Центральный венозный доступ в онкологии

Цель исследования

Анализ опыта использования различных вариантов венозного доступа у детей с онкологической патологией.

Материалы и методы

Результаты и обсуждение

До 2012 года в ОДО устанавливали только традиционные подключичные или бедренные катетеры из центрального венозного доступа (таблица 1).

Таблица 1

Общее количество катетеризаций подключичных и бедренных вен у детей различных возрастных групп онкологического профиля

По результатам наших наблюдений, наиболее частыми были инфекционные осложнения, развивавшиеся у больных на фоне иммуносупрессии, обусловленной химио- и лучевой терапией, нарушавшие непрерывность проводимой специфической терапии и требовавшие перестановки катетера. Так, воспалительная инфильтрация мягких тканей в области стояния катетера отмечалась у 33 детей (7%). Гипертермия, сопровождавшаяся потрясающим ознобом, развивавшаяся через 20-30 минут после начала инфузионной терапии, была расценена как проявление инфицирования катетера у 51 ребенка (10,8%). Таким образом, осложнения, возникшие при установке внешних катетеров и их эксплуатации, по нашим данным, составили 32,9% (таблица 2).

Таблица 2

Осложнения, связанные с постановкой и эксплуатацией внешних ЦВК у детей различных возрастных групп онкологического профиля

Многократные попытки пункции вены

Воспалительная инфильтрация мягких тканей

Таблица 3

Общее количество имплантированных венозных портов у детей различных возрастных групп онкологического профиля

За 6 месяцев 2012 года было установлено 8 портов, в 2013 году - 10 портов, в 2014 году - 3 порта, за 5 месяцев 2015 года - ни одного. Порты давали возможность избавить ребенка и от многократных наркозов, и от многократных далеко не безопасных катетеризаций. Порты обеспечивали постоянный венозный доступ на неограниченно долгое время. Однако первоначальная эйфория, связанная с портами, довольно быстро прошла.

Первое, с чем мы столкнулись - это тромбирование системы и невозможность восстановить ее проходимость (2 случая - 9,5%). При возникновении непроходимости порта приходилось идти на повторную операцию и удалять его. В 2 случаях (9,5%) непроходимость развилась из-за перекрута порта и невозможности пунктировать камеру. Это редкое осложнение называется синдром Твидлера и возникает при излишних движениях [4]. В 7 случаях (33,3%) возникли инфекционные осложнения, потребовавшие проведения мощной антибактериальной терапии и срочного удаления порта. В одном случае (4,7%) инфекция привела к развитию септического процесса с формированием множественных абсцессов. В процессе эксплуатации портов стало понятно, что установка иглы Губера воспринимается детьми даже старшего возраста очень болезненно, вызывая массу негативных эмоций. Дети категорически отказывались от выполнения этой процедуры без наркоза. Кроме того, отправляя ребенка домой, мы извлекали иглу из порта. В случае госпитализации ребенка в районную больницу воспользоваться портом было нельзя из-за отсутствия там игл Губера и опыта их постановки у врачей. При выполнении магнитно-резонансной томографии проводить внутривенный наркоз, используя порт, тоже оказалось невозможно, т.к. игла не может находиться в камере порта во время процедуры. В 2 случаях (9,5%) у пациентов имело место асептическое воспаление мягких тканей в области порта из-за выпадения иглы из камеры и экстравазации химиопрепаратов. Таким образом, осложнения, связанные с эксплуатацией венозных портов, возникли в 66,5% случаев (таблица 4).

Таблица 4

Осложнения, связанные с эксплуатацией венозных портов у детей различных возрастных групп онкологического профиля

Асептическое воспаление мягких тканей

Перекрут порта (синдром Твидлера)

14 пациентам порт-системы были удалены по экстренным показаниям. Повторная имплантация порта не выполнялась ни одному пациенту.

С 2013 года для длительного доступа к венозному руслу у онкологических больных нами стали использоваться имплантируемые через периферическую вену центральные венозные катетеры (PICC) (таблица 5).

Таблица 5

Общее количество имплантированных PICC-катетеров у детей различных возрастных групп онкологического профиля

Informo, ergo sum!


Московского
Онкологического
Общества

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.
№2 (565)
2010 ЯНВАРЬ

ЗАСЕДАНИЕ 565
состоится в четверг 25 февраля 2010 г. в 17:00
в конференц-зале
Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И. Пачес, чл.-корр. РАН, проф. М.Р. Личиницер, д.м.н. Ю.В. Буйденок

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ ИНФУЗИОННЫЕ СИСТЕМЫ

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ ИНФУЗИОННЫЕ СИСТЕМЫ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА В ОНКОЛОГИИ

Буйденок Ю.В., Мещеряков А.А., Бредер В.В., Феденко А.А., Мачак Г.А., Буйденок В.Ю., Чернов И.С., Нисиченко Д.В.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

ПРИМЕНЕНИЕ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ ПОРТ-СИСТЕМ ДЛЯ ВНУТРИБРЮШИННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЯИЧНИКОВ

Тюляндина А.С., Буйденок Ю.В., Жорданиа К.И., Кузнецов В.В., Стенина М.Б.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

ЗАСЕДАНИЯ БУДУЩЕГО


Организационный комитет предлагает специалистам, составляющим Московское Онкологическое общество, обсудить предлагаемую повестку дня предстоящих заседаний. В перечне актуальных проблем онкологии – организационная проблематика, возможности хирургического лечения онкологических больных при сопутствующей ИБС, современное состояние лечебных возможностей при раке молочной железы, опухолях билео-панкреато-дуоденальной зоны, нейроэндокринных новообразованиях. Предложены методики подавления болевого синдрома (нейролизис чревных ганглиев), определения предельно допустимых резекций печени; новые данные о ПЭТ-диагностике распространенности опухолевого процесса.

В ряде разработок представлены систематизированные результаты исследований и уже просматриваются подготовленные решения. Другие анонсы заседаний лишь в общих чертах обозначают проблемные положения, что предполагает вероятность разносторонних дискуссий. Оргкомитет готов рассмотреть (и передать авторам публикаций) острые вопросы, опубликовать поучительные случаи из медицинской практики, другие материалы по объявленной тематике.

В опубликованных анонсах заседаний обращает внимание значительная частота сообщений из НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина, что подтверждает должный научно-практический потенциал этого ведущего онкологического центра. Вместе с тем, оргкомитет просит потенциальных авторов дополнить предложенную тематику, обоснованно полагая, что представление результатов собственных исследований, как правило, отражает рейтинг специалистов в профессиональном сообществе.

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 565 (February 25, 2010)
IMPLANTED PORT-SYSTEMS FOR LONG-TERM INTRAVENOUS ACCESS

Report-1: IMPLANTED PORT-SYSTEMS FOR LONG-TERM INTRAVENOUS ACCESS IN PATIENTS WITH CANCER. By Prof. Yu.Buidenok et al. (The N.N.Blokhin Cancer Research Center).

Report-2: THE USE OF INTRAPERITONEAL PORT-SYSTEMS FOR CHEMOTHERAPY IN PATIENTS WITH LOCALLY WIDESPREAD OVARIAN CARCINOMA. By Dr. A.Tuliandina et al. (The N.N.Blokhin Cancer Research Center).

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ ИНФУЗИОННЫЕ СИСТЕМЫ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА В ОНКОЛОГИИ

Буйденок Ю.В., Мещеряков А.А., Бредер В.В., Феденко А.А., Мачак Г.А., Буйденок В.Ю., Чернов И.С., Нисиченко Д.В.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Повышение эффективности современной химиотерапии предполагает увеличение доз препаратов, продолжительности и кратности курсов лечения. При этом введение химиопрепаратов, как правило, внутривенное, сопряжено с раздражением сосудистой стенки, флебитами/флеботромбозами, некрозом тканей при случайной экстравазации ряда лекарственных средств. Неоднократные пункции и катетеризации периферических вен для диагностических тестов, в целях химиотерапии, поддерживающего лечения и парентерального питания снижают качество жизни. Применение центрального венозного доступа позволяет избежать большинства указанных выше проблем, однако связано с риском инфекционных и тромботических осложнений, опасностью воздушной эмболии. Кроме того, при наличии центрального венозного катетера неизбежны дискомфорт и трудности выполнения гигиенических процедур.

В этой связи значительным преимуществом обладают полностью имплантируемые порт-системы. Они (в перерывах между инфузиями) не подвержены каким-либо внешним факторам воздействия, обеспечивают максимальный комфорт и качество жизни. Во многих развитых странах имплантация венозного порта предусматривается требованиями международных исследовательских протоколов, входит в современные стандарты химиотерапии.

За 2000-2009 гг. в РОНЦ имплантировано более 600 порт-систем центрального венозного доступа. Эти устройства применялись у больных раком толстой и прямой кишки (200; 36%), молочной железы (126; 24%), костными и мягкотканными саркомами (73; 14%), а в остальных случаях – при злокачественных новообразованиях иных локализаций.

Порт – это небольшая емкость, чья конструкция выполнена из металла (титан) или пластика (полисульфон), имеет в основании элементы крепления, а в верхней части силиконовую мембрану, через которую специальной иглой выполняются пункции для забора крови, введения препаратов и промывания устройства. В боковую часть порта подсоединяется катетер; другой его конец размещается в центральной вене. При необходимости одномоментного введения препаратов, которые несовместимы друг с другом, устанавливается двухканальный, двухкамерный порт*.


Установка порта проводится в асептических условиях, в операционной, под местной анестезией. Также возможна установка порта как этап планового хирургического вмешательства.

Для успешной имплантации подкожного венозного порта требуется чрезкожная катетеризация верхней полой вены доступом через наружную яремную или подключичную вену; в том числе – с применением современной ультразвуковой техники для визуализации и разметки сосудов перед началом процедуры.

Наиболее тяжелые осложнения при имплантации венозного порта соответствуют проблемам, возникающим при чрезкожной пункции и катетеризации центральной вены. Но поскольку венозный порт устанавливается однократно на несколько лет, вероятность возникновения осложнений снижается во много раз. Даже применение современной ультразвуковой техники не исключает возможности повреждения легкого с развитием пневмо- и гемоторакса, дыхательной недостаточности. Ятрогенная пункция артериального сосуда особо опасна у больных с выраженной коагулопатией на фоне тромбоцитопении в связи с вероятностью фатального кровотечения. После катетеризации центральной вены обязательно контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки для оценки положения центрального катетера и состояния сердечно-легочных структур (в сомнительных случаях – с контрастированием инфузионной системы).


Рис. 2. Установка иглы Губера в подкожный венозный порт.

Для пункции порта используется специальная игла Губера, которая имеет особую форму острия, исключающую повреждение силиконовой мембраны порта. Ретроградный ток крови из венозного порта при легкой аспирации указывает на удовлетворительную работу всей инфузионной системы.

Игла Губера отличается от обычной тем, что при введении не режет, а раздвигает силиконовую мембрану порта, поддерживая герметичность порт-системы в течение нескольких лет. Пункции порта легко выполнимы, однако работа с инфузионной системой требует привлечение квалифицированного, инструктированного персонала.

После окончания инфузии и удаления иглы, больной может вернуться к привычному образу жизни, принимать водные процедуры, включая занятия в бассейне.

Осложнения при установке центрального катетера или порта однотипны для продолжительного использования центрального венозного доступа – это локальный тромбофлебит в месте установки катетера и/или инфицирование инфузионной системы.

Тромбоз возникает вследствие известной тромбофилии онкологических больных и провоцируется наличием инородного тела (катетера). Выраженность тромбоза и его течение подлежат контролю при ультразвуковых исследованиях. В некоторых случаях удается сохранить подкожный венозный порт благодаря своевременному назначению антикоагулянтов.

Инфицирование инфузионной системы опасно развитием генерализованного септического состояния. Возникновение катетер-ассоциированого сепсиса требует незамедлительного удаления инфузионной системы, назначения адекватной антибактериальной (а при показаниях – и интенсивной) терапии.

Следует подчеркнуть, что основа инфицирования инфузионных систем – это несоблюдение медицинским персоналом элементарных правил асептики, таких как мытье рук, использование стерильных перчаток, масок и, что особо важно, использование растворов для промывания порта из ранее вскрытых флаконов, а также растворов, хранившихся без соблюдения надлежащих условий.


Рис. 3. Рентгенограмма больного после имплантации венозного порта в левой подключичной области. Катетер проведен через левую подключичную в верхнюю полую вену.

Наш многолетний опыт показал высокую надежность и целесообразность применения подкожных венозных портов в клинической практике.

Следует отметить значительные возможности имплантируемых инфузионных систем для проведения локальной (внутриартериальной) химиотерапии; лечения пациентов с хроническим болевым синдромом (имплантация порта в целях длительной спинномозговой анестезии); при опухолевых плевритах и асцитах (для эвакуации экссудата и внутриполостного введения препаратов).

ПРИМЕНЕНИЕ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ ПОРТ-СИСТЕМ ДЛЯ ВНУТРИБРЮШИННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЯИЧНИКОВ

Тюляндина А.С., Буйденок Ю.В., Жорданиа К.И., Кузнецов В.В., Стенина М.Б.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Рак яичников, третье по частоте новообразование в онкогинекологии, является причиной смерти около 7000 больных в России ежегодно (Аксель Е.М., Давыдов М.И.; 2008). Прогресс в лечении рака яичников связан с появлением в 1990-х гг. таксанов. Рак яичников считается химиочувствительной опухолью (Ozols R.F.; 2003): полная клиническая регрессия после циторедуктивной операции и современной химиотерапии производными платины и таксанами достигается примерно у 70% пациентов, однако в большинстве случаев возникают рецидивы, обусловленные преимущественно диссеминацией по брюшине.

В связи с этим интраперитонеальная химиотерапия считается одним из перспективных направлений современного научного поиска. Интраперитонеальное введение лекарственных средств создает более высокую концентрацию химиотерапевтических препаратов в брюшной полости – в 20 раз более высокую для препаратов платины и в 1000 раз – для таксанов (Lopez J., 1985; Francis P., 1995). Кроме того, при внутрибрюшинном введении достигается сравнительно высокая системная концентрация за счет всасывания через брюшину, что, безусловно, следует учитывать при прогнозировании токсических эффектов (Dedrick R.; 1997).

Наиболее значимыми разработками в области интраперитонеальной химиотерапии являются 3 крупных рандомизированных клинических исследования III фазы: GOG-104, GOG-114, GOG-172.

В исследовании GOG-104 больным с III стадией рака яичников (с остаточными после циторедуктивной операции размерами опухолевых узлов до 2 см) системная химиотерапия проводилась препаратами цисплатин и циклофосфамид. В исследовательской группе цисплатин вводился интраперитонеально, в контрольной – внутривенно; циклофосфамид вводился внутривенно в обеих группах (Alberts D.S.; 1996). Медиана общей продолжительности жизни составила 41 мес. при внутривенном и 49 мес. – при внутрибрюшинном введении цисплатина (р = 0,02). В исследовательской группе отмечена более низкая частота проявлений системной ото- и гематологической токсичности. Данная методика интраперитонеальной химиотерапии не была внедрена в клиническую практику, поскольку появление таксанов позволило получить аналогичные результаты с помощью внутривенного введения препаратов.

В исследовании GOG-114 больные контрольной группы получали цисплатин и паклитаксел внутривенно. Больные исследовательской группы первоначально получали карбоплатин в высоких дозах (AUC9), а затем цисплатин внутрибрюшинно и паклитаксел внутривенно (Markman M.; 2001). В исследовательской группе отмечена большая продолжительность жизни, как общей (52,2 и 63,2 мес.; р=0,05), так и безрецидивной (до начала прогрессирования) – 22,2 и 27,9 мес.; р=0,01. При этом в группе внутрибрюшинной химиотерапии чаще развивалась тяжелая миелосупрессия.

В исследовании GOG-172 (Armstrong D.; 2006) при сравнении внутривенной и внутрибрюшинной химиотерапии после циторедуктивных операций подтверждена б?льшая эффективность внутрибрюшинного введения цисплатина и паклитаксела: сроки до начала прогрессирования процесса составили 18,3 и 23,8 мес. (р=0,027), медиана общей продолжительности жизни – 49,7 и 65,6 мес. (р=0,017), достигнув максимального значения за всю историю изучения данного вопроса. Следует особо отметить, что запланированное лечение в группе внутрибрюшинной терапии смогли получить лишь 42% больных, у остальных больных лечение было прекращено в связи с катетер-ассоциированной инфекцией, нарушениями проходимости и целостности катетера, выходом из строя установленного лапаропорта.

Результаты исследования GOG-172 стали основой рекомендаций Национального противоракового института США (NCI), опубликованного в 2006 г., согласно которому внутрибрюшинная терапия может быть показана больным с III стадией рака яичников после оптимальной циторедукции. Вместе с тем, указанные выше исследования отразили проблемы технического осуществления интраперитонеальной химиотерапии, необходимость совершенствования имплантируемой порт-системы.


Внутрибрюшинная химиотерапия проведена 2 пациенткам по поводу распространенного рака яичников после выполнения оптимальной циторедуктивной операции. Имплантированы лапаропорты Celsite (компания B.Braun)*. Обе больные перенесли все 6 курсов химиотерапии без выраженных проявлений системной токсичности и местных осложнений. Все курсы лечения проведены в запланированные сроки без редукции доз препаратов. В обоих случаях отмечались кратковременные умереные боли в животе, связанные с внутрибрюшинным введением паклитаксела и купировавшиеся ненаркотическими аналгетиками. Достигнут полный клинический эффект с нормализацией уровня маркера СА-125. После окончания химиотерапии имплантационные порт-системы были удалены. Пациенты наблюдаются в течение 5 месяцев после окончания лечения без признаков заболевания.


ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ. IV издание. Под редакцией Джона М. Ласта для Международной эпидемиологической ассоциации.*

ИЗ ПРЕДИСЛОВИЯ РЕДАКТОРОВ РУССКОГО ИЗДАНИЯ

…Одна из проблем, которую систематически старались решить редакторы словаря – его применение при чтении как русской, так и иностранной научной литературы. Поэтому в словаре, помимо собственно словаря эпидемиологических терминов, создан еще англо-русский указатель, который облегчит использование иностранной литературы и поиск русских эквивалентов английским терминам.

* ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (ЕPIDEMIOLOGY) - наука о распространении относящихся к здоровью (человека) состояний или событий в определенных популяциях и их детерминант, а также применение этих исследований в контроле над проблемами здоровья… Существует много определений Э. … За последние более чем 50 лет определение расширилось от акцента на эпидемии заразных болезней до всех феноменов, относящихся к здоровью населения… (Эпидемиологический словарь. – Москва, 2009. – 316 с.)


В Европейской клинике регулярно проводится постановка подкожных систем для длительной внутривенной инфузии лекарственных веществ, включая химиопрепараты, забора крови на исследования и переливания кровекомпонентов. Эти системы называются инфузионными портами или для краткости используют профессиональный жаргонизм – порты.

Зачем мне нужна порт-система?

Ежегодно множеству людей имплантируются порт-системы Селсайт (Celsite ® ). Некоторым на несколько месяцев, некоторым - на несколько лет; все зависит от продолжительности лечения.

Врач назначает имплантацию порт-системы чтобы избежать повторных внутривенных вмешательств, которые случаются всякий раз при назначении новых курсов химиотерапии. При повторных катетеризациях происходит значительное травмирование вен; частые инфузии в периферические вены и смена катетеров могут привести к развитию флебитов.

Порты широко используются в странах Западной Европы у пациентов с впервые выявленным онкологическим заболеванием, которым планируется проведение множественных сеансов химиотерапии, особенно цитостатическими препаратами, которые вызывают повреждение периферических вен. Кроме того, инфузионные порты устанавливаются пациентам с тонкими периферическими венами на руках и ногах. В отечественной онкологической практике порты используются редко.


В различных странах Западной Европы инфузионные порты устанавливают 95% всех пациентов, получающих длительные курсы химиотерапии.

Инфузионный порт позволяет упростить процедуры забора венозной крови на лабораторные исследования, существенно облегчить парентеральное питание, повысить эффективность переливания компонентов крови, особенно тромбоконцентрата, а также ряд других манипуляций, требующих постановки центрального внутривенного катетера.

Что такое порт для химиотерапии?

Инфузионный порт представляет собой титановый резервуар в виде толстой монеты диаметром около 4-4,5 см и толщиной около 1 см, который покрыт изнутри биоинертным полимером. На верхней его плоской части установлена мембрана из многослойного силикона, через которую вводят лекарственные препараты. Порт имеет тонкую трубочку-катетер длиной до 10-15 см, которая пропускается в яремную вену и реже в артерию. Сам инфузионный порт устанавливается, как правило, под кожей в верхней трети грудной клетки во время небольшой хирургической операции. Место и способ постановки порт-системы определяется общим состоянием пациента и планируемого вида лечения.


Установка порт-системы в Европейской онкологической клинике

Как проводится установка порта?

Процедура имплантации инфузионного порта проводится в условиях рентген-операционной под кратковременным наркозом. В нашей стране, к сожалению, крайне небольшое число специалистов имеет существенный опыт установки порт-систем. Наши врачи-рентгенхирурги имеют опыт установки порт-систем как под рентгеновским, так и ультразвуковым контролем.

Во время выполнения процедуры имплантации пациент не чувствует никаких болезненных ощущений и дискомфорта. Через 2-3 часа после операции и проверки работоспособности порта пациент может отправляться домой или переходить к следующему этапу лечения – химиотерапии.

После обработки кожи специальным дезинфицирующим раствором выполняют укол иглой в центральную вену, затем в иглу заводят тонкий металлический проводник, по которому вводят специальный катетер примерно 2 мм в диаметре. Выполняют небольшой разрез кожи и устанавливают порт под кожу, затем соединяют порт и установленный в вену катетер. Разрез ушивают несколькими косметическими швами.


Что входит в услугу?

  • Установка инфузионной порт-системы, со стоимостью порта. Порт.
  • Первичный осмотр врача-специалиста при госпитализации.
  • Определение группы крови и резус-принадлежности.
  • Установка катетера в периферическую вену.
  • Забор крови.
  • ЭКГ в 12 отведениях (кардиодом).
  • Общий анализ крови (CITO).
  • Общая биохимическая панель (ALB, ALP, ALT, AMY, AST, BUN, Ca, CRE, GGT, GLU, TBIL, TP, UA) (CITO).
  • Пребывание в дневном стационаре — 1 час (до 3 часов).
  • Консультация врача-эндоваскулярного хирурга, к.м.н., первичная.

Часто задаваемые вопросы

Срок эксплуатации порт-системы зависит от длительности лечения и может составлять от 6 месяцев до нескольких лет. Если ваш лечащий врач принял решение о приостановке на время курса химиотерапии, порт – система останется работоспособной. В этом случае потребуется профилактический уход и промывание системы каждые 4-6 недель.

Если вы испытываете дискомфорт, чувство жжения, наблюдаете покраснение кожи, следует немедленно обратиться к врачу. Правильно имплантированная и обслуживаемая порт-система не вызывает неприятных ощущений и делает процедуру инфузии безболезненной.

Большинство современных порт-систем не являются препятствием для проведения исследования. В Европейской онкологической клинике устанавливаются более 10 типов портов, в том числе системы для инфузии с высоким давлением и для компьютерной томографии с контрастированием. Об особенностях вашей системы проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Необходимо спросить об этом своего лечащего врача. Ответ зависит от места установки порта.

Да, будет. Если порт установлен, а постоянная инфузионная терапия не проводится, или принято решение о временном прекращении химиотерапии, то инфузионный порт необходимо промывать каждые 4–6 недель во избежание его закупорки.

Мы рекомендуем установку порт-систем всем пациентам, которым планируется проведение многократных или длительных (до 46 часов) курсов химиотерапии. Кроме того, мы активно используем порт-системы у пациентов, находящихся на симптоматической паллиативной терапии, у которых затруднен обычный венозный доступ, и которые требуют парентерального питания из-за развившихся стенозов пищевода и кишечника.

Инфузионный порт помогает быстро и безболезненно осуществить забор крови, ввести лекарственные препараты в экстренной ситуации для спасения жизни пациента.

Порт-системы для длительного введения — это новая ступень развития техники внутривенных процедур после периферических и центральных венозных катетеров.

  • позволяет наладить быстрый венозный доступ при необходимости получения крови или экстренного введения препаратов с целью спасения жизни;
  • существенно уменьшает риск развития флебитов на фоне постоянных внутривенных вмешательств во время специального лечения;
  • создает возможность многократного введения препаратов раздражающего действия (химиопрепаратов), уменьшая неприятные ощущения;
  • позволяет проводить регулярный безболезненный забор крови из вены для проведения лабораторных исследований;
  • формирует психологический комфорт для большинства пациентов, поскольку устраняет боязнь частых и болезненных инъекций;
  • порт может использоваться длительное время (в течение 12-24 мес.) без необходимости переустановки;
  • инфузионный порт устанавливается незаметно под кожей, что обеспечивает хороший косметический эффект, уменьшает риск инфицирования при проведении регулярных внутривенных манипуляций;
  • инфузионный порт не создает дискомфорта при обычной жизни (работа, занятие спортом, принятие душа, бассейн и др.);

Максимальный срок наблюдения пациентов с инфузионными порт-системами - 3-5 лет, при обеспечении правильного ухода за ними.

Современные порт-системы обеспечивают очень высокое качество жизни онкологических больных. Порт-система обычно размещается в мягких тканях в подключичной ямке над областью молочной железы, ближе к плечевому суставу. У большинства пациентов порт практически не заметен. У худощавых пациентов применяются специальные порт-системы для кахексичных больных. В любом случае, на коже нет никаких выступающих деталей. Каких-либо ограничений после постановки порта не возникает.

В Европейской онкологической клинике широко используются системы основных мировых производителей, которые обеспечивают простое и надежное введение лекарственных препаратов. Мы устанавливаем пациентам более 10 различных видов портов: стандартные подкожно- имплантируемые порты, порты низкого профиля, двойные порты с двухпросветным катетером, имплантируемые порт-системы для инфузии высокого давления и для контрастной компьютерной томографии, а также подкожные имплантируемые порт-системы сосудистого доступа.

В настоящий момент в силу ограниченности спроса и высокой технологичности изготовления порт-систем их стоимость достаточно высока. Кроме того, небольшое число врачей-специалистов имеют достаточный опыт постановки портов. Кроме того, порт-системы требуют правильного использования – допускается использование только специальных игл Губера при введении химиопрепаратов через порт-систему.


С одной стороны, врач или фельдшер СМП обязан обеспечить венозный доступ, если того требует состояние пациента, в любой ситуации. С другой, он не имеет достаточного навыка осуществления центрального венозного доступа, а значит, и вероятность развития осложнений у него выше, нежели, скажем, у реаниматолога стационара, выполняющего еженедельно по 5-10 "подключичек”. Этот парадокс полностью разрешить на сегодняшний день практически невозможно, но снизить риск осложнений при постановке центрального венозного катетера можно и нужно, работая по общепринятым стандартам безопасности. Напомнить об этих самых стандартах и систематизировать имеющуюся на сегодняшний день информацию по обсуждаемому вопросу призвана эта статья.

Во-первых, коснемся показаний для центрального венозного доступа в аспекте догоспитального этапа. Сразу замечу, что они существенно уже стационарных показаний и это справедливо. Итак, начнем сначала с показаний для катетеризации центральных вен, принятых в условиях стационара:
необходимость динамического контроля ЦВД;
потребность в длительном введении инторопных и вазопрессорных препаратов;
парентеральное питание и инфузионная терапия с использованием гиперосмолярных растворов;
проведение трансвенозной ЭКС;
недоступность периферических вен или несоответствие суммарного диаметра; установленных периферических катетеров планируемому темпу и объему инфузионной терапии.

Для догоспитального этапа из всего этого списка целесообразно оставить только предпоследнее и последнее показания. Я думаю, это понятно - роль ЦВД сейчас значительно переосмыслена и его нецелесообразно использовать на ДГЭ; введение гиперосмолярных растворов на ДГЭ не проводится (за исключением 7,5% р-ра натрия хлорида и гипер-ХАЭСа, но их можно вводить в крупную периферическую вену); вазоактивные и инотропные агенты также можно вводить короткое время в периферию. Итак, у нас остается два показания для катетеризации центральных вен на ДГЭ: недоступность периферических вен или несоответствие суммарного диаметра установленных периферических катетеров планируемому темпу и объему инфузионной терапии, а также необходимость проведения трансвенозной электрокардиостимуляции. Обилие в настоящее время разнообразных периферических катетеров и использование внутрикостного пути введения способны решить проблему доступа к сосудистому руслу без задействования центральных вен в большинстве случаев.

Противопоказания для катетеризации ЦВ:

инфекция, травма или ожог предполагаемого места катетеризации;
выраженная коагулопатия (видимая без специальных методов обследования);
отсутствие у врача СМП навыка катетеризации ЦВ (но в этом случае врачу грозит ответственность за необеспечение сосудистого доступа, если будет доказано, что это вилось причиной последствий). Неоднократно поднимался вопрос - а что делать фельдшеру? Коллеги, юридическая практика в странах СНГ такова, что никто не оценит удачно установленного фельдшером центрального венозного катетера, но зато фельдшер может понести ответственность в полной мере за свои действия, если вдруг будет иметь место осложнение, тем более фатальное. Катетеризация центральных вен - врачебная процедура, но это не означает, что при гибели больного из-за отсутствия адекватного венозного доступа фельдшер застрахован от разборок за "ненадлежащее оказание медицинской помощи”. В общем, коллеги-фельдшера, в каждой конкретной ситуации вам придется принимать решение на свой страх и риск. Внутрикостный доступ в таких ситуациях – отличная палочка-выручалочка.

Анатомические соображения


Рисунок 1. Анатомические взаимоотношения подключичных и внутренних яремных вен.

С бедренной веной несколько проще – в непосредственной близости от нее нет структур, повреждение которых несет в себе прямую угрозу для жизни и с этой точки зрения ее катетеризация безопаснее. Бедренная вена сопровождает бедренную артерию на бедре и заканчивается на уровне паховой связки, где она переходит в наружную подвздошную вену. В бедренном треугольнике бедренная вена располагается медиальнее артерии. Здесь она занимает среднее положение между бедренной артерией и бедренным каналом. Большая подкожная вена ноги впадает в нее спереди, чуть ниже паховой связки. В бедренном треугольнике в бедренную вену впадают несколько менее крупных поверхностных вен. Латеральное бедренной артерии расположен бедренный нерв. От кожи бедренная вена отделяется глубокой и поверхностной фасциями бедра, в этих слоях расположены лимфатические узлы, различные поверхностные нервы, поверхностные ветви бедренной артерии и верхний отрезок большой подкожной .вены ноги перед ее впадением в бедренную вену.

Выбор вены для катетеризации определяется рядом факторов: опытом, анатомическими особенностями, наличием повреждений (ожогов) шейной, подключичной или бедренной области. Мы рассмотрим самые распространенные доступы к центральным венам, проверенные временем.

Теперь мы рассмотрим отдельные доступы.

Катетеризация подключичной вены
Применяется подключичный и надключичный доступы для осуществления пункции и катетеризации.
Положение: больной укладывается на твердую горизонтальную поверхность, между лопаток подкладывается небольшой валик из свернутой одежды, голова несколько запрокинута и максимально повёрнута в противоположную от места пункции сторону, рука со стороны пункции немного опускается и оттягивается вниз (к нижней конечности), а также ротируется наружу. При выборе места пункции имеет значение наличие повреждения грудной клетки: пункция начинается со стороны повреждения, и лишь при массивном размозжении мягких тканей в области ключицы или при её переломе пункция производится с противоположной стороны. Ориентиры - ключица, яремная вырезка, большая грудная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Подключичный доступ.Ключицу мысленно разделяют на 3 части. Места пункции располагаются на 1-1,5 см ниже ключицы в точках:
Ниже середины ключицы (точка Вильсона).
На границе внутренней и средней трети ключицы (точка Обаньяка).
На 2 см отступя от края грудины и на 1 см ниже края ключицы (точка Джилеса).

Пункция из всех точек производится по направлению к одинаковым ориентирам.
Наиболее распространена точка Обаньяка. Для ее нахождения можно использовать следующий прием: указательный палец помещают в яремную вырезку, средний – в вершину угла, образованного наружной ножкой кивательной мышцы и ключицей, а большим пальцем скользят вдоль нижнего края ключицы (по направлению к указательному) до тех пор, пока он не попадет в подключичную ямку. Таким образом, образуется треугольник, на вершинах которого расположены пальцы оператора. Точка вкола иглы находится на месте большого пальца, иглу направляют к указательному.
Техника: в вертикальном направлении производится прокол кожи и подкожно-жировой клетчатки иглой на глубину 0,5-1см, затем игла направляется под углом 25°-45° к ключице и 20°-25° к фронтальной плоскости в направлении на один из ориентиров:
1. На верхний край грудно-ключичного сочленения со стороны пункции;
2. На яремную вырезку грудины (поместив в нее палец);
3. Латеральнее грудино-ключичного сочленения со стороны пункции.
Игла направляется медленно и плавно, строго на ориентир, проходит между I ребром и ключицей, в этот момент угол иглы по отношению к фронтальной плоскости максимально уменьшают (держат иглу параллельно плоскости, на которой лежит пациент). В шприце все время (при введении и при извлечении иглы) создаётся разрежение поршнем. Максимальная глубина вхождения иглы строго индивидуальна, но не должна превышать 8 см. Нужно стараться ощутить все проходимые иглой ткани. Если максимальная глубина достигнута, а кровь в шприце не появилась, то иглу извлекают плавно до подкожной клетчатки (под контролем аспирации - так как возможно, вена была пройдена "на входе" насквозь) и только затем направляют на новый ориентир. Изменения направления иглы производятся только в подкожной клетчатке. Манипулировать иглой в глубине тканей категорически недопустимо! При неудаче иглу перенаправляют несколько выше яремной вырезки, а при повторяющейся неудаче делают вкол на 1 см латеральнее первой точки и все повторяют сначала.


Рис. 2. Пункция подключичной вены: а – точки введения иглы: 1 – Джилеса, 2 – Обаньяка, 3 – Вильсона; б – направление иглы при пункции.

Надключичный доступ - считается более безопасным, но он менее распространен. Точка вкола иглы (точка Йоффа) располагается в вершине угла (или на расстоянии до 1 см от неё по биссектрисе) между верхним краем ключицы и местом прикрепления к нему латеральной ножки кивательной мышцы. После прокола кожи иглу направляют под углом 40°-45° по отношению к ключице и 10°-20° по отношению к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление движения иглы примерно соответствует биссектрисе угла, образованной ключицей и кивательной мышцей. Вена находится на глубине 2-4 см от поверхности кожи. Хочу заметить, что часто использую этот доступ, но не для катетеризации, а для пункции вены при необходимости немедленного доступа к сосудистому руслу. Дело в том, что при этом доступе расстояние до вены очень короткое и достичь ее можно даже обычной внутримышечной иглой.

Пункционная катетеризация внутренней яремной вены.

Сопряжена со значительно меньшим риском повреждения плевры и органов в грудной полости. Авторами методик катетеризации ВЯВ подчеркивалось, что в период разработки этих самых методик не было получено ни одного летального осложнения. Между тем, технически пункция ВЯВ значительно сложнее из-за выраженной подвижности вены; требуется "идеально" острая пункционная игла. Обычно реаниматологи осваивают этот доступ после освоения катетеризации подключичной вены. Для пункции идеальна укладка больного в положение Тренделенбурга (опущенный головной конец) с наклоном 15-20°, но лично я никогда этим не пользуюсь. Голову слегка поворачиваем в сторону, противоположную пункции.

Известно несколько способов (доступов) для пункции внутренней яремной вены. По отношению к основному анатомическому ориентиру их делят на 3 группы:
1. НАРУЖНЫЙ ДОСТУП - кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
2. ВНУТРЕННИЙ ДОСТУП - кнутри от этой мышцы;
3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП - между медиальной и латеральной ножками этой мышцы; среди этих доступов различают верхний, средний и нижний доступы.

При наружном доступе иглу вводят под задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе между нижней и средней третями её (в месте пересечения веной латерального края этой мышцы). Иглу направляют каудально и вентрально (под небольшим углом к коже) к яремной вырезке грудины. При этом игла идет почти перпендикулярно ходу вены.

При внутреннем доступе II и III пальцами левой руки отодвигают сонную артерию медиально от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Точка прокола кожи проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 5 см выше ключицы. Иглу вводят под углом 30°-45° к коже в направлении границы между средней и внутренней третью ключицы.

Осложнения катетеризации центральных вен
1. Связанные с нарушением техники пункции:
Подкожное кровотечение и гематома, пневмоторакс, гемоторакс.
Кровотечение и гематомы при ошибочной пункции подключичной или сонной артерии - если в шприце появилась алая кровь, то следует иглу быстро извлечь, место пункции артерии прижать на 2-3 минуты и при наличии выраженной гематомы повторить пункцию с другой стороны.
Истечение лимфы наружу, образование хилоторакса при повреждении грудного лимфатического протока (встречается при пункции слева).
Прокол трахеи с образованием подкожной эмфиземы.
Повреждение возвратного нерва.
Повреждение звездчатого узла.
Травмирование и паралич диафрагмального нерва.
Повреждение плечевого сплетения.
Двойной прокол подключичной или яремной вены с повреждением плевральной полости, введение катетера в плевральную полость.
Пункция пищевода с последующим развитием медиастинита.

2. При введении проводника или катетера на избыточную глубину:
Перфорация стенки правого предсердия.
Перфорация стенки правого желудочка.
Перфорация стенки верхней полой вены.
Перфорация стенки правого предсердия с выходом катетера в правую плевральную полость.
Повреждение стенки легочной артерии при катетеризации правой подключичной вены.
Проникновение катетера в яремную вену или подключичную вену противоположной стороны.
Проникновение катетера из правой подключичной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие.
Проникновение катетера в правое сердце с повреждением трехстворчатого клапана и последующим возникновением сердечной недостаточности.

При возникновении жизнеопасного осложнения необходимо предпринять все возможные меры по его устранению. При развитии напряженного пневмоторакса производят пункцию толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии; можно поставить в плевральную полость несколько катетеров 16 или 14 G. Следует всегда помнить, что при неудаче катетеризации на одной стороне грудной клетки следует попытаться катетеризировать эту же вену другим доступом, сменить вену (например, при неудачной пункции подключичной попробовать пунктировать яремную на той же стороне). Переходить на другую сторону следует в самом крайнем случае, так как двухсторонний напряженный пневмо- или гемоторакс практически не оставляет пациенту шансов, особенно на догоспитальном этапе.

Еще одна важная деталь – при наличии у пациента исходного пневмоторакса, гемоторакса, гидроторакса, пневмонии, травмы грудной клетки, плеврита или проникающего ранения грудной клетки, пункция подключичной или внутренней яремной вены всегда должна начинаться на пораженной стороне.

Несколько слов о наружной яремной вене
Описание техники катетеризации наружной яремной вены очень редко встречается даже в современной отечественной литературе, между тем, этот способ представляется достаточно удобным и гораздо более простым и безопасным, нежели катетеризация центральных вен. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов обычного или пониженного питания. Голову больного поворачивают в противоположную сторону, головной конец опускают, указательным пальцем пережимают вену сразу над ключицей. Врач или фельдшер встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу, фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены в проксимальном направлении (к ключице). Вена эта тонкостенная, поэтому ощущение препятствия и провала при проколе стенки может отсутствовать. Катетеризация – методом "катетер на игле".

Читайте также: