Что означает с 54 в онкологии

Рак тела матки (код по МКБ-10: С54) является опухолью злокачественного характера, возникновение которой связано с неконтролируемым ростом эндометриоидных клеток матки. Данное онкологическое заболевание чаще всего поражает женщин постклимактерического возраста (от 45 до 75 лет), однако в редких случаях диагностируется и у более молодых пациенток. При условии выявления на ранних стадиях и своевременного начала лечения рак матки имеет благоприятный прогноз.

Код МКБ: рак тела матки

Причины возникновения рака тела матки

На сегодняшний день единого мнения онкологов о причинах рака тела матки не существует. Однако известно, что развитие данной онкопатологии может быть обусловлено определенными факторами риска:

• гормональным дисбалансом: до наступления менопаузы баланс прогестерона и эстрогенов находится в норме. После климакса прогестерон в женском организме больше не вырабатывается, тогда как эстроген продолжает вырабатываться в небольших количествах. Благодаря эстрогену стимулируется размножение эндометриоидных клеток, что без сдерживающего влияния прогестерона может повышать риск возникновения рака. Кроме того, гормональные нарушения возникают у женщин при проведении заместительной гормональной терапии с применением эстрогенов, с отсутствием прогестероновых компонентов;
• избыточным весом: в силу того, что эстрогены могут вырабатываться в жировой ткани, при повышенной массе тела риск развития рака матки значительно повышен у женщин, страдающих ожирением;
• отсутствием беременностей и родов в репродуктивном периоде жизни женщины. У беременных женщин повышается уровень прогестерона и снижается уровень эстрогенов. Данный баланс гормонов служит защитой эндометрию. Кроме того, группу риска составляют женщины с ранним началом менструаций (до 12 лет) и поздней менопаузой (позже 55 лет);
• сахарным диабетом. У женщин, страдающих сахарным диабетом, риск развития рака тела матки возрастает вдвое. Повышенный уровень инсулина в организме способствует повышению уровня эстрогенов. Ситуация усугубляется ожирением, часто сопутствующим диабету;
• гинекологическими заболеваниями. Вероятность возникновения онкопатологии существенно выше у женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников либо гиперплазией эндометрия, которая является предраковым состоянием;
• наследственной предрасположенностью. В зоне риска находятся женщины, близкие родственницы которых болели данным заболеванием, а также с наличием в семейном анамнезе наследственного типа колоректального рака;
• приемом препарата Тамоксифен. Данный препарат, предназначенный для лечения рака молочной железы, повышает риск возникновения рака тела матки.

Рак тела матки (код по МКБ-10: С54): симптомы

Наиболее часто рак матки (МКБ-10: С54) проявляется кровянистыми влагалищными выделениями, которые могут быть как скудными (выглядят как прожилки крови), так и обильными.

К менее специфичным признакам относят:

• болевые ощущения по время интимной близости;
• дискомфорт в процессе мочеиспускания;
• боли в области низа живота.

При поражении смежных с маткой органов у женщин может возникать болевой синдром в спине и нижних конечностях, общая слабость.

До наступления менопаузы о наличии заболевания можно подозревать при межменструальных кровотечениях, а также при увеличении объема менструальных выделений.

В постменопаузальный период патологическим считают любое кровотечение из половых путей. Поэтому при его появлении необходимо обратиться к гинекологу.

Рак матки (код по МКБ-10: С54): диагностика

Определить измененную плотность, форму и размер матки, предположить рак тела матки опытный врач может уже в ходе первичного гинекологического осмотра.

Для уточнения диагноза назначают проведение ультразвукового исследования органов малого таза, которое осуществляется трансвагинальным способом: для детального изучения эндометрия во влагалище вводится специальный датчик. При выявлении тех или иных нарушений проводят биопсию небольшого фрагмента эндометрия:

• аспирационную биопсию – кусочек эндометрия для гистологического исследования получают с помощью гибкого зонда небольшого диаметра, который вводят во влагалище;
• гистероскопию – диагностическое исследование полости матки с использованием гибкой оптической системы (гистероскопа), в ходе которого забирается фрагмент слизистого слоя с последующим гистологическим исследованием его. Процедура выполняется с применением общего наркоза.
• При обнаружении с помощью биопсии раковых клеток назначается проведение дополнительных исследований для определения распространенности злокачественного процесса:
• рентгенографии легких;
• магнитно-резонансной томографии (МРТ) для получения детального изображения органов малого таза;
• компьютерной томографии (КТ) для выявления метастазов вне пределов матки.

Рак матки (код по МКБ-10: С54): лечение

Эффективная схема лечения рака тела матки разрабатывается врачами-онкологами клиники онкологии Юсуповской больницы с привлечением команды специалистов: гинекологов-онкологов, химиотерапевтов, врачей-радиологов.

При составлении терапевтической тактики учитывается стадия онкопатологии, общее состояние здоровья пациентки, необходимость сохранения репродуктивной функции.

Чаще всего для лечения рака матки используют сразу несколько методик.

Пациенткам с раком тела матки, диагностированном на ранних стадиях развития, может быть предложена гистерэктомия – хирургическое вмешательство, в ходе которого одновременно с маткой удаляются яичники и маточные трубы. В случае необходимости выполняют удаление близлежащих лимфоузлов.

Оперативное вмешательство может проводиться открытым или лапароскопическим способом.

На второй-третьей стадии онкопатологии целесообразно проведение радикальной гистерэктомии с удалением шейки матки и верхней части влагалища.

При раке тела матки четвертой стадии хирурги стараются удалить максимальный объем пораженной ткани.

Использование данного метода необходимо для предотвращения рецидива заболевания. Лучевая терапия может проводиться двумя методами: наружным и внутренним (брахитерапия). Внутренняя лучевая терапия предполагает введение в матку специальной пластиковой трубки, внутри которой находится радиоактивное вещество. Для проведения наружного облучения требуются аппараты лучевой терапии. Одновременно два метода применяются крайне редко.

Химиотерапия при раке тела матки может применяться как самостоятельный метод, так и как дополнительный, сочетающийся с хирургическим лечением. Как правило, используются препараты, предназначенные для внутривенного введения:

• цисплатин;
• паклитаксел;
• карбоплатин;
• доксорубицин.

Учитывая тот факт, что возникновение злокачественного новообразования в теле матки связано с гормональным дисбалансом, лечение рака тела матки не может обойтись без коррекции гормональной системы женщины, для чего используются гормоны или гормон-блокирующие вещества. Благодаря этим препаратам (гестагенам, тамоксифену, аналогам гонадотропин рилизинг-гормона и ингибиторам ароматазы) обеспечивается подавление роста и развития злокачественного новообразования.

Осложнения рака тела матки

Лучевая терапия может осложняться появлением изъявлений, покраснений, болезненных ощущений в области облучения. Кроме того, у больных может поражаться толстая кишка, возникать кровотечение из неё, появиться диарея.

Химиотерапия грозит выпадением волос, появлением тошноты, рвоты, слабости.

Во время проведения гормональной терапии у женщин часто возникает тошнота, мышечные судороги, увеличивается вес тела.

После окончания терапии почти у 5% женщин сохраняется недомогание и утомляемость.

Рецидивы рака тела матки

При возникновении рецидива онкопатологии терапевтическую тактику подбирают в соответствии с состоянием здоровья пациентки и результатами уже проведенного лечения. Чаще всего специалисты клиники онкологии Юсуповской больницы комбинируют хирургическое лечение, лучевую и химиотерапию, а также применяют таргетную и иммунную терапию в различных сочетаниях.

После проведения лечения пациентка нуждается в постоянном наблюдении.

Срочное обращение к врачу необходимо при появлении следующих симптомов:

• кровотечений из прямой кишки или матки;
• резком увеличении размеров живота либо появлении отеков нижних конечностей;
• появлении болей в любом из отделов живота;
• возникновении кашля или одышки;
• потери аппетита и стремительном похудении.

Реабилитация рака тела матки

Рак матки является серьезным испытанием для женщины как на этапе диагностики, так и на этапе лечения, значительно нарушая её привычный образ жизни.

Эффективная борьба с заболеванием требует не только медицинских процедур, но и внутреннего позитивного настроя пациентки, поэтому в клинике онкологии Юсуповской больницы больным с раком матки предлагается помощь лучших психологов Москвы, профессиональная поддержка которых помогает женщине и её близким собраться духом и продолжать лечение до достижения позитивных результатов.

Дефицит веса больной компенсируется сбалансированным питанием с достаточным количеством калорий и белков. В случае возникновения тошноты, рвоты, слабости, рацион питания составляется квалифицированным диетологом.

Профилактика рака тела матки

Полная профилактика рака тела матки невозможна, так как точные причины возникновения данной онкопатологии на сегодняшний день достоверно не выяснены. Однако снизить риск развития заболевания можно, следуя некоторым правилам, рекомендованным специалистами:

• поддержание веса в норме – индекс массы тела (ИМТ) не должен превышать показателя 25;
• заместительная терапия с содержанием только эстрогенного компонента безопасна лишь для женщин с удаленной маткой. У остальных данный вид лечения значительно повышает вероятность возникновения рака матки;
• использование оральных контрацептивов исключительно по назначению лечащего врача;
• немедленное обращение к гинекологу при появлении кровянистых выделений в постменопаузальном периоде либо на фоне гормональной терапии рака молочных желез.

Современная высокотехнологичная аппаратура, которой оснащена Юсуповская больница, позволяет добиться максимально точных результатов исследований и обнаружить злокачественную опухоль на самых ранних стадиях развития, поддающихся лечению гораздо легче, чем запущенные. Лечение рака тела матки проводится с применением инновационных методик, доказавших свою высокую эффективность в мировой медицине. Для химиотерапии используются новейшие препараты, обладающие минимальным количеством побочных эффектов.

Рак тела матки - это злокачественная опухоль, вызванная неконтролируемым ростом клеток эндометрия в матке. Это заболевание также называют раком матки или раком эндометрия, так как опухолевый рост начинается в ткани, выстилающей матку изнутри, т.е. в эндометрии. Этот вид рака считают самым распространенным среди опухолевых заболеваний женской репродуктивной системы.

Еще один тип рака матки - саркома матки. Она возникает, когда опухоль поражает мышечные или соединительные ткани. Саркома встречается редко, составляет около 8% от всех маточных опухолей.

Рак тела матки у женщин

Рак тела матки в МКБ-10

Причины рака тела матки

Рак тела матки и беременность

Что происходит при раке матки

Процесс начинается с мутации в структуре ДНК клеток эндометрия. В результате клетки начинают размножаться и расти бесконтрольно, вызывая появление самой опухоли. Без лечения опухоль может выходить за пределы внутренней оболочки матки и прорастать мышечный слой, и дальше в органы таза. Кроме того, раковые клетки могут распространяться по организму с током крови или лимфы. Это называется метастазированием.

Симптомы и признаки рака тела матки

Самым частым проявлением рака эндометрия считают кровянистые выделения из влагалища. Выделения бывают как скудные, в виде прожилок крови, так и в форме обильного маточного кровотечения.

Есть и менее специфичные признаки:

• дискомфорт при мочеиспускании
• боль или дискомфорт во время секса
• боль внизу живота.

Если заболевание вызвало поражение органов рядом с маткой, то могут беспокоить боли в ногах и спине, общая слабость.

До наступления климакса заподозрить заболевание можно, если месячные стали обильнее обычных, или есть кровомазанье в межменструальный период.

После наступления менопаузы любое кровотечение из половых путей считается патологией. Независимо от количества кровянистых выделений при их наличии нужно посетить гинеколога.

Стадии

Выделяют несколько стадий рака матки. При нулевой стадии атипичные клетки обнаруживаются лишь на поверхности внутренней оболочки матки. Эта стадия определяется очень редко.

1 стадия. Раковые клетки прорастают сквозь толщу эндометрия.

2 стадия. Происходит рост опухоли с захватом шейки матки.

3 стадия. Рак прорастает в расположенные поблизости органы, например, влагалище или лимфатические узлы.

4 стадия. Опухоль затрагивает мочевой пузырь и/или кишечник. Либо раковые клетки, образуя метастазы, поражают органы, расположенные вне малого таза - печень, легкие или кости.

Диагностика рака тела матки

Во время обычного гинекологического осмотра врач может определить изменение формы, плотности, размера матки, и заподозрить заболевание.

Более точным считают ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, проводимое через влагалищный доступ: врач вводит во влагалище датчик и детально изучает эндометрий. Если есть изменение его толщины, следующим этапом диагностики становится биопсия - небольшой фрагмент слизистой оболочки матки изучают в лаборатории. Существую два способа проведения биопсии:

· Аспирационная биопсия, когда с помощью тонкого гибкого зонда, введенного через влагалище, берут кусочек слизистой оболочки.

· Гистероскопия, при которой в полость матки вводят гибкую оптическую систему (гистероскоп), которая позволяет осмотреть всю поверхность матки изнутри. Затем врач может сделать диагностическое выскабливание, после которого фрагмент эндометрия также отправляют на исследование. Процедуру выполняют под общим обезболиванием.

Если во время биопсии были выявлены раковые клетки, то проводят дополнительное обследование, чтобы понять, насколько рак распространился. Для этого используют:

• рентген легких
• магнитно-резонансную томографию (МРТ), позволяющую получить детальное изображение органов таза
• компьютерную томографию (КТ), которая также способна определить метастазы вне матки.

Анализы

Исследование онкомаркеров в сыворотке крови не считают достоверным способом диагностики рака матки, хотя при болезни может быть повышен уровень маркера CA-125.

Тест, который используют для диагностики рака шейки матки (Пап-тест или цитологический мазок) не поможет выявить рак эндометрия на ранних стадиях. Тем не менее, если рак распространился из полости матки на шейку, тест может быть положительным.

Лечение рака тела матки

В помощи пациентке могут участвовать гинеколог-онколог, химиотерапевт, врач-радиолог. Для эффективного лечения врачи учитывают:

• стадию заболевания
• общее состояние здоровья
• возможность беременности - сравнительно редкую, так как этот вид рака характерен для женщин старшего возраста.

План лечения может включать использование нескольких методов одновременно.

При 1 стадии процесса проводят гистерэктомию, т.е. удаление матки вместе с яичниками и маточными трубами. При необходимости удаляют близлежащие лимфоузлы. Операцию проводят через широкий разрез на животе или лапароскопически. При 2-3 стадии выполняют радикальную гистерэктомию, дополнительно удаляя шейку матки и верхнюю часть влагалища. При 4 стадии удаляют возможно большее количество пораженной ткани. Иногда при выраженном прорастании рака в другие органы невозможно удалить опухоль полностью. В этом случае операцию делают для уменьшения симптомов.

Этот метод используют, чтобы предотвратить рецидив заболевания. Проводится двумя способами: внутренним (брахитерапия) и наружным. При внутреннем в матку вводят специальную пластиковую трубку с радиоактивным веществом. При наружном используют облучение с помощью аппаратов лучевой терапии. В редких случаях применяют оба варианта: и внутреннее, и наружное облучение одновременно.

Она может дополнять хирургическое лечение в 3-4 стадиях заболевания, а может использоваться самостоятельно. Препараты обычно вводятся внутривенно.

Чаще всего используют

• карбоплатин
• цисплатин
• доксирубицин
• паклитаксел.

Некоторые виды рака матки гормонозависимы, т.е. опухоль зависит от уровня гормонов. Этот вид образования в матке имеет в себе рецепторы к эстрогенам, прогестерону, или обоим гормонам. В этом случае введение гормонов или гормон-блокирующих веществ подавляет рост опухоли. Как правило, используют:

• гестагены (медроксипрогестерона ацетат, мегестрола ацетат)
• тамоксифен
• аналоги гонадотропин рилизинг-гормона (гозерелин, лейпролид)
• ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан).

Осложнения

Во время проведения лучевой терапии могут возникнуть изъязвления, покраснения, болезненность в месте облучения. Также бывает понос и поражение толстой кишки с кровотечением из нее.

При химиотерапии не исключены выпадение волос, тошнота, рвота, слабость.

Лечение гормонами может вызвать тошноту, судороги в мышцах и увеличение веса тела.

У 5% женщин утомляемость и недомогание сохраняются и после окончания лечения.

Рецидив рака тела матки

При возвращении (рецидиве) заболевания тактика будет зависеть от состояния здоровья и уже проведенного лечения. Обычно используют сочетание хирургии, лучевой и химиотерапии, а также таргетной и иммунной терапии в разных комбинациях.

После того, как лечение было проведено в первый раз, за пациенткой наблюдают.

Срочная консультация врача нужна, если:

• случается кровотечение из матки или прямой кишки
• резко увеличился размер живота или появились отеки ног
• появилась боль в любом отделе животе
• беспокоит кашель или одышка
• без причины исчез аппетит и происходит потеря веса.

Реабилитация после лечения

Рак матки и на этапе диагностики, и на этапе лечения нарушает привычный образ жизни. Для более эффективной борьбы с болезнью стоит попробовать общаться с женщинами, имеющими такое же заболевание, попросить родственников о поддержке, постараться как можно больше узнать о своем состоянии и, при необходимости, получить второе мнение о методах лечения.

Питание должно обеспечивать достаточное количество калорий и белка для того, чтобы избежать дефицита веса. Химиотерапия может вызывать тошноту, рвоту, слабость, в этом случае может помочь диетолог.

После успешного излечения необходимы контрольные визиты к врачу и обследования, чтобы убедиться, что болезнь не вернулась.

Прогноз выживаемости пациентов

При 1 стадии 95% женщин выздоравливают и живут пять лет и более.

При 2 стадии пятилетняя выживаемость составляет 75%.

При 3 стадии 40 из 100 женщин живут более 5 лет.

При 4 стадии 5-летняя выживаемость 15%. Исход зависит от того, как быстро опухоль распространяется на другие органы.

Профилактика рака тела матки

Так как точной причины не выявлено, то невозможно провести полную профилактику рака матки. Тем не менее, для снижения риска нужно:

• поддерживать вес в норме. Важно знать индекс массы тела (ИМТ). Его величина между 25 и 30 указывает на избыточный вес, а выше 30 - на ожирение. Рекомендуется удерживать показатель ИМТ на уровне менее 25.
• не использовать заместительную гормональную терапию, содержащую только эстрогенный компонент. Этот вид ЗГТ безопасен только у женщин, которым уже провели гистерэктомию, т.е. удалили матку.
• по рекомендации врача использовать оральные контрацептивы.
• немедленно посетить врача, если появились кровянистые выделения после менопаузы или на фоне лечения гормонами рака молочной железы.

Рак тела матки

• Ассоциация онкологов России

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Рак тела матки
• Хирургия
• Лучевая терапия
• Химиотерапия

Список сокращений

РТМ – рак тела матки

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ПЭТ – позитронно эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно эмиссионная томография, совмещенная с КТ

ЛТ – лучевая терапия

ДОМТ – дистанционное облучение малого таза

ВЛТ – внутриполостная лучевая терапия

ESGO – European Societyof Gynaecological Oncology (Европейское общество онкогинекологии)

ESMO – European Society for Medica lOncology (Европейское общество медицинской онкологии)

ESTRO – European Society for Radiotherapy & Oncology (Европейское общество радиотерапии и онкологии)

Термины и определения

Операция II типа — модифицированная расширенная экстирпация матки (подразумевает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок и тазовую лимфодиссекцию; мочеточник туннелируется, но не мобилизуется по нижнелатеральной полуокружности) (по классификации M. Piver, 1974)

Операция III типа — расширенная экстирпация матки по Мейгсу (подразумевает удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, верхней трети влагалища и тазовую лимфодиссекцию) (по классификации M. Piver, 1974)

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак тела матки (РТМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия).

1.2 Этиология и патогенез

У большинства пациенток РТМ носит спорадический характер. Только примерно в 5% случаев РТМ ассоциирован с наследственными синдромами, в частности с синдромом Линча[3]. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются:гиперэстрогения, ранние менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздняя менопауза, возраст старше 55 лет, применение тамоксифена [4, 5].

Выделяют два патогенетических типа РТМ [7].

I тип (более частый). Опухоль развивается в более молодом возрасте, в отличие от пациенток IIпатогенетического варианта, на фоне длительной гаперэстрогении и гиперплазии эндометрия. У больных РТМ I патогенетического типа часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, возможны эстрогенсекретирующие опухоли яичников или синдром склерокистозных яичников. Опухоли I патогенетического варианта, как правило, высокодифференцированные, имеют более благоприятный прогноз.

II тип. Опухоли эндометрия обычно низкодифференцированные, имеют менее благоприятный прогноз. Опухоли II патогенетического типа возникают в более старшем возрасте, в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии эндометрия.

Примерно у 80% больных РТМ диагностируют эндометриоидную аденокарциному.

1.3 Эпидемиология

РТМ — самая частая злокачественная опухоль женских половых органов в развитых странах и 2-я по частоте после рака шейки матки злокачественная опухоль женских половых органов в мире[1]. В США в 2015 г. зарегистрировано более 54 800 новых случаев заболевания РТМ, и более 10 150 сметрей от этого заболеваня[2].

В России ежегодно регистрируется более 21 тысячи больных РТМ. В структуре заболеваемости женского населения в России в 2012 г. РТМ занимал 2-е ранговое место (7,5%). За период с 2007 по 2012 гг. прирост абсолютного числа заболевших составил16,4%. Средний возрастзаболевших РТМ в России составляет 62 года. В возрастной группе 40-54 года РТМ занимает 3-е ранговое место (8,8%) после рака молочной железы ишейки матки, а в возрастной группе55-69 лет — 2-е место(10,3%). Более 80% больных выявляется на ранних (I-II) стадиях заболевания[6].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди женщин РТМ не входил в первые пятнадцать мест, и составил менее 1,5%. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 9,7%[6].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование тела матки (С54):

C54.0 – Перешейка матки (нижнего сегмента матки)

C54.3 – Дна матки

C54.8 – Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C54.9 – Тела матки неуточненной локализации

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2013 г.)[8]:

Морфологическая классификация злокачественных опухолей тела матки

Выделяют три степени дифференцировкиаденокарциномы эндометрия:

G3 – низкодифференцированная или недифференцированная.

1.6 Стадирование

Стадии РТМ определяют по результатам интраоперационной ревизии и результатов послеоперационного гистологического исследования с помощью классификации TNM (UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) или FIGO (2009 г.)[9]. В табл. 1 представлена классификация стадий РТМ и карциносаркомы:

Таблица 1 –Стадии РТМ и карциносаркомы матки по системе TNM (UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) и классификации FIGO (2009 г.)

TNM

FIGO

Описание

Невозможно оценить состояние первичной опухоли

Первичная опухоль отсутствует

Опухоль в пределах эндометрия или опухоль с инвазией менее половины толщины миометрия

Опухоль с инвазией более половины толщины миометрия

Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки

Прорастание серозной оболочки матки, поражение маточных труб или яичников (непосредственный переход опухоли или метастазы)

Поражение влагалища или параметриев (непосредственный переход опухоли или метастазы)

Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки

Оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно

Метастазов в регионарных лимфатических узлах (тазовых или поясничных) нет

Метастазы в регионарных лимфатических узлах (тазовых или поясничных)

Метастазы в тазовых лимфатических узлах

Метастазы в поясничных лимфатических узлах

Отдаленных метастазов нет

Отдаленные метастазы (в том числе метастазы в паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах в пределах брюшной полости, кроме тазовых или поясничных лимфатических узлов; за исключением метастазов во влагалище, в придатках матки и по тазовой брюшине)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациентки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [10, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии:Основнымсимптомомракаэндометрияявляютсяациклическиематочныекровотеченияврепродуктивномпериодеиликровотечениявпостменопаузе.Интенсивностькровотеченийнекоррелируетсрискомракаэндометрия.Иногдаракэндометриявыявляетсяуженщинбез жалобприцитологическомскринингеракашейкиматки.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование [10, 81].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическои исследовании оценевается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.

• Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркерCА-125, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи [10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: Лабораторные обследования призваны оценить состояние различных органов и систем с целю определения возможности проведения того или иного вида лечения. Повышение уровня СА-125 является косвенным признаком экстрагенитального распространения опухоли.

• Рекомендуется выполнить аспирационную биопсию эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки [10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарии:Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.

• Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: УЗИ - наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза. Выполнение этого исследования позволяет оценить распространенность опухолевого процесса в пределех малого таза, оценить сотояние регионарных лимфатических узлов и возможное метастатическое поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.. Что ищем?

• Рекомендуетсявыполнить рентгенографию грудной клетки [10].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

• Рекомендуется выполнить магниторезонансную томографию (МРТ)малоготазас внутривенным контрастированием [10].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии: МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97% [11, 12].

• Рекомендуется выполнить МРТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием при подрозрении на поражение паренхиматозных органов [10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIb)

• При увеличении размеров и/или изменении структуры лимфатических узлов по данным УЗИ рекомендуется выполнить КТ с контрастированием для оценки состояния лимфатических узлов [ФЦМР1] [10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии: Cледует помнить, что на момент операции метастатически измененные лимфатические узлы оказываются увеличенными менее чем у 10% больных РТМ ранних стадий. Уточняющая диагностика метостаического поражения лимфатических узлов необходима для определения объема хирургического вмешательства.

• При подозрении на экстрагенитальное распространение опухолевого процесса (метастазы в лимфатических узлах, отдаленные метастазы) рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ) [13, 14].[ФЦМР2]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии: Выполнение ПЭТ-КТ позволит выбрать правильную тактику лечения больных РТМ.

• Рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) всем больным [10, 81].[ФЦМР3]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: Выполнение ЭКГ позволит оценить состояние сердечно-сосудистой системы, что может повлиять на выбор метода лечения больной.

• Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата[10, 21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарии:в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. Гистологический тип опухоли;
2. Степень дифференцировки опухоли;
3. Размеры опухоли;
4. Глубина инвазии опухоли;
5. Толщина миометрия в месте наибольшей инвазии опухоли;
6. Прорастание опухолью серозной оболочки тела матки;
7. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах;
8. Переход опухоли на шейку матки, врастание в строму шейки матки;
9. Выход опухоли в параметрий;
10. Переход опухоли на влагалище;
11. Общее числоудаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов;
13. Метастатическое поражение яичников, маточных труб;
14. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов);
15. Степень лечебного патоморфозапервичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии

• Рекомендуется цитологическое исследование смывов с брюшины брюшной полостии малого таза с целью степени распространенности опухолевого процесса [10, 21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIb)

• Рекомендуется консультация генетика для пациенток моложе 50 лет или с семейным анамнезом РТМ и/или колоректального рака [15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIb)

• Рекомендуется при подготовке к лечению по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровскоемониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки, кольпоскопию, цервикогистероскопию, цистоскопию,ректороманоскопию, экскреторную урографию, сцинтиграфию костей скелета, ирригоскопию,колоноскопию, диагностическую лапароскопию, ренографию, консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.)[10, 81].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:При наличии соматической патологии и/или для уточнения распространенности опухолевого процесса по показаниям рекомендуется проводить некоторые дополнительные обследование, которые позволят выбрать оптимальную тактику лечения пациентки.

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

• Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения РТМ независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами [10, 17,18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: При РТМ возможны лапаротомные, лапароскопические, лапроскопически-ассистированные влагалищные, робот-ассистированные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана [17, 18, 19, 20]. При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе, при высокодифференцированной эндометриоиднойаденокарциноме возможна гормонотерапия [25, 26, 27]. У молодых больных начальным высокодифференцированным РТМ возможно органосохраняющее лечение, которое следует проводить в учреждениях, имеющих такой опыт [28, 29].

• При РТМ I стадии рекомендуется начинать лечение с хирургического вмешательства [10, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: Предоперационную ЛТ не проводят.

• Рекомендуемый объем хирургического вмешательства при РТМ I стадии - экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (предварительно интраоперационно получают смывы из брюшной полости для цитологического исследования) и биопсия всех выявленных при ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований [10, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: У больных моложе 45 лет при высокодифференцированном РТМ с инвазией менее половины толщины миометрия в отсутствие признаков распространения опухоли за пределы матки возможно сохранение яичников и удаление матки с маточными трубами [22, 23, 24]. Сохранение яичников не рекомендуется при мутациях генов BRCA и синдроме Линча.

• При серозном РТМ и карциносаркоме, а также при обнаружении во время операции метастазов в яичниках, когда высок риск имплантационного метастазирования, рекомендуется удаление большого сальника [21, 30].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

• Лимфодиссекциярекомендуется при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркомеI клинической стадии. Показания к лимфодиссекции для эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования (табл. 2)[30].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии: При наличии показаний к лимфодиссекции удаляют лимфатические узлы обеих регионарных зон: тазовые и поясничные до почечных сосудов (лимфодиссекция IV уровня).

Таблица 2–Показания к лимфодиссекции при эндометриоидном РТМ I клинической стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015 г.)

Инвазия миометрия

Степень дифференцировки

Риск лимфогенных метастазов

Тазовая и поясничная лимфодиссекция