повреждения, что не позволяет достоверно оценить края резекции.

Заключение : Атипичная поверхностная внутриэпидермальная пролиферация меланоцитов, наиболее соответствующая ранней фазе горизонтального роста лентигинозной меланомы (in situ).

Дерматоскопия: Асимметричные очаги гиперпигментации, резко атипичные гранулы, расположены очагово по краю образования.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с участком утолщения эпидермиса, акантоза. В базальном слое эпидермиса, акантотических тяжах, сосочковом слое дермы тяжи и гнезда эпителиоидных меланоцитов с умеренно выраженным полиморфизмом, отдельными крупными ядрышками и патологическими митозами (1х1 мм кв.). Опухолевые клетки инвазируют эпидермис, проникают в роговой слой. Эпидермис над опухолью не изъязвлен. Меланин в большом количестве расположен внутри- и внеклеточно. В окружающей дерме умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация. По краю иссечения опухолевые клетки не обнаружены.

Заключение : Пигментная меланома кожи, поверхностно распространяющегося типа, 2 уровень инвазии по Кларку. Толщина опухоли по Бреслоу - 0, 7 мм.

Дерматоскопия: Очаг гиперпигментации на правом полюсе, атипичная сеть, местами образующая линии.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с эпидермисом неравномерной толщины. В центре лоскута небольшое по протяженности асимметричное, нечетко отграниченное меланоцитарное новообразование, представленное чередующимися фокусами лентигинозной пролиферации атипичных меланоцитов и мелких гнезд из клеток аналогичного фенотипа. Единичные клетки в состоянии педжетоидного роста. В дерме очаговые воспалительные инфильтраты с неравномерными скоплениями меланофагов. Края резекции без опухолевого роста, однако расстояние до ближайшего латерального края резекции в пределах 2 мм.

Заключение : Меланома кожи в фазе горизонтального роста. Уровень инвазии по Кларку I (n situ). Виду очень ранней фазы роста тип горизонтальной фазы не классифицируемый, наиболее вероятно - поверхностно-распространяющийся.

Дерматоскопия: Атипичная пигментная сеть по всему образованию, слева: гомогенная розовая область, очаг негативной сети, кристаллические линии.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с подкожной клетчаткой. очаговый гиперкератоз с трансэпидермальной элиминацией пигмента. На фоне общей атрофии эпидермиса неравномерная лентигинозная гиперплазия эпидермальных выростов, чередующаяся с участками атрофии; гиперпигментация кератиноцитов мальпигиева слоя. Асимметричная, нечетко отграниченная по краям лентигинозная и гнездная пролиферация атипичных меланоцитов, местами сплошная, с замещением эпителиальных клеток базального слоя; с поражением эпителия придатков кожи. Фокальный педжетоидный рост. В дерме участки ламеллярной фиброплазии, очаговые воспалительные инфильтраты с примесью меланофагов. Удалено в пределах здоровых тканей. До ближайшего бокового края резекции в срезах 2,5 мм.

Заключение : Лентигинозная меланома кожи в фазе горизонтального роста. Уровень инвазии по Кларку I (in situ).

Дерматоскопия: Атипичная пигментная сеть по всему образованию, местами образующая радиальные линии, атипичные точки в центре.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с подкожной клетчаткой. Очаговый гиперкератоз, пигмент в роговом слое, роговые пробки в устьях волосяных фолликулов. В дерме структуры мелкого внутридермального невуса с признаками врожденного (поверхностный тип); с участками фиброза и признаками "старения" клеток. Эксцентрично расположен фокус неравномерной гиперплазии эпидермиса протяженностью около 2,5 мм, с гиперпигментацией базального слоя, гнездной и частично лентигигозной пролиферацией меланоцитов с фокальной выраженной цитологической атипией. Гнезда мелкие, различной формы, сливающиеся между собой, распространяющиеся по эпителию выводных протоков потовых желез. В сосочковом слое дермы очаговые воспалительные инфильтраты с неравномерными скоплениями меланофагов; фиброплазия. Удалено в пределах здоровых тканей.

Заключение : Поверхностная атипичная пролиферация меланоцитов (SAMPUS) на фоне малого врожденного меланоцитарного невуса с признаками регресса.

Дерматоскопия: Атипичные очаги гиперпигментации, в т.ч. по периферии, серо-коричневые участки в центре.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с подкожной клетчаткой. На фоне общей атрофии эпидермиса выявляется протяженный участок неравномерной гиперплазии эпидермальных выростов, сливающихся между собой. Гиперпигментация базального слоя. Сплошная лентигинозная пролиферация меланоцитов с гиперхромными ядрами небольших размеров, в том числе в надсосочковых зонах и в эпителии волосяных фолликулов. Неравномерное формирование гнезд, преимущественно из меланоцитов вытянутой формы, расположенных параллельно поверхности кожи. Слабо выраженный педжетоидный рост. В сосочковом слое дермы фиброплазия (концентрическая и ламеллярная), скопления меланофагов; начальные признаки актинического эластоза. Удалено в пределах здоровых тканей; до ближайшего края резекции 2,5 мм.

Заключение : Выявленные морфологические изменения наиболее соответствуют лентигинозной меланоме кожи (син. - атипичный лентигинозный пограничный невус Kossard) в фазе горизонтального роста. Уровень инвазии по Кларку I (in situ).

Дерматоскопия: Хаотично расположенные очаги гиперпигментации, асимметрично пигментированные фолликулы.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с небольшим прилежащим фрагментом подкожной клетчатки. Гиперкератоз, эпидермальные выросты на большем протяжении сглажены. В центре лоскута эпидермис неравномерно утолщен, с гиперпигментацией кератиноцитов мальпигиева слоя. В этой зоне асимметричная, лентигинозная, местами сплошная, пролиферация атипичных меланоцитов, с формированием небольшого числа гнезд, сливающихся между собой. В дерме слабо выраженный солнечный эластоз, очаговые воспалительные инфильтраты с примесью меланофагов. До ближайшего бокового края резекции 2,5 мм.

Заключение : Поверхностное, атипичное меланоцитарное новообразование кожи, наиболее соответствующее ранней горизонтальной фазе роста злокачественной меланомы кожи (уровень инвазии по Кларку I).

Остались вопросы?

Вы можете задать свои вопросы и записаться на бесплатную первичную консультацию по телефону: +7 (495) 255-50-11.

ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ НЕВУС
(Атипичный невус, невус Кларка)

Впервые о семьях с множественными меланоцитарными невусами (простых и атипичных) и увеличении заболеваемостью меланомой была опубликована Clark et al. in 1978. Термин B-K синдром (инициалы фамилии каждого пациента из двух семей, описанных Кларком) был использован для характеристики этих пациентов со множествееными невусами.
В 1980 году Greene et al. использовал термин диспластического невусного синдрома (DNS) для подобных случаев. Тем не менее в 1980 году, Elder et al. описал наличие атипичных невусов в несемейной контексте и назвал его спорадический диспластический невусный синдромом.
В 1983 году Lynch et al. ввел термин FAMMM ( семейная атипичная множественная невоидная меланома ) синдром. Позже, Ackerman and Magana Garcia назвал эти повреждения приобретенного меланоцитарных невусы Кларка.

Многие исследования указывают на наличие атипичных невусов в качестве основного фактора, связанного с повышенным риском развития меланомы кожи. Считается также, что распространенные (обычные) меланоцитарные невусы и атипичные невусы являются предшественниками меланомы кожи. Главным доказательством этой теории является связь между невусом и меланомы в клинических и гистологических наблюдается.

Диспластические (атипичные) меланоцитарные невусы
Диспластический меланоцитарный невусы (атипичный невус, невус Кларка) это пигментированные меланоцитарные новообразования кожи с характерными клиническими и гистологическими особенностями.

Гистологически диспластические меланоцитарных невусы, представлены структурной дезорганизацией и клеточной атипии меланоцитов (nevus with architectural disorder (NAD). Национальные институты здравоохранения (NIH) на консенсусной конференции рекомендовали эти поражения клинически определять как атипичный невус с гистологической структурой- nevus with architectural disorder (NAD), а также назначен класс атипии меланоцитов как легкая, умеренная и тяжелая.

Эпидемиология
Диспластические невусы являются довольно распространенным явлением среди населения, в целом до 30% от все пигментированных образоаний (Cancer Center Patient Population). В медицинской литературе описано, что при клинико-гистологическом подтверждении от 2% до 8% у светлокожих.

Частота диспластического невуса у пациентов с семейным анамнезом меланомы гораздо выше: от 34% до 59%.
Диспластические невусы являются распространенными пигментными новообразованиями у взрослых, наиболее распространены у пациентов моложе 30-40 лет. Однако, эти поражения могут появиться у детей препубертатного возраста и пожилых. Подавляющее большинство диспластических невусов появляются после рождения, хотя в некоторых случаях, такие гистологические особенности характерны и для врожденных невусов.

Этиология
В целом, в развитии диспластических невусы выделяют те же факторы, характерные для меланомы.

Генетическая предрасположенность: Семейная меланома кожи (синдром диспластического невуса) наследуется как аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Это связано с мутациями в CDKN2A гене на 9p21-22 примерно в 40% семей. CDKN2A кодирует продукцию гена супрессии опухоли p14ARF и p16INK4a. Новый ген чувствительности к атипичным невусам недавно был идентифицирован на 7q21.3, содержащий генов-кандидатов CDK6.47. Потеря гетерозиготности p16INK4a и р53 генов была продемонстрирована в случайных с диспластическими невусами.

Высокая частота соматических мутаций BRAF гена был также обнаружен у пациентов с дисплазией невусов и первичных меланом. Генетические изменения в диспластических невус вляются сложны и включают потерю генов-супрессоров опухолей и измененную функцию онкогенов, генов домашнего хозяйства "housekeeping", факторы роста и протеинов внеклеточного матрикса.

УФ-излучение действует в качестве инициатора и промотора в процессе злокачественной трансформации меланоцитов. Было показано, что у пациентов наследственной AMS (атипичный невусный синдром) сократилась возможность для восстановления поврежденной ДНК, индуцированных ультрафиолетовым светом. И наблюдения показывает, что пребывание на солнце, в дополнение к генетической предрасположенности, может увеличить появление таких невусов и развитие меланомы.

Хотя генетические и экологические взаимодействия непосредственно вовлеченные в патогенез меланоцитарной трансформации, и его молекулярных механизмов до сих пор остается неизученными.

Классификация Диспластических меланоцитарных невусов (DMN)

1. Наследственная меланома
a. Люди с фенотипом DMN * и имеющие одного родственника с меланомой (D1)
b. Люди с фенотипом DMN * и имеющие два родственника с меланомой (D2)

2. Семейные DMN
• Человек с кровными родственниками, имеющего DMN фенотип, но без меланомы

3. Личная история меланомы
• Люди имеющие DMN фенотипа и личную историю меланомы

4. Случайные DMN
• Люди с фенотипом DMN, но не имеющие личной или семейной истории меланомы или семейной истории DMN

Клинические особенности
Клинически диспластический невус это пигментированные поражения различные по размеру, но являются часто более крупными, чем обычный невус.

Диспластические меланоцитарных невусы могут появиться в любом месте, но чаще всего возникают на туловище, особенно в верхней части спины мужчин и женщин, н так же распространены на руках, ягодицах, половых органах и лице. У детей распространяются на волосистой части головы и лба.
Представлен: макулярным и/ или папулезным компонентом.

Размеры: варьируют от 5 мм в диаметре и больше, однако по данным Онкологический центр MD Anderson (США), диспластический невус может быть менее 3 мм в диаметре, и эти повреждения могут составлять до 30% от всех диспластических невусов.

Форма и границы: с неровными краями и плохо определенными границами.

Цвет: может варьироваться от светло- до -темно-коричневого, розового и иногда черный. Может быть одного цвета или многоцветным.

Может иметь эритематозную основу или края.

Таким образом, существует значительное совпадение с правилом ABCDE используются для клинической диагностики меланомы:
А- (asymmetry) асимметрия,
B- (border) неровными краями,
C- (color) разнообразные цвета,
D- (diameter) диаметр > 5 мм
E- (elevation) эволюция (одновременное представление макулярной и папулезными компонентов)

Исследование пигментных под лампой Вуда или дермоскопии (epiluminescence микроскопии ) улучшает клиническую диагностику и помогает в диагностике доброкачественных и злокачественных меланоцитарных новообразований.

Гистопатология
Диспластические невусы, имеющие семейные или случайный характер, показать идентичные гистологические особенности.

Изменения могут быть разделены на архитектурный, цитологическое, и ответы хозяина.

Диспластические невусы по определению должен иметь пигментные пролиферативные изменения, выражающего цитологические атипии (дисплазии) не в размере меланомы in situ. Некоторые авторы, однако, признают, диспластические невусы на основе архитектурных изменений в отсутствии цитологического атипии; Однако, они в меньшинстве. Такая практика является неправилной и не следует ее исползовать, поскольку это стирает различия между обычным и диспластическим невусом до такой степени, что это делает определение совершенно бессмысленны !
Диспластические невусы могут быть узловой или соединительный. В сложных поражений, компонент эпидермальный часто выходит за пределы боковой границы меланоцитов кожи. Это часто называют феномена "плеча".

Рис.184 Диспластические невус: вид средней мощности показывает типичные архитектурные особенности диспластических невусов. Сеть хребтов вытянуты, соединительных гнезда случайным образом распределены, и феномен плеча чето определяется.

Рис.185 Диспластические невус: сложное новообразование с хорошо развитым плечом с обеих сторон.
Особенностью диспластического невуса является лентигинозная модель роста с высокой атипией и аномальным расположением узловатого гнезда на вершине дермального сосочка.

Гистологический диагноз атипичного невуса основан на выявлении специфических архитектурных и цитологических изменений.
Согласно Clark and Elder, диспластические невусы имеют следующие гистологические характеристики:

1. Лентигинозная гиперплазия меланоцитов:
 Меланоциты могут распологаться по одиночке, так и характеризуются слиянием в зоне базальной мембраны; (рис. 186 - 187)
 меланоцитарные клетки, выходящих за пределы дермальных сосочков;
 фономен "Плеча" (периферийное расширение соединительнотканного компонента вне дермального слоя ).

2. Эпителиоидная меланоцитарная атипия:
 преимущественно горизонтальное расположение меланоцитов;
 различие по форме меланоцитов: от круглых к веретеновидным, хотя также встречается эпителиоидная конфигурация;
 крупные пигментные клетки с большим количеством цитоплазмы и мелко распределенной пигментацией.

3. Тенденция меланоцитов агрегироваться в разного размера гнезда, которые сливаются с соседней сетью хребтов. (рис. 188 - 189)

4. Пластинчатый фиброз: удлиненные фибробласты, разделенных слоев плотного внеклеточного матрикса и / или концентрический эозинофильный фиброз вокруг эпидермальных гребней.

5. Периваскулярный лимфоцитарный (диффузный) инфильтрат в сосочковый слой дермы.
(Иногда в вретеновидные (spindled) клетки образуют гнезда могут вызывать изменения, сжимая дермальные сосочки и в результате появляется поверхностное сходство с веретеноклеточным невусом Рида )

Рис . 187 Диспластический невус: ядра клеток гиперхромные, вретеновидные (spindled), и окруженные втягивающиеся артефакты.

Рис . 188 Диспластические невуса: в дополнение к гнездам, отдельные клетки диспергированы вдоль боковых сплетение гребней гребней.

Рис . 189 Диспластические невус: мостиковидные образования и гнезда из меланоцитов между соседними хребтами является частая находка.

Цитологическое атипия характеризуется:
 увеличением размера ядра,
 неравномерностью ядерной мембраны,
 выраженными ядрышками,
 ядерным и цитоплазматическим плеоморфизмом,
 переменным гиперхроматизмом.

Серовато-коричневая пигментация может приводить к характерной оливково-зеленой окраски (рис. 190). Атипичные меланоциты, могут присутствовать по отдельности или в небольших кластерах и имеют характерный вид, находятся в лакунах в результате заметной фиксации втянутого артефакта. Как правило, в одном невусе присутствуют нормальных и атипичных меланоциты, т.е. цитологическая атипия является случайной. Сливная цитологическая атипия должны вызвать беспокойство о меланоме in situ.

Митотических фигуры, хотя и редки, иногда могут присутствовать. Хотя одина или две клетки можно рассматривать в супрабазальном эпидермисе, но любая степень значительного педжетоидного распространения должны рассматривтся в качестве доказательства развивития меланомы in situ. Дермальный компонент, если он присутствует, часто появляется цитологически банальной хотя в некоторых невусов показывает поверхностные цитологическую атипию сравнимые с соединительного элемента. Себоциты- подобные меланоцитам, характеризующиеся множество-вакуоьной цитоплазмой и зубчатыми ядрами, в исключительных случаях могут наблюдаться в дермальных компонентах диспластического невуса.

Рис . 190 Диспластические невус: пыльная пигментация часто приводит к оливковой зеленой окраски меланоцитов.

Цитологическая атипия могут быть классифицированы на три класса: (Табл. 25.2; Рис. 25.191–25.194)
 легкая,
 средняя,
 высокая.

Два исследования ясно показали, что вероятность развитие меланомы коррелируется с увеличением степени дисплазии, является наивысшим для тяжелой дисплазии. Кроме того, следует учитывать особенности клинических изменений и паталогоанатомического заключения повреждения. Не следует, однако, забывать, что по случаю можно встретить меланомы, возникающие в фоне диспластического невуса с небольшое цитологической атипией (рис 25.195-25.197).

Табл.25.2 Критерии оценки диспластического невуса под редакцией Weinstock, M.A. et al (1997) Archives of Dermatology, 133, 953–958.

Параметр

Легкая

Средняя

Высокая

Размер ядра

Средний размер ядра кератиноцитов

1-2 × ядра кератиноцитов

2 × или больше ядра кератиноцитов

Ядерный плеоморфизм

Хроматин

гиперхроматический или везикулярный

Ядрышко

Отсутствие или маленькое

Харектерно и увеличенное

Цитоплазма

Обычно малая, но иногда в большом количестве с пыльной пигментации

Рис . 191 Диспластические невус, мягкий цитологическое атипия: ядра имеют такого же размера, как ядера кератиноцитов. Они гиперхромным и имеют неправильную границу. Обратите внимание на тонкую пигментацию.

Рис . 192 Диспластические невус, умеренный цитологическое атипия: ядра имеют различные размеры. Некоторые из них больше, чем у соседних кератиноцитов. Обратите внимание на митоз.

Рис. 193 Диспластические невус, тяжелая цитологическое атипия: некоторые из ядер в два раза больше ядер кератиноцитов. Ядрышки являются видными.

Рис . 194 Диспластические невус, тяжелая цитологическое атипия: обратите внимание на ядерную hyperchromatism.

Рис . 195 Меланома, возникающие в диспластического невуса: инвазивные опухоли с невоидный особенностей.

Рис . 196 Меланома, возникающие в диспластического невуса: Крупным планом в центре поражения.

Рис . 197 Меланомы, возникающие в диспластическом невусе: прилегающий эпидермис показывает узловой диспластическое поражение. Цитологической атипиямягкая. Пациент имеет долгую историю диспластического невуса, который впоследствии развился в узловой.

Рис . 198 Диспластические невус: рисутствует сильная эозинофильная фиброплазия.

Рис . 199 Диспластические невус: обратите внимание на слоистую фиброплазию.

Рис . 200 Диспластические невус: в этом примере, заметны пигмент-Ладен макрофаги.

На конгрессе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и NIH, гистопатологический диагноз диспластических невусов основана на основных критериях (обязательных) и малых критериев (по крайней мере, два должны присутствовать).

Основными критериями являются:
1. Атипичная пролиферация меланоцитов в зоне базальной мембраны, удлинение более трех эпидермальных хребтов во внутридермальный слой.
2. Интроепидермальная меланоцитарная пролиферация ( lentiginous или epithelioid ).

Малые критерии:
1. Концентрические эозинофильный фиброз с участием эпидермальных хребтов или пластинчатая фиброплазия;
2. Неоваскуляризацию;
3. Кожный воспалительный ответ;
4. Слияние (объединение, расплавление) гребней.
Диагноз устанавливают при двух основных и не менее двух малых критериев.

Недавнее исследование показало, локально-специфические и гендерные различия в гистопатологии диспластического невуса.
Диспластические невусы на нижних конечностях наиболее вероятно выявлятся педжетоиднго строения, чем диспластического невуса на спине. В то время как диспластических невусов на нижних конечностях у женщин были преимущественно узловые, и показали приимущественно pagetoid распространение, и были связаны с отложением меланина в дерме, диспластические невусы у мужчин были преимущественно соединиельные невусы практически без pagetoid распространения.

Дифференциальный диагноз
• Синий Невус
• Dermatofibroma
• Пигментное пятно
• Злокачественная меланома
• Пигментные Невус
• Себорейный кератоз
• Шпиц Невус

Диагностика
Клинические различия между доброкачественными и злокачественными пигментными новообразованиями могут быть сложными. Однако, как показали исследования, использование дерматоскопии, является необходимым вспомогательным не инвазивным методом диагностики, что увеличивает точность диагностики атипичного невуса и меланомы кожи.

Дерматоскопии атипичного невуса
Основные критерии для дифференциации атипичных от обычных невусов являются: пигментная сеть и коричневые глобулы.
В атипичных невусах, пигментная сеть обычно нерегулярная, имеются фокальные изменения и завершается резко по периферии в различных областях, в обычном невусе пигментная сеть регулярная и затухает к периферии очага поражения.
Что касается коричневых глобул, в атипичных невусах они имеют различные размеры и форму и неравномерно распределены. В обычных невусах, они являются однородными по размеру и форме, как правило, равномерно распределены в центральной зоне поражения.

Часто у пациентов с множественными атипичными невусами имеет преобладание одного из структурных типов.

Возможные структуры в атипичных невусах включают:
• Сетчатые
• Глобулярные
• Гомогенные
• Сетчато / гомогенные
• Глобулярно / гомогенные
• Сетчато / глобулярные

Читайте также: