Чернобыльский рак щитовидной железы
Рак щитовидной железы, как и другие их виды, развивается незаметно, на начальных стадиях практически бессимптомно. Вместе с тем диагностировать эту болезнь достаточно просто. О том, каковы факторы риска, как вовремя распознать заболевание и о других проблемах щитовидной железы нам рассказал доцент кафедры онкологии и гематологии ГУМФ им. Н. Тестемицану, хирург отделения опухолей головы и шеи Института онкологии Андрей Цыбырнэ.
Серьёзным поводом для того, чтобы насторожиться и обратиться к эндокринологу, могут стать такие симптомы, как неприятные ощущения в горле, першение, сухой кашель по вечерам, нехватка воздуха, удушье. Эти симптомы подсказывают, что с щитовидной железой что-то не так. Причём не обязательно, что сразу диагностируют рак щитовидки, ведь у этой важной железы есть и другие болезни. Ранние симптомы рака щитовидной железы легко спутать с другими заболеваниями горла, но в любом случае при малейшем дискомфорте в горле нужно обратиться за консультацией к врачу.
Что касается непосредственно симптомов рака щитовидной железы, то это могут быть першение в горле, локальный дискомфорт в области шеи, общая слабость, ощущение комка в горле, кашель без видимых причин. При этих симптомах нужно обратиться к семейному врачу, который даст направление на консультацию к эндокринологу или оториноларингологу. При подозрениях на рак щитовидной железы врач в первую очередь направит на УЗИ, а для уточнения диагноза могут потребоваться эндоскопия, томография и ряд биохимических анализов.
О том, что чернобыльская катастрофа оставила свой мрачный след на здоровье уже нескольких поколений, говорят много. Онкологи подтверждают, что это не просто слова. Причём болезнь коснулась не только взрослых. Число случаев рака щитовидной железы у детей выросло в 10 раз, а в Белоруссии – в 100 раз! Чернобыльская катастрофа произошла 26 апреля 1986 года, но населению об этом не сообщили. На первомайские праздники вышли сотни тысяч людей. В те дни была хорошая погода, люди гуляли, выезжали на природу и на дачи.
При радиоактивном выбросе произошло выделение в большом количестве цезия и радиоактивного йода 131 (искусственный радиоактивный изотоп йода). Что касается Молдовы, то после взрыва четвертого реактора ЧАЭС рак щитовидной железы стал чаще фиксироваться на севере республики, потому что именно над этим регионом прошло радиационное облако. Но определённая доза радиации досталась всем жителям Молдовы.
Люди, родившиеся в 1986-1987 годах, до сих пор находятся в группе риска и должны очень внимательно относиться к своему здоровью. Кроме того, рак заметно помолодел: всё чаще появляются больные в возрасте 30-40 лет. Но в Институт онкологии поступали и более молодые пациенты: самому юному – 11 лет. В таких случаях пусковым механизмом может являться генетическая предрасположенность, или, как ещё говорят, наследственный фактор. После взрыва в Чернобыле значительно увеличилось число и других заболеваний щитовидки. К примеру, до взрыва в Молдове регистрировался один случай заболевания гипотиреозом примерно на 4 тысячи обследуемых. Сейчас это заболевание в какой-то степени проявляется практически у каждого второго жителя Молдовы.
Важно помнить!
Йод необходим для образования гормонов щитовидной железы. Однако на организм человека отрицательно влияет как недостаток йода, так и его переизбыток.
Многолетние исследования показывают, что ультрафиолетовое излучение вызывает преждевременное старение и повреждения кожи, что может привести к раку кожи и спровоцировать рак щитовидной железы. Поэтому врачи-онкологи не рекомендуют в летнее время долго находиться на солнце – будь то дача или пляж на берегу моря. В некоторой степени в данной ситуации могут защитить широкополые шляпы и легкие блузы с длинным рукавом. К факторам риска также относятся курение и злоупо- требление спиртными напитками, влияние нитратов и выхлопных газов. Рак щитовидной железы может спровоцировать и недостаток йода. Молдова считается страной со значительной степенью йододефицита.
Поэтому ещё в 2007 году в Молдове стартовала Национальная программа по предупреждению болезней, вызванных недостатком йода в организме. Согласно этому документу, во всех дошкольных и учебных заведениях используется йодированная соль. Использование такой соли в быту компенсирует нехватку йода в питьевой воде. К другим факторам риска относится хронический стресс, которому подвержено практически всё взрослое население республики, а, как известно, стресс негативно влияет на иммунитет. Из-за этого организм становится незащищённым от различных болезней, в том числе и от рака.
По поводу рака в институте осуществляется около 130-140 операций в год, но если учитывать и другие заболевания щитовидной железы, требующие хирургического вмешательства, то около 300 операций. Институт онкологии немного отстаёт от Европы в технологиях, чего не скажешь об отечественной хирургии. Молдавские врачи являются участниками международных профессиональных медицинских форумов, и их профессионализм высоко ценится зарубежными коллегами.
Всё зависит от степени сложности, но в среднем около часа. При малоинвазивной хирургии пациента на 2-3-й день выписывают из больницы и далее он проходит амбулаторное лечение. Всё не так страшно, как кажется в начале лечения. Самый важный этап – конечно, сама операция, а до неё – диагностика и подготовка к операции. Ну а после операции важен этап реабилитации.
Факторы риска
Многолетние исследования показывают, что ультрафиолетовое излучение вызывает преждевременное старение и повреждения кожи, что может привести к раку кожи и спровоцировать рак щитовидной железы. Поэтому врачи-онкологи не рекомендуют в летнее время долго находиться на солнце – будь то дача или пляж на берегу моря.
Заместительная терапия показана пожизненно. Есть периоды, когда терапия гормонами щитовидной железы отменяется полностью, но потом опять возобновляется. Лечение координирует врач-эндокринолог. В сложных ситуациях, если предполагается возможность рецидива, необходима консультация врача-онколога. Но даже без осложнений пациент после удаления щитовидной железы в течение пяти лет проходит осмотр у онколога.
После удаления щитовидной железы анализы на гормоны нужно сдавать раз в три-четыре месяца. Исходя из результатов анализов, назначается очередной курс лечения. Щитовидная железа – важный орган, но без него можно обойтись, просто нужно привыкнуть к новому режиму жизни. Качество жизни не меняется, люди продолжают работать и жить привычной полноценной жизнью.
Да, эти лекарства компенсированные, и пациент оплачивает не полную стоимость. Эти препараты доступны и всегда есть в наличии в аптечной сети.
Когда речь идет о запущенных стадиях и при недифференцированном раке, болезнь развивается молниеносно и стремительно даёт метастазы. При местном распространении опухоль быстро перфорирует капсулу щитовидной железы и распространяется на ближайшие органы, а в области шеи очень много важных органов – это крупные сосуды, гортань, трахея и т.д. При обычном развитии болезни от 1-й – лёгкой стадии до 4-й, практически неизлечимой, может пройти 10-15 лет. При 1-2-й стадиях процент излечимости очень высокий – примерно 95 %. Поэтому врачи и говорят о важности профилактических осмотров.
Надо отметить, что в последние годы выявляемость рака на ранних стадиях повышается, однако она ещё не достигла желаемого уровня. Одна из причин позднего выявления – это страх перед диагнозом. Люди, предполагающие, что у них может быть рак, не спешат обращаться, опасаясь, что диагноз подтвердится. Но каждый год, каждый месяц, каждая неделя промедления только усугубляют ситуацию. Уже несколько десятилетий прогрессирует такая болезнь, как канцерофобия – страх перед онкологическими заболеваниями.
Часто канцерофобии подвержены люди, которые потеряли близких, ушедших из жизни из-за этой болезни. У таких людей, как правило, две крайности: либо они бегут к врачам из-за любой припухлости или пятнышка, либо вообще не обращаются в медицинские учреждения.
УЗИ щитовидной железы необходимо проходить раз в год. Кроме того, не следует забывать и о профилактике другого плана. Профилактика рака – здоровый образ жизни, правильное питание, своевременное обследование и своевременное обращение к специалистам при первых симптомах.
Статистика
До Чернобыля в Молдове регистрировался один случай заболевания гипотиреозом примерно на 4 тысячи. Сейчас это заболевание проявляется у каждого второго жителя Молдовы.
Это диеты, богатые витаминами А, Е, С. Йодированная диета – орехи, морепродукты и другие продукты, насыщенные йодом. При этом не следует злоупотреблять пережаренными продуктами, слишком острыми, с разными вкусовыми добавками, созданными на основе химических элементов. Осторожно нужно отно
ситься к своей диете вегетарианцам. Если люди по каким-то причинам предпочитают вегетарианское меню, они должны его максимально разнообразить. Если три раза в день есть капусту – щитовидная железа может возмутиться.
Молдова относится к эндемической зоне, поэтому в советское время для профилактики болезней щитовидной железы детям давали антиструмин – микродозы йода. К сожалению, сегодня эта практика забыта, но люди сами должны обращать внимание на своё здоровье, особенно женщины, которые готовятся стать матерями. Йод необходим для образования гормонов щитовидной железы. Однако на организм человека отрицательно влияет как недостаток йода, так и его переизбыток. Некоторые люди, насмотревшись рекламы, начинают заниматься самолечением и усиленно принимают йодосодержащие препараты, чем вызывают заболевания щитовидной железы – гипотиреоз или гипертиреоз.
Переизбыток йода в организме может привести к другим заболеваниям щитовидной железы, например, к аутоиммунному тиреоидиту. Сегодня есть много препаратов, регулирующих уровень содержания йода в организме. Они продаются в аптеках без рецепта. Однако их нужно принимать только по назначению врача-эндокринолога или семейного врача. Для начала нужно сдать анализы и выяснить, каково содержание йода в организме. Самолечение никогда ни к чему хорошему не приводило, а самолечение при раке, независимо от того, на каком органе он проявился, просто недопустимо!
Гипотиреоз, тиреотоксикоз, тиреодит, тиреоидэктомия… Человек, который столкнулся с заболеваниями щитовидной железы, знает эти термины как таблицу умножения на два третьеклассник. Если вы не знаете — примите меры для того, чтобы не запоминать.
Запугала? Не паникуем! Наш дирижер — крайне грамотный, легко поддается лечению и имеет медикаментозные заменители. Но лучше все же с ней, железой. Поэтому займемся профилактикой, но сначала вспомним историю.
Мероприятия по профилактике зоба начали проводиться на территории СССР с 1950-х годов. Эта проблема всегда была актуальна для территорий, почвы которых бедны йодом, этим важным для работы щитовидной железы элементом.
В послевоенные годы первые противозобные диспансеры боролись за то, чтобы наладить первичную, вторичную и индивидуальную профилактику. С тех пор даже сохранились препараты, которые содержали недельную дозу йода. По тогдашним меркам это было неплохо. Но вскоре стало понятно, что щитовидная железа — не верблюд, чтобы запасаться впрок. Она не может накопить и по мере необходимости потреблять. Тогда у нас стали производить йодированную соль. Наши родители наверняка помнят ее — она была желтой и плохо пахла. Банки с огурцами, закатанные с этой солью, взрывались.
Понятно, что особого энтузиазма у населения такая пища не вызывала. Но с зобом боролись как могли, и это со временем стало приносить свои плоды. К 80-м годам йодопрофилактика стала угасать. На каком-то очередном съезде партии даже рапортовали о победе над зобом. Как же это было преждевременно!
К моменту катастрофы на Чернобыльской АЭС щитовидная железа белорусов, украинцев и россиян, проживающих в диаметре нескольких сотен километров со станцией, находилась в состоянии голода. Поэтому, когда произошел выброс радионуклидов, наши железы впитали в себя именно этот радиоактивный йод. Ведь органу, по сути, все равно, какой йод. Главное, чтобы на одну молекулу гормона приходилось четыре молекулы этого элемента, который нужен только для работы щитовидной железы.
Радиоактивный йод — весьма летуч, он без труда распространился на довольно обширную территорию, и уже через несколько лет врачи ощутили негативное влияние Чернобыльской аварии на щитовидную железу. Где-то в начале 1990-х годов в Беларуси начали регистрировать первые случаи рака щитовидной железы у детей. Если за 15 лет до катастрофы было диагностировано 3−4 спорадических случая, то в начале 90-х хирурги прооперировали более 200 детей. В то время Беларусь занимала первое место в мире по этому заболеванию. Рак щитовидной железы у детей — одно из немногих заболеваний, которое — доказано — произошло по причине аварии.
В первую очередь заболели те, кто получил высокую дозу облучения. Специально для этих детей академиком Демидчиком в Минске был создан тиреологический центр. И сегодня у каждого, кто 26 апреля 1986 года оказался на территории, загрязненной раодиоактивным йодом, и кому на тот период было от 0 до 18 лет, на протяжении всей своей жизни имеет риск заболеть раком щитовидной железы.
Однако рак щитовидной железы — единственное онкологическое заболевание, которое излечивается полностью, после радикального лечения от него не умирают. Люди до конца жизни получают заместительную терапию, могут вести привычный образ жизни, женщины могут родить ребенка.
В этом материале мы хотели бы рассмотреть два ключевых вопроса. Во-первых, какие основные медицинские последствия аварии на ЧАЭС можно считать установленными (эпидемиологически доказанными) в России? Во-вторых, получили ли в итоговом документе Чернобыльского форума в достаточной степени отражение основные заключения российских ученых?
Современное состояние Национального регистра
Национальный радиационно-эпидемиологический регистр (НРЭР) создан в Обнинске на базе Медицинского радиологического научного центра РАМН по постановлению правительства РФ в сентябре 1993 года и является правопреемником Всесоюзного распределенного регистра, который и начал функционировать в СССР уже июне 1986 года.
Сегодня Регистр располагает индивидуальными медицинскими и дозиметрическими данными на 615 тысяч человек (граждан РФ), подвергшихся радиационному воздействию вследствие аварии на ЧАЭС, в том числе - на 190 тысяч ликвидаторов и на 360 тысяч жителей четырех наиболее загрязненных радионуклидами российских областей - Брянской, Калужской, Тульской и Орловской. Национальный регистр является уникальной медико-информационной системой, ориентированной на проведение крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований и выработке рекомендаций для органов практического здравоохранения по оказанию адресной и научно-обоснованной медицинской помощи. В настоящее время ежегодный сбор персональных данных осуществляется Регистром через созданные на всей территории России 20 региональных центров, которые в свою очередь имеют постоянную связь с более чем 4000 медицинскими учреждениями страны.
Одной из ключевых проблем современной радиационной эпидемиологии является объективная оценка возможных рисков онкологических и неонкологических заболеваний при малых дозах облучения. Объемы накопленной индивидуальной медицинской и дозиметрической информации Национальным регистром, выполнение необходимых условий по статистической мощности эпидемиологических исследований позволяют дать действительно объективную оценку медицинских последствий чернобыльской катастрофы.
Оценка радиационных рисков заболеваемости лейкозами
Проблема оценки риска радиационной индукции лейкозов занимает особое место в современных радиационно-эпидемиологических исследованиях. Известно, что среди радиогенных злокачественных новообразований лейкемия имеет максимальный радиационный риск и минимальный латентный период. Поэтому возможное превышение заболеваемости лейкозами над спонтанным уровнем может служить первым объективным индикатором уровня радиационного воздействия на участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы и население загрязненных радионуклидами территорий России.
Рассмотрим фактические данные Национального регистра. В эпидемиологический анализ была включена когорта ликвидаторов, проживающих в Европейской части России (71 870 человек), для которых имелась индивидуальная информация о полученных дозах внешнего облучения (средняя доза - 107 милигрэй). Рассматривались два периода наблюдения: 1986-1996 годы и 1997-2003 годы. Если сравнить по частоте заболеваемости лейкозами только две группы ликвидаторов, получивших дозы внешнего облучения до 150 мГр и более 150 мГр, то можно обнаружить, что в течение первых десяти лет наблюдения заболеваемость лейкозами во второй группе (при дозах более 150 мГр) была в 2,2 раза выше, чем в первой. Вместе с тем во второй период наблюдения (1997-2003 годы) отличия между указанными выше группами по частоте заболеваемости лейкозами не выявлено.
Таким образом, можно сделать два основных вывода: во-первых, к группе риска следует отнести только ликвидаторов, получивших дозу более 150 мГр; во-вторых, риск радиационной индукции лейкозов был реализован в течение первых десяти лет после чернобыльской катастрофы (55 заболеваний были обусловлены радиационным фактором).
Проблема рака щитовидной железы
В настоящее время, когда уже прошло около 20 лет после чернобыльской катастрофы, стало очевидным: одной из наиболее острых проблем среди ее медицинских последствий выступает драматический рост заболеваемости раком щитовидной железы среди детского (0-14 лет в 1986 году) населения загрязненных радионуклидами территорий России (см. рис. 1).
Рассмотрим динамику заболеваемости раком щитовидной железы населения Брянской, Калужский, Тульской и Орловской областей за два периода наблюдения - с 1982 по 1990 год и с 1991 по 2003 год. 3a второй срок наблюдения показатель заболеваемости значительно вырос во всех возрастных группах мужского и женского населения. Для взрослого населения этот показатель вырос в 2-3 раза, а для детей и подростков - более чем в 10 раз (см. рис. 2).
Для выявления роли радиационного фактора риска (инкорпорированное облучение щитовидной железы йодом-131) из совокупного влияния всех факторов Национальным регистром были проведены крупномасштабные эпидемиологические исследования с применением современных технологий когортных исследований. В результате этой работы было показано, что из выявленных с 1991 по 2003 год 226 случаев заболевания раком щитовидной железы среди детей на момент чернобыльской катастрофы из Брянской области 122 случая (54 процента) обусловлены действием радиации.
Радиологические риски неонкологических заболеваний
Основным направлением постчернобыльских радиационно-эпидемиологических исследований явилось главным образом изучение влияния малых и средних доз облучения на частоту онкологической заболеваемости и смертности. Вместе с тем последние данные регистра Хиросимы и Нагасаки свидетельствуют о наличии дозовой зависимости (при дозах более 0,5 зиверта) частоты заболеваемости неонкологическими заболеваниями, речь идет прежде всего о сердечно-сосудистой патологии.
Национальным радиационно-эпидемиологическим регистром были проведены исследования частоты нераковых заболеваний щитовидной железы среди когорты детей из Калужской и Брянской областей (2457 человек), для которых индивидуальные данные о дозах облучения щитовидной железы были получены в мае-июне 1986 года. Средняя доза облучения щитовидной железы от инкорпорированного йода-131 составила 132 мГр. Было установлено, что частота заболеваемости диффузным зобом среди изучаемой когорты имеет статистически значимую дозовую зависимость. Вместе с тем радиационный риск не был выявлен для других неонкологических заболеваний щитовидной железы.
К настоящему времени Национальным регистром завершены крупномасштабные исследования по оценке радиационных рисков заболеваний системы кровообращения среди ликвидаторов. Особое внимание при этом обращалось на группу ликвидаторов, которые принимали участие в восстановительных работах в течение первого года после аварии (около 30 тысяч человек, проживающих на Европейской части страны). Установлено, что статистически значимый радиационный риск цереброваскулярных заболеваний имеют ликвидаторы, получившие дозу внешнего облучения более 150 мГр за период не более 6 недель пребывания в тридцатикилометровой зоне Чернобыльской АЭС.
Полученные Национальным регистром данные о радиационных рисках неонкологических заболеваний носят предварительный характер и нуждаются в дальнейшем уточнении при проведении радиационно-эпидемиологических исследований.
Радиологические (онкологические) последствия Чернобыля
По данным Росстата, в 2004 году в России были зарегистрированы 450 тысяч человек с впервые выявленными онкологическими заболеваниями, 280 тысяч человек умерли от рака. Поэтому ясно, что проблемы ранней диагностики и эффективного лечения злокачественных новообразований остаются наиболее актуальными в системе охраны здоровья населения страны.
После атомной бомбардировки в 1945 году городов Хиросимы и Нагасаки и проведения крупномасштабных эпидемиологических исследований было установлено, что радиационное воздействие следует рассматривать как фактор риска возникновения онкологических заболеваний. Что показали японские ученые? Наблюдая ежегодно в течение последних 50 лет за состоянием здоровья 86,5 тысячи хибакуся (жителей городов Хиросима и Нагасаки, подвергшихся радиационному воздействию), было установлено: из 4863 выявленных случаев смерти от онкологических заболеваний 426 случаев (около 9 процентов) обусловлены (и это статистически доказано) влиянием полученной дозы облучения. Полученные в Японии научные данные были затем положены в основу рекомендаций ряда авторитетных международных организаций (прежде всего Научного комитета ООН по действию атомной радиации и Международной комиссии по радиологической защите) по оценке радиационных онкологических рисков. Японские коэффициенты радиационного риска в 1986 году были положены также в основу прогноза отдаленных радиологических последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
Средняя доза облучения хибакуся составляла примерно 220 мЗв. Средние дозы облучения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и жителей наиболее загрязненных радионуклидами территорий России (прежде всего речь идет о Брянской области) существенно ниже по сравнению с Хиросимой и Нагасаки и по международным стандартам относятся к диапазону так называемых малых доз облучения. Вместе с тем детское население юго-западных районов Брянской области подверглось достаточно высоким дозам (более 100 мГр) облучения щитовидной железы за счет радионуклидов йода-131.
После аварии на Чернобыльской АЭС прошло 20 лет. Какие медицинские радиологические последствия Чернобыля можно считать установленными Национальным регистром?
К группе риска среди ликвидаторов следует отнести участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС 1986-1987 годов, получивших дозы внешнего облучения более 150 мЗв (их около 35 тыс. человек). Именно эта группа дает рост онкологической заболеваемости среди ликвидаторов примерно на 3 процента. В Брянской области 54 процента выявленных случаев заболевания раком щитовидной железы среди детского населения на момент аварии на ЧАЭС обусловлены радиационным воздействием. За счет этой группы онкозаболеваемость населения увеличивается примерно на 0,5 процента.
Таким образом, сравнивая основные результаты радиационно-эпидемиологических исследований Национального регистра и выводы Чернобыльского форума в Вене, можно сделать заключение об их хорошем согласии. Это дает возможность органам практического здравоохранения для осуществления эффективной и своевременной адресной медицинской помощи. Вместе с тем следует обратить внимание на следующие нерешенные проблемы.
Во-первых, выводы Национального регистра и Чернобыльского форума носят предварительный характер. Это связано прежде всего с тем, что латентный период радиационной индукции солидных раков составляет 10 лет, и потребуется еще длительное время для объективной оценки медицинских последствий аварии на ЧАЭС в целом. Во-вторых, предстоит выполнить большой объем эпидемиологических исследований для того, чтобы получить объективную оценку нерадиологических (психосоматических) последствий Чернобыля. В-третьих, важным вопросом дальнейших эпидемиологических исследований остается оценка неопределенностей полученных коэффициентов радиационного риска (в частности, учет неопределенности исходных дозиметрических данных).
Статью о создании и введении единого регистра Союзного государства читайте в одном из ближайших номеров "СОЮЗа".
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Иванов Виктор Константинович, Цыб Анатолий Федорович
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Иванов Виктор Константинович, Цыб Анатолий Федорович
Thyroid Cancer: Lessons of Chernobyl and Prognosis for Fukushima
Results of epidemiological studies of thyroid cancer incidence in Russiafollowing the Chernobyl accident are presented in the article. Child population in territories contaminated with radionuclides who got thyroid dose from incorporated 131I above 100-150 mGy, should be referred to a group at radiation risk. Prognostic estimates of increase in thyroid cancer incidence among the population living in close vicinity of the Fukushima Daiichi NPP were made with account for the Chernobyl data and recommendations of the International Commission on Radiological Protection.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ
В.К. Иванов, А.Ф. Цыб
Медицинский радиологический научный центр, Обнинск, Российская Федерация
Проблема рака щитовидной железы: уроки Чернобыля и прогноз для Фукусимы
Проблема раковых и нераковых заболеваний щитовидной железы после аварии на Чернобыльской АЭС рассматривается в большом числе научных публикаций и отчетов Научного комитета ООН по действию атомной радиации (НКДАР ООН) [1—7]. Вместе с тем оценка радиационных рисков раковой и нераковой патологии щитовидной железы в условиях выраженных скрининговых эффектов остается непростой задачей.
По инициативе РАМН, Правительство РФ приняло Постановление от 22 сентября 1993 г о создании в стране Национального радиационно-эпидемиологического регистра (НРЭР) лиц, подвергшихся радиационному воздействию (рис. 1).
В настоящее время НРЭР наряду с регистром Хиросимы—Нагасаки (который был создан после атомной бомбардировки этих городов в 1945 г.) является основным информационным ресурсом мирового уровня для оценки реальных радиационных рисков при разных дозах
облучения и выработки национальных и международных стандартов радиационной безопасности населения 9.
Как известно, в результате аварии на Чернобыльской АЭС наибольшему радиационному загрязнению подверглись территории Украины, Белоруссии и России, расположенные на расстоянии до 200 км от АЭС. В Российской Федерации в наибольшей степени подверглись радиационному загрязнению 4 области: Брянская, Калужская, Орловская и Тульская. Карта загрязнения этих областей радионуклидами 137Cs имеет принципиальное значение для реконструкции доз облучения щитовидной железы за счет радионуклидов 131I. Наибольшие дозы облучения щитовидной железы получили дети и подростки, проживавшие в 1986 г. в юго-западных районах Брянской области В некоторых населенных пунктах этих районов дозы облучения щитовидной железы у детского населения превысили 500 мГр. В Калужской, Орловской и Тульской областях также установлены территории с повышенным уровнем облучения щитовидной железы у детского населения, однако средние дозы радиации в этих районах были существенно ниже.
Регистрация онкологических заболеваний в России осуществляется на уровне каждого района области. Именно поэтому для эпидемиологических исследований Российской научной комиссией по радио-
V.K. Ivanov, A.F. Tsyb
Medical Radiological Research Center, Obninsk, Russian Federation
Thyroid Cancer: Lessons of Chernobyl and Prognosis for Fukushima
Results of epidemiological studies of thyroid cancer incidence in Russia following the Chernobyl accident are presented in the article. Child population in territories contaminated with radionuclides who got thyroid dose from incorporated 131I above 100-150 mGy, should be referred to a group at radiation risk. Prognostic estimates of increase in thyroid cancer incidence among the population living in close vicinity of the Fukushima Daiichi NPP were made with account for the Chernobyl data and recommendations of the International Commission on Radiological Protection.
Key words: Chernobyl, National Radiation Epidemiological Registry, radiation, thyroid cancer, prognosis of radiological induction of thyroid cancer following the accident at the Fukushima Daiichi Nuclear Plant prognosis.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ
23 Региональных центра и 72 отделения Регистра в субъектах РФ
Рис. 1. Национальный радиационно-эпидемиологический регистр.
Рис. 2. Средние дозы облучения щитовидной железы у жителей Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей.
логической защите при РАМН была построена карта средних доз облучения щитовидной железы для каждого района Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей. Так, у детей в юго-западных районах Брянской области средние дозы облучения радионуклидами 131I превысили 200 мГр (рис. 2).
ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 5
Число случаев среди женщин Число случаев среди мужчин
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2008
Рис. 3. Распределение числа случаев рака щитовидной железы среди населения Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей по годам.
Анализ частоты заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) населения указанных выше областей (5,5 млн человек) показал, что в течение 20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС показатель вырос почти в 6 раз. До Чернобыля на этих территориях регистрировали около 100 случаев РЩЖ в год, а в 2005—2007 гг. — уже около 600 случаев (рис. 3). Необходимо подчеркнуть, что частота данной патологии у женского населения была примерно в 6 раз выше, чем у мужского (рис. 4).
Основной задачей радиационно-эпидемиологических исследований является объективное выявление роли радиационного фактора в повышении частоты заболеваемости РЩЖ.
л— союг-'-сгзт— союг-'-сгзт— союг'--сососососооэоэоэоэоэоооо
050505050505050505050000 1— 1— 1— 1— 1— 1— 1— 1— 1— 1— CNJ CNJ CNJ CNJ
Рис. 4. Распределение отношения числа случаев рака щитовидной железы среди женщин и мужчин для населения Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей по годам.
Оценка радиационных рисков индукции РЩЖ проведена с использованием индивидуальных данных НРЭР за период наблюдения с 01.01.1991 по 31.12.2008 гг. База данных НРЭР содержит информацию о 309 130 индивидуумах, являющихся жителями Брянской, Калужской, Тульской и Орловской областей. Поскольку для этой когорты в Регистре имеется индивидуальная информация о месте их жительства в 1986 г. и возрасте, были получены индивидуальные оценки доз облучения щитовидной железы от инкорпорированных радионуклидов 131I.
За период наблюдения с 1991 по 2008 г. в рассмотренной когорте было выявлено 993 случая РЩЖ (из них 247 случаев среди детей и подростков в возрасте 0—17 лет на момент аварии и 746 случаев среди взрослых, которым было 18 лет и более на момент аварии). Гистологическое подтверждение получили 98,5% всех диагнозов.
Оценка зависимости заболеваемости РЩЖ от дозы инкорпорированного облучения щитовидной железы радионуклидами 131I проводилась с использованием пуассоновской регрессии. Применяли модель избыточного относительного риска (Excess Relative Risk, ERR) следующего вида:
где I — фоновая заболеваемость РЩЖ в когорте, не за-
висящая от облучения; p(d) — функция, характеризующая зависимость заболеваемости от дозы инкорпорированного облучения щитовидной железы.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ
Таблица 1. Значения ERR и SIR для заболеваний раком щитовидной железы в когорте лиц из Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей, зарегистрированных в НРЭР, за период с 1991 по 2008 г.
Возраст 0-17 лет 18 лет и старше
Всего человек 97 191 211 939
Число случаев 247 746
Средняя доза для когорты, мГр 188 37
Средняя доза среди случаев, мГр 225 32
SIR (95% ДИ) 8,13 (6,31; 10,23) 3,71 (3,43; 4,01)
ERR/Гр (95% ДИ) 3,22 (1,56; 5,81) -1,47 (-1,64; 0,10)
Примечание. SIR — стандартизованное отношение заболеваемости; ERR — избыточный относительный риск (Excess Relative Risk); НРЭР — Национальный радиационно-эпидемиологический регистр; ДИ — доверительный интервал.
Фоновую заболеваемость определяли с использованием внешней контрольной группы:
где Xrus (s, a, t) — годовые половозрастные показатели заболеваемости РЩЖ среди населения России; SIR = exp (Р0) — стандартизованное отношение за-
болеваемостей (коэффициент, учитывающий различие спонтанных заболеваемостей в изучаемой и российской популяциях в рассматриваемый период времени), Р0 — неизвестная константа.
Рассматривали линейную модель зависимости заболеваемости РЩЖ от дозы инкорпорированного облучения щитовидной железы:
где ЕЯЯ1Гр — избыточный относительный риск на единицу дозы 1 Гр; d — индивидуализированная доза инкорпо-
рированного облучения щитовидной железы радионуклидами 131I (Гр).
Результаты оценки радиационных рисков представлены в табл. 1 и на рис. 5. Как видно из таблицы, значимый радиационный риск индукции РЩЖ установлен только для детей и подростков (0—17 лет) на момент аварии. Высокое значение величины SIR (8,13 для группы 0—17 лет,
3,7 для группы 18 лет и старше) подтверждает выраженный скрининговый эффект в процессе регистрации заболеваний РЩЖ.
Таким образом, по данным НРЭР, после аварии на Чернобыльской АЭС получен статистически значимый 41 радиационный риск индукции РЩЖ только по детскому населению, причем в диапазоне доз до 100—150 мГр не выявлено превышения частоты заболеваемости РЩЖ над контрольным уровнем. Следовательно, к группе риска следует отнести детское население, получившее дозы облучения щитовидной железы от инкорпорированного 131I, превышающие указанный выше порог. Обнаружен
0 1 0,1 0,2 1 0,3 1 1 1 0,4 0,5 0,6 0,7 1 0,8 1 0,9 1 1
Доза на щитовидную железу, Гр
Рис. 5. Относительный риск заболеваемости (RR) раком щитовидной железы детей и подростков в возрасте 0—17 лет в различных дозовых группах.
ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 5
выраженный скрининговый эффект регистрации РЩЖ на территориях Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей России.
В 2007 г. Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ) выпустила основополагающий документ, определяющий международные стандарты при прогнозе медицинских последствий радиационного воздействия. Основная задача прогноза — оценка возможного повышения частоты онкологической заболеваемо-
сти населения, обусловленной радиационным фактором воздействия.
В рамках рекомендаций МКРЗ, для объективного прогноза необходимы национальные данные медицинской статистики Японии и полученные дозы, в данном случае — за счет инкорпорированного облучения щитовидной железы радионуклидами 131I. На рис. 7, 8 представлены характерные для Японии данные о продолжительности жизни и частоте онкологической заболеваемости, использованные нами для определения прогноза.
Прогноз выполнен в терминах двух основных стандартных эпидемиологических показателей: числа дополнительных заболеваний РЩЖ на 10 000 человек в зависимости от возраста при облучении полученной дозы (LAR) и величины пожизненной этиологической доли, которая определяет в процентном отношении долю радиационно-обусловленных РЩЖ (табл. 2—5).
Как видно из таблиц, наибольший риск прогнозируется для детского населения Японии. Так, из табл. 2 (женщины) понятно, что при дозе 50 мГр для возрастной группы 0—9 лет за всю жизнь можно ожидать 6 радиа-
MEXT map after reducing tye isodoses to 5, 10, 20, 50, 100 mSv
The MEXT map was adapted by IRSN
DE RAOlOPROtfCTlOM El QE 5C«,lfc NUCUAtRt
Рис. 6. Оценка годовых доз внешнего облучения, по данным MEXT.
Примечание. MEXT — Министерство образования, культуры, спорта, науки и технологии, Япония; IRSN — Институт радиационной защиты и ядерной безопасности, Франция.
Читайте также: